整体概念联合解剖切除在腹腔镜肝切除术中的应用

Summary

许多研究已经证明了解剖切除术的优点。尽管如此，解剖切除是否能提高R0切除率仍存在争议。因此，本研究描述了腹腔镜肝切除术中整体概念结合解剖切除的创新方法，可以减少术后复发和转移。

Abstract

腹腔镜肝切除术在许多研究中都有报道，它是肝脏切除术的主流方法。在某些特殊情况下，例如当囊性床附近有肿瘤时，外科医生无法通过腹腔镜方法触诊手术边缘，这导致R0切除的不确定性。传统上，首先切除胆囊，其次切除肝叶或节段。然而，在上述情况下，肿瘤组织可以播散。为了解决这个问题，基于对肝炎门和肝内解剖结构的认识，我们提出了一种独特的肝切除术结合胆囊原 位解剖切除术的方法。首先，解剖胆囊管后，在不主要切除胆囊的情况下，由单腔输尿管预先阻塞肝门;其次，左肝蒂通过Laennec膜和肺门板的间隙使自由;第三，要求助手拖拽胆囊底，用谐波手术刀沿肝表面缺血线和术中超声切除肝实质组织。整个肝中静脉（MHV）及其支流完全出现;最后，断开左肝静脉（LHV）的连接，并将标本从腹腔中取出。肿瘤、胆囊等周围组织整体切除，符合无肿瘤标准，实现宽切口缘和R0切除。因此，整体概念与解剖切除相结合的腹腔镜肝切除术是一种安全、有效、彻底的方法，术后复发和转移率低。

Introduction

肝细胞癌是一种常见的癌症;它是成人中第六大常见肿瘤，也是全球癌症死亡的第三大原因，预计其发病率将在未来上升¹。据报道，手术切除、消融电化学治疗、经动脉化疗栓塞、全身治疗（如索拉非尼）和移植是肝癌的有效治疗方式^2，3。在这些选择中，手术切除肝细胞癌（HCC）被认为是主要的治疗方法，因为肿瘤可以完全切除而不是限制⁴。

腹腔镜手术是一种微创技术，与开放切除^术5相比，围手术期并发症更少，在世界范围内取得了长足的进步，并稳步成为肝脏手术的重要手术方法⁶，^7，8。然而，在腹腔镜肝切除术中，外科医生无法在直视下识别肿瘤边缘，并且担心无法确保腹腔镜止血，这阻碍了大多数肝脏外科医生尝试这种要求苛刻的手术。1960年，林某等报道了一例右肝叶切除术伴肝内门静脉椎弓根结扎术⁹例。1986年，高崎还描述了Glisson的椎弓根横断面肝切除术，命名为鞘外解剖¹⁰。1991年，Reich等应用腹腔镜切除良性肝肿瘤，完成了世界上第一例腹腔镜肝切除术¹¹。此后，解剖肝切除术在为腹腔镜肝切除术提供技术支持的同时，逐渐进入公众视野。然而，在本研究中的病例中，肿瘤的下端到达囊性板，简单的传统解剖切除不能保证R0切除，但此类病例的处理很少有详细报道。1999年，Neuhaus等人提出了门静脉全切除的原理，被证明是一个良好的预后指标，增加了R0切除的机会¹²。因此，随着对肝脏解剖学的新理解，我们提出了一种称为“整体概念结合解剖切除”的新方法，如本视频协议中所述。

在这项研究中，患者为2021年8月入院的67岁女性，轻度上腹痛1个月。她的病史以高血压和糖尿病而闻名。腹部对比增强计算机体层成像显示位于肝脏第 4 节段的异质增强肿块，大小为 247 mm x 54 mm x 50 mm。肿块的下端已到达囊板，不能排除胆囊侵犯的可能性（图1）。Child-Pugh肝功能¹³为A级，ICG清除率为^14，15 R15为5.1%（<¹⁰%）。根据BCLC流程¹⁶将患者分类为A期，根据CNLC流程¹⁷将患者分类为IB期。经过多学科会议，决定她的治疗应该是腹腔镜左叶肝脏切除术和胆囊切除术。采用整体切除结合腹腔镜解剖肝切除的概念，以完全消除巨大的肝脏肿块。

Protocol

该程序由广州医科大学附属第二医院临床研究与应用伦理委员会审查批准。研究的内容和方法符合医学伦理规范和要求。患者在手术前被告知研究的目的、背景、过程、风险和益处。患者理解参与这项研究是自愿的，并签署了知情同意书。

1. 患者定位、器械和端口放置

1. 将患者仰卧位，在手术台上反向 30° 的特伦德伦堡位置，然后在手术过程中向右倾斜 30°，外科医生从右侧进行手术。
2. 在手术过程中使用五端口技术，使用三个 10 毫米穿刺器、一个 5 毫米穿刺器和一个 12 毫米穿刺器进行回缩和取标。然后，组装以下止血装置：30°腹腔镜，腹腔镜超声检查装置和基本的腹腔镜器械，包括单腔导管，谐波手术刀，单极电凝器，血管夹和动力内窥镜切合器（见 材料表）。
3. 静脉给予患者静脉注射和吸入麻醉的组合，静脉给予丙泊酚 150 mg、舒芬太尼 15 ug 和罗库溴铵 50 mg，然后在 90 秒后气管插管 7.5 F。
   注意：麻醉剂的选择以及静脉麻醉和吸入麻醉的应用由麻醉师根据具体情况决定和执行。
   1. 在实质横断期间，将中心静脉压降低 3-5 cm H₂O，以减少肝静脉出血，同时尽可能限制补液。在膀胱和胃中放置管腔导管和鼻胃管（ 材料表）以进行尿量记录和减压。
4. 常规放置术前动脉管路和中心静脉（颈内静脉）导管。在脐下 2 cm 处的观察口使用 10 毫米穿刺器。然后，通过注入二氧化碳建立气腹，并将腹内压维持在 12-14 mmHg（1 mmHg，1/4 0.133 kPa）。
5. 将其他四个穿刺器放置在以下位置：右腋前线的5毫米穿刺器，肋缘下方右锁骨中线的12毫米穿刺器，左腋前线的10毫米穿刺器，以及肋缘下方左锁骨中线的10毫米穿刺器（图2）。

2. 手术技术

1. 向上拉胆囊的眼底，并使用谐波手术刀（见 材料表）进行卡洛特三角^形18解离。注意用中等大小的止血夹结扎胆囊管和动脉，不要切开胆囊，主要将胆囊留在 原位 （图3）。
2. 用谐波手术刀分割圆形和镰状韧带。小心地分离左冠状动脉和三角韧带，避免损伤相邻的膈静脉分支（图4）。然后，将肝胃韧带内侧切入小囊 10 mm。
3. 通过从连接的 14 F 单腔导管上取下的吊带从左到右进入肝十二指肠韧带后面，以准备肝流入闭塞（图 5）。
4. 用中等大小的血管夹结扎左肝动脉后，确保用单腔导管堵塞第一肝门，以防止左肝蒂活动过程中意外出血。
   1. 轻轻抬起肝脏的下缘，通过Laennec膜¹⁹ 和肺门板²⁰ 的间隙释放左格利索尼椎弓根（图6），然后准备止血带系统，通过插入8 F单腔导管通过左格利索尼椎弓根²¹ （图7）。
5. 释放第一个肝门后，用止血夹夹住单腔导管（图8）来阻断左肝蒂，该导管将在实质横断后缝合。通过识别左肝叶缺血来确定左右肝叶之间的边界。
   1. 沿着分界线，用腹腔镜超声检查寻找并标记肝中静脉的投影位置。注意绘制重要肝内血管的位置和轨迹，尤其是位于肝实质预期横平面上的血管（图9）。
      注意：在本研究中，超声设置为彩色多普勒血流图像（CDFI）模式，并且与超声探头长轴方向相同的流入下腔静脉的薄壁血管被判断为MHV。此外，它也位于分界线附近。
6. 用电钩沿着肝脏表面的分界线标记实质横断线（图10）。要求助手拖动胆囊的眼底，并使用超声手术刀沿肝中静脉将实质从脚侧横断到头部一侧（图11）。
   1. 及早触发超声手术刀，有效减少肝实质出血，不要夹住手术刀尖端，以免血管损伤。必要时用 2-0 条缝合线固定或缝合实质切除术期间发现的大肝内血管和胆管。
7. 将流入4a/4b段的血管蒂暴露在切割线上，左肝静脉进一步向上（图12）。然后，完全暴露整个MHV及其支流，稍后剖析LHV和MHV的根源（图13）。最后，在暴露时用动力加订书机订装流入和流出容器。
8. 从剩余的右肝叶分离出肝脏标本后，在缝合前沿切口表面进行止血和胆汁漏检查。
   1. 当在切割表面上发现出血点时，使用单极电凝（见 材料表）进行止血（图14）。将切除的左肝叶（图15）包裹在塑料袋中，并通过下腹部4厘米长的切口将其取出，然后放置两根引流管。

3.术后护理

1. 在术后第一天，停止鼻胃管，并给予患者流质饮食。
2. 在术后第 2 天移除 Foley 导管，并协助患者起床进行日常活动。
3. 最后，当每天的引流量少于50mL时，分别在第四天和第五天取出两个引流管。要求患者在 1 个月后返回医院进行随访检查。

Representative Results

手术持续时间为255 min，术中未观察到并发症，估计失血量小于20 mL。手术未转为开放手术，未见术后并发症。解剖切除肝段2、肝段3、肝段4（含胆囊），MHV及其支流（V5v，肝静脉第五节腹支;V8v，肝静脉节段的腹侧分支）完全暴露在外围。肿瘤的石蜡病理学²² 证实了肝细胞癌，其距离阴性肝切除边缘2.2cm（图16）。CT复查结果显示剩余肝实质无异常异质增强（图17，6天后评估; 图 18，1 个月后评估）。

图1：术前CT图像。 手术前 3 天的 CT 图像。 请点击此处查看此图的大图。

图 2：穿刺器位置。 此处显示了本研究的穿刺器位置。 请点击此处查看此图的大图。

图 3：处理胆囊。 胆囊管被仔细解剖，没有主要切割胆囊。 请点击此处查看此图的大图。

图4：左肝叶的活动。 圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带、三角韧带分离。 请点击此处查看此图的大图。

图 5：第一个门肝炎阻滞。 第一个肝炎门被单腔导管阻塞。 请点击此处查看此图的大图。

图 6：左肝蒂的分离。 左肝蒂由Laennec膜和肺门板的间隙分离。 请点击此处查看此图的大图。

图7：止血带系统的准备。 使用单腔导管制备止血带系统。 请点击此处查看此图的大图。

图 8：左肝流入阻塞。 相同的方法用于阻断左肝流入。 请点击此处查看此图的大图。

图9：腹腔镜超声检查。 腹腔镜超声检查用于寻找MHV。 请点击此处查看此图的大图。

图 10：标记切除边界。 实质横断计划沿着肝脏表面的缺血线进行。 请点击此处查看此图的大图。

图11：肝实质切除术。 肝实质组织用谐波手术刀切除。 请点击此处查看此图的大图。

图12：血管椎弓根暴露。 肝静脉第五节（V5v）的腹侧分支和节间静脉完全暴露。 请点击此处查看此图的大图。

图13：肝静脉暴露。 肝中静脉（MHV）、肝静脉第八节腹支（V8v）和左肝静脉（LHV）完全暴露。 请点击此处查看此图的大图。

图 14：切割表面。 肝脏解剖表面和明显的整个MHV及其支流。 请点击此处查看此图的大图。

图 15：切除的标本。 请点击此处查看此图的大图。

图16：石蜡病理学结果。 （A）附有胆囊的肝组织标本。（乙，丙）显微镜检查显示肿瘤细胞呈腺样体排列。 请点击此处查看此图的大图。

图17：术后6天的复查结果。 CT复查结果（6天后）。 请点击此处查看此图的大图。

图18：术后1个月的复查结果。 CT复查结果（1个月后）。 请点击此处查看此图的大图。

Discussion

解剖肝切除术是一种可以同时切除病变和肝段以及相应静脉的手术，被认为是治疗肝癌的理想方法²³，²⁴，^25，26。随着技术创新，腹腔镜解剖肝切除术作为传统开放性肝切除术的替代方案发展迅速，现已被广泛接受²⁷。该技术可以减少术中失血，最大限度地保留功能性肝容量，减少患者并发症的发生，帮助他们更快地康复，并达到更好的长期临床疗效。特别是，它对延长肝肿瘤患者的术后生存时间和无肿瘤生存时间有积极作用^28，29。然而，在有潜在胆囊浸润的大肝细胞癌患者中，腹腔镜解剖肝切除术要求很高，尽管有许多报道^30，31。这种手术要求苛刻的原因之一是外科医生无法通过腹腔镜方法触诊肿瘤，这可能会影响手术边缘和肿瘤预后。一般认为，最有利的肝癌长期生存率是由R0切除^{术32，33，34}带来的。然而，本研究中显示的患者在胆囊附近的第 4 节段有病变。在这种情况下，如果只使用传统的解剖切除方法，将首先切除胆囊，然后解剖肝叶或节段，并且可能无法确保足够的切除切缘并提高R0切除率。将胆囊留在原位可以避免破坏肿块的完整性，但也会使暴露肝脏的肺门变得更加困难。Peter Neuhaus的小组提出了一种称为“肺门整体”切除术的手术技术，该技术包括肿瘤和邻近组织的非接触式切除术³⁵。该技术有利于根治性肿瘤切除，并已广泛用于肺门胆管癌和门静脉肿瘤血栓形成^36，37的患者。通过重新理解肝肺门区域的解剖结构，整体切除概念的组合为此类患者的手术方法提供了新的选择。因此，在这种情况下，使用的治疗措施是左肝切除术和后来切除邻近胆囊。

与传统的非解剖学肝切除方法相比，这种整体方式更加方便有效。首先，腹腔镜肝切除术是一种微创方法，可以减少术中失血，减轻患者疼痛，缩短住院时间，术后并发症发生率低。其次，解剖肝切除术可以切除肿瘤所在的肝段血管，保留正常的肝组织，避免术后残留肝充血，减少胆瘘的发生。第三，Laennec胶囊方法简单直观，特别适用于腹腔镜等微创肝脏手术，采用这种方法可以避免肝实质的破坏，减少出血，简化手术步骤，缩短肝门闭塞和手术时间。最后，通过应用整体概念，更容易获得广泛的负边缘并避免肿瘤组织的扩散，同时获得更好的长期结果。“肺门整体”切除术的结果仍有争议，有人认为这种切除术过分。然而，在没有延长切除的情况下，整体切除技术符合肿瘤手术的基本原理，并防止肿瘤转移。

虽然患者在上述病例中获得了良好的益处，但随访时间短，样本量太小，目标患者的选择缺乏普遍性。需要更长的随访和更多应用上述方法的例子。此外，需要注意的是，这种技术可能会增加手术的难度，因为胆囊会挡住肺门板的视线，因此有经验的外科医生需要判断肝门结构的复杂性，并决定是否进行上述手术方法。接下来，胆囊的暂时滞留可能导致难以进入术中出血点的潜在缺点。

综上所述，介绍了腹腔镜肝切除术结合整体概念和解剖切除术的技术方面和初步结果。该手术提供了更容易获得宽负边缘的途径，增加了R0切除的机会，并在以后获得更好的结果。这种方法可以帮助外科医生进行这种具有挑战性的手术。

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
30° Laparoscopy	Olympus Corporation	CV-190
Harmonic Ace Ultrasonic Surgical Devices	Ethicon Endo-Surgery, LLC	HAR36
Laparoscopic ultrasonography	Hitachi	Arietta 60
Monopole electrocoagulation	Kangji Medical	/
Nasogastric tube	Pacific Hospital Supply Co. Ltd	I02705
Powered plus stapler	Ethicon Endo-Surgery, LLC	PSEE60A
Single lumen ureter	Well Lead Medical CO, LTD	14F,8F
Trocar	Surgaid Medical	NPCM-100-1-10
Vascular clips	Teleflex Medical	544243