Abstract
Akciğer kanserli hastalarda izole hiler ve eksternal radyoterapi (EBRT) aşağıdaki mediastinal nüks (IMHR) yaygındır. Bu hastalar birçok tedavi seçeneği yoktur ve genellikle palyatif kemoterapi ya da en iyi destekleyici bakım sunulmaktadır. Endobronşiyal ultrason (EBUS) sisplatin tümör içi enjeksiyon -Güdümlü (ITC) bu hastalar için yeni bir yaklaşımdır. prosedür bilinçli sedasyon altında yapılır. lezyon EBUS kullanarak bronkoskopi ile bulunur ve bir 22-gauge EBUS iğne kapsamında çalışma kanalından gelişmiş ve pozisyonda kilitlenir. ultrasonografi eşliğinde, trakeobronşiyal ağacın duvar delinir ve iğne hedef lezyonun taşınır. İğne stile daha sonra çıkarılır ve sisplatin (40 mg / 40 mi) bir lezyon içine enjekte edilir. Bir iki site seans başına tedavi edilir. prosedürün ayrıntıları kağıt protokolü bölümünde açıklanmıştır. Merkezimizde, 50 siteler 36 hastada tedavi edildi(19 erkek, 17 kadın). Bizim kohort yaş ortalaması 61.9 ± 8.5 yıl idi. Biz 35 hasta ve 41 sitelerinde son analizler gerçekleştirilmiştir. 11/35 (% 31) stabil veya progresif hastalığı (non-yanıt) sahipken 24/35 (% 69), tam ya da kısmi yanıt (yanıt) vardı. Genel olarak, bizim grupta sağkalım vermedi olanlardan çok daha iyi sağkalım sahip yanıtladı hastalarda 8 ay (6-11 ay% 95 CI), oldu.
Introduction
Akciğer kanseri tüm kanser bağlı ölümlerin 5 içinde 1 için hem erkek hem de kadın ve hesaplarına dünya çapında en yaygın kanser türüdür. Bu 0.87 1, 2 vaka ölüm oranı vardır. İlk tedaviden sonra nüks akciğer kanseri olan hastalarda en ölümlerin oluşturmaktadır. Tekrarlayan akciğer kanseri için tedavi seçenekleri sınırlıdır. Tekrarlayan akciğer kanseri daha da müdahaleler 3 kabul ve hoşgörü olasılığını azaltmak bütün bunlar, yaşam kalitesinin ve önemli bakıcı tükenmişlik önemli bozulma yol açar ve ek destekleyici bakım gerektirir.
KHDAK hastalarının yaklaşık% 30'u radyasyon 4 sonra lokal nüks var. Bu hastalar için tedavi seçenekleri sınırlıdır ve sadece% 10 5, 6 objektif yanıt oranı sistemik kemoterapi içerir.Tekrar göğüs radyasyon mümkün olmasına rağmen, bu palyatif amaçlarla ve belirtilerin giderilmesi için ağırlıklı olarak çalışılmış ve hastalık remisyon 3 için kullanılan olmamıştır.
Kurumumuzda, bronkoskopi üzerinden erişilebilir izole mediastinal ve hiler nüks (IMHR) tüm hastalar sisplatin transbronşial tümör içi enjeksiyon (ITC) -Güdümlü endobronşiyal ultrason (EBUS) ile tedavi edildi. sistemik kemoterapi ve / veya eksternal radyoterapi (EBRT) ile eş zamanlı tedavi tedavi onkolog 'takdirine göre izin verildi. Bu el yazması güvenliği, etkinliği, fizibilite ve bizim kurumda kullanılan protokol ayrıntılı yöntemler vurgulamaktadır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
EBUS rehberliğinde sisplatin ile tedavi edilen tüm hastalarda ilgili veriler incelendi. Florida Üniversitesi'nde kurumsal inceleme kurulu bu çalışmayı (# IRB201400823) onayladı. Tüm veriler prospektif olarak toplanmış ve geriye dönük olarak analiz edildi. Aşağıdaki kayıt ölçütleri kullanın.
1. Hasta Seçimi
- biyopsi ile doğrulanmış küçük hücreli olmayan akciğer kanseri (KHDAK) ya da küçük hücreli akciğer kanseri (KHAK) ve patolojik teyit nüks 18 ve 80 yaşları arasındaki seçin hastalar. 6 ay veya daha uzun süre hiler ve mediastinal yapılara radyasyon en az 50 gy almış hastaların kayıt yaptırmaktadır. EBUS ve uzak metastaz erişilebilir hiler, mediastinal sınırlı nüks hastaları ve peribronşiyal yapıları (lenf nodları, nodül ve kitleleri) içerir.
- çok disiplinli bir göğüs onkoloji tümör kuruluna tüm bu hasta sunuldu ve in ile devam üzerinde fikir birliği elde etmekdiğer lokalize tedavi seçeneklerinin eksikliği nedeniyle tratumoral sisplatin. EBUS rehberliğinde ITC ile devam etme kararı kurumsal göğüs onkoloji tümör kurulu ortak öneri olmalıdır.
2. Endobronşiyal Ultrason (EBUS) Sisplatin, Enjeksiyon -Güdümlü
- ITC için hiler, mediastinal ve peribronşiyal yapıların esnek bronkoskop ultrason probu dahili ve sağlayan gerçek zamanlı görselleştirme sahip dışbükey bir prob EBUS kullanın.
- Hastalar işlemden önce en az 6 saat süreyle ağızdan gıda ve sıvıların kaçınmaları emin olun.
- Daha önce yayınlanmış literatürde 9, 10 göre, oturum başına 40 mg'lık bir maksimum doz 1 mg / mL'lik bir konsantrasyonda bir sulu çözelti sisplatin oluşturun. Kullanımdan hemen önce% 0.9 NaCI çözeltisi içinde liyofilize sisplatin tozu çözülür.
- damardan başlar de deksametazon 10 mg ve ondansetronun 8 mgprosedürün ning bulantı önlemek için.
- intravenöz midazolam ve fentanil ile bilinçli sedasyon ile yordamı gerçekleştirin (IV). prosedüründen önce% 4 lidokain nebülizasyon 5 mL şeklinde topik anestezi kullanın.
- midazolam, 2 mg fentanil ve 50 ug IV enjeksiyonu ile başlayın. hastaya her 1-2 dakikada bir yeniden değerlendirmeye ve elde etmek ve bilinçli sedasyon devam etmek için ek 1 mg midazolam ve 25 ug fentanil bolus vermek (minimal depresif bilinç hasta sürekli ve bağımsız solunum yolunu korumak mümkün olduğu şekilde, koruyucu refleksleri korumak, ve sözlü komutlara ve fiziksel stimülasyon) duyarlı kalır. sırasıyla, fentanil ve midazolam, 200 ug ve 10 mg maksimum izin verilen doz aşmayın.
- Bir kalp hızı izleme sürekli 3-kurşun elektrokardiyogram, sürekli pulse oksimetre ve solunum hızı ölçümleri dahil, standart izleme kullanın. Yerel ANEST sağlamaklerine ve gerektiği gibi tamamlayıcı O 2.
- solunum yollarında ses tellerinin sayesinde kapsamını ilerlemek. Belirlemek ve hedef lezyon bulun.
- EBUS işlemci açın ve serum fizyolojik 1-2 mL kullanarak kapsam ucundaki balonu şişirmek. Hava yolu duvarı boyunca kapsamını Flex ve lezyon bulun. Lezyonun yeri CT / PET bulguları bağlıdır, ancak ortak sitelerin bazıları subkarinal alanı, sağ ve sol paratrakeal alanları ve sağ ve sol hiler alanları bulunmaktadır.
- kapsam çalışma kanalından bir kılıf içinde yer alır 22 G EBUS iğne dağıtmak ve konumda kilitleyin.
NOT: Enjeksiyon sitesi için kesin bir cerrahi koordinatlar olmasına rağmen, yaygın olarak tedavi edilen bazı sitelerin sadece (medial sağ ve sol ana bronş kavşağında) subkarinal, yanal sağ ana bronş doğru paratrakeal (dahil sol paratrakeal) sağ üst lob deliği üzerindede ((sağ üst lob açıklığı altında yanal proksimal bronş intermedius de) sağ hiler ve sol hiler (distal trakea kavşak ve aort kemer ve sol pulmoner arter arasında sol ana at) sol üst lob birleşim ve sol alt lob bronşlar). - Gerçek zamanlı ultrasonografi eşliğinde, trakeobronşiyal duvar delinme ve hedef lezyon iğne yerleştirin. iğne içinde stile kaldırmak ve bir seferde lezyon 10 mL (1 mg / sisplatin mL) içine sisplatin enjekte. tabaka içinde iğne geri çekin.
- boyunca ilaç enjeksiyonu kolaylaştırmak için farklı yerlerde seans başına dört delikler her lezyon davranın. ponksiyon başına sisplatin 10 mg enjekte edilir.
- seans başına iki lezyonlara birini davranın. birden fazla lezyon oturum başına tedavi edilirse, 40 mg aşmayan oturum başına toplam doz, sisplatin 20 mg her site enjekte edilir.
- worki iğne çıkarınkapsam ng kanalı.
- Distal hava yollarına herhangi bir ek ilaç emme ve bronkoskop çıkarın.
- Hastalar hastane protokolüne uygun olarak kurtarmak ve aynı gün bunları bitmesini sağlayın.
- 4 haftalık toplam haftada bir kez (2.7-2.13 adımlar) sisplatin enjeksiyon tekrar (1. ve 8. günlerde, 15 ve 22).
NOT: Bir kez işlendikten sonra, belirli bir lezyon sonraki karşılaşmalar üzerine ITC ile İşleme düşünülmemelidir.
3. Post-enjeksiyon
- bir takip toraks bilgisayarlı tomografi (BT) veya pozitron emisyon tomografisi (PET / BT) ile yanıtı değerlendirmek 8-12 haftalık son tedavi seansından sonra tarayın. Tedavinin yerinde nüks ve mediasten, hilusta nüks veya supraklaviküler fossa gibi bölgesel nüks olarak lokal nüks tanımlayın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
yanıtı 8-12 hafta tedaviden sonra takip görüntülemesi ile ölçüldü. Yanıtı tam remisyon (CR), kısmi remisyon (PR), stabil hastalık (SD), progresif hastalığı (PH), ya da RECIST 1.1 kriter 8 dayalı yanıtı değerlendirmek mümkün olarak sınıflandırıldı. CR ve PR ile hastalar yanıt olarak kabul edildi, diğerleri olmayan yanıt olarak sınıflandırıldı. İkincil sonuçlar tümör histolojisi, nüks boyutu ve eşzamanlı sistemik tedavi dayalı yanıtı dahil. protokolün yan etkileri ve fizibilite de analiz edildi.
Kaplan-Meier eğrileri sağkalım olasılıklarını tahmin etmek için kullanıldı. olmayan yanıt karşı yanıt için hayatta kalma ve PFS log-rank testi ile karşılaştırıldı. yanıt oranları ve diğer faktörler arasındaki ilişkiler Fisher'in kesin testi kullanılarak incelenmiştir.
Şekil 1 hastada, siteler ve site-spesifik yanıtların detaylı bir dağılım gösterir. son tahlilde 35 hasta ve 41 siteleri dahil. Hastaların% 69 yanıt (24/35) olarak sınıflandırılabilir ve% 31 sigara yanıt (11/35) idi. Tablo 1, çeşitli alt grup analizleri dayalı tedavinin sonuçlarını gösterir. Karşılık verenler için 10 ay olmayan yanıt ve 6 ay (8-13 ay arasında% 95) (3-10 ay arasında% 95 CI: grup için ortalama hayatta kalma (6-11 ay arasında% 95) 8 ay ); Bu fark 0.029 (Şekil 2) bir p-değeri ile istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Şekil 3 yanıt veren ve vermeyenler arasındaki PFS farkı gösterir.
Şekil 1: Analiz Hastalarda ve Bunların Sonuçların sayısı. Hastaların ve s sayısının detaylı bir akım şemasıdırites başlangıçta tedavi ve son tahlilde burada başvuran hastaların ve sitelerin sayısı. Bu rakamın büyük halini görmek için lütfen buraya tıklayınız.
Şekil 2: Müdahale ve Non-yanıt arasında Ay Genel Survival için Kaplan-Meier eğrileri. Bu eğriler vermeyenler ile karşılaştırıldığında tedaviye yanıt veren hastaların istatistiksel olarak anlamlı genel sağkalım göstermiştir göstermektedir. Bu rakamın büyük halini görmek için lütfen buraya tıklayınız.
Şekil 3: Progresyonsuz ücretsiz hayatta kalanlar için Kaplan-Meier EğrileriMüdahale ve Non-yanıt arasında Ay val. Tedaviye yanıt veren hastalar progresyonsuz sağkalım istatistiksel anlamlı gelişmeler vardı. Bu rakamın büyük halini görmek için lütfen buraya tıklayınız.
| Müdahale | Sigara Yanıtlayıcılar | p değeri | ||
| 1 | histoloji | 0.84 | ||
| - | Adenoca | 13 (% 72) | 5 (% 28) | |
| - | pullu | 7 (% 58) | 5 (% 42) | |
| - | küçük hücreli | 3 (% 75) | 1 (% 25) | |
| - | büyük hücreli | 1 (% 100) | 0 | |
| 2 | Eşzamanlı sistemik Rx | 1 | ||
| - | kemoterapi | 5 (% 63) | 3 (% 37) | |
| - | Radyasyon | 2 (% 100) | 0 | |
| - | Yok | 17 (% 68) | 8 (% 32) | |
| 3 | Lezyonun boyutu | 0.066 | ||
| - | <= 1cm | 8 (% 89) | 1 (% 11) | |
| - | 1.1-2 cm | 10 (% 83) | 2 (% 17) | |
| - | 2.1-3 cm | 3 (% 43) | 4 (% 57) | |
| - | > 3 cm | 3 (% 43) | 4 (% 57) | |
| Tablo 1: Müdahalehistoloji, eşzamanlı sistemik tedavi ve büyüklüğüne göre sisplatin ile ITC | ||||
Tablo 1: Birkaç Seç Değişkenler dayanarak Sisplatin Yanıtın Alt grup analizi. tümör histolojisi, boyutu veya eşzamanlı sistemik tedavi dayalı hasta yanıt istatistiksel anlamlı fark yoktu.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Bizim el yazması fazla radyasyon bir seçenek değildir hastalar için akciğer kanserinin izole mediastinal ve hiler nüks yönetimine odaklanmaktadır. IMHR insidansı yaklaşık% 9 11'dir. Farklı tedavi seçenekleri palyatif kemoterapi, daha fazla harici ışın radyasyon tedavisi veya destekleyici bakım ve gözetim dahil olmak üzere, bu hastalarda denenmiştir. Kurumumuzda, biz bronkoskopi ile yönlendirilen intratümöral sisplatin ile bu hastaların tedavisinde.
son birkaç yıl içinde tümör içi kemoterapi ve immünoterapi artan bir ilgi olmuştur. Tümör kütlesi içerisine enjekte kemoterapötik ajanların potansiyel avantajları bir ilaç belirgin olarak daha yüksek bir konsantrasyon (6-10 kez) tümör kütlesi 12 elde edilebilir olmasıdır. Sisplatin yaygın kombine sistemik kemoterapinin bir parçası olarak, akciğer kanseri tedavisi için kullanılırxref "> 13, 14, ve aynı zamanda baş, boyun ve habis karaciğer kanseri, 15, 16 intralezyonel kullanılmıştır. Ek olarak, tıkayıcı özofagus kanserlerinin 17 palyasyonu endoskopik kullanılan ve gastrik tümörü 18 enjekte edilmiştir. dayanarak mevcut deliller ve deneyim, biz bronkoskopik ITC için tercih edilen kemoterapötik ajan olarak sisplatin kullanmayı seçti.
Bu protokol kritik adım uygun hasta seçimi gerektirir. Tüm hastalar göğüs izole hastalığı sunmalıdır, bir önceki hastalıktan alan içinde nüks göstermesi gerekmektedir ve sınırlı tedavi seçenekleri onaylamak için multidisipliner bir tümör panosunda ele alınmalıdır. Bir usul açısından bakıldığında, yetenek EBUS üzerinde tekrarlayan hastalık sitesini tanımlamak için ve hastalıklı sayılı içine güvenilir iğne ilerlemek içinde önemlidir. Cisplatin 10 mL'lik tümbölenler halinde tümör içine enjekte edilmelidir. Girişimi düğümde farklı alanlarda dört ayrı geçiş 40 mg enjekte yapılmalıdır. ilacı enjekte ettikten sonra, aşırı sisplatin distal hava yollarından aspire edilmelidir. bronkoplevral fistül gelişimi için endişeleri nedeniyle, aynı siteye eş zamanlı radyoterapi tavsiye edilmez. 2 sitelere kadar aynı seansta tedavi edilebilir. birden fazla site muamele edilirse, her bir site sisplatin 20 mg enjekte edilmelidir.
Daha önce ikinci basamak kemoterapi ile tedavi edilir kemoterapi ile tedavi evre III veya evre IV KHDAK hastalarında medyan sağkalım süresi 4-10 ay 19, 20 olduğunu. Ancak, bugüne kadar hiçbir çalışma izole hiler ve tam doz radyoterapi sonrası görülen akciğer kanserinin mediastinal nüks olan hastalarda yaşam içine baktım. 8 aylık medyan genel sağkalım in bizim kohort mevcut literatürde alıntı numaraya karşılaştırılabilir ve en iyi destek tedavisi yalnızca kıyasla sağkalım avantajı öneririz. Buna ek olarak, lokalize cisplatin enjeksiyonu çok daha iyi tolere edilen ve sistemik kemoterapiye kıyasla daha az yan etkiye sahiptir.
retrospektif tasarım dahil olmak üzere çalışmanın çeşitli kısıtlamaları vardır. biz çok iyi yapılandırılmış bir protokol olmasına rağmen, bizim kurumun performans dışına çalışılmamıştır. İlacın serum ve tümör konsantrasyonu analiz edilmemiştir ve bazı hastalarda sonuçları şaşırmış olabilir sistemik tedavi, alıyorduk. Ancak, bizim kohort görülen tepki, büyük ölçüde lokalize sisplatin enjeksiyonundan 7, 12 isnat edilebileceğine inanıyoruz.
Sisplatin EBUS- destekli tümör enjeksiyon ISOLAT hastalarda, uygun, iyi tolere edilen ve potansiyel olarak güvenli ve etkili bired hiler ve hiçbir lokalize tedavi seçenekler mevcuttur kimin için akciğer kanseri mediastinal nüks. Çok merkezli randomize çalışmalar daha da bulguları doğrulamak için yapılmalıdır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Bronchoscope | |||
| 22 Guage olympus EBUS needle | |||
| 40 g of cisplatin in 40 mL of normal saline |
References
- International Agency for Research on Cancer. , IARC. (2012).
- Siegel, R., Ma, J., Zou, Z., Jemal, A. Cancer statistics, 2014. CA Cancer J Clin. 64 (1), 9-29 (2014).
- Jeremic, B., Videtic, G. M. Chest reirradiation with external beam radiotherapy for locally recurrent non-small-cell lung cancer: a review. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 80 (4), 969-977 (2011).
- Perez, C. A., et al. Impact of irradiation technique and tumor extent in tumor control and survival of patients with unresectable non-oat cell carcinoma of the lung: report by the Radiation Therapy Oncology Group. Cancer. 50 (6), 1091-1099 (1982).
- Hainsworth, J. D., et al. Weekly docetaxel with either gemcitabine or vinorelbine as second-line treatment in patients with advanced nonsmall cell lung carcinoma: Phase II trials of the Minnie Pearl Cancer Research Network. Cancer. 92 (9), 2391-2398 (2001).
- Grossi, F., et al. Phase II study of irinotecan and docetaxel in patients with previously treated non-small cell lung cancer: an Alpe-Adria Thoracic Oncology Multidisciplinary group study (ATOM 007). Lung Cancer. 52 (1), 89-92 (2006).
- Celikoglu, F., Celikoglu, S. I. Intratumoural chemotherapy with 5-fluorouracil for palliation of bronchial cancer in patients with severe airway obstruction. J Pharm Pharmacol. 55 (10), 1441-1448 (2003).
- Eisenhauer, E. A., et al. New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version 1.1). Eur J Cancer. 45 (2), 228-247 (2009).
- Celikoglu, F., Celikoglu, S. I., York, A. M., Goldberg, E. P. Intratumoral administration of cisplatin through a bronchoscope followed by irradiation for treatment of inoperable non-small cell obstructive lung cancer. Lung Cancer. 51 (2), 225-236 (2006).
- Celikoglu, S. I., Celikoglu, F., Goldberg, E. P. Endobronchial intratumoral chemotherapy (EITC) followed by surgery in early non-small cell lung cancer with polypoid growth causing erroneous impression of advanced disease. Lung Cancer. 54 (3), 339-346 (2006).
- Kilburn, J. M., et al. Management of mediastinal relapse after treatment with stereotactic body radiotherapy or accelerated hypofractionated radiotherapy for stage I/II non-small-cell lung cancer. J Thorac Oncol. 9 (4), 572-576 (2014).
- Goldberg, E. P., Hadba, A. R., Almond, B. A., Marotta, J. S. Intratumoral cancer chemotherapy and immunotherapy: opportunities for nonsystemic preoperative drug delivery. J Pharm Pharmacol. 54 (2), 159-180 (2002).
- Sandler, A. B., et al. Phase III trial of gemcitabine plus cisplatin versus cisplatin alone in patients with locally advanced or metastatic non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol. 18 (1), 122-130 (2000).
- Ciotti, R., et al. Prospective evaluation of anthracycline-related early cardiac damage: how do we monitor it. J Clin Oncol. 19 (22), 4269-4270 (2001).
- Burris, H. A., et al. Intratumoral cisplatin/epinephrine-injectable gel as a palliative treatment for accessible solid tumors: a multicenter pilot study. Otolaryngol Head Neck Surg. 118 (4), 496-503 (1998).
- Vogl, T. J., et al. CT-guided intratumoural administration of cisplatin/epinephrine gel for treatment of malignant liver tumours. Br J Cancer. 86 (4), 524-529 (2002).
- Monga, S. P., et al. Endoscopic treatment of gastric cancer with intratumoral cisplatin/epinephrine injectable gel: a case report. Gastrointest Endosc. 48 (4), 415-417 (1998).
- Monga, S. P., et al. Intratumoral therapy of cisplatin/epinephrine injectable gel for palliation in patients with obstructive esophageal cancer. Am J Clin Oncol. 23 (4), 386-392 (2000).
- Shepherd, F. A., et al. Prospective randomized trial of docetaxel versus best supportive care in patients with non-small-cell lung cancer previously treated with platinum-based chemotherapy. J Clin Oncol. 18 (10), 2095-2103 (2000).
- Hanna, N., et al. Randomized phase III trial of pemetrexed versus docetaxel in patients with non-small-cell lung cancer previously treated with chemotherapy. J Clin Oncol. 22 (9), 1589-1597 (2004).
