4.6: 打开切开

1.定位的病人和制备

1. 调整病人仰卧位置与扩展的脖子。
2. 收集所需切开，包括 #11 刀，气管用品钩，嫁妆扩张器、 气管造口术管 （或改良气管插管） 10 消委会注射器笃的袖口和氯己定。
3. 如果没有可用的气管套管，气管插管备卸下面罩阀 （面罩） 适配器在远端和切割管只是远端到哪里袖口注进入的网站。重新连接面罩适配器。
4. 如果情况需要局部麻醉，如当快速序列插管药物已经不被管理，和病人是清醒和警觉，然后收集 5 消委会注射器、 25 号针头和 5 mL 1%利多卡因和肾上腺素 1: 100，000。
5. 如果观察到完全不育技术，然后收集无菌毛巾、 口罩、 帽子、 无菌衣，无菌手套。随着所有的真正紧急程序，完整的无菌技术是可选的基于这种情况的时间压力。

2.议定书 》

1. 通过膨胀和紧缩它使用注射器测试气管造口术管或修改后的气管内管的袖。
2. 由搓洗干净用洗必泰颈部。如果临床上可能充满障碍的预防措施应进行: 戴口罩、 帽子、 无菌衣和手套，，周围被清洗的网站创建一个完整的无菌字段放置无菌毛巾。
3. 若要优化对网站的访问，如果你是左撇子站在病人的右侧，如果你是个右撇子，和在病人的左侧。
4. 通过触诊喉突出 （"亚当的苹果"），移动你的手指眦入萧条下面查找环甲膜。如果触诊是困难的因为体型或病理，环甲膜的位置可能估计作为四个 fingerbreadths 胸骨切迹上。
5. 抓取气管结构并作为一个单元移动他们确认中线的位置。
6. 通过插入 25 针刚入皮肤，和在中线的环甲膜的预期位置中创建风团管理局部麻醉。通过在两个方向的 3 厘米，剪开扩展风疹块。
7. 在通过皮肤和皮下组织使用 #11 手术刀中线做 3-5 厘米垂直切口。
8. 企图感到环甲膜与非主导手指切口，然后优延长切口或鼻中隔充分暴露环甲膜。
9. 现在，使 1 厘米横切口横跨环甲膜在其较小的部分。这一立场的切口可防止划破环状动脉。
10. 采取气管钩和拉向上的切口的高级部分。助理可以容纳气管的钩，以保持切口的开放。
11. 使用你的非惯用手，插入嫁妆扩张器通过环甲膜，置于切口的上下部分的条例草案中开幕。如果你站在病人的右侧，句柄也会在病人的右边。如果你站在病人的左侧，句柄也将在左边。
12. 打开嫁妆扩张器的法案
13. 所以，它是垂直与病人旋转到 90 ° 扩张器的句柄。扩张器提单现在蔓延中线的影响。
14. 与你的惯用手，地方通过环甲膜改性的气管内管。
15. 删除嫁妆扩张器。
16. 如果使用的气管套管，删除闭孔，插入管内的插管对袖带充气。

开腹环甲膜切开术是在令人恐惧的"无法插管、无法通气"情况下首选的紧急外科手术，这意味着所有其他形式的气管插管均已失败，自主通气恶化或变得不可能。它通过一根管子穿过位于甲状腺和环状软骨之间的环甲膜上的切口来建立气道通路。

在本演示文稿中，我们将回顾开放环甲膜切开术的方法，其中包括准备步骤和插管技术。之后，我们将回顾与该急诊医学程序相关的禁忌症和并发症。

首先让患者仰卧位，颈部伸展。接下来，收集所有必要的用品。这包括：洗必泰、11 号手术刀、气管钩、Trousseau 扩张器、用于给袖带充气的 10cc 注射器和气管切开插管。

该管由一个外套管（即气管切开插管本身）、一个内套管和一个闭孔器组成。请注意，闭孔器的远端是圆形的，当它放置在管内时，远端尖端从开口端突出。这允许，一，将管子轻松插入到位，而不会被夹在邻近的结构中，二，防止管子被周围的组织或液体堵塞。如果没有气管切开插管，可以使用改良的气管插管。为此，请取下远端的 Bag Valve Mask 适配器。接下来，在气囊吹气机进入的部位远端切下管子。然后重新连接适配器。

如果情况需要局部麻醉，例如未使用快速序列插管药物，并且患者清醒且警觉，则收集带有 5G 针头的 25cc 注射器和 1% 含肾上腺素的利多卡因。

如果遵守完全无菌技术，则还应配备无菌毛巾、口罩、帽子、无菌衣和无菌手套。与所有真正的紧急程序一样，根据情况的时间压力，完全无菌技术是可选的。

现在让我们回顾一下过程步骤。用洗必泰用力擦洗清洁前颈。如果临床上可能，应采取全面的屏障预防措施。这包括戴口罩、帽子、无菌服和手套。为了优化进入该部位的通道，请站在与您的惯用手相匹配的患者一侧，在本例中为"左手"，并在清洁后的部位周围放置无菌毛巾，以创建一个完整的无菌区域。

要找到插入部位，首先触诊喉部突起或"喉结"，然后将手指向下移动到下面的凹陷处，找到环甲膜。如果由于体型或病理原因导致触诊困难，环甲膜的位置可以估计为胸骨切迹上方 4 指宽。

如果患者清醒，通过将 25 号针头插入皮肤并在预期环甲膜位置的中线形成风团来进行局部麻醉。将风团向上和向下延伸 3 厘米。

首先，使用 11 号手术刀，在中线上穿过皮肤和皮下组织做一个 3-5 厘米的垂直切口。接下来，用非惯用手指尝试通过切口感觉环甲膜，然后向上或向下扩展切口以完全暴露环甲膜。现在在环甲膜的下部做一个 1 厘米的水平切口。

接下来，拿起气管钩，向上拉切口的上部。然后用您的非惯用手，将 Trousseau 扩张器插入环甲膜的开口，将钞票放在切口的上部和下部。请注意，扩张器手柄将与您的手柄位于同一侧。接下来，打开账单并将手柄旋转到 90？使其相对于患者是垂直的。请注意，扩张器喙现在从中线向外扩散。现在，用你的惯用手将带有闭孔的气管切开插管穿过环甲膜......并取出 Trousseau 扩张器。管子就位后，取出闭孔器，插入管子的内套管并使用 10 cc 注射器给袖带充气。接下来，连接一个袋阀装置并为患者通气。最后，使用领带将管子固定到位。

如果使用改良的气管插管，程序是类似的。切开后，将管子穿过环甲膜......取出扩张器...给袖带充气......安装袋阀单元...并用气管插管支架将插管固定到位。

"年轻被认为是开环甲膜切开术的禁忌症，因为这种手术与儿童声门下狭窄的风险增加有关。另一种方法是通过针刺环甲膜切开术进行经气管射流通气，时间足够长，以执行更复杂的气管切开手术。其他禁忌症包括喉部骨折或环状软骨严重损伤。

"与此手术相关的大多数并发症发生在动脉撕裂时，出血会掩盖手术区域。请注意，甲状腺上动脉在中线的两侧横向延伸，并在喉部隆起的下部浅表吻合。

"由于解剖学差异，这些血管可能在环甲膜的上部遇到的情况并不少见，这增加了手术过程中撕裂伤的风险。

"即使气管切开区域没有被遮挡，也可能发生气管切开插管的错位。当气管钩不能很好地稳定开口时，或者如果 Trousseau 扩张器未位于环甲膜的切口内，则可以将管子放置在软组织中。在识别并发症之前可能会经过几秒钟，这增加了每次呼吸扭曲可识别解剖结构的可能性。

您刚刚观看了 JoVE 的外科或开放环甲膜切开术插图。这是一种挽救生命的紧急手术，但环甲膜切开术失败的并发症可能是灾难性的，因为气道丢失就是生命的损失。尽管这些步骤简单明了，但成功的手术需要对表面解剖结构有很好的了解、灵巧性和信心。一如既往，感谢您的观看！