Summary
우리는 흉요추 후만 기형 환자를 위해 수정된 트레핀을 기반으로 일방적으로 후방 척추를 절제하는 수정된 기술을 설명합니다.
Abstract
비정상적인 척추체 발달을 동반한 오래된 압박 척추 골절 또는 선천성 척추측만증 및 척추를 침범하는 기타 질병은 심각한 흉요추 후만 기형을 유발할 수 있으며, 종종 난치성 요통이나 척수 압박을 동반하여 심각한 신경학적 증상이나 마비를 유발할 수 있습니다. 보존적 치료로 증상을 완화하거나 기형을 교정할 수 없는 경우 일반적으로 외과적 치료가 필요합니다. 심한 후만 기형의 경우 생리적 곡률의 재건과 단단한 고정이 환자의 예후를 결정합니다. 절골술과 정형 외과는 전방 및 중간 기둥의 심한 압박으로 기형에 대한 표준 절차이지만 환자의 외상은 길고 수술 시간이 길고 출혈이 많습니다. 이러한 단점을 피하기 위해 우리는 병든 척추를 일방적으로 제거하는 수정된 기술을 개발했습니다. 이 기술에서는 절골술의 위험을 낮추고 수술 시간과 출혈을 단축하기 위해 트레핀을 제한할 수 있는 잠금 기구를 추가하여 척추경 나사 기술과 같이 변형된 트레핀을 사용하여 척추경을 절제합니다.
Introduction
흉요추 후만성 기형은 일반적으로 척추 골절, 척추체 발달, 강직성 척추염 및 척추결핵에 의해 유발되는 원발성 또는 이차성 질환이다 1,2,3,4. 심한 후만 기형은 종종 척수 압박이나 심한 요통을 유발합니다. 보존적 치료가 효과가 없게 되면 기형으로 인한 합병증으로 인해 외과적 접근이 필요합니다. 그러나 적절한 외과적 치료는 여전히 논란의 여지가 있습니다.
중증 후만성 기형을 치료하기 위한 외과적 접근법은 일반적으로 3등급 이상의 절골술5이 필요합니다. 척추경 빼기 절골술(PSO)은 3열 절골술을 할 수 있는 기술로, 30°에서 40°6 사이의 교정으로 보고됩니다. 후만 기형이 40° 이상일 경우 척추 절제술을 시행하는 것이 좋으나 척추를 짧게 하고 척수 부피를 유발할 수 있다7. 부분 신체 및 디스크 절제술(BDBO; 4등급)과 후방 척추 절제술(PVCR, 5등급)은 척추의 전방 및 중간 기둥을 완전히 차단해야 하며, 이는 수술 중 척추 불안정성 또는 수술 후 임플란트 정착으로 인한 심각한 신경학적 합병증과 함께 척추에 막대한 손상을 일으킬 수 있다 7,8 . 일반 시술자의 경우 이 기술은 마스터하기 어렵고 환자에게 외과적 손상이 엄청납니다. 따라서, 더 적은 손상으로 수행하기 쉬운 방법이 필요하다.
이 보고서에서는 척추 및 인접 디스크를 일방적으로 제거하고 같은 면에 자가 뼈가 있는 티타늄 메쉬를 배치하여 흉요추 후만증을 치료하기 위해 변형된 트레핀을 사용한 세련된 수술 기법을 소개합니다. 이 기술은 좋은 결과를 얻으면서 환자의 손상을 최소화하는 것을 목표로합니다. 이전 연구에서는 정교한 수술이 훨씬 더 큰 결과를 보였고 반대쪽 척추경과 척추체의 일부를 보존하여 척추 손상을 줄였다9.
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Protocol
이 프로토콜은 허베이 의과 대학 제 3 병원 윤리위원회의 지침을 따릅니다. 환자와 이 연구의 일부로 생성된 데이터를 포함하는 것에 대해 환자로부터 정보에 입각한 동의를 얻었습니다.
1. 수술 전 준비
- 다음 포함 및 제외 기준에 따라 환자를 선택합니다. 수술을 받는 환자의 경우 포함 기준은 1) 흉요추 후만증으로 인한 신경 압박, 2) 후만증으로 인한 심한 요통, 3) 금멜병 환자, 4) 완치된 감염성 질환에 의해 남은 후만증 기형입니다. 제외 기준은 다음과 같습니다 : 1) 척추 종양으로 인한 뼈 파괴, 2) 활성 단계에서 척추의 전염병.
- 기관 내 삽관으로 전신 마취를 투여 한 후 환자를 수술대에 엎드린 자세로 놓습니다.
- C-arm을 사용하여 병변이 있는 부분의 위치를 파악합니다. 병변과 인접한 상부 및 하부 척추체를 표시하기 위해 위치를 표시하고 라벨을 붙이고 절개 흔적을 만듭니다. 그런 다음 수술 부위를 요오드와 알코올로 소독하고 멸균 시트로 드레이프합니다.
2. 병변 노출
- 메스로 병든 척추를 중심으로 중앙 등쪽 절개를 하고 위와 아래 두 개의 척추체를 덮습니다. 척추경 나사를 삽입할 수 있도록 절개 부위의 길이를 양쪽 병변에 인접한 두 척추뼈보다 길게 유지하십시오.
- 메스를 사용하여 피부와 피하 조직을 마크를 따라 수직으로 자릅니다. 양극성 응고를 사용하여 출혈을 멈추십시오. 그런 다음 전기 응고 전기톰을 사용하여 후방 극돌기와 척추판이 드러날 때까지 근육 부착 지점을 따라 광배근과 다열근을 분리합니다.
- 골겸자를 사용하여 관절 표면이 완전히 노출될 때까지 병변 위와 아래에 있는 두 척추의 패싯 관절 일부를 제거합니다. 그런 다음 포지셔닝 바늘을 사용하여 C-arm 안내에 따라 척추경 나사의 올바른 위치를 확인합니다.
- 흉추10에서 횡단 과정의 교차점에 대한 진입 점 3 mm 꼬리를 선택하십시오. 요추의 진입점은 횡돌기 중간점의 수평선과 상관절돌기의 수직선의 교차점입니다.
- 리밍 프로브를 사용하여 상부 및 하부 세그먼트에 8개의 척추경 나사를 양측으로 삽입하여 경로를 확장합니다. 질병에 따라 병변 부분의 한쪽에 다른 척추 경 나사를 삽입하십시오. 환자가 골다공증을 앓고 있다면 뼈 시멘트 주사 가능한 캐뉼라 척추 경 나사를 사용하여 척추체를 강화하십시오.
- 척추경 나사 캡에 절골술 쪽 반대쪽에 임시 고정 막대를 놓고 너트를 조이고 조입니다. 그런 다음 rongeur를 사용하여 병변 부위의 가시 돌기를 절제합니다.
- 다음으로, 추궁 절제술 rongeur를 사용하여 절골술 쪽의 극돌기 및 하부 관절 돌기에 인접한 박판을 제거합니다. 이 절차에 따라 rongeur를 사용하여 같은 쪽의 횡단 과정을 차단합니다.
알림: 흉추의 더 나은 노출을 위해 갈비뼈 머리를 제거해야 합니다.
3. 변형 교정
- 변형된 트레핀(그림 1)을 사용하여 수술 9,11에서 절골술을 수행합니다.
- 먼저 척추경 탐침을 병변이 있는 척추에 삽입합니다. 그런 다음 변형된 트레핀을 사용하여 손잡이를 척추뼈로 비틀어 뼈를 제거합니다. 트레핀의 상단이 프로브의 끝에 도달하면 잠금 장치가 움직임을 제한하고 톱니 모양의 상단이 전방 조직을 손상시키는 것을 방지합니다.
- 트레핀과 프로브를 잡고 천천히 빼냅니다. 나중에 사용할 수 있도록 트레핀에 해면골을 수집합니다. 그런 다음 동일한 절차를 반복하여 뼈를 빠르게 제거합니다. 때로는 뼈가 트레핀과 함께 나오지 않을 수 있습니다. 수핵 클램프를 사용하여 제거하십시오.
- 탐침의 각도를 변경하고 트레핀이 신경을 손상시키지 않도록 하여 척추 아치와 뼈의 일부를 보존하면서 반대쪽 뼈를 제거합니다.
- 대부분의 뼈를 대략적으로 제거한 후 추궁 절제술 rongeur 및 수핵 클램프를 사용하여 나머지 작은 해면 뼈 조각과 디스크를 제거합니다. 그런 다음 큐렛을 사용하여 상부 및 하부 끝판 연골을 긁어냅니다. 공간이 티타늄 메쉬를 이식할 수 있을 만큼 충분히 크면 절골술이 완료됩니다.
- 신경 해부에 의한 경막의 격리 하에서, 역 큐렛과 절골술을 사용하여 척추의 후벽을 제거하십시오. 척수에 대한 압박이 완화되면 티타늄 케이지를 안전하게 이식할 수 있는 위치로 척수를 부드럽게 당깁니다. 뇌척수액 누출을 방지하기 위해 척추 경막이 손상되지 않도록 주의하십시오.
- 임시 고정 막대를 제거하고 정형외과용 막대(적절한 곡률로 미리 수정됨)로 변경하고 절골술 반대쪽에 너트를 조이고 고정합니다.
- 적절한 크기의 티타늄 케이지를 절단된 자가뼈로 채운 다음 척추가 앞으로 굴곡되지 않도록 올바른 위치에 놓습니다. 자가 조각난 뼈를 말초에 이식합니다.
- 이전에 절골술 쪽에 놓은 막대와 동일한 곡률을 가진 다른 고정 막대를 놓고 너트를 조이고 조입니다.
4. 절개 부위 닫기
- 다량의 식염수를 사용하여 수술 부위를 씻어내고 양극성 전기 응고로 활동성 출혈을 멈춥니다. 그런 다음 젤라틴 스폰지를 사용하여 빈 공간을 채우고 하나 또는 두 개의 닫힌 흡입 배수구를 삽입하여 수술 후 혈종을 예방합니다.
- 절개 부위를 층별로 닫고 각 층이 배수구에 봉합되지 않도록 합니다. 흡수성 봉합사 재료(근육 및 심부 근막의 경우 크기 1-0, 표재성 근막의 경우 크기 2-0)를 사용하여 근육을 봉합하기 위해 중단 봉합사를 사용하고 근막을 닫을 때 연속 봉합사를 사용합니다. 피부 스테이플러를 사용하여 피부를 봉합하십시오.
5. 수술 후 관리
- 매일 배수 병의 혈액을 관찰하여 배수구를 통한 혈액 손실을 측정하십시오. 외과의는 또한 환자가 빠른 회복을 얻을 수 있도록 숨겨진 출혈을 평가해야 한다12. 혈액 손실량이 하루에 50mL 미만일 때 배수구를 제거하십시오.
- 심부 정맥 초음파 검사로 정맥 혈전색전증이 감지되지 않는 경우 환자가 흉부 근천추 보조기를 착용하고 걸을 수 있도록 합니다. 보조기는 일반적으로 3 개월 이상 사용됩니다.
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Representative Results
약 330° 감압은 일방적인 PVCR 기술을 사용하여 달성할 수 있습니다. 외전 각도가 반대쪽 뼈를 제거하기에 충분한지 확인하기 위해 횡돌기와 갈비뼈 머리를 제거해야 합니다.
변형된 트레핀을 사용하면 약한 응력으로 회전시켜 병든 척추뼈를 쉽게 제거할 수 있습니다. 트레핀이 잠겨 있을 때 트레핀과 프로브를 함께 빼낸 다음 해면골 실린더를 얻을 수 있습니다(그림 2).
모든 환자가 절골술 부분에서 척추경 나사 이식이 필요한 것은 아닙니다. 경미한 척추 압박 및 수술 전 컴퓨터 단층 촬영에서 척추경 나사를 이식할 수 있는 충분한 공간이 있는 일부 환자의 경우 절골술 부분의 반대쪽에 나사를 이식할 수 있습니다. 나사는 나사 고정 없이는 불안정이 발생할 수 있으므로 한 번 이식하면 나사를 꺼낼 필요가 없습니다. 환자가 이식 대상이면 절골술이 필요한 환자의 분절에 충분한 뼈가 있음을 의미합니다. 절골술의 범위는 절골술 쪽을 방해하지 않는 한 반대쪽에서 적절하게 줄일 수 있습니다.
이전 연구에서 기존 PVCR에 비해 일방적 PVCR은 만족스러운 결과를 얻었지만 작동 시간(174.6분 ± 26.7분 대 226.4분 ± 32.6분), 출혈(870.3mL ± 92.5mL 대 997.4mL± 107.3mL), 신경근 충돌 발생률(4.3% 대 8.7%)13. 변형된 트레핀을 사용하여 절골술 시간을 더욱 단축하고 만족스러운 치료 결과를 얻었다11. 또한, 우리는 일방적 PVCR 기술과 변형된 트레핀을 결합하여 Kummell 질환 환자(그림 3 및 그림 4)9,14, 특히 후만증 기형 및 명백한 신경 억압 증상이 있는 환자의 병변을 제거하고 척추 안정성을 재건할 수 있었습니다.
그림 1: 잠금 장치가 있는 수정된 트레핀. 프로브를 사용하여 해면골을 찔러넣은 다음 트레핀이 잠길 때까지 회전하고 밉니다. 손잡이를 착용한 다음 프로브와 트레핀을 함께 당겨 빼냅니다. 이 수치는 Wang et al.11에서 수정되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: 트레핀에 의해 제거된 뼈. 프로브의 손잡이를 잡고 당겨 빼내면 원주형 뼈를 수확할 수 있습니다. 이 수치는 Wang et al.11에서 수정되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: 편측 PVCR 기술의 수술 전 이미지. 쿰멜병 환자의 X선, 컴퓨터 단층 촬영 및 자기 공명 영상의 수술 전 이미지. 이 수치는 Yang et al.9에서 수정되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 4: 일방적 PVCR 기술의 수술 후 이미지. 수정된 후방 척추 절제술 치료 후 Kummell Disease 환자의 X선 및 컴퓨터 단층 촬영의 수술 후 이미지. 이 수치는 Yang et al.9에서 수정되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
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Discussion
임시 고정 막대를 배치하는 단계와 프로토콜에 언급된 기형 교정은 수술 중 중요한 단계입니다. 척추경의 한쪽을 보존하고 임시 고정 막대를 로드하여 절골술 시술 중에 안정성이 유지됩니다. 기형 교정의 외과적 진행 동안 심각한 수술 후 신경학적 합병증을 예방하기 위해 신경근을 보호해야 합니다. 외과의가 신경근의 위치가 확실하지 않은 경우 척추판과 관절 과정을 제거한 후 신경근의 노출이 필요합니다. 척추관의 벽을 제거 할 때, 정맥 신경총으로 인해 혈액 손실이 엄청날 수 있습니다. 출혈을 멈추기 위해 양극성 전기 응고술을 사용하여 출혈을 줄일 수 있지만 젤라틴 스폰지와 뇌면 조각을 층별로 사용하면 출혈이 줄어들 수 있지만 긴 수술 시간은 큰 문제입니다. 외과의는 수술 시간이 길고 출혈량이 많기 때문에 사전에 수혈을 준비하고 자가 수혈 시스템을 사용할 수 있습니다. 수술 중 경막 문제가 발생하면 외과의는 경막 봉합사를 사용하여 손상을 수정할 수 있습니다. 앞선 연구15에 따르면, 척추경이 있는 다열근 플랩(multifidus muscle flap)도 유용하다. 복부 대동맥이나 흉부 대동맥의 손상을 방지하기 위해 외과의는 전방 세로 인대 근처의 뼈를 제거할 때 주의해야 합니다. 또한 C-arm을 사용하여 척추경 프로브의 위치를 감지하여 트레핀의 톱니 모양의 상단으로 인한 과도한 삽입 손상을 방지할 수 있습니다. 트레핀에 의해 수집된 해면골은 자가 뼈 이식을 위한 티타늄 케이지에서 직접 사용할 수 있습니다.
일방적 PVCR 기술은 척추경의 한쪽만 접근하면 되기 때문에 기존 PVCR에 비해 수술 시간을 단축합니다. 그 후, 일방적 인 PVCR 기술은 척수 및 신경근에 대한 자극을 감소시킵니다. 이 접근법을 사용하면 반대쪽 척추 척추경과 척추의 일부를 저장하여 전체 추궁 절제술에 비해 안정성과 뼈 융합 속도를 높일 수 있습니다. 그러나 이 기술은 도구의 혁신과 함께 고전적인 PVCR만을 기반으로 합니다. 따라서 원래의 PVCR과 유사하게 절골술로 인해 임플란트 관련 합병증이 여전히 발생합니다16.
변형 된 트레핀을 사용하면 고속 드릴과 절골술을 사용하는 것보다 뼈 절제가 더 쉽고 제어 가능해집니다. 척추경 나사 배치 능력이 있는 외과의는 세련된 기술을 빠르게 마스터할 수 있습니다. 변형된 트레핀을 사용한 일방적인 PVCR 기술은 뼈를 절제하고 수집하는 더 빠른 방법을 제공하여 외과의가 보다 섬세한 수술을 할 수 있는 수술 시간을 단축합니다. 생리적 곡률의 재건과 척추 기형의 교정은 요통을 포함한 환자의 증상을 완화시킬 수 있는 것으로 나타났다17. 따라서 이 일방적인 PVCR 기술은 척추 안정성과 단단한 고정을 재구성하여 환자의 외상을 줄이면서 만족스러운 치료 효과를 얻을 수 있습니다.
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Disclosures
저자는 이 연구에 이해 상충이 없습니다.
Acknowledgments
없음.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Adhesive | Biatain | 3420 | 12.5 cm x 12.5 cm |
| Bipolar electrocoagulation tweezers | Juan'en Medical Devices Co.Ltd | BZN-Q-B-S | 1.2 mm x 190 mm |
| Bone wax | ETHICON | W810T | 2.5g |
| Curette | Qingniu | 20739.01 | 300 x Ø9 x 5° |
| Double jointed forceps | SHINVA | 286920 | 240 mm x 8 mm |
| High frequency active electrodes | ZhongBangTianCheng | GD-BZ | GD-BZ-J1 |
| Laminectomy rongeur | Qingniu | 2054.03 | 220 x 3.0 x 130° |
| Laminectomy rongeur | Qingniu | 2058.03 | 220 x 5.0 x 130° |
| Pedicle screw | WEGO | 800386545 | 6.5 mm x 45 mm |
| Pedicle screw | WEGO | 800386550 | 6.5 mm x 50 mm |
| Pituitary rongeur | Qingniu | 2028.01 | 220 mm x 3.0 mm |
| Pituitary rongeur | Qingniu | 2028.02 | 220 mm x 3.0 mm |
| Rod | WEGO | 800386040 | 5.5 mm x 500 mm |
| Surgical drainage catheter set | BAINUS MEDICAL | SY-Fr16-C | 100-400 mL |
| Surgical film | 3L | SP4530 | 45 cm x 30 cm |
| Titanium cage | WEGO | 9051228 | 19 mm x 80 mm |
| Trephine | NATON MEDICAL GROUP | DJD04130 | 12 mm/10 mm |
References
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