Summary
Denna "tvåstegsmetod" förbättrade signifikant framgångsgraden för perkutan transhepatisk koledokoskopi och uppnådde en bättre prognos för intrahepatisk och extrahepatisk koledokolitiasis.
Abstract
Intrahepatisk och extrahepatisk koledokoliti är en utmaning inom gallkirurgi. Vi presenterar vår erfarenhet av att använda en tvåstegs perkutan transhepatisk koledokoskopisk litotomi (PTCSL) för att behandla utmanande gallstenar. Vi granskade retrospektivt 81 patienter med intrahepatisk och extrahepatisk koledokolitiasis behandlade med denna tvåstegs PTCSL från januari 2013 till januari 2020, inklusive 40 män och 41 kvinnor, med en medelålder på 66 år. I motsats till traditionell perkutan transhepatisk kolangioskopi (PTCS) etablerades en kanal direkt genom en 16F Amplatz-mantel, och stenen i kanalen avlägsnades med hjälp av ett nefroskop. Den kliniska effekten och komplikationerna hos alla patienter analyserades. Åttioen patienter (81/81, 100%) fick sina gallstenar framgångsrikt borttagna; 62/81 patienter (76,5%) fick gallstenar helt borttagna efter den första operationen; 17/81 patienter (21%) genomgick en andra operation; 2/81 patienter (2,5%) behövde en tredje operation för att helt ta bort stenarna. Förekomsten av allvarlig blödning under operationen var 0% och det fanns inga dödsfall. Användningen av tvåstegs PTCSL-metoden är säker och effektiv och bidrar till en bättre prognos för intrahepatisk och extrahepatisk koledokolitiasis.
Introduction
Intrahepatisk och extrahepatisk koledokoliti är ett komplext medicinskt problem som kirurger står inför och är mycket vanligt i östasiatiska länder1. För närvarande krävs kirurgisk ingrepp för de flesta koledokolitiasis, medan de viktigaste behandlingarna för gallgångsstenar inkluderar öppen kirurgi, perkutan transhepatisk koledokoskopisk litotomi (PTCSL), laparoskopisk litotomi2, perkutan endoskopisk gallutforskning 3,4 och endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi. Patienter med bilioenterisk anastomos eller Billroth II-rekonstruktion, med en onormal anatomisk struktur såsom en duodenal periampullär divertikel, vilket gör gallgången svår att komma åt genom ett endoskopiskt tillvägagångssätt 5,6,7,8, eller som har haft tidigare komplexa bukoperationer, inklusive partiell gastrektomi, kunde emellertid inte genomgå endoskopisk terapi eller laparoskopisk litotomi. Endoskopisk terapi kan inte heller vara lämplig för hepatolithiasis med stora och påverkade stenar. Därför kan PTCSL i allmänhet vara ett bättre val9.
Det traditionella PTCS-tillvägagångssättet följer ett sådant förfarande för att gradvis expandera sinus och utföra perkutan transhepatisk galldränering10,11, vilket kräver en relativt lång sjukhusvistelse, vanligtvis mellan 2 och 3 veckor, vilket leder till potential för gallfistel, gallvägsinfektion, blödning och peritonit, med flera expanderande mantelstorlekar. Förfarandet består av två delar. I det första steget punkteras målgallgången och styrtråden sätts in medan man observerar gallutflödet. Sedan används en dilatator för att långsamt expandera kanalen längs styrtråden. Efter att kanalen har etablerats framgångsrikt dras dilatorn ut, ett avlopp placeras i målgallgången och styrtråden dras ut.
Den perkutana leverpunktionen och dräneringen (PTCD) är klar om galldräneringen är fri och avloppet fixeras utan blodutflöde. Bihåleområdet blir stabilt 1 vecka efter PTCD, när det sedan kan expanderas. Styrtråden placeras i avloppsröret och expanderas genom sinuskanalen längs styrtråden med en 10F-dilatator och placeras slutligen i ett 10F-avlopp. Sinuskanalen expanderas en gång i veckan efter operationen, med en 2F-storleksökning varje gång, så att sinuskanalen kan expanderas till 16F vid 4 veckor efter PTCD. I det andra steget, efter expansion av sinuskanalen till 16F, utförs operationen för att ta bort stenen med hjälp av en gallfiberlins. Därför kräver den traditionella PTCSL som beskrivs ovan en behandlingscykel och bidrar till högt ekonomiskt tryck för patienterna. Dessutom är låg stenutvinningseffektivitet och upprepade och flera kirurgiska ingrepp för stenavlägsnande också oundvikliga nackdelar med traditionell PTCS, vilket begränsar användningen av denna teknik.
Från januari 2013 började vi tillämpa PTCS för minimalinvasiv behandling av patienter med komplex intrahepatisk och extrahepatisk koledokolitiasis på vårt sjukhus men modifierade några viktiga steg i traditionell PTCS. I det första steget utfördes operationen vid 1 vecka efter PTCD, precis när sinuskanalen blev stabil och sinus utvidgades till 16F direkt, med hjälp av en 16F-expander som kraftigt minskade den preoperativa förberedelsetiden. I det andra steget, som skiljer sig från den traditionella tekniken, användes ett Wolf-nefroskop istället för ett traditionellt koledokoskop för att utföra operationen, som vi kallar "tvåstegs PTCSL-metoden." För att avgöra om PTCSL-proceduren var säker, minimalt invasiv och effektiv granskade denna studie retrospektivt 81 patienter med intrahepatisk och extrahepatisk koledokoliti som behandlades med tvåstegs PTCSL-metoden från januari 2013 till januari 2020.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Studien godkändes av etikkommittén vid det andra anslutna sjukhuset vid Shantou University Medical College (Shantou, Kina).
1. Förberedelser
- Tillämpa strikta uteslutningskriterier för att välja ut patienter och få undertecknade formulär för informerat samtycke12 (tabell 1).
- Använd följande antagningskriterier:
- Välj ut patienter som frivilligt fick tvåstegsbehandlingen PTCSL.
- Välj de patienter som bekräftades ha lever- och extrahepatiska gallgångsstenar genom adjuvansundersökning.
- Välj patienter som hade genomgått tidigare komplicerad bukkirurgi, såsom partiell gastrektomi i kombination med gall-tarmanastomos eller Billroth II-rekonstruktion, eller som hade anatomiska abnormiteter och inte kunde genomgå en endoskopisk retrograd cholangiao pankreatografi (ERCP) undersökning.
- Välj patienter med leverfunktion preoperativt bedömd som Child-Pugh A- eller B-grader.
- Välj patienter med normal funktion i hjärtat, lungan och andra organ.
- Se till att det laparoskopiska bildsystemet är tillgängligt, bilder av pneumoperitoneum, Wolf-nefroskop, justerbar tryckpump och vattenkraftlitotripter.
2. Förfarande
- Perkutan transhepatisk kolangial dränering (PTCD)
- Sätt i ett inre 8F galldräneringsrör 1 vecka före operationen för att tömma och minska svullnaden i gallgången.
- Vänta tills sinuskanalen blir stabil vid 1 vecka efter PTCD.
OBS: Punkteringsmetoden måste väljas enligt det specifika området för gallledningsberäkningar vid drift. Till exempel utförs den vänstra leverkanalmetoden under xiphoidprocessen och bukväggen i den nedre kanten av den högra costalbågen.
3. Perkutan transhepatisk koledokoskopisk litotomi (PTCSL)
- Innan du administrerar generell anestesi, instruera patienten att ligga platt på operationsbordet. Efter generell anestesi, desinficera operationsstället 3x med jodofor.
- Injicera 20 ml saltlösning i gallgången längs dräneringsröret; dra ut PTCD-röret efter att en guidetråd har satts in i det.
- För placering av fasciadilator och mantel, expandera sinus med en 16F-expander och gå med i en 16F-bältesdilator så att 16F-manteln kan nå gallgången där stenen kan ha placerats.
- När du har hittat stenarna, använd klämtång för att både bryta och ta bort stenarna. För hårda stenar, använd en hydraulisk litotripter för att bryta stenen. Tvätta ut små stenar och pulveriserade stenar med en justerbar tryckpump. I slutet av proceduren, lämna ett dräneringsrör inuti patienten i 1 vecka (Figur 1).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Alla patienter fick sina gallvägsstenar rensade framgångsrikt, med 58 patienter (58/81, 72%) som fick gallgångsstenar helt borttagna efter den första operationen, 18 patienter (18/81, 22%) som krävde en andra operation och fem patienter (5/81, 6%) genomgick en tredje operation för att helt ta bort stenarna. Tre patienter hade återkommande intrahepatisk kolelithiasis under de 5: e och 6:e postoperativa åren. Det fanns 56 patienter (56/81, 68,7%) som genomgick perkutan leverkirurgi, liksom 25 patienter (25/81, 31,3%) som genomgick operation genom att bo i en sinus bildad av ett "T" -rör.
Antalet stenar var lika med en av 70 patienter (70/81, 86,6%), lika med två av åtta patienter (8/81, 10,4%) och större än eller lika med tre av tre patienter (3/81, 3,0%). Stenarna rensades alla med hjälp av litotomitång eller en holmiumlaser som är mer effektiv vid hantering av hårda stenar13. Patienterna krävde sjukhusvistelse vid olika tidpunkter under sin behandlingskurs. Mindre intraoperativ gallblödning observerades hos två patienter, och en patient hade en gallinfektion efter operationen, vilket förlängde sjukhusvistelsen. Den genomsnittliga sjukhusvistelsen var 11 dagar (intervall 7-20 dagar). Det fanns en komplikation av en liten mängd reaktiv pleural effusion som krävde inträde (1/81, 1,2%), inga dödsfall och ingen massiv blödning i gallvägarna (tabell 2).
Figur 1: Tvåstegs perkutan transhepatisk koledokoskopisk litotomi. (A) Instrument och material som krävs för PTCD, till exempel punkteringsnål (1), trokar (2), styrtråd (3), expander (4), blad (5). (B) Ultraljudsstyrd punktering. (C) Ptcd-rör i bostaden efter lyckad punktering. (D) Insättning av styrkabeln. (E,F) Införande av det perkutana nefroskopet i manteln för att avlägsna stenar. (G) Avlägsnande av stenen under direkt sikt. (H) Stenen är mestadels borttagen. (I) Den borttagna stenen. (J) Två dagar efter extubation har såret i princip läkt. Förkortning: PTCD = perkutan transhepatisk kateterdränering. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
| Variabler | n (%) N=81 |
| Ålder (år) | 66 (19-82) |
| Sex | |
| Manlig | 40 (49.4%) |
| Kvinnlig | 41 (50.6%) |
| Kirurgisk historia | 60 (74.1%) |
| Huvudsakligt klagomål | |
| Magont | 9 (11.1%) |
| Magont + gulsot | 14 (17.3%) |
| Magont + Feber | 22 (27.2) |
| Charcot triad | 36 (44.4%) |
| Child-Pugh-poäng | |
| Betyg A | 30 (37.0%) |
| Betyg B | 51 (63.0%) |
| Betyg C | 0 |
| Placering av sten | |
| Vänster lob | 3 (3.7%) |
| Höger lob | 4 (4.9%) |
| Bilateral | 6 (7.4%) |
| Vanlig gallgång, CBD | 14 (17.3%) |
| CBD + Vänster lob | 18 (22.2%) |
| CBD + Höger lob | 9 (11.1%) |
| CBD + Bilateralt | 27 (33.4%) |
Tabell 1: Preoperativa data. Förkortning: CBD = vanlig gallgång.
| Representativa resultat | PTCSL-metod i två steg | |
| N=81 | n% | |
| Stenutvinningseffektivitet | 81 | 100% |
| Antal operationer | ||
| 1 | 58 | 72% |
| 2 | 18 | 22% |
| 3 | 5 | 6% |
| Sökväg för operation | ||
| perkutan transhepatisk | 56 | 68.70% |
| "T" -rör | 25 | 31.30% |
| Antal stenar | ||
| 1 | 70 | 86.60% |
| 2 | 8 | 10.40% |
| ≥3 | 3 | 3.00% |
| Genomsnittlig sjukhusvistelse | 11 dagar | - |
| Komplikationer | ||
| reaktiv pleural effusion | 1 | 1.20% |
| massiv blödning i gallvägarna | 0 | 0% |
| mindre intraoperativ gallblödning | 2 | 2.50% |
| gallinfektion | 1 | 1.20% |
| fistel skada | 0 | 0% |
| dräneringsrör shedding | 0 | 0% |
| återfallsfrekvens | 3 | 3.70% |
Tabell 2: Representativa resultat. Förkortning: PTCSL = perkutan transhepatisk koledokoskopisk litotomi.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Intrahepatisk och extrahepatisk koledokolitiasis bidrar till gallobstruktion, och den associerade kolangiten kan leda till gramnegativ endotoxemi med kliniska manifestationer av septisk chock eller multiorgandysfunktion. Således representerar gallstenar en komplex sjukdom som kan vara utmanande för kirurger, särskilt i fall av patienter som har haft tidigare komplexa bukoperationer eller patienter med onormal anatomisk struktur. PTCSL används i stor utsträckning runt om i världen, men det finns fortfarande ett behov av innovativa, mindre invasiva förfaranden som kan utrota stenarna och återställa fri galldränering14.
Traditionell PTCS kräver upprepad operation, en lång behandlingskurs och komplikationer som gallinfektion, blödning, fistelskada och dräneringsrörsutgjutning. Det finns dock flera typer av komplikationer, främst gallsepsis, hemobili och gallgångsskador15,16, som förekommer hos cirka 7% av patienterna som behandlas med PTCSL. Efter 10 år efter operationen 17,18,19 varierar återfallsfrekvensen för intrahepatiska beräkningar efter PTCSL från 21% till 40%, och bland patienterna är gallgångsförträngningar den huvudsakliga riskfaktorn 18. Dessutom är återfallsfrekvensen 45% efter 7 år efter operationen20 för vanliga gallgångsberäkningar efter PTCSL. Endast tre dödsfall har rapporterats efter PTCSL, som orsakades av gallsepsis16,17.
I denna studie är återfallsfrekvensen för intrahepatisk och extrahepatisk choledocholithiasis post PTCSL 3,70%, och PTCSL förkortar hela litotripsyperioden, driftstiden och avståndet mellan hudens ingångsplatser och riktade gallkanaler. Dessutom minskade gallkanalutvidgningstiderna och intraoperativa blodförluster också något. Enligt vår mening är tvåstegs PTCSL-metoden fördelaktig jämfört med traditionell PTCS. I det första steget utförs operationen vid den tidpunkt då sinuskanalen blir stabil vid 1 vecka efter PTCD, och sinus expanderas direkt med hjälp av en 16F-expander; Detta minskar inte bara kraftigt den preoperativa förberedelsetiden utan minskar också friktionen mot gallgången som orsakas av expanderaren för att kraftigt minska blödningen i gallvägarna. I det andra steget används ett Wolf-nefroskop, istället för ett traditionellt koledokoskop, för att utföra operationen, vilket minskar den ekonomiska bördan för patienterna och gör det lättare att ta bort stenarna, så att behandlingen är minimalt invasiv för kolangioskopisk litotripsy.
Det finns dock vissa begränsningar för denna metod. För det första är detta en retrospektiv studie av patienter som genomgår tvåstegs PTCSL-proceduren på detta sjukhus. Därför fanns det oundviklig selektionsbias när patienterna rekryterades. Därför är jämförelse med andra tekniker i prospektiva randomiserade studier avgörande för framtida tillämpningar av denna teknik. För det andra saknade vissa patienter i denna rapport långsiktiga uppföljningsdata som kan påverka resultaten. För det tredje var urvalsstorleken för denna studie begränsad eftersom antalet patienter som genomgick tvåstegs PTCSL var ganska litet. Dessa resultat måste bekräftas i större populationer i flera centra. Sammanfattningsvis kan PTCSL i allmänhet vara ett bättre val för behandling av komplex intrahepatisk och extrahepatisk koledokolitiasis. Denna tvåstegs PTCSL-procedur är lätt att lära sig och kan vara ett säkert och effektivt sätt att uppnå bättre prognos för intrahepatisk och extrahepatisk koledokolitiasis.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Författarna har inga intressekonflikter att avslöja.
Acknowledgments
Ingen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0.9% Normal saline solution | - | ||
| 16-F series fascia dilator | type PLVW, Cook Medical | ||
| adjustable pressure pump | type APL; Guangzhou Jielun Medical Equipment Co. , Ltd, Guangdong Province, China | ||
| biliary balloon dilator | ATB advance; Cook Medical | ||
| blade | - | ||
| camera system | 1088i HD Camera Control Unit, PAL 220 V; Stryker Corporation | ||
| Cavity mirror protective sleeve | - | ||
| clamp | 5Fr, Richard Wolf GmbH, Germany | ||
| color ultrasound machine | DC-N2S, Mindray | ||
| Cook net basket | NGE-017115-MB, COOK Medical Inc. , Bloomington, USA | ||
| drainage pack | - | ||
| expander | - | ||
| guide wire | - | ||
| hydroelectric lithotripter | Aymed Medical,  stanbul, Turkey |
||
| Iodophor | - | ||
| Kidney basin | - | ||
| light source | Voice-control compatible X8000 Xenon Light Source of 300 W;Stryker Corporation, MI | ||
| Medical syringe | - | ||
| puncture needle | - | ||
| suction apparatus | - | ||
| surgical gauze | - | ||
| trocar | - | ||
| Wolf nephroscope | 12-degree Ultra-Wide-Angle Ureteroreno-scope; Richard Wolf GmbH, Germany | ||
| zebra guide wire | type HAW; Cook Medical, Bloomington, IN |
References
- Shu, J., et al. Robotic-assisted laparoscopic surgery for complex hepatolithiasis: a propensity score matching analysis. Surgical Endoscopy. 33 (8), 2539-2547 (2019).
- Korkes, F., et al. Percutaneous treatment of complex biliary stone disease using endourological technique and literature review. Einstein. 13 (4), 611-615 (2015).
- Gamal, E. M., et al. Percutaneous video choledochoscopic treatment of retained biliary stones via dilated t-tube tract. Surgical Endoscopy. 15 (5), 473-476 (2001).
- Khalid, M., et al. Percutaneous endoscopic biliary exploration in complex biliary stone disease: Case series study. International Journal of Surgery. 24, 73-78 (2020).
- Kim, J. H., et al. Percutaneous transhepatic cholangioscopic treatment of patients with benign bilio-enteric anastomotic strictures. Gastrointestinal Endoscopy. 58 (5), 733-738 (2003).
- Hwang, J. H., et al. Risk factors for recurrent cholangitis after initial hepatolithiasis treatment. Journal of Clinical Gastroenterology. 38 (4), 364-367 (2004).
- Bonnel, D. H., et al. Common bile duct and intrahepatic stones: results of transhepatic electrohydraulic lithotripsy in 50 patients. Radiology. 180 (2), 345-348 (1991).
- Kondo, S., et al. A clinicopathologic study of primary cholesterol hepatolithiasis. Hepato-gastroenterology. 42 (5), 478-486 (1995).
- Williams, E., et al. Updated guideline on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut. 66 (5), 765-782 (2017).
- Makuuchi, M., et al. Ultrasonically guided cholangiography and bile drainage. Ultrasound in Medicine & Biology. 10 (5), 617-623 (1984).
- Jeng, K. S., et al. Percutaneous transhepatic cholangioscopy in the treatment of complicated intrahepatic biliary strictures and hepatolithiasis with internal metallic stent. Surgical Laparoscopy. 10 (5), 278-283 (2000).
- Zhuo, H., et al. Percutaneous transhepatic choledochoscopic lithotomy (PTCSL) is effective for the treatment of intrahepatic and extrahepatic choledocholithiasis. Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques. 31 (3), 326-330 (2020).
- Hazey, J. W., McCreary, M., Guy, G., Melvin, W. S. Efficacy of percutaneous treatment of biliary tract calculi using the holmium: YAG laser. Surgical Endoscopy. 21 (7), 1180-1183 (2007).
- Ozturk, A., et al. New surgical technique applied with urological instruments in bilobar multiple hepatolithiasis: Ultra-mini percutaneous hepatolithotomy. Turkish Journal of Urology. 43 (3), 371-377 (2017).
- Ozcan, N., et al. Percutaneous transhepatic removal of bile duct stones: results of 261 patients. Cardiovascular and Interventional Radiology. 35 (3), 621-627 (2012).
- Kint, J. F., et al. Percutaneous treatment of common bile duct stones: results and complications in 110 consecutive patients. Digestive Surgery. 32 (1), 9-15 (2015).
- Yeh, Y. H., et al. Percutaneous trans-hepatic cholangioscopy and lithotripsy in the treatment of intrahepatic stones: a study with 5 year follow-up. Gastrointestinal Endoscopy. 42 (1), 13-18 (1995).
- Jan, Y. Y., et al. Percutaneous trans-hepatic cholangioscopic lithotomy for hepatolithiasis: long-term results. Chang Gung Medical Journal. 17 (1), 149 (1994).
- Cheon, Y. K., et al. Evaluation of long-term results and recurrent factors after operative and nonoperative treatment for hepatolithiasis. Surgery. 146 (5), 843-853 (2009).
- Tsutsumi, K., et al. A comparative evaluation of treatment methods for bile duct stones after hepaticojejunostomy between percutaneous transhepatic cholangioscopy and peroral, short double-balloon enteroscopy. Therapeutic Advances in Gastroenterology. 10 (1), 54-67 (2017).
