Name: Hämodynamische Präzision auf der Neugeborenen-Intensivstation mit gezielter neonataler Echokardiographie (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2023-01-27T12:45:00.000+00:00
Duration: 9 min 31 s
Description: Erfahren Sie die gezielte neonatale Echokardiographie zur präzisen Hämodynamik-Beurteilung auf der Neugeborenen-Intensivstation. Diese Methode ermöglicht individualisierte Therapieentscheidungen bei Frühgeborenen.

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Der Inhalt liegt ausschließlich in der Verantwortung der Autoren und gibt nicht unbedingt die offizielle Meinung der National Institutes of Health wieder. M.M. wird vom National Institute on Minority Health and Health Disparities der National Institutes of Health unter der Preisnummer R25MD011564 unterstützt.
Die Ressourcen für die Abbildungen, Referenzwerte und Trainingsempfehlungen wurden von Ruoss et al.30, dem TnECHO-Lehrhandbuch47, dem Neonatal Hemodynamics Research Center (NHRC)48 und der Anwendung Targeted neonatal echocardiography49 übernommen.

Die Autoren haben nichts offenzulegen und keine Interessenkonflikte.

Die TnECHO-gesteuerte Versorgung wurde auf vielen Neugeborenen-Intensivstationen als Ergänzung zur klinischen Beurteilung der hämodynamischen Instabilität bei Säuglingen durch Neonatologen eingesetzt4. Akkreditierte Schulungsprogramme wurden in Übereinstimmung mit der ASE3 von 2011 entwickelt, wobei der Schwerpunkt auf einem kompetenzbasierten Schulungsansatz liegt. Die einzigartige Vulnerabilität des unreifen kardiovaskulären Systems und die Komplexität der kardiovaskuläre...

Die gezielte neonatale Echokardiographie (TnECHO) bezieht sich auf die Anwendung der Echokardiographie am Krankenbett zur longitudinalen Beurteilung der Myokardfunktion, des systemischen und pulmonalen Blutflusses sowie intrakardialer und extrakardialer Shunts1. Wenn TnECHO in klinische Befunde integriert wird, kann es wichtige Informationen für die Diagnose, die Anleitung therapeutischer Interventionen und die dynamische Überwachung des Ansprechens auf Behandlungen liefern2. TnECHO wird häufig von ausgebildeten Neonatologen als Antwort auf eine bestimmte klinische Fragestellung durchgeführt, mit dem Ziel, hämodynamische Informationen zu erhalten, die den klinischen Zustand der Patienten ergänzen und physiologische Einblicke geben können, was zu einer präzisen kardiovaskulären Versorgung führt3. In den letzten 10-15 Jahren wurden TnECHO-Dienste in mehreren tertiären Neugeborenen-Intensivstationen (NICUs) in Australien, Neuseeland, Europa und Nordamerika integriert, insbesondere bei der Behandlung komplexer Fälle mit hoher Akutität 4,5,6,7,8. Bis heute gibt es in den USA acht Zentren mit ausgebildeten Ärzten, die TnECHO-Dienste anbieten, und eine wachsende Zahl von Zentren, die sich mit der Erforschung der Hämodynamik von Neugeborenen befassen. Darüber hinaus stärkt die Einrichtung der neonatalen Hämodynamik und TnECHO Special Interest Group (SIG) bei der American Society of Echocardiography (ASE) die akademische Zusammenarbeit mit der Kinderkardiologie und schafft eine starke politische Plattform für weiteres Wachstum auf diesem Gebiet9.
Das Hämodynamiktraining für Neugeborene soll sicherstellen, dass Personen, die das Training erhalten haben, eine Bildgebung auf hohem Niveau erreichen und eine umfassende kardiovaskuläre Entscheidungsfindung ermöglichen können. Im Jahr 2011 wurden Schulungsempfehlungen für TnECHO veröffentlicht, die von europäischen und nordamerikanischen Berufsverbänden unterstützt wurden3. Derzeit haben mehr als 50 nordamerikanische Neonatologen eine formale Ausbildung in TnECHO abgeschlossen; Bemerkenswert ist, dass mehr als 50 % der hämodynamischen Kliniker als aufstrebende akademische Führungskräfte auf diesem Gebiet gelten, was ein unerwarteter, aber dringend benötigter Vorteil der formalen Ausbildung ist. Abbildung 1 fasst das Hämodynamiktraining und die Akkreditierung zusammen.
Zu den wesentlichen Elementen eines TnECHO-Dienstes gehört der Zugang zu einem speziellen Echokardiographiegerät. Dies gewährleistet eine sofortige Verfügbarkeit für die Bildaufnahme und ermöglicht eine Längsschnittnachverfolgung (Abbildung 2 und Abbildung 3). Die Datenbank/das Bildarchiv muss die Möglichkeit bieten, eine sofortige Wiedergabe ohne Videoverschlechterung, standardisierte Berichte und Langzeitspeicherung gemäß den Empfehlungen der Intersocietal Commission for the Accreditation of Echocardiography Laboratories10 zu ermöglichen. Ein Standard-TnECHO enthält Schlüsselmessungen, die eine umfassende Beurteilung der komplizierten kardiovaskulären Physiologie während der Neugeborenenperiode ermöglichen. Dazu gehören die linksventrikuläre (LV) Funktion, die rechtsventrikuläre (RV) Funktion, der intrakardiale Shunt (atrialer Shunt und duktaler Shunt), die hämodynamischen Auswirkungen des offenen Ductus arteriosus (PDA), des rechtsventrikulären systolischen Drucks (RVSp)/der pulmonalen Arterie (PA), des systemischen und pulmonalen Blutflusses, des Vorhandenseins von Perikardflüssigkeit, des Thrombus und der zentralen Linienposition. Tabelle 1 zeigt die häufig verwendeten echokardiographischen Begriffe, die verwendet werden, um einige der Daten für diese Messungen zu erfassen. Die Bewertung kann sowohl für symptom- als auch für krankheitsbasierte Indikationen durchgeführt werden. Ergänzende Datei 1 und Tabelle 2 beschreiben die umfassenden neonatalen Echokardiographie-Bewertungen mit empfohlenen Messungen, Interpretationen und Referenzbereichen für Terminneugeborene in den ersten 7 Tagen nach der Geburt.
Die Bewertung der systolischen LV-Funktion ist eine Schlüsselkomponente, da sie bei der Abgrenzung der Ätiologie und dem Management der hämodynamischen Instabilität bei kritisch kranken Neugeborenen hilft. Eine quantitative Bewertung wird empfohlen, da die qualitative Bewertung anfällig für Variabilität zwischen und innerhalb von Beobachtern ist11. Die Berechnung der Ejektionsfraktion unter Verwendung einer Mehrebenenmethode wie Simpsons Doppeldecker- oder Flächenlängenmethode ist M-Mode-Schätzungen überlegen, die regionale Wandbewegungsanomalien übersehen können und bei Vorliegen einer Septumabflachung ungenau sind12. Die diastolische LV-Dysfunktion ist ein aufstrebendes Konzept in der neonatalen Hämodynamik. Die Daten bleiben jedoch begrenzt13.
Eine Beurteilung der RV-Funktion ist im neonatalen Leben von entscheidender Bedeutung, da der RV der dominante Ventrikel im Übergangskreislauf ist und viele neonatale Erkrankungen mit einer Rechtsherzpathologie verbunden sind. Aus einem ähnlichen Grund sollte bei der Beurteilung der systolischen LV-Funktion eine subjektive Beurteilung vermieden werden14. Aufgrund der ungewöhnlichen Form des RV, der stark trabekulierten Oberfläche und der Position, die um das LV gewickelt ist, ist die Messung der RV-Funktion jedoch schwieriger. Trotzdem wurden mehrere zuverlässige quantitative Parameter untersucht und normative Daten veröffentlicht15,16. Die fraktionierte Flächenänderung (FAC) und die systolische Exkursion der Trikuspidalringebene (TAPSE) sind zwei der empfohlenen quantitativen Messungen, die verwendet werden17.
Der intrakardiale Shunt (atriale und duktale Ebene) ist ein weiterer wichtiger Aspekt der umfassenden neonatalen Echokardiographie. In den meisten Situationen ist der linksatriale Druck im Vergleich zum rechtsatrialen Druck (RA) höher, was zu einem Links-Rechts-Shunt führt. In der Neugeborenenperiode kann ein bidirektionaler Shunt jedoch immer noch normal sein. Erhöhte rechtsseitige Fülldrücke, insbesondere in Verbindung mit pulmonaler Hypertonie (PH), sollten bei einem Rechts-Links-Shunt auf atrialer Ebene in Betracht gezogen werden, dies sollte jedoch nicht isoliert verwendet werden, da Variationen der ventrikulären Compliance/des ventrikulären Drucks auch den Vorhofdruck zu verschiedenen Zeitpunkten während des Herzzyklus beeinflussen können.
Eine Beurteilung des offenen Ductus arteriosus (PDA) sollte die Bestimmung der duktalen Shuntrichtung und die Messung duktaler Druckgradienten umfassen, die zur Unterstützung von Behandlungsentscheidungen verwendet werden. Eine Beurteilung der Bogenseite ist ebenfalls wichtig, insbesondere wenn eine chirurgische PDA-Ligatur in Betracht gezogen wird. Die PDA-Shunt-Richtung spiegelt den Unterschied zwischen Aorten- und PA-Druck sowie den relativen Widerstand des pulmonalen und systemischen Kreislaufs wider. Ein Faktor, der zur Beurteilung der hämodynamischen Signifikanz herangezogen wird, ist das Vorhandensein eines holodiastolischen retrograden Flusses in der absteigenden thorakalen oder abdominalen Aorta18. Die hämodynamische Signifikanz kann weiter beurteilt werden, indem der Grad der Volumenüberlastung durch umfassende Messungenquantifiziert wird 19. Scoring-Systeme, die die Surrogatfolgen der Volumenbelastung des Herzens und der systemischen Hypoperfusion im Zusammenhang mit PDA-Shunt bewerten, wie z. B. der Iowa PDA-Score, wurden veröffentlicht (Tabelle 3)19,20,21 Der Iowa PDA-Score wurde klinisch an der University of Iowa übernommen, um die Objektivität bei der Bestimmung der hämodynamischen Signifikanz eines PDA-Shunts zu verbessern. Ein Wert von mehr als 6 deutet auf einen hämodynamisch signifikanten offenen Ductus arteriosus (hsPDA) hin19.
Bei der Beurteilung der pulmonalen Hämodynamik wird der Absolutwert von RVSp durch die Messung des Trikuspidalinsuffizienzgradienten (TR) geschätzt. Der kontinuierliche Doppler wird verwendet, um die maximale Trikuspidalinsuffizienzgeschwindigkeit durch die Trikuspidalklappe zu messen, die als Trikuspidalinsuffizienz-Spitzengeschwindigkeit bezeichnet wird. Für die Berechnung wird typischerweise ein RA-Druck von 5 mmHg verwendet. Der RVSp wird dann mit der vereinfachten Bernoulli-Gleichung22 berechnet:
RVSp = 4 × (Trikuspidalinsuffizienz-Spitzengeschwindigkeit [m/s])2 + RA-Druck
Gelegentlich wird eine Alternative, der Doppler-abgeleitete Druckgradient über einem PDA, für die Berechnung des PA-Drucks (Lungenarterie) verwendet23. Ein TR-Jet ist jedoch nur bei etwa 50% der Patienten mit chronischem PH 24,25,26 vorhanden. In diesen Situationen können Messungen wie der endsystolische Exzentrizitätsindex (sEI), der ein Maß für die LV-Zirkularität ist, den relativen Druck zwischen den Ventrikeln anzeigen. Diese Messung sollte bei Patienten mit systemischer Hypertonie mit Vorsicht interpretiert werden, da die leichte Erkrankung aufgrund eines erhöhten enddiastolischen LV-Drucks unentdeckt bleiben kann. Abbildung 4 zeigt ein Beispiel für einen Algorithmus und umfassende neonatale Echokardiographie-Bewertungsrichtlinien für pulmonale Hypertonie.
Zur Beurteilung des LV-Schlagvolumens wird eine Puls-Doppler-Verfolgung in einer apikalen Fünfkammeransicht auf Höhe der Aortenklappe gemessen, um das Zeit-Geschwindigkeits-Integral (TVI) zu erhalten. Dies wird mit einer Messung des Aortenringdurchmessers in der parasternalen Längsachsenansicht kombiniert. Eine Berechnung mit der folgenden Formel wird verwendet, um die LV-Leistung27 zu schätzen:
LV-Leistung (ml/min/kg) = (TVI [cm] × π x [D/2]2 [cm2] × Herzfrequenz)/Gewicht.
In Gegenwart eines PDA spiegelt die LV-Ausgangsmessung jedoch nicht den systemischen Blutfluss nach dem Shunt auf der PDA-Stufe3 wider. Der diastolische Fluss zu peripheren Organen durch Doppler-Abfrage der Arteria coeliacus, der Arteria mesenterica superior und der Arteria cerebralisica media kann einen Hinweis auf einen systemischen Steal durch eine PDA geben, kann aber alternativ einen Organwiderstand widerspiegeln, wobei ein niedriger oder fehlender diastolischer Fluss bei hohem Widerstand beobachtet wird.
TnECHO kann auch verwendet werden, um das Vorhandensein von intrakardialem Thrombus, Perikardflüssigkeit und seiner hämodynamischen Bedeutung zu erkennen, die Perikardiozentese zu steuern sowie die Platzierung von peripheren arteriellen Leitungen, peripher eingeführten Zentralkathetern und Nabelschnurvenenkatheternzu unterstützen 28. Um den umfassenden Ansatz zur Gewinnung von TnECHO und der hämodynamischen Informationen zu zeigen, beschreiben wir hier das Bildgebungsprotokoll und die Elemente eines TnECHO-Dienstes (Abbildung 3).

<table><tbody><tr><td>DICOM VIEWER EP</td><td>GEHealthcare</td><td>H45581CC</td><td>DICOM Viewer on MediaDiese Option bietet die Möglichkeit, DICOM-Bilder einschließlich eines DICOM-Viewers auf Speichermedien (USB, DVD) zu exportieren, um den einfachen Zugriff auf Patientenbilder auf Offline-Computern zu ermöglichen.</td></tr><tr><td>2D Strain</td><td>GEHealthcare</td><td>H45561WF</td><td>automatisiertes 2D-EF-Messwerkzeug, das auf dem 2D-Speckle-Tracking-Algorithmus basiert.</td></tr><tr><td>EchoPAC* Software Only v203</td><td>GEHealthcare</td><td>H8018PF</td><td></td></tr><tr><td>EchoPAC* Advanced Bundle Package</td><td>GEHealthcare</td><td>H8018PG</td><td>Advanced QScan bietet dedizierte parametrische Bildgebungsanwendungen für die quantitative Darstellung regionaler Wandverformungen.</td></tr><tr><td>Multi-Link 3-Kanal-EKG-Pflegekabel für Neugeborene DIN, AHA (3,6 m/12 Fuß)</td><td>GEHealthcare</td><td>H45571RD</td><td>Multi-Link 3-Kanal-EKG-Pflegekabel für Neugeborene DIN, AHA (3,6 m/12 Fuß) Zur Verwendung zusammen mit Neugeborenen-Elektroden H45571RJ</td></tr><tr><td>Myokardarbeit</td><td></td><td>H45591AG&nbsp;</td><td>Myocardial Work passt die AFI-Ergebnisse (Dehnung) anhand des systolischen und diastolischen Blutdrucks an, der unmittelbar vor der Echountersuchung gemessen wird. Die Verwendung der Myokardarbeitsfunktion trägt dazu bei, eine weniger belastungsabhängige Dehnungs-/Druckkurve und einen Arbeitseffizienzindex zu erreichen</td></tr><tr><td>12S-D Phased-Array-Sonde</td><td>GEHealthcare</td><td>H45021RT</td><td></td></tr><tr><td>6S-D Phased-Array-Sonde</td><td>GEHealthcare</td><td>H45021RR</td><td></td></tr><tr><td>Steriles Ultraschallgel</td><td>Parker Labs</td><td>PM-010-0002D</td><td>steriles wasserlösliches Einzelpackungs-Ultraschall-Transmissionsgel</td></tr><tr><td>Ultraschallgel Wärmer</td><td>Parker Labs</td><td>SKU 83-20</td><td>Ultraschall-Gelwärmer für eine einzelne Gelverpackung.</td></tr><tr><td>Drahtloser USB-Adapter</td><td></td><td>H45591HS</td><td>Drahtloser externer USB-Adapter vom Typ G mit Verlängerungskabel und Hardware für die Montage auf der Rückseite.</td></tr><tr><td>Vivid* E90 v203 Konsolenpaket</td><td>GEHealthcare</td><td>H8018EB</td><td>Vivid E90 mit OLED-Monitor v203 Konsole</td></tr></tbody></table>

hämodynamische präzision auf der neugeborenen-intensivstation mit gezielter neonataler echokardiographie

Hemodynamic Precision in the Neonatal Intensive Care Unit using Targeted Neonatal Echocardiography

Gezielte neonatale Echokardiographie (TnECHO) bezieht sich auf die Verwendung umfassender echokardiographischer Auswertungen und physiologischer Daten, um genaue, zuverlässige und Echtzeitinformationen über die Entwicklungshämodynamik bei kranken Neugeborenen zu erhalten. Die umfassende Bewertung basiert auf einem multiparametrischen Ansatz, der die Zuverlässigkeitsprobleme einzelner Messungen überwindet, eine frühere Erkennung kardiovaskulärer Beeinträchtigungen ermöglicht und eine verbesserte diagnostische Präzision und ein zeitnahes Management fördert. Die von TnECHO vorangetriebene Forschung hat zu einem besseren Verständnis der Krankheitsmechanismen und zur Entwicklung von Vorhersagemodellen zur Identifizierung gefährdeter Bevölkerungsgruppen geführt. Diese Informationen können dann verwendet werden, um einen diagnostischen Eindruck zu formulieren und eine individuelle Anleitung für die Auswahl von kardiovaskulären Therapien zu geben. TnECHO basiert auf dem Expertenberatungsmodell, bei dem ein Neonatologe mit einer fortgeschrittenen Ausbildung in neonataler Hämodynamik umfassende und standardisierte TnECHO-Bewertungen durchführt. Die Abgrenzung zur Point-of-Care-Sonographie (POCUS), die begrenzte und kurze einmalige Bewertungen ermöglicht, ist wichtig. Das Hämodynamiktraining für Neugeborene ist ein 1-jähriges strukturiertes Programm zur Optimierung der Bilderfassung, der Messanalyse und des hämodynamischen Wissens (Physiologie, Pharmakotherapie) zur Unterstützung der kardiovaskulären Entscheidungsfindung. Neonatologen mit hämodynamischer Expertise sind darin geschult, Abweichungen von der normalen Anatomie zu erkennen und Fälle möglicher struktureller Anomalien angemessen zu überweisen. Wir geben einen Überblick über das neonatale Hämodynamik-Training, das standardisierte TnECHO-Bildgebungsprotokoll und ein Beispiel für repräsentative ECHO-Befunde bei einem hämodynamisch signifikanten offenen Ductus arteriosus.

Die folgenden repräsentativen Ergebnisse skizzieren die Bewertung eines hämodynamisch signifikanten offenen Ductus arteriosus (hsPDA) als Beispiel für den Einsatz von TnECHO im klinischen Umfeld. Wie bereits erwähnt, wird eine umfassende Bewertung mit mehreren Messungen durchgeführt, um die hämodynamische Signifikanz zu beurteilen. Der Iowa PDA-Score (Tabelle 3) ist eines der Bewertungssysteme, die in den klinischen Einsatz übernommen wurden, da er bei der Quantifizierung der Folgen von Volumenbelastung ...

Hier wird ein Protokoll zur Durchführung einer umfassenden neonatalen Echokardiographie durch ausgebildete Neonatologen auf der Neugeborenen-Intensivstation vorgestellt. Die geschulten Personen bieten in beratender Funktion Längsschnittbewertungen der Herzfunktion, der systemischen und pulmonalen Hämodynamik an. Das Manuskript beschreibt auch die Voraussetzungen, um ein voll ausgebildeter Spezialist für neonatale Hämodynamik zu werden.

Hämodynamische Präzision auf der Neugeborenen-Intensivstation mit gezielter neonataler Echokardiographie

Targeted neonatal echocardiography (TnECHO) refers to the use of comprehensive echocardiographic evaluation and physiologic data to obtain accurate, ...

hemodynamic-precision-neonatal-intensive-care-unit-using-targeted

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Hämodynamische Präzision auf der Neugeborenen-Intensivstation mit gezielter neonataler Echokardiographie

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