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Cirugía endoscópica de oreja transcanal asistida por robot para el colesteatoma congénito

Published: December 15, 2023 doi: 10.3791/64861
Automatic Translation
1,2, 3,4, 2, 1,2
1Université Paris Cité, 2Pediatric Otolaryngology, Head and neck surgery department, AP-HP, Hôpital Necker-Enfants Malades, 3Sorbonne Université, 4Otolaryngology - head and neck surgery department AP-HP, Hôpital Pitié-Salpêtrière

Summary

Este protocolo describe la extirpación del colesteatoma congénito mediante cirugía endoscópica transcanal mínimamente invasiva del oído con un abordaje a dos manos y un soporte de endoscopio robótico.

Abstract

El colesteatoma congénito representa el 25% de los casos de colesteatoma en niños. La cirugía endoscópica transcanal del oído (ETES, por sus siglas en inglés) es ideal para estos pacientes porque ofrece una amplia visión endoscópica del oído medio y un abordaje mínimamente invasivo. Las dos limitaciones principales son la pérdida de una mano operada y un conducto auditivo externo estrecho en los niños más pequeños. Presentamos el caso de un paciente de 3 años de edad con un colesteatoma congénito en estadio III Potsic adherido al yunque y ramas del estribo. Se realizó un procedimiento TEES asistido por robot, durante el cual un brazo robótico con 6 grados de libertad sostenía un endoscopio de 0° y 2,9 mm de ancho, lo que permitía al cirujano trabajar en un entorno estrecho con ambas manos. La duración del procedimiento fue de 2 h y 9 min, incluyendo 16 min para la instalación y el drapeado del brazo robótico. Después de un abordaje transcanal, el colesteatoma se diseccionó de los huesecillos utilizando una aguja (o bisturí de hoz) y succión para estabilizar los huesecillos y limitar el riesgo de traumatismo auditivo. El colesteatoma se citorredució para reducir su tamaño, lo que permitió empujarlo debajo del martillo anteriormente y luego separarlo de otras adherencias antes de su extirpación. Se utilizó un injerto de cartílago tragal para reforzar la membrana timpánica.

Introduction

El colesteatoma congénito (CC) representa el 25% de los casos de colesteatoma en niños, y su proporción dentro de los casos de colesteatoma ha aumentado en los últimos años debido a la mejora de las medidas de salud pública y a la detección precoz en todo el mundo 1,2. El tamaño y la afectación osicular del CC influyen significativamente en el pronóstico y la estrategia quirúrgica. Como resultado, el CC se puede clasificar de acuerdo con la clasificación Potsic3. Cuando se diagnostican precozmente, estas lesiones suelen estar confinadas a la cavidad timpánica o pueden extenderse al epitímpano con una matriz intacta, afectando a los huesecillos (estadio Potsic III) o no (Potsic stage I o II). En los casos más avanzados, distinguir el CC de los colesteatomas adquiridos puede ser difícil, con lesiones difusas en el epítempano o en las regiones mastoideas y membranas timpánicas alteradas (estadio Potsic IV).

Los pacientes con CC sin afectación mastoidea (estadios Potsic I a III) son excelentes candidatos para la cirugía endoscópica total del oído (ETES), que implica una incisión transcanal mínima y ofrece una excelente visión de toda la cavidad timpánica y la región epitimánica. Numerosos estudios han demostrado que los ETE producen tasas residuales similares en comparación con el enfoque microscópico tradicional 4,5,6,7,8,9. El TEES ha sido adoptado por muchos centros de otología pediátrica en todo el mundo, proporcionando una técnica segura y eficiente que también mejora la ergonomía de los cirujanos, permitiéndoles sentarse erguidos mientras miran hacia la pantalla 5,7,8,10. Sin embargo, durante el ETES, la disección segura de los huesecillos puede ser un desafío en las lesiones en estadio III debido a la falta de contraestabilización cuando se usa un instrumento en la segunda mano, lo que aumenta el riesgo de subluxación osicular y traumatismo del oído interno por movilización excesiva del huesecillo. Además, la falta de succión durante la disección puede provocar una mala visibilidad debido al sangrado o al empañamiento del endoscopio. Se ha empleado un brazo robótico diseñado para la cirugía del oído medio y el implante coclear como soporte de endoscopio dinámico robótico, que proporciona seis grados de libertad, incluidos tres ejes de traslación y tres de rotación durante todo el procedimiento. Su seguridad durante las ETE asistidas por robot ya ha sido reportada en la población adulta11.

Este artículo informa sobre la configuración robótica y el procedimiento quirúrgico para un colesteatoma congénito en estadio III en un niño de 3 años, utilizando ETES asistida por robot. Este enfoque permite la disección del colesteatoma con las dos manos, al tiempo que se beneficia de una vista endoscópica y un abordaje transcanal.

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Protocol

Este estudio se ha realizado de conformidad con el RGPD europeo y se ha registrado en AP-HP, Hôpital Necker - Enfants Malades (número 20200727144143). El estudio se adhirió a las directrices del CARE12 y ambos padres dieron su consentimiento por escrito para grabar el video quirúrgico del procedimiento y publicar el relato del caso13,14. La estrategia quirúrgica reflejó la que se utiliza normalmente en nuestro centro de referencia terciario con un microscopio, que involucra el uso de ambas manos. La principal diferencia fue el abordaje quirúrgico, que fue transcanal, eliminando la necesidad de aticotomía o canalplastia.

1. Procedimientos preoperatorios

  1. Diagnosticar el colesteatoma congénito durante la otoscopia en la clínica, donde se observa una masa blanca detrás de una membrana timpánica normal. Discuta el procedimiento y el enfoque de la timpanoplastia con los padres (y el paciente, teniendo en cuenta su edad), explicando los beneficios y los riesgos.
  2. Comprobar el estudio auditivo preoperatorio para evaluar la afectación osicular en casos de hipoacusia conductiva y verificar la ausencia de hipoacusia neurosensorial asociada.
  3. Prepárese para el procedimiento de timpanoplastia con una tomografía computarizada preoperatoria para evaluar la viabilidad de la cirugía endoscópica total del oído (ETES) y para verificar la afectación de la mastoides.
    NOTA: La afectación osicular también puede ser evaluada para determinar el estadio Potsic3. Los pacientes en estadio I y II son candidatos ideales para la ETE, mientras que los casos en estadio III pueden ser más difíciles debido a la dificultad de diseccionar de forma segura la cadena osicular con una mano. Las lesiones en estadio IV requieren mastoidectomía y, por lo general, se prefiere un abordaje endoaural o posauricular tradicional.
  4. Evalúe el tamaño del conducto auditivo externo con un espéculo (consulte la Tabla de materiales), que es particularmente importante en los bebés.
    NOTA: Si se puede insertar un espéculo de tamaño 4, los TEES se pueden realizar fácilmente. Es más difícil, pero aún es posible realizar ETES si se puede insertar un espéculo de tamaño 3 (el canal tiene entre 3 y 4 mm de ancho en su punto más estrecho).

2. Preparación para la cirugía

  1. Realice una lista de verificación para confirmar el lado de la lesión y asegúrese de que los resultados de una tomografía computarizada y una audiometría estén disponibles antes de comenzar el procedimiento.
  2. Instale el brazo robótico (soporte del endoscopio) (consulte la tabla de materiales) en el robot y asegúrese de que esté en una posición neutra.
  3. Después de la intubación del paciente13,14, inclinar la cabeza del paciente y asegurarla en una rotación de 30° lejos del cirujano. Incline el reposacabezas del paciente hacia atrás e incline la cama quirúrgica en una posición anti-Trendelenburg para colocar la cabeza del paciente horizontalmente.
  4. Asegure la cabeza del paciente a la mesa con una banda elástica adhesiva colocada en la frente.
  5. Configure el monitoreo del nervio facial (consulte la Tabla de materiales).
  6. Cubra el microscopio quirúrgico, al menos durante los procedimientos iniciales, para facilitar la transición al microscopio durante el procedimiento si surgen dificultades con el robot.
    NOTA: Esto es esencial para garantizar la más alta calidad de atención al paciente mientras se avanza en la curva de aprendizaje.
  7. Coloca el brazo robótico y el robot.
  8. Instale y coloque el ratón espacial después de colocarlo en la cama quirúrgica junto al cirujano (véase la figura 1), que controla el movimiento multidireccional del brazo robótico.
    NOTA: El ratón espacial se puede fijar a ambos lados del cirujano, pero en este estudio, se coloca hacia los pies del paciente, lo que permite que el cirujano se siente directamente al lado de la enfermera (que se coloca en la cabeza del paciente, como se muestra en la Figura 2).
  9. Desinfecte el sitio quirúrgico y cúbralo con paños quirúrgicos, exponiendo solo el oído externo.
  10. Coloque el robot frente al cirujano (al otro lado de la cama) de modo que el brazo robótico (soporte del endoscopio) pueda extenderse sobre la cabeza del paciente hacia el cirujano, alineándose con el conducto auditivo externo (como se ilustra en la Figura 1).
  11. Coloque la torre de video frente al cirujano, preferiblemente a ambos lados del robot (idealmente hacia los pies del paciente), asegurando una vista cómoda de la pantalla. Para una timpanoplastia izquierda, coloque la torre de video a la derecha del robot (como se muestra en la Figura 1 y la Figura 2).

3. Inicio de la cirugía

  1. Coloque el soporte del endoscopio sobre el meato del conducto auditivo e inserte el endoscopio en el soporte del endoscopio. Utilice un telescopio de 25 cm de largo con el brazo robótico para reducir el riesgo de conflictos con las manos del cirujano durante el procedimiento.
    NOTA: El telescopio tiene una anchura de 2,9 mm, y normalmente se utiliza un telescopio de 0°, aunque los telescopios de 30° o 45° pueden ser útiles para ciertos pasos.
  2. Limpie y desinfecte el canal auditivo y examine cuidadosamente la membrana timpánica.
  3. Administrar anestesia local (usando una solución que contenga 10 mg/ml de xilocaína y 0,005 mg/ml de adrenalina) en la porción superior del conducto auditivo óseo (tira vascular).
  4. Cosecha cartílago tragal (el cartílago conchal se puede usar como alternativa). Coloque una pequeña gasa en el canal auditivo durante esta etapa para evitar la acumulación de sangre coagulada.

4. Procedimiento de colesteatoma congénito (CC)

  1. Realice una incisión desde las 12 hasta las 8 horas para el abordaje transcanal utilizando una aguja de cauterización en ángulo de baja potencia (4 vatios) (ver Tabla de Materiales) para evitar la retracción. Use la succión para eliminar cualquier humo o sangre que pueda obstruir la vista.
    1. Abrir la cavidad timpánica inferior, posterior y superior a lo largo de la cuerda timpánica hasta identificar el cuello del martillo.
      NOTA: Extienda la incisión en la piel si hay tensión en el colgajo para evitar desgarros.
  2. Identificar y reducir la lesión: asegurarse de que la porción posterior del colesteatoma congénito (CC) sea claramente visible y que se pueda evaluar con precisión su afectación con el yunque y el estribo.
    1. Eleve el tímpano desde el manubrio para empujar el colgajo tímpano-meatal hacia la parte anterior. Abra la matriz CC en la porción posterior-inferior controlable y sálvela de forma citorremática con una gran succión.
      NOTA: Un CC en estadio III suele ser demasiado grande para ser extirpado sin inducir un traumatismo osicular o el riesgo de luxación.
  3. Separe el CC del yunque y el estribo con un gancho o aguja y empújelo anteriormente debajo del martillo con un microdisector de Fisch (ver Tabla de Materiales).
    NOTA: Tenga mucho cuidado para evitar traumatismos osiculares y use la succión como contrafuerza para estabilizar los huesecillos durante la disección.
  4. Diseccionar el CC del promontorio y la apófisis coclear y eliminar el CC.
    NOTA: Tenga especial cuidado al diseccionar la cara medial-anterior del martillo, utilizando un gancho o microdisector de Fisch.
  5. Inspeccione la cavidad timpánica con un endoscopio en ángulo.
    NOTA: Con una cadena osicular intacta, el endoscopio debe manipularse con mucho cuidado, especialmente con una vista inclinada. El control robótico del endoscopio es muy útil para girarlo 360° mientras se mantiene el eje en la misma posición y a la misma profundidad. Para inspeccionar los huesecillos, use una bola de algodón empapada en jabón para limpiar el lado medial del martillo y el yunque y entre los crus del estribo para detectar cualquier residuo de células escamosas15.
  6. Refuerce la membrana timpánica e inserte el cartílago en una posición de base para evitar bolsas de retracción posteriores. Vuelva a colocar el colgajo tímpano-meatal en el canal óseo y rellénelo con espuma absorbible, comenzando por la parte anterior del tímpano para evitar cualquier lateralización posterior.
  7. Dar de alta al paciente de acuerdo con un protocolo ambulatorio. Administrar gotas antibióticas auriculares durante tres semanas y programar un control postoperatorio al mes.
    NOTA: No es necesario ningún apósito externo.

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Representative Results

El estudio de caso informa de una cirugía endoscópica total del oído (ETES) asistida por robot para un colesteatoma izquierdo en estadio III de Potsic en un niño de 3 años. El brazo robótico estaba equipado con un visor de 0° y 30°, de 25 cm de largo y 2,9 mm de ancho, conectado a una cámara y pantalla full-HD de 1080p.

El estudio preoperatorio reveló un colesteatoma congénito típico con una tomografía computarizada que mostraba una masa anterior redonda medial al martillo, que se extendía posteriormente entre el estribo estapedial y anteriormente en el receso supratubárico (Figura 3). La cadena osicular permaneció intacta. Las pruebas audiométricas indicaron una ligera pérdida auditiva conductiva de 10 dB en el lado de la lesión (Figura 4). El paciente de 3 años tenía un conducto auditivo externo estrecho, lo que permitía solo insertar un espéculo tamaño 3. Por lo tanto, se preparó el microscopio como respaldo y se informó a la familia que podría ser necesario un abordaje endoaural.

La instalación del brazo robótico duró 16 minutos, y el tiempo total de instalación (desde la intubación hasta la incisión, incluyendo todo el paño y la preparación del instrumento) fue de 27 minutos. La duración total de la cirugía (desde la intubación hasta el cierre) fue de 2 h y 9 min. Todo el ETE se realizó con un endoscopio de 0°, excepto en un intervalo de 10 minutos en el que se utilizó un endoscopio de 30° para examinar entre el estribo estapedial y el epitímpano. No se utilizó el microscopio.

Se extrajo un injerto tragal a través de una incisión directa y se suturó antes de la etapa endoscópica. El colgajo tímpano-meatal se elevó desde el martillo después de un abordaje transcanal, tras lo cual se destruyó el colesteatoma congénito (CC), se disecó del yunque y del estribo estapedial y se empujó hacia adelante debajo del martillo (Figura 5). A continuación, se retiró con una matriz anterior y superior intacta. Debido al gran tamaño del CC, se colocó un injerto tragal en forma de capa inferior para evitar cualquier retracción timpánica futura antes de reposicionar el colgajo tímpano-meatal.

El procedimiento se desarrolló sin dificultades quirúrgicas, especialmente en lo que respecta al uso del robot. El movimiento pasivo del endoscopio podía ocurrir si era empujado a un lado por un instrumento, pero esto era gradual y no obstruía la visión. Por el contrario, los instrumentos se mantuvieron seguros y estables durante todo el procedimiento.

A las 6 semanas de seguimiento, la membrana timpánica y el conducto auditivo externo se curaron sin quiste de inclusión epidérmica ni miringitis. La audiometría postoperatoria de 6 semanas indicó una ligera pérdida auditiva conductiva, probablemente debido al uso de cartílago subyacente para reforzar la membrana timpánica. Es importante destacar que no hubo pérdida auditiva neurosensorial, que fue la principal preocupación después de una extensa manipulación y disección osicular. El paciente se someterá a resonancias magnéticas ponderadas por difusión no EPI a los 18 y 36 meses después de la cirugía, junto con un seguimiento clínico y audiológico durante 8 a 10 años1.

Figure 1
Figura 1: Montaje en quirófano para timpanoplastia izquierda. En esta configuración propuesta, el robot se coloca frente al cirujano, alineado con el eje del conducto auditivo externo del paciente. Para una timpanoplastia izquierda, la torre de video se coloca ligeramente a la izquierda, hacia los pies del paciente. En el caso de una timpanoplastia derecha, donde el eje del conducto auditivo externo difiere, el robot se colocaría hacia los pies del paciente. Tenga en cuenta que el microscopio quirúrgico debe colocarse en una esquina de la habitación, aunque no se muestra en la figura. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 2
Figura 2: Instalación perioperatoria para timpanoplastia izquierda. (A) El soporte del brazo robótico centraliza el endoscopio para distribuir uniformemente el peso y minimizar la tensión del tubo. (B) Observe la posición de la torre de video en el lado opuesto al campo quirúrgico. El cirujano tiene un dispositivo de control multidireccional, el ratón espacial, a la izquierda para controlar el soporte del endoscopio robótico. (C) El cirujano realiza la cirugía en la oreja izquierda, frente a la torre de video, que se coloca en el lado opuesto del paciente. (D) Una vista de cerca desde la perspectiva del cirujano muestra el brazo robótico sosteniendo el endoscopio en línea con el conducto auditivo externo. Ambas manos quirúrgicas permanecen libres para la manipulación y succión del instrumento, similar a la técnica microscópica convencional. El endoscopio es capaz de inclinarse, rotar y trasladarse a diferentes velocidades utilizando el ratón espaciador. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 3
Figura 3: TAC preoperatorio. La lesión está marcada con un asterisco (*). (A) El plano transversal revela un colesteatoma congénito extenso que afecta al martillo y se extiende anteriormente hacia el receso supratubárico. (B) En el plano transversal, el receso supratubárico (§) es claramente visible, junto con la extensión entre el estribo del estribo, que aparece intacto (colesteatoma congénito en estadio III). El retrotímpano (marcado con ¤) está desprovisto de lesiones. (C) El plano coronal muestra una masa redonda típica medial al martillo. (D) En el plano coronal, la extensión de la lesión hacia el receso supratubárico (§) se muestra anteriormente. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 4
Figura 4: Audiometría (pre y postoperatorio). Izquierda: La audiometría preoperatoria revela una ligera pérdida auditiva conductiva de 10 dB en el oído izquierdo, lo que provoca una pequeña asimetría con la audición normal en el oído derecho. Derecha: Seis semanas después de la operación, se observa una pérdida auditiva conductiva de 10 dB en el oído izquierdo (probablemente debido al injerto de cartílago subyacente), pero en particular, no hay pérdida auditiva neurosensorial. El eje x representa la pérdida auditiva en decibelios (dB), mientras que el eje y indica las frecuencias en hercios (Hz). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figure 5
Figura 5: Vista endoscópica (endoscopio de 0°). (A) Se trata de una vista prequirúrgica inmediata, en la que el colesteatoma congénito anterior presiona contra la membrana timpánica intacta. (B) El colgajo tímpano-meatal se ha elevado desde el martillo, exponiendo completamente el colesteatoma congénito desde el estribo estridial en la parte posterior hasta el receso supratubárico en la parte delantera. (C) Después de la extirpación del colesteatoma, la cadena osicular permanece intacta. Obsérvese el amplio alcance de la vista endoscópica de 0°, que abarca desde la trompa de Eustaquio en la parte delantera hasta el estribo en la parte trasera. La punta de flecha negra en (A) y (B) apunta al colesteatoma congénito, que se elimina en (C). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Discussion

Este estudio reporta el uso exitoso de un procedimiento totalmente endoscópico asistido por robot para extirpar un colesteatoma congénito en estadio III en un niño de 3 años. La cirugía endoscópica total del oído (ETES) es particularmente interesante en la población pediátrica, ya que la realización de timpanoplastias con un abordaje transcanal mínimamente invasivo reduce el tiempo de curación y la cantidad de cuidados postoperatorios inmediatos. Con respecto a la cirugía de colesteatoma, muchos estudios han demostrado que los ETE producen tasas residuales similares, si no menores, en pacientes seleccionados en comparación con los abordajes microscópicos postauriculares o endoaurales 4,5,10.

Los colesteatomas congénitos (CC) en estadio I o II son, por supuesto, casos ideales para los ETES, con excelentes resultados. En estos casos, no hay afectación osicular, la visibilidad suele ser excelente y el CC no se extiende a áreas de alto riesgo de enfermedad residual, como el retrotímpano o el éppano anterior 4,5,6,7,8. Pueden surgir dificultades en el estadio III o IV CC, donde se requiere la disección de huesecillos o la extirpación de lesiones extensas con una sola mano. En la cirugía microscópica tradicional a dos manos, el segundero suele contener un dispositivo de succión, que puede mejorar la visión mediante la extracción de sangre, pero también desempeña un papel clave en la manipulación de tejidos y el control osicular durante la disección.

El soporte robótico para endoscopios representa una solución innovadora y segura para combinar las ventajas de los ETE con un procedimiento a dos manos11. Este caso clínico demuestra la viabilidad de utilizar esta tecnología en un niño pequeño de 3 años, en el que se podía acomodar un endoscopio de 2,9 mm, dos instrumentos y suficiente espacio de trabajo dentro del estrecho conducto auditivo externo del niño, lo que permitía trabajar el estribo y explorar el epitímpano.

Otros sistemas se han utilizado para combinar la visión endoscópica con un abordaje a dos manos, facilitando la manipulación bimanual de injertos y prótesis o la aspiración de sangre 16,17,18,19,20. Aunque algunos pasos durante el TEES que requieren una segunda mano quirúrgica se pueden realizar con la ayuda de otra persona (sosteniendo la cámara o succionando), los soportes del endoscopio hacen que todo el procedimiento del TEES sea factible con las dos manos, lo que puede ser ventajoso para los cirujanos acostumbrados a esta configuración con el microscopio. Los soportes de endoscopio mecánicos rígidos pueden ser adecuados para miringoplastias tipo 18 cortas y simples18, pero restringen el movimiento, impidiendo que el cirujano se acerque rápidamente al campo quirúrgico o ajuste la vista. Por lo tanto, los soportes dinámicos, como los soportes para endoscopios robóticos, ofrecen un movimiento dinámico, así como la mejor precisión y seguridad en comparación con otros soportes dinámicos colocados manualmente16,20, especialmente en un oído medio con una cadena osicular intacta. Pueden producirse movimientos peligrosos de la cabeza durante los procedimientos otológicos, lo que supone un riesgo de traumatismo importante durante la ETE21. Como en la mayoría de los procedimientos de otología cerca de la ventana oval, recomendamos asegurar la cabeza con una banda elástica adhesiva (como se detalla en el paso 2.4) ya que el brazo robótico no puede moverse automáticamente con la cabeza del paciente.

La principal limitación del método robótico es el canal auditivo muy estrecho en niños con anomalías craneofaciales (como el síndrome de Down), lo que puede imposibilitar la inserción simultánea del endoscopio y dos instrumentos manuales. Además, las enfermedades que se extienden posteriormente más allá del canal semicircular lateral pueden requerir una incisión más grande. Como se mencionó anteriormente (ver pasos 1.3 y 1.4), la planificación preoperatoria cuidadosa y la inserción de un espéculo de tamaño 3 permiten la selección de candidatos apropiados para la técnica.

Los TEES asistidos por robot presentan una opción prometedora para ampliar el uso de los ETE a lesiones complejas del oído medio, al tiempo que se benefician de las ventajas de la cirugía con las dos manos y el movimiento intraoperatorio dinámico. El procedimiento fue exitoso sin agregar tiempo quirúrgico adicional. Se requiere un estudio a gran escala en una cohorte de pacientes para determinar con mayor precisión los límites de los ETE asistidos por robot y discutir sus indicaciones en comparación con la cirugía microscópica tradicional y los ETE con una sola mano.

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Disclosures

Yann Nguyen es consultor de Collin Medical, Bagneux, Francia. Los demás autores no tienen conflictos de intereses que declarar.

Acknowledgments

Los autores desean agradecer a Collin Medical, Bagneux, Francia, por su apoyo y a la Fondation des Gueules Cassées que ayudó a financiar la adquisición del RobOtol en el Hôpital Necker - Enfants Malades, APHP.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
0° 2.9 mm 25 cm Endoscope Collin RBT-END-0 Endoscope for otoendoscopy
Colorado MicroDissection Needle Stryker Pointed electrocautery
Facial nerve monitoring
RobOtol Collin Robot dedicated to ear surgery
Space mouse 3DConnexion RobOtol control arm
Standard otology surgical material Including amongst standard instruments: speculum, Fisch dissectors

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