Summary
Apresentamos aqui um protocolo para tratar pacientes com diagnóstico de cisto epididimal usando ressecção microscópica do cisto. Com base na manipulação microscópica, uma visualização amplamente melhorada das estruturas teciduais sutis do epidídimo foi obtida, para que o cisto pudesse ser claramente dissecado e completamente removido intacto.
Abstract
Os cistos epididimais ocorrem principalmente em homens com idade entre 20-40 anos. Relatos anteriores cobriram preocupações sobre complexos pós-operatórios, incluindo edema pós-operatório, hematoma, dor persistente e obstrução do trato seminal em pacientes que realizaram ressecção não microscópica de cisto epididimal ou ressecção epididimal. A cirurgia não microscópica do cisto epididimal é sugerida para pacientes com planos de parto como precaução. O tratamento de cistos epididimais masculinos via microtecnologia é obviamente uma opção benéfica; assumimos a liderança na realização de exploração microscópica do epidídimo e cirurgia de ressecção de cistos na China. De setembro de 2017 a abril de 2021, 41 pacientes jovens e de meia-idade do sexo masculino diagnosticados com cistos epididimais foram submetidos a tratamento de microtecnologia em um programa intitulado "exploração epididimal microscópica e cistectomia". O seguimento pós-operatório foi de 3 a 50 meses. Os resultados confirmaram que, como a manipulação microscópica melhorou amplamente a visualização das estruturas teciduais sutis do epidídimo, o cisto pôde ser claramente dissecado e completamente removido intacto ao microscópio. O sangramento durante a operação foi significativamente reduzido (2-3 mL) e a drenagem da ferida não foi necessária. De acordo com os dados de seguimento, o tratamento microscópico reduziu significativamente a incidência de hematoma escrotal, edema e dor pós-operatória a longo prazo, prometendo maior taxa de sucesso cirúrgico e prevenção de recidiva. Além disso, a experiência preliminar e a reflexão sugerem que a exploração microscópica do epidídimo e a cistectomia proporcionam preservação eficiente da permeabilidade epididimal através de tratamento refinado, enquanto um melhor prognóstico pode ser alcançado. Recomendamos que a cirurgia seja realizada antes que o cisto epididimal se desenvolva até 0,8 cm de diâmetro, por medo de que um cisto epididimal maior (>0,9 cm de diâmetro) possa causar a destruição completa de todos os túbulos do epidídimo ipsilateral - um caso mais grave com danos à rede de saída testicular.
Introduction
Os cistos epididimais ocorrem principalmente em homens na faixa etária de 20-40 anos, embora também existam na literatura sobre cistos epididimais nainfância1,2. Relatos prévios abordaram preocupações sobre destruição cirúrgica e cicatriz pós-operatória em pacientes submetidos à ressecção não microscópica de cisto epididimal ou ressecção epididimal 3,4. Outros complexos pós-operatórios incluem obstrução do trato seminal, infertilidade imunológica e atrofia testicular. Há também maior risco de ocorrência pós-operatória, e mesmo de recorrência, de hematoma, edema, dor e cisto de sustentação 5,6. Há também relatos de que cistos epididimais podem resolver espontaneamente semcirurgia7. Como resultado, estudos prévios concluíram que cistos epididimais não levam à expansão da rede testicular sem intervenção, e punção ou tratamento cirúrgico podem ser considerados se cistos epididimais combinarem com expansão da rede testicular ou lesão do ducto deferente proximal 2,4. Além disso, alguns investigadores acreditam que pacientes com grandes cistos epididimais combinados com dor também são adequados para ressecção cirúrgica8. O tratamento de cistos epididimais apenas por punção é propenso à recidiva. A ressecção tradicional (não microscópica) do cisto ou epididimectomia pode destruir o canal epididimal, levando à obstrução epididimal, infertilidade imunológica ou mesmo atrofia testicular; portanto, deve-se ter cautela em pacientes jovens com necessidade de fertilidade 2,9. Pacientes com planos de parto são recomendados a escolher a cirurgia tradicional (não microscópica) do cisto epididimal como medida de precaução.
Os métodos microcirúrgicos têm sido amplamente utilizados no tratamento da obstrução do ducto deferente e da obstrução epididimal, com excelentes resultados10,11. O tratamento de cistos epididimais masculinos via microtecnologia pode ser uma opção benéfica, porém a necessidade de estender o tratamento com microtecnologia aos cistos epididimais masculinos é questionável. Assumimos a liderança na realização de exploração epididimal microscópica e cirurgia de ressecção de cistos na China. Realizamos análise retrospectiva dos dados clínicos de pacientes do sexo masculino, inicialmente diagnosticados com cistos epididimais, admitidos no departamento de internação de urologia do Hospital Afiliado da Universidade de Tecnologia de Kunming (o Primeiro Hospital Popular da Província de Yunnan) entre setembro de 2017 e abril de 2019. As pacientes tinham menos de 45 anos e necessitavam de preservação da fertilidade. Com base na manipulação microscópica, que melhorou amplamente a visualização das estruturas teciduais sutis do epidídimo, o cisto pôde ser claramente dissecado e completamente removido intacto.
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Protocol
Realizamos análise retrospectiva dos dados clínicos de pacientes do sexo masculino, inicialmente diagnosticados com cistos epididimais, admitidos no departamento de internação urológica do Hospital Afiliado da Universidade de Tecnologia de Kunming (o Primeiro Hospital Popular da Província de Yunnan). Consentimento informado e escrito deve ser obtido dos pacientes antes da cirurgia.
1. Critérios clínicos de inclusão e exclusão
- Incluir pacientes com menos de 45 anos de idade e necessidade de preservar a fertilidade.
OBS: O paciente deste estudo tinha menos de 45 anos de idade. - Incluir pacientes com diagnóstico preliminar de ocupação cística epididimal de um médico após exame com ultrassonografia tipo B ou tomografia computadorizada (TC).
- Excluir quaisquer pacientes com disfunção cardiopulmonar grave, disfunção sexual óbvia ou anaspermia. Excluir pacientes com massa testicular, tuberculose epididimal e pacientes que tenham dificuldade em determinar a relação entre o testículo e a neoplasia.
2. Preparo do paciente
- Depois de realizar o exame relevante e a preparação pré-operatória ativa, explique completamente as condições relevantes, os planos cirúrgicos e os riscos relacionados.
- Discutir com o paciente e seus familiares a condição do paciente, plano cirúrgico, seleção e possíveis riscos e complicações. Obter consentimento do paciente e de seus familiares para exploração testicular e epididimal e ressecção microscópica do cisto.
- Instrumentos para operação
- Certifique-se de que um microscópio cirúrgico e instrumentos microcirúrgicos estão disponíveis.
- Preparação para operação
- Limpar e raspar a pele inguinal/subinguinal e o escroto antes da cirurgia.
- O sítio cirúrgico não precisa ser esterilizado antes da cirurgia. Como procedimento de rotina, limpe o escroto com sabão e raspe a área cirúrgica usando uma navalha.
- Colocar o paciente na mesa cirúrgica em decúbito dorsal após anestesia geral.
NOTA: A anestesia é fornecida pelo anestesista. O anestesista escolhe o agente anestésico e a dosagem a ser utilizada.
3. Procedimento
- Expor e explorar o testículo e o epidídimo na incisão.
- Realizar uma incisão de pele escrotal de 2,5-3 cm com uma faca cirúrgica. Corte a membrana da polpa escrotal e a membrana da bainha testicular camada por camada com uma faca elétrica.
- Explore cuidadosamente o testículo e o epidídimo para encontrar e confirmar o cisto epididimal. Alterar/interromper o plano cirúrgico se forem encontrados tumores sólidos do epidídimo ou massas derivadas do testículo.
- Levante o epidídimo para fora da incisão. Encontre o cisto epididimal.
- Ressecção microscópica do cisto
- Traga um microscópio cirúrgico para o campo de operação e examine o cabo sob uma ampliação de energia de 6x-10x.
- Use uma faca elétrica para cortar a cápsula epididimal na base do cisto epididimal e tecido epididimal normal. Abrir cuidadosamente a cápsula epididimal e evitar a abertura da cavidade do cisto epididimal (ver Figura 1).
- Explorar cuidadosamente o espaço entre a parede do cisto epididimal e o tecido epididimal (túbulo epididimal). Com base nesse nível anatômico, separe gradualmente o cisto epididimal ao longo da parede do cisto com microtesoura e pinça microscópica. Isole cuidadosamente o tecido epididimal (túbulo epididimal) ao redor do cisto epididimal até a base do cisto epididimal (ver Figura 2).
- Microsepare o cisto epididimal de sua base e a lacuna entre o cisto e o tecido epididimal normal. Excisar o cisto epididimal da base com microtesoura ou faca elétrica após oclusão do tecido epididimal com pinça microvascular ou ligadura por microssutura (7-0 ou 6-0) (ver Figura 3).
- Dissecar cuidadosamente a separação e evitar a quebra da parede do cisto epididimal, especialmente em cistos epididimais sanguíneos (ver Figura 4) ou cistos epididimais grandes com líquido cístico claro em seu interior (ver Figura 5). Se a parede do cisto estiver danificada, aperte cuidadosamente a brecha com pinças microvasculares para evitar o transbordamento de líquido no cisto. Remova completamente o cisto epididimal e preserve ao máximo a permeabilidade tubular epididimal não invasiva.
4. Conclua a operação
- Realizar cuidadosamente a micro-hemostasia. Costurar as incisões na cápsula epididimal e periorquio em camadas. Em seguida, sutura da ferida escrotal.
- Enviar a massa (cisto) para o departamento de patologia para exame patológico.
- Deixar os pacientes no leito por 1 dia após a cirurgia e dar alta 1-3 dias após a cirurgia.
5. Seguimento pós-operatório
NOTA: O seguimento pós-operatório dura de 3 a 50 meses. Realizar os testes/exames abaixo no acompanhamento.
- Verifique o paciente quanto a inchaço escrotal, dor e outros sintomas clínicos após a cirurgia.
- Realizar um exame físico detalhado, incluindo a verificação da ferida escrotal, testículo, e epidídimo.
- Realizar exame de ultrassom tipo B no testículo e epidídimo.
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Representative Results
De setembro de 2017 a abril de 2021, 41 pacientes jovens e de meia-idade do sexo masculino diagnosticados com cistos epididimais foram submetidos a tratamento de microtecnologia em um programa intitulado "exploração epididimal microscópica e cistectomia".
Aqui, mostramos os dados de um único paciente como um exemplo representativo. O paciente foi operado para cirurgia descendente (exploração testicular e epididimal e retirada microscópica do cisto) sob anestesia geral. Foi feita incisão escrotal, corte da bainha testicular, exploração do escroto e isolado microscópio do epidídimo do lado cirúrgico. Procurou-se a massa epididimal (cisto) e a cápsula epididimal foi cortada microscopicamente e cuidadosamente microseparada ao longo do limite do tecido tubular epididimal normal. A parte base da massa epididimal (cisto) e a massa foram completamente removidas. A permeabilidade tubular epididimal não invasiva foi preservada tanto quanto possível. Após a obtenção cuidadosa da micro-hemostasia, as incisões na cápsula epididimal e no periórquio foram costuradas por planos. Em seguida, a ferida escrotal foi rotineiramente suturada. A massa (cisto) foi enviada para exame da doença. Os pacientes foram deixados no leito por 1 dia após a cirurgia e receberam alta hospitalar de 1 a 3 dias após a cirurgia.
Os dados a seguir são todos derivados dos 41 pacientes incluídos neste estudo. O tempo de procedimento foi de 30-50 min (38,9 ± 8,5 min). Todos os cistos epididimais foram completamente removidos. O sangramento durante a operação foi significativamente reduzido (2-3 mL); a drenagem da ferida não foi mais necessária. O seguimento pós-operatório foi de 3 a 50 meses. Deve-se notar que o tempo de operação é maior do que a operação tradicional por causa do uso do microscópio cirúrgico e operação microscópica fina. Isso pode se apresentar como uma limitação ao uso generalizado da técnica. Nenhum paciente apresentou recidiva do cisto epididimal pela ultrassonografia tipo B e nenhum paciente desenvolveu hematoma escrotal no pós-operatório. Apenas um paciente apresentou dor no sítio cirúrgico escrotal. Os resultados confirmaram que, como a manipulação microscópica melhorou amplamente a visualização das estruturas teciduais sutis do epidídimo, o cisto pôde ser claramente dissecado e completamente removido intacto ao microscópio. De acordo com os dados de seguimento, o tratamento microscópico reduziu significativamente a incidência de hematoma escrotal, edema e dor pós-operatória em longo prazo, prometendo maior taxa de sucesso cirúrgico e prevenção de recidivas3 (ver Tabela 1 e Tabela 2).
Figura 1: Abertura da cápsula epididimal. A cápsula epididimal é aberta, evitando a abertura da cavidade do cisto epididimal Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Isolamento do cisto epididimal. O tecido ao redor do cisto epididimal foi cuidadosamente isolado. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Excisão do cisto epididimal. O cisto epididimal foi retirado da base. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: Cisto epididimal sanguíneo. Separação do cisto epididimal sanguíneo sem quebra da parede do cisto. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 5: Grande cisto epididimal. Um grande cisto epididimal com líquido cístico claro em seu interior foi cuidadosamente separado sem quebra da parede do cisto. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Dados clínicos | Mediana | Menor valor | Valor máximo | |
| Matrícula nº. | 41 | / | / | / |
| Idade (anos) | 24,89 ± 4,46 | 25 | 18 | 40 |
| Tempo de operação (min) | 38,95 ± 8,51 | 40 | 30 | 50 |
| Sangramento durante a operação (mL) | 2,50 ± 0,46 | 2.5 | 2 | 3 |
| Tempo de seguimento (meses) | 22,73 ± 14,56 | 18 | 3 | 50 |
| Recorrência de cistos epididimais | 0 | / | / | / |
| Hematoma escrotal | 0 | / | / | / |
| Edema escrotal | 0 | / | / | / |
| Dor no sítio cirúrgico escrotal a curto prazo | 1(2.44%) | / | / | / |
| Dor pós-operatória a longo prazo | 0 | / | / | / |
Tabela 1: Dados clínicos dos pacientes com cisto epididimal.
| Método cirúrgico | Tratamento Microtecnológico de Cistos Epididimais Masculinos | Cirurgia não microscópica (por espelho escrotal) |
| Matrícula nº. | 41 | 57 |
| Recorrência de cistos epididimais | 0 | 2(3.4%) |
| Hematoma escrotal | 0 | 2(3.4%) |
| Edema escrotal | 0 | 7(12.3%) |
| Dor no sítio cirúrgico escrotal a curto prazo | 1(2.44%) | 10(17.54) |
| Dor pós-operatória a longo prazo | 0 | 2(3.4%) |
Tabela 2: Tabela de complicações cirúrgicas.
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Discussion
Como mencionamos anteriormente, os cistos epididimais ocorrem principalmente em homens com idade entre 20 e 40 anos, enquanto também há alguma literatura sobre cistos epididimais nainfância1,2. Até o momento, a causa dos cistos epididimais não é clara, e não há nenhum medicamento específico para o seu tratamento. Além de alguns relatos de que os cistos epididimais podem resolver espontaneamente sem cirurgia7, a maioria dos cistos epididimais, embora sua progressão e alargamento sejam relativamente lentos, são incapazes de serem absorvidos e eliminados por si mesmos. Apesar de ser uma lesão benigna, um grande cisto epididimal pode causar danos ao ducto deferente proximal, obstrução e até azoospermia secundária. Devido ao pequeno diâmetro do tubo epididimal (cerca de 0,5 mm), sem o efeito de amplificação do microscópio cirúrgico, é difícil evitar a ressecção tradicional do cisto epididimal, a destruição do tubo epididimal ao redor do cisto ou a hiperplasia cicatricial óbvia após a cirurgia. Como resultado, pacientes submetidos à cirurgia tradicional (não microscópica) de ressecção do cisto epididimal ou epididimectomia são propensos a complicações pós-operatórias, incluindo obstrução do trato seminal, infertilidade imunológica, hematoma escrotal pós-operatório, dor persistente e até atrofia testicular 3,4,5. Portanto, alguns estudiosos acreditam que se deve ter cautela na ressecção de cistos epididimais para pacientes jovens com necessidades de fertilidade 2,9.
Assumimos a liderança na realização de exploração epididimal microscópica e cirurgia de ressecção de cistos na China. De acordo com os dados de seguimento dos 41 pacientes incluídos neste estudo, a visualização da estrutura tecidual sutil do epidídimo foi muito melhorada pela manipulação microscópica, e os cistos puderam ser claramente separados e completamente removidos. A alta precisão das técnicas microcirúrgicas e o baixo dano ao tecido circunjacente têm alcançado bons resultados no tratamento do ducto deferente e obstrução epididimal10,11. Além disso, nossa experiência sugeriu que a exploração microscópica do epidídimo e a cistectomia podem efetivamente preservar a permeabilidade epididimal com tratamento fino, ao mesmo tempo em que alcançam uma melhor preservação das tubulações de liberação de espermatozoides e prognóstico desobstruído. Ao mesmo tempo, de acordo com os dados de seguimento deste estudo, o tratamento microscópico reduziu significativamente a incidência de hematoma escrotal pós-operatório, edema e dor pós-operatória a longo prazo; Assim, também promete maiores taxas de sucesso cirúrgico e a prevenção de recidiva por obstrução cicatricial.
Observamos também as seguintes limitações dessa técnica. Em primeiro lugar, o cirurgião cirúrgico precisa dominar as habilidades microcirúrgicas. Em segundo lugar, se a parede do cisto do cisto epididimal for destruída durante a operação, isso resultará em dificuldade na remoção precisa e completa do cisto, o que aumentará a destruição do tecido epididimal circundante. Portanto, deve-se fechar imediatamente a ruptura com uma pinça microvascular e uma microssutura (7-0 ou 8-0) se for constatado que a parede do cisto está danificada.
Com base em nossa experiência preliminar, recomendamos que a cirurgia seja realizada antes que o cisto epididimal evolua para 0,8 cm de diâmetro, por medo de que um cisto epididimal maior (>0,9 cm de diâmetro) possa causar destruição completa de todos os túbulos do epidídimo ipsilateral - um caso mais grave com danos à rede de saída testicular.
Finalmente, esperamos que a exploração microscópica do epidídimo e a ressecção de cistos microscópicos do epidídimo possam ser reconhecidas e melhoradas por mais cirurgiões para tratar pacientes diagnosticados com cistos epididimais.
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Disclosures
Os autores não têm nada a revelar.
Acknowledgments
Este estudo foi apoiado por projetos de ciência e tecnologia em saúde na província de Yunnan (NO.2018NS0256) e objetos de treinamento de líderes de sujeitos médicos na província de Yunnan (NO. D-2018039)
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Ablation electrode | Baisheng Medical Devices Co., Ltd. China | OBS-Db | |
| Anesthesia apparatus | Datex-Ohmeda,Inc.USA | Aespire View, Datex-Ohmeda | |
| Compact Anesthesia Monitor | GE Healthcare Finland OY.Finland | S/5 Compact | |
| Electric knife | Valleylab.USA | Valleylab Force FX-8C | |
| Surgical (operation) microscope | Lecia Microsysterms (Schweiz) AG. Germany | Lecia M525 F20 |
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