Summary
Descrito aqui está um método gradual de combinação da tecnologia Fiber Optic RealShape e ultrassom intravascular para mostrar o potencial de fusão de ambas as técnicas, tendo em vista a redução da exposição à radiação e melhoria das tarefas de navegação e sucesso do tratamento durante um procedimento endovascular para o tratamento da doença arterial periférica.
Abstract
Cirurgiões vasculares e radiologistas intervencionistas enfrentam exposição crônica a baixas doses de radiação durante procedimentos endovasculares, o que pode afetar sua saúde a longo prazo devido aos seus efeitos estocásticos. O caso apresentado mostra a viabilidade e a eficácia da combinação da tecnologia Fiber Optic RealShape (FORS) e da ultrassonografia intravascular (USIV) para reduzir a exposição do operador durante o tratamento endovascular da doença arterial periférica obstrutiva (DAP).
A tecnologia FORS permite a visualização tridimensional em tempo real da forma completa de fios-guia e cateteres, incorporados com fibras ópticas que usam luz laser em vez de fluoroscopia. Assim, a exposição à radiação é reduzida e a percepção espacial é melhorada durante a navegação durante os procedimentos endovasculares. O IVUS tem a capacidade de definir de forma ideal as dimensões do vaso. A combinação de FORS e USIC em um paciente com reestenose ilíaca no stent, como demonstrado neste relato de caso, possibilita a passagem da estenose e da avaliação da placa de angioplastia transluminal (APT) pré e pós-percutânea (melhora do diâmetro e morfologia), com dose mínima de radiação e contraste zero. O objetivo deste artigo é descrever o método de combinação de FORS e IVUS de forma gradual, para mostrar o potencial de fusão de ambas as técnicas com vistas a reduzir a exposição à radiação e melhorar as tarefas de navegação e o sucesso do tratamento durante o procedimento endovascular para o tratamento da DAP.
Introduction
A doença arterial periférica (DAP) é uma doença progressiva causada por estreitamento arterial (estenose e/ou oclusões) e resulta em redução do fluxo sanguíneo em direção aos membros inferiores. A prevalência global de DAP na população com 25 anos ou mais foi de 5,6% em 2015, indicando que cerca de 236 milhões de adultos vivem com DAP em todo o mundo 1,2. À medida que a prevalência de DAP aumenta com a idade, o número de pacientes só aumentará nos próximos anos3. Nas últimas décadas, tem havido uma grande mudança do tratamento aberto para o endovascular para a DAP. As estratégias de tratamento podem incluir angioplastia com balão simples e antiga (POBA), potencialmente combinada com outras técnicas, como balão revestido com drogas, colocação de stent, aterectomia endovascular e aterectomia aberta clássica (revascularização híbrida) para melhorar a vascularização em direção ao vaso-alvo.
Durante o tratamento endovascular da DAP, a orientação e a navegação da imagem são convencionalmente fornecidas pela fluoroscopia bidimensional (2D) e pela angiografia de subtração digital (ADS). Algumas das principais desvantagens das intervenções endovasculares guiadas por fluoroscopismo incluem a conversão 2D de estruturas e movimentos 3D e a exibição em escala de cinza de ferramentas de navegação endovascular, que não é distinta da exibição em escala de cinza da anatomia circundante durante a fluoroscopia. Além disso, e mais importante, o crescente número de procedimentos endovasculares ainda resulta em alta exposição cumulativa à radiação, o que pode afetar a saúde de cirurgiões vasculares e radiologistas. Isso ocorre apesar das diretrizes de radiação atuais, que se baseiam no princípio "tão baixo quanto razoavelmente alcançável" (ALARA) que visa alcançar a menor exposição à radiação possível ao realizar um procedimento com segurança 4,5. Além disso, para avaliar os resultados da revascularização endovascular (por exemplo, após a BAOP), geralmente, um ou dois angiogramas de subtração digital 2D são feitos com contraste nefrotóxico para estimar a melhora dinâmica do fluxo sanguíneo. Com isso, o globo ocular é necessário para avaliar o aumento do fluxo sanguíneo. Além disso, essa técnica também apresenta limitações quanto às avaliações do diâmetro do lúmen dos vasos, da morfologia da placa e da presença de dissecção limitante do fluxo após revascularização endovascular. Para superar esses problemas, novas tecnologias de imagem foram desenvolvidas para melhorar a navegação e a hemodinâmica do dispositivo após o tratamento, além de reduzir a exposição à radiação e o uso de material de contraste.
No caso apresentado, descrevemos a viabilidade e a eficácia da combinação da tecnologia Fiber Optic RealShape (FORS) e do ultrassom intravascular (USIV) para reduzir a exposição do operador durante o tratamento endovascular da DAP. A tecnologia FORS permite a visualização 3D em tempo real da forma completa de fios-guia e cateteres especialmente projetados usando luz laser, que é refletida ao longo de fibras ópticas em vez de fluoroscopia 6,7,8. Assim, a exposição à radiação é reduzida e a percepção espacial das ferramentas de navegação endovascular é melhorada usando cores distintas durante a navegação durante os procedimentos endovasculares. O IVUS tem a capacidade de definir de forma ideal as dimensões do vaso. O objetivo deste artigo é descrever o método de combinação de FORS e IVUS de forma gradual, para mostrar o potencial de fusão de ambas as técnicas tendo em vista a redução da exposição à radiação, e a melhoria das tarefas de navegação e sucesso do tratamento durante procedimentos endovasculares para o tratamento da DAP.
Apresentação do caso
Apresentamos um homem de 65 anos com história de hipertensão, hipercolesterolemia, doença arterial coronariana e aneurismas da aorta abdominal infrarrenal e da artéria ilíaca comum direita, tratado com reparo de aneurisma endovascular (EVAR) em combinação com um dispositivo ramificado ilíaco do lado direito (DII). Anos mais tarde, a paciente evoluiu com isquemia aguda de membros inferiores baseada na oclusão do membro EVAR ilíaco esquerdo, necessitando de embolectomia do membro EVAR ilíaco esquerdo e artéria femoral superficial. No mesmo procedimento, um aneurisma da artéria ilíaca comum foi eliminado pela extensão do endoenxerto para a artéria ilíaca externa.
Diagnóstico, avaliação e planejamento
Durante o seguimento, uma ultrassonografia duplex de rotina mostrou um pico aumentado de velocidade sistólica (PSV) dentro do membro ilíaco esquerdo da endoprótese de 245 cm/s, em comparação com um PSV de 70 cm/s proximalmente. Isso se correlacionou com uma estenose significativa de >50% e uma razão de 3,5%. Um diagnóstico de reestenose intra-stent (ISR) de mais de 50% foi posteriormente confirmado por angiografia por tomografia computadorizada (CTA), com a suspeita adicional de que a estenose foi causada por trombo. Para evitar a recorrência da oclusão dos membros, foi planejada uma angioplastia transluminal percutânea (APT).
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Protocol
O Comitê de Ética Médica do Centro Médico da Universidade de Utrecht aprovou o protocolo do estudo (METC 18/422), e o paciente forneceu consentimento informado para o procedimento e protocolo.
1. Triagem de pacientes
- Inclusão de pacientes
- Certifique-se de que o paciente tenha > 18 anos de idade.
- Certifique-se de que o paciente é sintomático para DAP e / ou ISR.
- Exclusão do paciente
- Excluir pacientes que não podem fornecer consentimento informado devido a uma barreira de idioma ou falta de compreensão.
2. Segmentação dos navios
- Para a segmentação de vasos, um CTA adquirido pré-operatório deve ser carregado no software FORS para criar um roteiro para a navegação, segmentando a aorta e ambas as artérias ilíacas.
- Selecione os contornos da aorta e da artéria ilíaca comum no software de segmentação movendo o cursor sobre as estruturas arteriais. As artérias apontarão em uma cor azul destacada e podem ser selecionadas clicando nelas. Certifique-se de que apenas as estruturas arteriais de interesse sejam selecionadas nesta etapa.
- Neste caso, selecione a aorta abdominal e ambas as artérias ilíacas comuns em combinação com a artéria ilíaca externa esquerda.
- Após a seleção das artérias de interesse, inspecione visualmente as estruturas segmentadas girando os vasos segmentados.
3. Preparação cirúrgica
- Coloque o paciente em decúbito dorsal sobre a mesa cirúrgica, com os dois braços ao longo dos lados do paciente.
- Posicione a estação de ancoragem na mesa de operação, no lado esquerdo do paciente, na altura das pernas.
- Desinfete o campo cirúrgico do abdômen até a parte superior das pernas com clorexidina e exponha a área de interesse com bainhas estéreis.
4. Punção guiada por ultrassom da artéria femoral comum esquerda
- Crie um acesso arterial de Seldinger guiado por ultrassom à artéria femoral comum.
- Introduza um fio-guia padrão de 0,035 dentro do lúmen da artéria.
- Introduza uma bainha de 6 Fr sobre o fio-guia.
5. Registo por volume
- Para alinhar o roteiro criado de acordo com a posição do paciente em tempo real, realize o registro de volume. Neste caso, é realizado o chamado registro de volume 2D-3D para alinhar as posições pré e intraoperatória do paciente.
- Para isso, adquira duas imagens fluoroscópicas intraoperatórias com foco no campo de interesse, que neste caso é o campo do endoenxerto previamente implantado e do membro ilíaco.
NOTA: O braço C precisa ser posicionado em duas orientações diferentes para adquirir imagens fluoroscópicas com uma diferença de ângulo de 90°. Para este caso, isso resulta em uma imagem capturada com um ângulo oblíquo anterior esquerdo de 45° e uma com um ângulo oblíquo anterior direito de 45°. Capture e copie as imagens para o software. - Use o stent visível pré-existente em ambas as imagens fluoroscópicas adquiridas para alinhar o volume segmentado do vaso com imagens fluoroscópicas em tempo real.
- Primeiramente, traduza o volume segmentado do vaso nos contornos da endoprótese nas imagens fluoroscópicas. Determine a janela correta para que os altos valores de Hounsfield da CTA pré-operatória sejam incluídos para visualizar apenas o enxerto de stent. Isso pode ser realizado clicando no ícone de janela na parte superior.
- Depois de traduzir o volume para o local correto nas imagens fluoroscópicas, traduza o centro de rotação para o centro do enxerto de stent para permitir a rotação do enxerto de stent em torno de seu centro. Girar o stent enxerto no volume do vaso segmentado para alinhar as posições pré e intraoperatórias do stent.
- Para confirmar o alinhamento do volume do vaso segmentado com imagens fluoroscópicas em tempo real, ajuste a janela do volume para orientar e comparar estruturas anatômicas, como estruturas ósseas. Agora, o registro de volume foi concluído com êxito.
6. Registro de forma FORS
NOTA: Os dispositivos FORS são registrados dentro do centro cirúrgico para permitir seu uso sem fluoroscopia.
- Posicione os dispositivos FORS na área de intervenção.
- Adquira duas imagens fluoroscópicas com uma diferença na posição angular de pelo menos 30° (por exemplo, uma na posição anterior posterior e outra com um ângulo oblíquo anterior direito ou esquerdo de 30°).
- Selecione os ângulos de captura solicitados no software e gire o braço C em direção à posição desejada.
- Depois de capturar uma imagem fluoroscópica, copie a imagem clicando no símbolo ou ícone que apresenta dois documentos.
- Analise o fio-guia projetado (em amarelo) e o cateter projetado (em azul) sobre os contornos nas imagens fluoroscópicas.
NOTA: A tecnologia FORS agora pode ser usada de forma autônoma.
7. Navegação endovascular
- Introduza o fio-guia FORS através da bainha de 6 Fr.
- Use os dispositivos FORS para navegar pelo vaso-alvo (artéria ilíaca esquerda e endoenxerto) e passar a lesão estenótica até a aorta abdominal. Use a segmentação de CTA registrada como um roteiro durante a navegação. O fundo preto indica que nenhuma imagem fluoroscópica é capturada durante a passagem da lesão. Assim, a única orientação da posição do dispositivo é fornecida pelo volume segmentado da embarcação registrado.
- Certifique-se de que a estenose ilíaca crie uma resistência ao fio-guia, o que induz uma pressão sobre o fio-guia, resultando em uma visualização pontilhada.
- Não use fluoroscopia durante a navegação.
- Troque o fio-guia FORS por um fio-guia de trabalho de 0,014. Porque este fio-guia de trabalho não é suportado pelo sistema FORS; a fluoroscopia deve ser usada para obter a posição do fio.
- Retire o cateter FORS.
8. Medidas de diâmetro IVUS pré-PTA
- Usando um sistema IVUS autônomo, introduza o cateter IVUS sobre o fio-guia de 0,014 em direção à bifurcação aórtica.
- Visualize os diâmetros intraluminais da bifurcação aórtica em direção à artéria ilíaca comum distal da lesão estenótica, puxando para trás o cateter IVUS.
- Quantificar o diâmetro do lúmen e a área transversal ao nível da lesão e a área não estenótica do membro ilíaco.
- Troque o fio-guia de cavalo de trabalho 0,014 por um fio-guia padrão 0,035 usando fluoroscopia.
9. Tratamento da angiografia percutânea transluminal (APT)
- Use a radiografia para introduzir o balão PTA de 8 mm x 40 mm sobre o fio-guia padrão e posicione o balão na lesão estenótica. Realize a insuflação do balão guiada por fluoroscopia por 2 min.
- Puxe o balão PTA para trás.
- Reinflar o balão de PTA para tratar a lesão culpada pela segunda vez. O processo de inflação é visível pelo realce de contraste do balão.
- Remova o balão PTA e introduza o cateter FORS. Posteriormente, substitua o fio-guia 0,035 pelo fio-guia 0,014.
10. Medidas de diâmetro IVUS pós-PTA
- Usando um sistema IVUS autônomo, introduza o cateter IVUS sobre o fio-guia de 0,014.
- Fotografe os diâmetros intraluminais da bifurcação aórtica em direção à artéria ilíaca comum distal da lesão estenótica, puxando o cateter IVUS da bifurcação aórtica para a artéria ilíaca comum.
- Quantificar o diâmetro do lúmen e a área transversal ao nível da lesão estenótica e remover o cateter IVUS.
11. Medições de pressão
- Introduza o cateter FORS sobre o fio-guia do cavalo de batalha 0,014 através do vaso-alvo proximal à lesão estenótica tratada e puxe para trás o fio-guia padrão.
- Posicione o cateter FORS proximal à lesão estenótica e conecte a parte de trás do cateter FORS a um transdutor de pressão. Nivele e zere o transdutor de pressão para garantir que as medições da pressão arterial sejam precisas. Meça a pressão arterial.
- Puxe o cateter FORS para trás e meça a pressão arterial distalmente à lesão estenótica tratada.
- Puxe o cateter FORS, o fio-guia padrão e a bainha, e feche com um dispositivo de fechamento percutâneo.
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Representative Results
O protocolo utilizado para o caso apresentado mostra a viabilidade da combinação da técnica FORS e IVUS, com o objetivo de diminuir a exposição à radiação e o uso de contraste em um procedimento endovascular para DAP. A maioria do procedimento é realizada sem raios-X, e zero contraste é usado. A passagem pela lesão é realizada utilizando-se a tecnologia FORS (fio-guia e cateter). As etapas em que o raio-X é usado estão descritas no protocolo; quatro imagens fluoroscópicas (necessárias para registro de volume e forma), troca de fios-guia (0,035 padrão e 0,014 cavalo de batalha) e durante a insuflação do balão PTA (Tabela 1).
Em vez de fazer um angiograma de subtração digital 2D (contraste), o efeito da POBA neste caso é quantificado usando USIV. O diâmetro do lúmen aumentou de 4,8 mm pré-POBA para 7,0 mm pós-POBA, e a área do lúmen transversal aumentou de 27,7 mm 2 para 43,8 mm2, respectivamente (Figura 1). Após a BAOP, as medidas da pressão arterial não mostraram queda significativa distal à área em questão em comparação com a área aórtica (pressão arterial de 103/73 e 106/73 mmHg, respectivamente), confirmando um tratamento adequado.
O tempo fluoroscópico total foi de 1 min 53 s, com kerma aéreo total (CA) de 28,4 mGy e produto de área de dose (DAP) de 7,87 Gy/cm2. O exame ultrassonográfico duplex de seguimento não mostrou lesão estenótica residual, e o paciente indicou melhora da distância percorrida. Uma visão geral de todas as medidas de USIV, medidas de pressão arterial e exposição total à radiação é apresentada na Tabela 2.
A combinação de FORS e USIC mostra-se viável na redução da exposição à radiação e do uso de contraste, além de possibilitar um tratamento preciso de uma lesão estenótica e quantificação do resultado.
| Protocolo apresentado | Terapia convencional | |
| Segmentação do volume do navio | Sem radiação | Não aplicável |
| Registro de volume | 2x Exposições de tiro único | Não aplicável |
| Registro de forma FORS | 2x Exposições de tiro único | Não Aplicável |
| Navegação endovascular | Sem radiação (FORS) | Fluoroscopia |
| Alterando fios-guia | Fluoroscopia | Fluoroscopia |
| Quantificação da lesão estenótica | Sem radiação, sem contraste (USIV) | 2x DSA com contraste |
| Tratamento de PTA | Fluoroscopia | Fluoroscopia |
| Quantificação do sucesso do tratamento | Sem radiação, sem contraste (USIV) | 2x DSA com contraste |
| Medições de pressão | Sem radiação (FORS) | Fluoroscopia |
Tabela 1: Visão geral do protocolo apresentado e do uso de exposição à radiação, FORS e USIC durante o procedimento em comparação com o tratamento convencional de uma lesão estenótica por PTA. ATP = angioplastia transluminal percutânea; FORS = Forma Real de Fibra Óptica; USIC = ultrassonografia intravascular; DSA = angiografia de subtração digital.
| IVUS Diâmetro do lúmen | ||
| Pré-tratamento | 4,0 milímetros | |
| Pós-tratamento | 7,0 milímetros | |
| Área do lúmen transversal do USIC | ||
| Pré-tratamento | 27,7 milímetros2 | |
| Pós-tratamento | 43,8 milímetros2 | |
| Medição da pressão pós-tratamento | ||
| Área craniana a culpada | 103/73 mmHg | |
| Área distal ao culpado | 106/73 mmHg | |
| Parâmetros de exposição à radiação | ||
| Tempo de fluoroscopia | 00:01:53 (HH:MM:SS) | |
| Ar Kerma (AK) | 28,4 mGy | |
| Produto de Área de Dosagem (DAP) | 7,87 Gy*cm2 | |
Tabela 2: Visão geral do diâmetro do lúmen medido por USIC pré e pós-tratamento e da área do lúmen transversal, medições de pressão pós-tratamento e resultados de exposição à radiação. USIC = ultrassonografia intravascular.
Figura 1: Imagens pré e pós-tratamento. (A) Avaliação pré-tratamento da lesão estenótica e (B) quantificação pós-tratamento do sucesso do tratamento com USIV. O diâmetro mínimo do lúmen aumenta de 4,8 mm para 7,0 mm e a área do lúmen transversal de 27,7 mm 2 para 43,8 mm2 após o tratamento com PTA. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
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Discussion
Até onde sabemos, este relato de caso é o primeiro a discutir a combinação de FORS e USIC para limitar a exposição à radiação e excluir o uso de um agente de contraste durante a intervenção endovascular para DAP. A combinação de ambas as técnicas durante o tratamento desta lesão específica parece ser segura e viável. Além disso, a combinação de FORS e IVUS permite limitar a exposição à radiação (AK = 28,4 mGy; PAD = 7,87 Gy*cm2) e elimina o uso de contrastes durante o procedimento. A quantidade apresentada de exposição à radiação e o volume de contraste são muito menores quando comparados aos de procedimentos na mesma região anatômica relatados na literatura; no entanto, a comparação direta desses resultados é difícil 9,10,11. A exposição à radiação e os parâmetros relacionados em intervenções endovasculares periféricas são significativamente influenciados por parâmetros relacionados ao paciente (por exemplo, índice de massa corporal) e características da lesão (comprimento, gravidade e morfologia). Em geral, no entanto, a lesão culpada deve ser visualizada para fins de navegação e quantificação do efeito do tratamento endovascular (no caso, POBA), que representa uma proporção relativamente grande da exposição total à radiação processual12. Como o FORS é usado em combinação com um roteiro durante a navegação e o IVUS para a avaliação do resultado do tratamento, não é necessário obter angiogramas de subtração digital neste caso. Portanto, é muito provável que significativamente menos radiação seja usada neste caso do que o que teria sido usado em uma abordagem convencional com imagens fluoroscópicas e DSA.
Uma limitação do caso apresentado é que se trata de uma lesão complexa relativamente baixa (curta e não calcificada/TASC A), tornando este procedimento uma intervenção relativamente simples. Entretanto, Klaassen et al.13 mostraram que o uso de fio-guia e cateter FORS é viável para a recanalização de lesões arteriais femorais superficiais longas e complexas (TASC D). O valor acrescentado da combinação de FORS e IVUS ainda não foi descrito.
Além disso, o registro do volume 2D do roteiro é simplificado neste caso devido ao endoenxerto EVAR pré-existente. A bifurcação aórtica e ambas as artérias ilíacas são bastante fixas em termos da posição anatômica, de modo que as diferenças entre a CTA segmentada e a posição anatômica real na mesa da sala de cirurgia (OR) são relativamente pequenas. As artérias na parte superior e especialmente na parte inferior da perna, por outro lado, têm muito mais liberdade de movimento. Isso aumenta a possibilidade de diferenças na orientação anatômica e rotação entre a CTA pré-operatória e a posição real na mesa de operação, tornando mais desafiador posicionar com precisão o roteiro criado por meio do registro de volume 2D. Nestes casos, o posicionamento do roteiro tem de ser adaptado à situação real durante o procedimento.
Finalmente, o registro de volume e forma requer tarefas adicionais e complicadas, e a versão atual do fio-guia e cateter habilitados para FORS precisa de mais desenvolvimento. O fio-guia FORS não é recarregável devido à sua conexão amarrada ao sistema. Isso torna impossível mudar um cateter sobre o fio uma vez que o fio-guia é colocado no corpo, e muitas etapas adicionais são atualmente necessárias para mudar de FORS para IVUS e vice-versa. Abordar esses problemas em versões futuras deste fio-guia facilitará o uso dessas tecnologias simultaneamente.
Neste caso, descrevemos um tratamento bem-sucedido de uma lesão estenótica na parte proximal de um membro ilíaco de um endoenxerto de EVAR, no qual a combinação de fusão de imagens, FORS e tecnologia IVUS leva a uma exposição mínima à radiação e sem uso de meio de contraste. Em uma era de aumento do número de procedimentos endovasculares e aumento correlacionado da exposição cumulativa à radiação para pacientes e equipes de tratamento, a combinação dessas tecnologias mostra uma virada segura para a possibilidade de minimizar ou mesmo eliminar a exposição à radiação e o uso de contraste durante esses procedimentos. Além disso, o uso de USIC para quantificar lesões estenóticas e o efeito direto do tratamento no perioperatório fornece uma medida de desfecho mais objetiva em comparação com a avaliação do fluxo de contraste dos cirurgiões durante a ASD. Os desenvolvimentos futuros devem visar a fusão de ambas as técnicas em um cateter, usando a mesma interface e software como uma solução. Além disso, pesquisas futuras devem incluir mais pacientes com lesões mais complexas para demonstrar o efeito sobre a exposição à radiação e o uso de contraste, e para mostrar se a fusão de ambas as técnicas em um dispositivo tem potencial.
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Disclosures
A Philips Medical Systems Netherlands B.V. forneceu uma bolsa de pesquisa de acordo com o valor justo de mercado para a Divisão de Especialidades Cirúrgicas do Centro Médico Universitário de Utrecht para apoiar o registro FORS Learn. A Divisão de Especialidades Cirúrgicas do Centro Médico Universitário de Utrecht tem um acordo de pesquisa e consultoria com a Philips.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| AltaTrack Catheter Berenstein | Philips Medical Systems Nederland B.V., Best, Netherlands | ATC55080BRN | |
| AltaTrack Docking top | Philips Medical Systems Nederland B.V., Best, Netherlands | ||
| AltaTrack Guidewire | Philips Medical Systems Nederland B.V., Best, Netherlands | ATG35120A | |
| AltaTrack Trolley | Philips Medical Systems Nederland B.V., Best, Netherlands | ||
| Armada 8x40mm PTA balloon | Abbott laboratories, Illinois, United States | B2080-40 | |
| Azurion X-ray system | Philips Medical Systems Nederland B.V, Best, Netherlands | ||
| Core M2 vascular system | Philips Medical Systems Nederland B.V., Best, Netherlands | 400-0100.17 | |
| Hi-Torque Command guidewire | Abbott laboratories, Illinois, United States | 2078175 | |
| Perclose Proglide | Abbott laboratories, Illinois, United States | 12673-03 | |
| Rosen 0.035 stainless steel guidewire | Cook Medical, Indiana, United States | THSCF-35-180-1.5-ROSEN | |
| Visions PV .014P RX catheter | Philips Medical Systems Nederland B.V., Best, Netherlands | 014R |
References
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