Cancer Research

腹腔镜检查早期子宫内膜癌的前哨淋巴结定位和活检

Published: August 19, 2021 doi: 10.3791/63044

Summary

该协议描述了前哨淋巴结的识别和切除，以使手术尽可能简单和微创。

Abstract

前哨淋巴结（SLN）绘图和活检是一种用于可视化和评估癌症淋巴结状态的有前途的技术。这种方法已被权威的国际指南推荐用于低风险子宫内膜癌（EC）患者，但尚未在中国和全球范围内广泛实施。这项工作旨在描述详细的SLN绘图和活检程序，以促进临床应用。在一名低危EC患者中，使用吲哚菁绿（ICG）染料对SLNs进行SLN映射和术后病理超分期，以在腹腔镜检查下追踪SLNs并完全切除它们以进行超分期。总之，该协议描述了ICG注射的细节，以及基于临床实践期间获得的经验在EC患者中的SLN映射和活检。

Introduction

子宫内膜癌（EC）是妇科肿瘤学中最常见的疾病之一，其发病率正在上升^1，2。手术是早期EC^3，4的一线治疗方法。淋巴结转移的评估是 EC 手术分期的重要组成部分。妇科肿瘤学组（GOG）研究33表明，淋巴结转移与预后不良有关^5。

作为评估淋巴结转移的一种新的基本技术，近年来出现了前哨淋巴结（SLN）绘图和活检，并根据国家综合癌症网络（NCCN）子宫癌指南^{6，7，8，9，10，}建议用于明显子宫受限EC的患者。SLN映射也已广泛应用于乳腺癌^11、肺癌^12、甲状腺癌¹³和黑色素瘤¹⁴等肿瘤。病理超分期在结直肠癌和妇科癌症^15、16、17中取得了良好的表现^，并被欧洲权威指南推荐^18。虽然国际指南^10、19中已经提供了EC分期的SLN映射原理，但目前的其他作品中没有详细的手术操作。

这项工作为临床诊断为早期EC的28岁女性进行详细的SLN映射和ICG活检的方案，从而改善和促进了患者的诊断。

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Protocol

与本文所述患者相关的所有手术程序均已获得中国上海复旦大学妇产科医院伦理委员会的批准。从患者那里获得了知情同意。

1. EC患者SLN与ICG的映射指征

确保临床诊断患者原发性 EC 局限于子宫内，且低危因素（1 级或 2 级子宫内膜样癌、术前子宫内膜病变≤2 cm，子宫肌膜浸润 <50%）。
确保患者对显影剂（ICG）不过敏。
确保患者在疾病发生前没有因任何原因经历过腹膜后淋巴结清扫术。
确保患者了解SLN外科手术程序并签署手术同意书。
确保患者不能出于任何原因进行系统性淋巴结切除术，但不能进行SLN映射以进行手术分期。
如果患者患有中高风险EC，请确保患者在临床试验中入组进入SLN映射组。

2. 患者准备

术前肠道准备
1. 为接受过多次盆腔和腹部手术的患者提供用于肠道准备和灌肠的泻药。
  注意：没有肠道手术史的患者不需要肠道准备。
术前饮食准备
1. 手术前8小时避免固体食物，手术前6小时防止半流质饮食，手术前2小时停止饮用。
麻醉
1. 使用静脉注射药物（例如丙泊酚）产生意识不清，并通过吸入或静脉注射途径添加一些神经肌肉阻滞剂，以达到所需的麻醉深度。使用联合给药进行麻醉维持，以确保患者在整个手术过程中失去知觉并完全放松，生命体征稳定。
  注意：麻醉剂的使用将遵循每个中心的麻醉科的规则。
位置
1. 一旦患者被麻醉，让患者处于具有Trendelenburg位置的石器切开术位置。
在手术部位准备皮肤。使用防腐制剂（例如聚维酮碘）以有组织的方式从切口的预期部位向外辐射到皮肤暴露的预期区域的边缘，具有扁平的xiphoid过程的上边界，腋窝中线的侧边界和大腿上部的下边界，进行皮肤准备（图1）。

3. 荧光染料制备

吲哚菁绿（ICG）制备
1. 将25毫克ICG溶解在20毫升无菌水中，终浓度为1.25毫克/毫升，轻轻摇晃。

4. ICG注射

使用2 mL注射器（针头尺寸为0.6 mm x 32 mm TW LB）分别在子宫颈浅表（2-3 mm）和深（1-2 cm）的3点钟和9点钟处注射0.5mL准备好的ICG（图2）。
注：在某些情况下，还可以选择6点钟和12点钟位置。当注射到Nessler囊肿中时，应避免ICG。

5. 术中 SLN 鉴定

开发前的准备
1. 用两个毛巾钳抓住脐周围的皮肤，以抬高腹壁。在脐带皮肤上做一个约10毫米宽的切口，穿过筋膜和腹膜。
2. 通过脐带插入10mm穿刺器，产生腹腔内压力约为13-14mmHg的气腹。通过穿刺器插入腹腔镜（带光源和照相机）。
3. 在下腹部做另外三个约5毫米宽的小切口，并通过腹壁将5毫米的穿刺器插入腔内。插入仪器，通过其他三个5 mm穿刺器进行操作（图1）。
4. 在腹腔镜检查下识别输卵管。抓住并抬高靠近纤毛的管子，并用2-0 / T丝线在管子周围系结扎结扎。
  注意：此步骤用于防止子宫内膜肿瘤细胞从子宫腔沿着输卵管进入腹腔。
5. 在对子宫进行任何重大处理或操作之前，用100毫升生理盐水冲洗腹膜。收集洗涤液进行细胞学检查。
6. 打开内窥镜荧光成像系统的荧光模式（见步骤5.2）。抬起单侧盆腔内韧带和子宫，露出腹膜外侧，寻找荧光淋巴管。
  注意：如果没有发现荧光淋巴管，则允许反复注射ICG。
SLN 映射
1. 内窥镜荧光成像系统准备（PINPOINT）。
2. 将荧光模式调整为近红外激光（激发光，805 nm）以获得最佳视野。
  注意：内窥镜荧光成像系统具有多种模式，例如HD（高清）白光，SPY荧光，PINPOINT荧光和SPY CSF模式，外科医生可以根据需要切换到另一种模式。
在荧光腹腔镜检查下识别SLNs。
1. 用每只手握住超声波手术刀和无牙镊子（由外科医生执行）。
  注意：助手抓住无牙镊子与外科医生合作。
2. 根据绿色荧光淋巴管路的指示，抬起并打开腹膜下脂肪和结缔组织，以揭示必要的结构，包括输尿管，髂内血管和闭孔神经，并保护它们免受伤害。
  注意：使用带激活的超声波手术刀切割组织，而灭活的手术刀可用于钝器解剖。
3. 观察ICG注射后约5-10分钟腹膜覆盖的SNN。
  注意：通常，SLNs与荧光淋巴管一起从子宫颈两侧到至少髂总血管的高度存在。偶尔，SRN出现在腹主动脉旁边。PINPOINT 设备具有多种模式，包括白光、荧光和黑白模式。在多种模式之间切换有助于确定 SNN 的位置。

6. 术中SLN活检

定位SLN，即沿着每个半骨盆中从parametrium引流的第一个映射的淋巴结，并使用多种模式进行确认。完全暴露SNN以进行完全切除（图3）。
用无齿镊子抓住并抬高SLN，并在白光下沿淋巴结外围进行淋巴结完全切除。
注意：避免淋巴结损伤，这可能会导致肿瘤细胞污染。
将去除的SNN放入闭塞窝或将其放入一个小而简单的袋子中。在子宫完全切除并通过阴道取出后，双侧SRN完全通过阴道而不是通过5mm穿刺器开口取出，以避免碎片化。
将切除的淋巴结送到病理科进行病理超分诊。
在手术过程中，同时切除肿大或可疑的淋巴结，并送去进行病理学检查。
在标准化的术中数据收集表上记录SLN的位置。
如果一侧或两侧的 SLN 映射失败，请根据 NCCN 指南进行侧特异性淋巴结切除术。
注意：如果半骨盆中没有荧光淋巴结，请继续沿着淋巴管寻找映射的淋巴结，直到主动脉旁区域，因为有可能在意外位置映射。任何一侧的SLN映射失败意味着在骨盆和主动脉旁区域的荧光腹腔镜系统下，任何荧光绿色淋巴管在有或没有荧光绿色淋巴管下都不可见。
进行全子宫切除术加双侧输卵管切除术。
注意：由于这是一名28岁的早期子宫内膜样癌患者，他对保留生育能力和正常出现的卵巢癌有强烈的愿望，并且没有明显的乳腺癌/卵巢癌或林奇综合征家族史，因此可以考虑卵巢保留。
在引流管中留置骨盆中潜在的残留液体。
取出腹腔镜，释放腹部的气体。用2-0 / T丝线缝合一针合合脐带和下腹部的切口。

7. 术后 SLN 超速²⁰

沿最大直径切割SLN，微切片50μm，以获得三个血氧锡 - 曙红（H&E）载玻片和一个具有抗细胞角蛋白抗体（AE1 / AE3）的免疫组织化学（IHC）载玻片。
注意：超长时需要对总 SLN 进行精简的串行切片。细胞角蛋白IHC不是必需的。没有用于超老化的标准协议。
淋巴结转移被描述为大转移酶（>2毫米），微转移酶（0.2-2.0毫米）或根据美国癌症联合委员会（AJCC）的分类^21。
报告术后病理，详细说明肿瘤大小、组织学类型和分级、子宫肌膜浸润、淋巴血管间隙受累、颈部基质受累、每个淋巴结的数量和状态以及腹膜冲洗的细胞学检查。

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Representative Results

本病例患者为28岁女性，阴道不规则出血2年，4个月前被诊断为子宫内膜异常。经阴道超声检查显示异质性子宫内膜厚度伴附件肿块。在当地一家医院，腹部盆腔磁共振成像（MRI）显示，在高T2WI信号下，子宫腔内有51 mm x 56 mm x 88 mm的肿块，边界清晰。然后，通过宫腔镜检查对她进行评估，并解剖子宫内膜病变。病理结果显示1级子宫内膜癌。这名患者来到医院接受进一步治疗，对生育能力有很强的要求。经过全面评估（包括另一次MRI检查，显示医院子宫内膜信号不规则， 图4）并签署知情同意书后，她接受了生育保留治疗。然而，医院的第二次宫腔镜检查显示浅表子宫肌膜侵犯，这是保留生育能力的禁忌症。最终，在患者被告知她的病情后，她决定接受全子宫切除术+双侧输卵管切除术+SLN映射。

子宫颈分别在3点和9点钟位置表面和深处注射稀释的ICG（图2）。然后，对淋巴管和SNN进行荧光标记，这允许在Pinpoint内窥镜荧光成像系统中在各种颜色模式（绿色用于荧光模式，蓝色和红色用于色分段模式）下识别它们（图3）。随后，病理科对SLN进行了H&E和IHC染色（图5 和 图6）以及SLN的超分期。分期结果显示转移输出为阴性。

图1：腹腔镜检查EC中SLN映射的防腐准备范围。黑色箭头表示腋窝中部线。编号的红色圆圈表示腹壁上四个穿刺器的位置。2号圆圈用于10毫米穿刺器。其余的圆圈用于5毫米穿刺器。2号圆和3号圆之间的距离约为4指宽。请点击此处查看此图的放大版本。

图2：EC中SLN的映射图（A）骨盆中SLN的解剖图。深绿色的线代表淋巴引流的方向。在这种情况下，箭头表示 SLN 淋巴结（黄色箭头表示位于右侧髂外血管和内侧之间的淋巴结，棕色箭头表示左闭孔中的 SLN，黑色箭头表示左髂静脉淋巴结肿大）。蓝色平线表示时钟方向。（B）子宫颈内注射部位。ICG = 吲哚菁绿色。绿点表示注射点。蓝色方块显示 ectocervix 的 3 点钟和 9 点钟位置。（C）子宫颈增大图：绿点表示浅表和深宫颈注射。请点击此处查看此图的放大版本。

图3：在EC（A）荧光模式下SLN的术中成像。绿色箭头表示荧光模式下的 SLN。（B）彩色分段荧光模式。黄色箭头表示颜色分段模式下的淋巴结。（三）本案前哨淋巴结的开花模式。（D）本案前哨淋巴结的彩色分段荧光模式。高清：高清;脑脊液：彩色分段荧光。请点击此处查看此图的放大版本。

图4：EC患者的MRI（A）位于T1WI上下子宫腔（箭头）的子宫内膜信号不规则。（B） T2WI上子宫内膜（箭头）的不规则信号。请点击此处查看此图的放大版本。

图5：EC的H&E染色和SLN的IHC染色。 （A） EC中肌侵入的H&E染色（B）SLN的H&E染色。（C）在 SLN 中对 AE1/AE3 进行 IHC 染色（AE1/AE3 可染色肌成纤维细胞和平滑肌细胞，并指示残留的肿瘤细胞）。2.5x和5x是指显微镜下的放大倍率。请点击此处查看此图的放大版本。

图6：EC患者的IHC染色。 （A） IHC染色雌激素受体（ER）与五倍放大。（B）黄体酮受体（PR）的 IHC 染色。（C） P53的IHC染色。（D） Ki67的IHC染色。（E） MLH1的IHC染色。（F） MSH2的IHC染色。（G） PMS2的IHC染色。（H） MSH6的IHC染色。所有图像均以5倍放大倍率拍摄。请点击此处查看此图的放大版本。

表1：蓝色染料示踪剂，ICG和Tc99之间的比较。请点击此处下载此表格。

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Discussion

SLN绘图和活检是一种更具选择性和定制性的淋巴结清扫方法，已在临床上应用了近20年。在EC领域，SLN映射和活检因其在早期EC中的高诊断效率而越来越多地被一些指南推荐，总体和双侧检率分别达到89%-95%和52%-82%，敏感性为84%-100%，阴性预测值为97%-100%22。本研究报告了一位典型的EC患者，他进行了SLN映射，并详细描述了从ICG注射到SLN活检的SLN方案。

SLN映射对于各种染料是可行的。以往对乳腺癌和子宫内膜癌淋巴结分期的研究应用了蓝色染料（通常为亚甲基蓝或异硫丹蓝（ISB）、放射性胶体，或两者兼而有之23、24、25、26），达到良好的性能和准确性。如白光所示，上述蓝色染料由于其便利性和最少的设备要求而被广泛使用。然而，ICG染料的SLN检出率（83%）高于ISB（64%）26。因此，ICG被认为是成功检测的更好选择。根据SGO共识^27，不同染料之间的比较在表1中说明。

除跟踪染料外，注射位置还会影响SLN映射的检测率。子宫颈中的染料注射不能完全反映淋巴引流，尽管该过程相对简单且在临床试验中很受欢迎28，29。宫腔镜注射需要更多的技能，并且位于肿瘤病变附近。子宫肌部位在术中难以进入，导致阴性预测率低，为87.50%，假阴性率为33.30%³⁰。在使用宫颈注射的研究中，敏感性范围为62.5%-97.5%，而子宫肌层注射为66.70%-94.10%31 。一项包含 55 项合格研究的系统评价显示，总体检出率为 81%（95% 置信区间为 77 至 84）³²。双重检测比单次检测效果更好，无论注射位置^如何33。在正在进行的临床研究（NCT04276532）中，招募了92名EC患者，SLN映射检出率高达91.3%，总灵敏度为73.3%。颈椎和眼底联合注射比单独宫颈注射（4.4%）达到更高的主动脉旁检出率（40.4%），表明联合注射更有效。

SLN 检测不足的可能原因有很多。在解剖学上，Naboth囊肿和术后异常骨盆会影响映射准确性。宫颈附近过多的脂肪组织和由于衰老引起的宫颈狭窄也会导致映射失败。体重指数（BMI），ISB染料使用和节点增大等因素与SLN映射失败^{有关 34}。有争议的是，一项包括110名EC患者的前瞻性研究报告说，肥胖和淋巴结转移的存在与检测失败无关^35。淋巴血管间隙侵袭也可能导致 SLN 映射失败。

国际指南认为SLN绘图和活检是必要的程序^10，18。然而，关于是否在中高危EC患者中进行SLN映射存在争议。重度癌、透明细胞癌和癌肉瘤患者淋巴结转移的风险较高³⁶。相反，一些试验已经确定SLN映射是系统性淋巴结切除术的安全替代方案，因为并发症发生率^37，38和等效的总生存期^37。需要更多高质量的临床试验来确定最佳纳入标准。

总之，SLN定位和活检是比系统性淋巴结切除术更好的选择，以使手术尽可能简单和微创。它甚至可以通过使用病理超分期方法来改善疾病的病理阶段，以更准确地指导术后辅助治疗。为了最大限度地提高SLN检测的特异性和敏感性，该协议提供了SLN映射和活检的提示，以确保更好的手术结果。

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Disclosures

作者没有什么可透露的。

Acknowledgments

这项工作得到了国家自然科学基金（81772777）、上海市科学技术委员会医学指导项目（18411963700）、上海市科学技术发展研究中心临床研究计划（No.SHDC2020CR4079）;上海浦江人才项目（17PJ1401400）。感谢复旦大学妇产科马奉华及时提供的MR影像帮助和复旦大学妇产科病理影像的王超及时帮助。

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
2-mL syringe	Becton, Dickinson and Company, USA	301940
Coagulation forceps	Shanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. Surgical Instrument Factory	D0A010
Fluorescence microscope	Olympus	IX73
Harmonic scalpel	Soering GmbH	SONOCA190
Hematoxylin-eosin staining	Beyotime Biotechnologies Corporation,CN	C0107
Immunohistochemical cytokeratin staining	MXB Biotechnologies Corporation, CN	Kit-0020
Indocyanine green (ICG)	Dandong Medical Innovation Pharmaceutical Corporation.	3599-32-4
Pararaffin	Sangon biotech Co., Ltd.	A601889
Pinpoint Endoscopic Fluorescence Imaging system	Novadaq Technoloies Bonita, Springs, FL	NA
Propofol Injection	Fresenius Kabi Deutschland GmbH D-61346 Bad Homburg v.d.H., Germany	H20030124
Silk Braided non-absorbable suture	Shanghai Ethicon	SA854G
Silk thread	Beijing AKIN AIEN International Medical Technology Co.,Ltd.	VCPP71D
Suction-Irrigation Tube	Shanghai SMAF	YX980D
Toothless forceps	Shanghai Medical Instrument (Group) Co., Ltd. Surgical Instrument Factory	J41010
Trocar	ETHICON Co,. Ltd, USA	B10LT, B5LT