Summary
कई अध्ययनों ने शारीरिक शोधन के फायदों का प्रदर्शन किया है। बहरहाल, क्या एनाटॉमिक रिसेक्शन आर 0 रिसेक्शन दरों को बढ़ा सकता है, विवादास्पद बना हुआ है। नतीजतन, वर्तमान अध्ययन एक अभिनव प्रक्रिया का वर्णन करता है जिसमें लैप्रोस्कोपिक हेपेटेक्टोमी में एनाटॉमिक रिसेक्शन के साथ संयुक्त एनब्लॉक अवधारणा शामिल है, जो पोस्टऑपरेटिव पुनरावृत्ति और मेटास्टेसिस को कम कर सकती है।
Abstract
लैप्रोस्कोपिक हेपेटेक्टोमी को कई अध्ययनों में बताया गया है, और यह यकृत शोधन की मुख्यधारा की विधि है। कुछ विशेष मामलों में, जैसे कि जब सिस्टिक बेड से सटे ट्यूमर होते हैं, तो सर्जन लैप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण के माध्यम से सर्जिकल मार्जिन को कम नहीं कर सकते हैं, जिससे आर 0 रिसेक्शन के बारे में अनिश्चितता होती है। परंपरागत रूप से, पित्ताशय की थैली को पहले निकाला जाता है, और हेपेटिक लोब या खंडों को दूसरे स्थान पर निकाला जाता है। हालांकि, उपरोक्त मामलों में ट्यूमर ऊतकों का प्रसार किया जा सकता है। इस मुद्दे को हल करने के लिए, पोर्टा हेपेटिस और इंट्राहेपेटिक एनाटॉमी की मान्यता के आधार पर, हम सीटू में एनब्लॉक एनाटॉमिक रिसेक्शन द्वारा पित्ताशय की थैली के शोधन के साथ संयुक्त हेपेटेक्टोमी के लिए एक अद्वितीय दृष्टिकोण का प्रस्ताव करते हैं। सबसे पहले, पित्ताशय की थैली को मुख्य रूप से काटे बिना, सिस्टिक वाहिनी को विच्छेदित करने के बाद, पोर्टा हेपेटिस को एकल लुमेन मूत्रवाहिनी द्वारा पूर्व-अवरुद्ध किया जाता है; दूसरे, बाएं यकृत पेडिकल को लेनेक झिल्ली और हिलर प्लेट के अंतर से मुक्त किया जाता है; तीसरा, सहायक को पित्ताशय की थैली के फंडस को खींचने के लिए कहा जाता है, और यकृत पैरेन्काइमा ऊतक को यकृत की सतह और इंट्राऑपरेटिव अल्ट्रासाउंड पर इस्किमिया रेखा के साथ एक हार्मोनिक स्केलपेल का उपयोग करके बचाया जाता है। पूरे मध्य यकृत शिरा (एमएचवी) और इसकी सहायक नदियाँ पूरी तरह से दिखाई देती हैं; अंत में, बाईं यकृत नस (एलएचवी) को डिस्कनेक्ट कर दिया जाता है, और नमूना पेट की गुहा से बाहर निकाला जाता है। ट्यूमर, पित्ताशय की थैली और आसपास के अन्य ऊतकों को ब्लॉक में निकाला जाता है, जो ट्यूमर-मुक्त मानदंड को पूरा करता है, और एक विस्तृत इंसिसल मार्जिन और आर 0 रिसेक्शन हासिल किया जाता है। इसलिए, एनब्लॉक अवधारणा और शारीरिक शोधन के संयोजन के साथ लैप्रोस्कोपिक हेपेटेक्टोमी कम पोस्टऑपरेटिव पुनरावृत्ति और मेटास्टेसिस के साथ एक सुरक्षित, प्रभावी और कट्टरपंथी विधि है।
Introduction
हेपेटोसेलुलर कार्सिनोमा एक आम कैंसर है; यह वयस्कों में छठा सबसे आम नियोप्लाज्म है और दुनिया भर में कैंसर से होने वाली मौत का तीसरा प्रमुख कारण है,और भविष्य में इसकी घटनाओं में वृद्धि की भविष्यवाणी की गई है। सर्जिकल रिसेक्शन, एब्लेटिव इलेक्ट्रोकेमिकल थेरेपी, ट्रांसआर्टेरियल केमोएम्बोलाइजेशन, सिस्टमिक थेरेपी जैसे सोराफेनिब, और प्रत्यारोपण को यकृत कैंसर 2,3 के लिए प्रभावी उपचार के तौर-तरीके बताया गया है। इन विकल्पों में से, हेपेटोसेलुलर कार्सिनोमा (एचसीसी) के सर्जिकल रिसेक्शन को प्राथमिक उपचारात्मक उपचार माना जाता है क्योंकि ट्यूमर को सीमित4 के बजाय पूरी तरह से हटाया जा सकता है।
लैप्रोस्कोपिक सर्जरी, ओपन रिसेक्शन5 की तुलना में कम पेरीओपरेटिव जटिलताओं के साथ एक न्यूनतम इनवेसिव तकनीक, ने दुनिया भर में बहुत प्रगति की है और यकृत सर्जरी 6,7,8 के लिए लगातार एक महत्वपूर्ण शल्य चिकित्सा विधि बन गई है। हालांकि, लैप्रोस्कोपिक लिवर रिसेक्शन में, सर्जन की प्रत्यक्ष दृष्टि के तहत ट्यूमर मार्जिन को पहचानने में असमर्थता और लैप्रोस्कोपिक हेमोस्टेसिस सुनिश्चित करने में सक्षम नहीं होने के डर ने अधिकांश यकृत सर्जनों को इस मांग प्रक्रिया का प्रयास करने से हतोत्साहित किया है। 1960 में, लिन एट अल ने इंट्राहेपेटिक पोर्टल वेन पेडिकल लिगेशन9 के साथ दाएं हेपेटिक लोबेक्टोमी के एक मामले की सूचना दी। 1986 में, ताकासाकी ने ग्लिसन के पेडिकल सही हेपेटेक्टोमी का भी वर्णन किया, जिसका नाम एक्स्ट्राथेकल विच्छेदन10 था। 1991 में, रीच एट अल ने सौम्य यकृत ट्यूमर के लैप्रोस्कोपिक रिसेक्शन को लागू किया और दुनिया का पहला लैप्रोस्कोपिक हेपेटेक्टॉमी11 पूरा किया। तब से, शारीरिक हेपेटेक्टोमी धीरे-धीरे लेप्रोस्कोपिक हेपेटेक्टोमी के लिए तकनीकी सहायता प्रदान करते हुए सार्वजनिक दृश्य में प्रवेश कर गया है। हालांकि, वर्तमान अध्ययन में मामले में, ट्यूमर का निचला छोर सिस्टिक प्लेट तक पहुंच गया, और सरल पारंपरिक शारीरिक शोधन आर 0 रिसेक्शन की गारंटी नहीं दे सका, लेकिन ऐसे मामलों के प्रबंधन को शायद ही कभी विस्तार से रिपोर्ट किया गया है। 1999 में, न्यूहॉस एट अल ने कुल पोर्टल नस शोधन के सिद्धांत का प्रस्ताव रखा, जो एक अच्छा रोगसूचक संकेतक साबित हुआ, जिससे आर 0 रिसेक्शन12 की संभावना बढ़ गई। तदनुसार, यकृत शरीर रचना विज्ञान की एक नई समझ के साथ, हमने "एनाटॉमिक रिसेक्शन के साथ संयुक्त एन ब्लॉक अवधारणा" नामक एक नया दृष्टिकोण उन्नत किया, जिसे इस वीडियो प्रोटोकॉल में दर्शाया गया है।
इस अध्ययन में, रोगी अगस्त 2021 में हमारे अस्पताल में भर्ती एक 67 वर्षीय महिला थी, जिसमें 1 महीने के लिए हल्के ऊपरी पेट दर्द था। उनका चिकित्सा इतिहास उच्च रक्तचाप और मधुमेह के लिए उल्लेखनीय था। पेट के कंट्रास्ट-एन्हांस्ड कंप्यूटेड टोमोग्राफी ने यकृत के खंड 4 में स्थित विषम वृद्धि के साथ एक द्रव्यमान का खुलासा किया, जिसका आकार 247 मिमी x 54 मिमी x 50 मिमी था। द्रव्यमान का निचला छोर सिस्टिक प्लेट तक पहुंच गया था, और पित्ताशय की थैली के आक्रमण की संभावना से इनकार नहीं किया जा सकता था (चित्रा 1)। चाइल्ड-पुघ लिवर फंक्शन13 ग्रेड ए था, और आईसीजी क्लीयरेंस रेट14,15 आर 15 5.1% (<10%) था। रोगी को बीसीएलसी एल्गोरिदम16 के अनुसार चरण ए और सीएनएलसी एल्गोरिदम17 के अनुसार चरण आईबी के रूप में वर्गीकृत किया गया था। एक बहु-विषयक बैठक के बाद, यह निर्णय लिया गया कि उसका उपचार यकृत और कोलेसिस्टेक्टोमी के लैप्रोस्कोपिक लेफ्ट लोब रिसेक्शन होना चाहिए। लैप्रोस्कोपी में एनाटॉमिक हेपेटिक रिसेक्शन के साथ संयुक्त एनब्लॉक रिसेक्शन की अवधारणा को विशाल यकृत द्रव्यमान को पूरी तरह से खत्म करने के लिए अपनाया गया था।
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Protocol
प्रक्रिया की समीक्षा की गई और गुआंगज़ौ मेडिकल यूनिवर्सिटी के दूसरे संबद्ध अस्पताल की नैदानिक अनुसंधान और अनुप्रयोग नैतिकता समिति द्वारा अनुमोदित किया गया। अनुसंधान की सामग्री और तरीके चिकित्सा नैतिकता मानदंडों और आवश्यकताओं के अनुरूप हैं। रोगी को सर्जरी से पहले अध्ययन के उद्देश्य, पृष्ठभूमि, प्रक्रिया, जोखिम और लाभों के बारे में सूचित किया गया था। रोगी ने समझा कि इस अध्ययन में भागीदारी स्वैच्छिक थी और सूचित सहमति पर हस्ताक्षर किए गए थे।
1. रोगी की स्थिति, उपकरण और पोर्ट प्लेसमेंट
- रोगी को ऑपरेटिंग टेबल पर लापरवाह और 30 ° रिवर्स ट्रेंडलेनबर्ग स्थिति में रखें, और बाद में प्रक्रिया के दौरान दाईं ओर 30 ° झुकाएं, जिसमें सर्जन दाईं ओर से प्रदर्शन कर रहा है।
- प्रक्रिया के दौरान पांच-पोर्ट तकनीक का उपयोग करें, जिसमें वापसी और नमूना पुनर्प्राप्ति के लिए तीन 10 मिमी ट्रोकार, एक 5 मिमी ट्रोकर और एक 12 मिमी ट्रोकार है। फिर, निम्नलिखित हेमोस्टैटिक उपकरणों को इकट्ठा करें: 30 ° लैप्रोस्कोप, लैप्रोस्कोपिक अल्ट्रासोनोग्राफी डिवाइस, और बुनियादी लैप्रोस्कोपिक उपकरण, जिसमें एक एकल लुमेन कैथेटर, एक हार्मोनिक स्केलपेल, एक मोनोपोल इलेक्ट्रोकोआगुलेटर, एक संवहनी क्लिप और एक संचालित एंडोस्कोपिक कटर स्टेपलर शामिल हैं ( सामग्री की तालिका देखें)।
- रोगी को प्रोपोफोल 150 मिलीग्राम, सफेनटेनिल 15 यूजी और रोकुरोनियम ब्रोमाइड 50 मिलीग्राम अंतःशिरा रूप से देकर अंतःशिरा और इनहेलेशन संज्ञाहरण का संयोजन दें, इसके बाद 90 सेकंड के बाद एंडोट्राचेल इंटुबैशन 7.5 एफ।
नोट: एनेस्थेटिक एजेंटों का चयन और अंतःशिरा और इनहेलेशन एनेस्थीसिया का आवेदन एनेस्थेटिस्ट द्वारा केस-टू-केस आधार पर तय और किया जाता है।- पैरेन्काइमल ट्रांससेक्शन के दौरान, द्रव प्रतिस्थापन को यथासंभव सीमित करते हुए यकृत शिरापरक रक्तस्राव को कम करने के लिए केंद्रीय शिरापरक दबाव को 3-5 सेमी एच2ओ तक कम करें। मूत्र की मात्रा रिकॉर्डिंग और डीकंप्रेशन के लिए मूत्राशय और पेट में एक लुमेन कैथेटर और नासोगैस्ट्रिक ट्यूब ( सामग्री की तालिका देखें) रखें।
- नियमित रूप से एक प्रीऑपरेटिव धमनी रेखा और एक केंद्रीय शिरापरक (आंतरिक जुगुलर नस) कैथेटर रखें। उम्बिलिकस के नीचे 2 सेमी अवलोकन बंदरगाह के लिए 10 मिमी ट्रोकर का उपयोग करें। फिर, कार्बन डाइऑक्साइड को कम करके न्यूमोपेरिटोनियम स्थापित करें, और 12-14 मिमीएचजी (1 मिमीएचजी, 1/4 0.133 केपीए) पर इंट्रा-पेट दबाव बनाए रखें।
- अन्य चार ट्रोकारों को निम्नलिखित स्थानों पर रखें: दाएं पूर्ववर्ती एक्सिलरी लाइन में 5 मिमी ट्रोकर, कोस्टल मार्जिन के तहत दाईं मिडक्लेविकुलर लाइन में 12 मिमी ट्रोकार, बाएं पूर्ववर्ती एक्सिलरी लाइन में 10 मिमी ट्रोकार, और कॉस्टल मार्जिन के तहत बाएं मिडक्लेविकुलर लाइन में 10 मिमी ट्रोकार (चित्रा 2)।
2. सर्जिकल तकनीक
- पित्ताशय की थैली के फंडस को ऊपर की ओर खींचें, और कैलोट के त्रिकोण18 पृथक्करण के लिए एक हार्मोनिक स्केलपेल (सामग्री की तालिका देखें) का उपयोग करें। मध्यम आकार के हेमोस्टैटिक क्लिप के साथ सिस्टिक वाहिनी और धमनी को अलग करने का ध्यान रखें, पित्ताशय की थैली को न काटें, और पित्ताशय की थैली को मुख्य रूप से सीटू में छोड़ दें (चित्रा 3)।
- हार्मोनिक स्केलपेल के साथ गोल और फाल्सीफॉर्म स्नायुबंधन को विभाजित करें। बाएं कोरोनरी और त्रिकोणीय स्नायुबंधन को सावधानी से अलग करें, आसन्न फ्रेनिक नस शाखाओं को चोट से बचें (चित्रा 4)। फिर, हेपेटोगैस्ट्रिक स्नायुबंधन को कम थैली में 10 मिमी तक इंजेक्ट करें।
- यकृत प्रवाह रोड़ा के लिए तैयार करने के लिए संलग्न 14 एफ सिंगल-लुमेन कैथेटर से हटाए गए स्लिंग के माध्यम से हेपेटोडोडेनल लिगामेंट के पीछे बाएं से दाईं ओर पहुंच (चित्रा 5)।
- मध्यम आकार के संवहनी क्लिप के साथ बाईं यकृत धमनी को जोड़ने के बाद, सुनिश्चित करें कि बाएं यकृत पेडिकल के जुटाने के दौरान अप्रत्याशित रक्तस्राव को रोकने के लिए एकल-लुमेन कैथेटर के साथ पहले पोर्टा हेपेटिस को अवरुद्ध किया गया है।
- धीरे से यकृत के अवर किनारे को उठाएं, बाएं ग्लिसोनियन पेडिकल्स को लेनेक झिल्ली19 और हिलार प्लेट20 (चित्रा 6) के अंतराल से मुक्त करें, और फिर बाएं ग्लिसोनियन पेडिकल21 (चित्रा 7) के माध्यम से 8 एफ एकल लुमेन कैथेटर डालकर बाएं यकृत प्रवाह को अवरुद्ध करने के लिए एक टूर्निकेट सिस्टम तैयार करें।
- पहले पोर्टा हेपेटिस को छोड़ने के बाद, एकल लुमेन कैथेटर को हेमोस्टैटिक क्लिप (चित्रा 8) के साथ दबाकर बाएं हेपेटिक पेडिकल को अवरुद्ध करें, जिसे पैरेन्काइमा ट्रांससेक्शन के बाद स्टेपल किया जाएगा। बाएं हेपेटिक लोब के इस्किमिया की पहचान करके बाएं और दाएं हेपेटिक लोब के बीच की सीमा निर्धारित करें।
- विभाजन रेखा के बाद, लैप्रोस्कोपिक अल्ट्रासोनोग्राफी के साथ मध्य यकृत नसों की प्रक्षेपण स्थितियों की तलाश करें और चिह्नित करें। महत्वपूर्ण इंट्राहेपेटिक वाहिकाओं के स्थान और प्रक्षेपपथ के मानचित्रण पर ध्यान दें, विशेष रूप से यकृत पैरेन्काइमा के अपेक्षित अनुप्रस्थ तल पर स्थित (चित्रा 9)।
नोट: इस अध्ययन में, अल्ट्रासाउंड को डॉपलर प्रवाह छवि (सीडीएफआई) मोड को रंगने के लिए सेट किया गया था, और अल्ट्रासाउंड जांच की लंबी धुरी के समान दिशा में अवर वेना कावा में बहने वाले पतली दीवार वाले पोत को एमएचवी माना गया था। इसके अलावा, यह विभाजन रेखा के पास भी स्थित था।
- विभाजन रेखा के बाद, लैप्रोस्कोपिक अल्ट्रासोनोग्राफी के साथ मध्य यकृत नसों की प्रक्षेपण स्थितियों की तलाश करें और चिह्नित करें। महत्वपूर्ण इंट्राहेपेटिक वाहिकाओं के स्थान और प्रक्षेपपथ के मानचित्रण पर ध्यान दें, विशेष रूप से यकृत पैरेन्काइमा के अपेक्षित अनुप्रस्थ तल पर स्थित (चित्रा 9)।
- यकृत की सतह पर सीमांकन रेखा के साथ एक इलेक्ट्रिक हुक के साथ पैरेन्काइमल ट्रांससेक्शन लाइन को चिह्नित करें (चित्र 10)। सहायक को पित्ताशय की थैली के फंडस को खींचने के लिए कहें और अल्ट्रासोनिक स्केलपेल का उपयोग करके मध्य यकृत नस के साथ पैर की तरफ से सिर की तरफ पैरेन्काइमा को सही करें (चित्रा 11)।
- यकृत पैरेन्काइमल रक्तस्राव को प्रभावी ढंग से कम करने के लिए अल्ट्रासोनिक स्केलपेल को जल्दी ट्रिगर करें, और पोत क्षति से बचने के लिए स्केलपेल की नोक को दबाएं नहीं। यदि आवश्यक हो तो 2-0 सीवन के साथ पैरेन्काइमल रिसेक्शन के दौरान पाए जाने वाले बड़े इंट्राहेपेटिक वाहिकाओं और पित्त नलिकाओं को सुरक्षित या सीवन करें।
- संवहनी पेडिकल्स को खंड 4a/4b में प्रवाहित करें और बाईं यकृत शिरा को काटने की रेखा में आगे बढ़ाएं (चित्र 12)। फिर, पूरे एमएचवी और उसकी सहायक नदियों को पूरी तरह से उजागर करें, और बाद में एलएचवी और एमएचवी की जड़ों का विश्लेषण करें (चित्रा 13)। अंत में, उजागर होने पर संचालित प्लस स्टेपलर के साथ प्रवाह और बहिर्वाह जहाजों को स्टेपल करें।
- एक बार जब यकृत के नमूने शेष दाहिने यकृत लोब से अलग हो जाते हैं, तो ट्यूरिंग से पहले कटी हुई सतह के साथ हेमोस्टेसिस और पित्त रिसाव परीक्षा आयोजित करें।
- कटी हुई सतह पर रक्तस्राव के धब्बे पाए जाने पर हेमोस्टेसिस के लिए मोनोपोल इलेक्ट्रोकोग्यूलेशन ( सामग्री की तालिका देखें) का उपयोग करें (चित्रा 14)। एक प्लास्टिक बैग में कटे हुए बाएं हेपेटिक लोब (चित्रा 15) को लपेटें, और इसे निचले पेट में 4 सेमी लंबे चीरे के माध्यम से बाहर निकालें, इसके बाद दो जल निकासी ट्यूबों का प्लेसमेंट करें।
3. पोस्टऑपरेटिव नर्सिंग
- पहले पोस्टऑपरेटिव दिन पर, नासोगैस्ट्रिक ट्यूब को बंद करें, और रोगी को तरल आहार दें।
- पोस्टऑपरेटिव दिन 2 पर फोली कैथेटर को हटा दें, और दैनिक गतिविधियों के लिए बिस्तर से बाहर निकलने में रोगी की सहायता करें।
- अंत में, जब जल निकासी प्रति दिन 50 एमएल से कम हो, तो क्रमशः चौथे और पांचवें दिन दो जल निकासी ट्यूबों को हटा दें। रोगी को 1 महीने बाद अनुवर्ती परीक्षा के लिए अस्पताल लौटने के लिए कहें।
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Representative Results
ऑपरेशन की अवधि 255 मिनट थी, ऑपरेशन के दौरान कोई जटिलता नहीं देखी गई थी, और अनुमानित रक्त हानि 20 एमएल से कम थी। ऑपरेशन को ओपन सर्जरी में परिवर्तित नहीं किया गया था, और कोई पोस्टऑपरेटिव जटिलताएं नहीं देखी गईं। यकृत खंड 2, यकृत खंड 3, और यकृत खंड 4 (पित्ताशय की थैली सहित) को शारीरिक रूप से बचाया गया था, और एमएचवी के साथ-साथ इसकी सहायक नदियों (वी 5 वी, यकृत शिरा के पांचवें खंड की उदर शाखा; वी 8 वी, यकृत शिरा के ईग्थ खंड की उदर शाखा) पूरी तरह से परिधीय रूप से उजागर हुई थी। ट्यूमर के पैराफिन पैथोलॉजी22 ने हेपेटोसेलुलर कार्सिनोमा की पुष्टि की, जो नकारात्मक यकृत शोधन मार्जिन से 2.2 सेमी था (चित्रा 16)। सीटी पुन: परीक्षा के परिणामों ने शेष यकृत पैरेन्काइमा में कोई असामान्य विषम वृद्धि नहीं दिखाई (चित्रा 17, 6 दिनों के बाद मूल्यांकन किया गया; चित्रा 18, 1 महीने के बाद मूल्यांकन किया गया)।
चित्रा 1: प्रीऑपरेटिव सीटी छवियां। सर्जरी से 3 दिन पहले सीटी छवियां। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्र 2: ट्रोकर की स्थिति। वर्तमान अध्ययन के लिए ट्रोकर पदों को यहां दिखाया गया है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्रा 3: पित्ताशय की थैली को संभालना। पित्ताशय की थैली को मुख्य रूप से काटे बिना सिस्टिक वाहिनी को सावधानीपूर्वक विच्छेदित किया गया था। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्रा 4: बाएं यकृत लोब का जुटाना। गोल लिगामेंट, फाल्सीफॉर्म लिगामेंट, बाएं कोरोनरी लिगामेंट और त्रिकोणीय लिगामेंट को अलग किया गया था। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्र 5: पहला पोर्टा हेपेटिस ब्लॉकिंग। पहले पोर्टा हेपेटिस को एकल-लुमेन कैथेटर द्वारा अवरुद्ध किया गया था। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्रा 6: बाएं यकृत पेडिकल का अलगाव। लेनेक झिल्ली और हिलर प्लेट के अंतराल से बाएं यकृत पेडिकल को अलग किया गया था। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्रा 7: टूर्निकेट सिस्टम की तैयारी। एकल-लुमेन कैथेटर का उपयोग करके एक टॉर्निकेट सिस्टम तैयार किया गया था। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्रा 8: बाएं यकृत प्रवाह अवरोधन। बाएं यकृत प्रवाह को अवरुद्ध करने के लिए एक ही विधि का उपयोग किया गया था। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्र 9: लैप्रोस्कोपिक अल्ट्रासोनोग्राफी। एमएचवी की तलाश के लिए लैप्रोस्कोपिक अल्ट्रासोनोग्राफी का उपयोग किया गया था। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्र 10: एक्सिशन सीमा को चिह्नित करना। पैरेन्काइमल ट्रांससेक्शन की योजना यकृत की सतह पर इस्किमिया रेखा के साथ बनाई गई थी। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्र 11: यकृत पैरेन्काइमा शोधन। यकृत पैरेन्काइमा ऊतक को एक हार्मोनिक स्केलपेल द्वारा बचाया गया था। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्रा 12: संवहनी पेडिकल्स का जोखिम। यकृत शिरा (वी 5 वी) के पांचवें खंड की उदर शाखा और इंटरसेगमेंटल नस पूरी तरह से उजागर हुई थी। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्रा 13: यकृत नस का जोखिम। मध्य यकृत शिरा (एमएचवी), यकृत शिरा (वी 8 वी) के आठवें खंड की उदर शाखा, और बाईं यकृत नस (एलएचवी) पूरी तरह से उजागर हुई थी। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्र 14: सतह को काटें। यकृत विच्छेदन सतह और स्पष्ट संपूर्ण एमएचवी और इसकी सहायक नदियाँ। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्र 15: संरक्षित नमूना. कृपया इस चित्र का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहाँ क्लिक करें.
चित्रा 16: पैराफिन पैथोलॉजी के परिणाम। (ए) पित्ताशय की थैली के साथ एक यकृत ऊतक नमूना संलग्न है। (बी, सी) सूक्ष्म परीक्षण से पता चला कि ट्यूमर कोशिकाओं को एडेनोइडल रूप से व्यवस्थित किया गया था। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्रा 17: सर्जरी के बाद 6 दिनों में पुन: परीक्षा परिणाम। सीटी पुन: परीक्षा परिणाम (6 दिन बाद)। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
चित्र 18: सर्जरी के 1 महीने बाद पुन: परीक्षा परिणाम। सीटी पुन: परीक्षा परिणाम (1 महीने बाद)। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।
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Discussion
एनाटॉमिक हेपेटेक्टोमी एक ऐसी प्रक्रिया है जो एक साथ घाव और यकृत खंडों को संबंधित नसों के साथ हटा सकती है और इसे यकृत कैंसर 23,24,25,26 के इलाज के लिए एक आदर्श विधि माना जाता है। तकनीकी नवाचार के साथ, लैप्रोस्कोपिक तकनीक के साथ एनाटॉमिक लिवर रिसेक्शन पारंपरिक ओपन लिवर रिसेक्शन के विकल्प के रूप में तेजी से विकसित हुआ है और अब इसे व्यापक रूप से स्वीकार कियाजाता है। यह तकनीक इंट्राऑपरेटिव रक्त हानि को कम कर सकती है, कार्यात्मक यकृत की मात्रा को अधिकतम सीमा तक संरक्षित कर सकती है, रोगियों में जटिलताओं की घटना को कम कर सकती है, उन्हें तेजी से ठीक होने में मदद कर सकती है, और बेहतर दीर्घकालिक नैदानिक प्रभावकारिता प्राप्त कर सकती है। विशेष रूप से, यह यकृत ट्यूमर28,29 वाले रोगियों में पोस्टऑपरेटिव जीवित रहने के समय और ट्यूमर मुक्त जीवित रहने के समय को लंबा करने पर सकारात्मक प्रभाव डालता है। हालांकि, संभावित पित्ताशय की थैली के आक्रमण के साथ बड़े हेपेटोसेलुलर कार्सिनोमा वाले रोगियों में, लैप्रोस्कोपिक शारीरिक हेपेटेक्टोमी अत्यधिक मांग है, हालांकि कईरिपोर्टें 30,31 हैं। इस प्रक्रिया की मांग के कारणों में से एक यह है कि सर्जन लेप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण के माध्यम से ट्यूमर को कम नहीं कर सकते हैं, जो सर्जिकल मार्जिन और ट्यूमर रोग का निदान प्रभावित कर सकता है। आमतौर पर यह माना जाता है कि यकृत कैंसर के लिए सबसे अनुकूल दीर्घकालिक जीवित रहने की दर आर 0 रिसेक्शन32,33,34 द्वारा लाई जाती है। हालांकि, इस अध्ययन में दिखाए गए रोगी को पित्ताशय की थैली से सटे खंड 4 में घाव था। इस मामले में, यदि केवल पारंपरिक शारीरिक शोधन विधि का उपयोग किया गया था, तो पित्ताशय की थैली को पहले हटा दिया जाएगा, और फिर हेपेटिक लोब या सेगमेंट को विच्छेदित किया जाएगा, और संभावित रूप से पर्याप्त शोधन मार्जिन सुनिश्चित करना और आर 0 शोधन दर में सुधार करना संभव नहीं होगा। पित्ताशय की थैली को सीटू में छोड़ना द्रव्यमान की अखंडता को नष्ट करने से बचाता है, लेकिन यह यकृत के हिलर को उजागर करना भी अधिक कठिन बनाता है। पीटर न्यूहॉस के समूह ने "हिलर एन-ब्लॉक" रिसेक्शन नामक एक सर्जिकल तकनीक का प्रस्ताव दिया है, जिसमें ट्यूमर और आसन्न ऊतक35 के गैर-संपर्क शोधन शामिल हैं। यह तकनीक कट्टरपंथी ट्यूमर रिसेक्शन के लिए फायदेमंद है और हिलर कोलेंजियोकार्सिनोमा और पोर्टल वेन ट्यूमर थ्रोम्बोसिस36,37 के रोगियों में व्यापक रूप से प्रदर्शन किया गया है। हेपेटिक हिलर क्षेत्र की शारीरिक रचना को फिर से समझकर, एनब्लॉक रिसेक्शन अवधारणा का संयोजन इस प्रकार के रोगी में सर्जिकल दृष्टिकोण के लिए एक नया विकल्प प्रदान करता है। इसलिए, इस मामले में, उपयोग किए गए उपचार उपायों को हेपेटेक्टोमी और आसन्न पित्ताशय की थैली के बाद के शोधन को छोड़ दिया गया था।
पारंपरिक गैर-शारीरिक हेपेटेक्टोमी विधियों की तुलना में, यह एनब्लॉक तरीका अधिक सुविधाजनक और प्रभावी है। सबसे पहले, लैप्रोस्कोपिक लिवर रिसेक्शन एक न्यूनतम इनवेसिव विधि है जो इंट्राऑपरेटिव रक्त हानि को कम कर सकती है, रोगी के दर्द से राहत दे सकती है, और अस्पताल में रहने को कम कर सकती है और पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं की कम घटनाएं हैं। दूसरे, शारीरिक यकृत शोधन यकृत खंड की रक्त वाहिकाओं को हटा सकता है जहां ट्यूमर स्थित है, सामान्य यकृत ऊतक को संरक्षित कर सकता है, पोस्टऑपरेटिव अवशिष्ट यकृत जमाव से बच सकता है, और पित्त फिस्टुला की घटना को कम कर सकता है। तीसरा, लेनेक कैप्सूल दृष्टिकोण सरल और सहज है, जो इसे लैप्रोस्कोपी और अन्य न्यूनतम इनवेसिव लिवर सर्जरी के लिए विशेष रूप से उपयुक्त बनाता है, और इस दृष्टिकोण का उपयोग करके यकृत पैरेन्काइमा के विनाश से बचा जा सकता है, रक्तस्राव को कम कर सकता है, सर्जिकल चरणों को सरल बना सकता है, और हेपेटिक पोर्टल रोड़ा और सर्जरी के समय को कम कर सकता है। अंत में, एनब्लॉक अवधारणा को लागू करके, व्यापक नकारात्मक मार्जिन प्राप्त करना और बेहतर दीर्घकालिक परिणाम प्राप्त करते समय ट्यूमर ऊतकों के प्रसार से बचना आसान है। "हिलर एन ब्लॉक" रिसेक्शन के परिणाम अभी भी विवादास्पद हैं, और कुछ को लगता है कि यह लकीर अत्यधिक है। हालांकि, विस्तारित शोधन की अनुपस्थिति में, एनब्लॉक रिसेक्शन तकनीक ऑन्कोलॉजिकल सर्जरी के मूल सिद्धांत के अनुरूप है और ट्यूमर मेटास्टेसिस को रोकती है।
यद्यपि रोगी को उल्लिखित मामले में अच्छे लाभ मिले, अनुवर्ती समय कम था, नमूना आकार बहुत छोटा था, और लक्ष्य रोगी के चयन में सार्वभौमिकता का अभाव था। एक लंबा फॉलो-अप और लागू किए जा रहे उपरोक्त तरीकों के अधिक उदाहरणों की आवश्यकता है। इसके अलावा, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि यह तकनीक ऑपरेशन की कठिनाई को बढ़ा सकती है क्योंकि पित्ताशय की थैली हिलर प्लेट के दृश्य को अवरुद्ध कर सकती है, इसलिए अनुभवी सर्जनों को यकृत पोर्टल संरचना की जटिलता का न्याय करने और यह तय करने की आवश्यकता है कि उपरोक्त शल्य चिकित्सा विधि का प्रदर्शन करना है या नहीं। इसके बाद, पित्ताशय की थैली के अस्थायी प्रतिधारण से इंट्राऑपरेटिव रक्तस्राव बिंदुओं तक कठिन पहुंच का संभावित नुकसान हो सकता है।
सारांश में, एनब्लॉक अवधारणा और शारीरिक शोधन के संयोजन में लैप्रोस्कोपिक हेपेटेक्टोमी के तकनीकी पहलुओं और प्रारंभिक परिणामों को प्रस्तुत किया गया है। यह प्रक्रिया व्यापक नकारात्मक मार्जिन तक आसान पहुंच प्रदान करती है, जिससे आर 0 रिसेक्शन की संभावना बढ़ जाती है और बाद में बेहतर परिणाम प्राप्त होते हैं। यह विधि सर्जनों को इस प्रकार की चुनौतीपूर्ण प्रक्रिया करने में मदद कर सकती है।
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Disclosures
लेखकों के पास खुलासा करने के लिए हितों या वित्तीय संबंधों का कोई टकराव नहीं है।
Acknowledgments
इस काम को गुआंगज़ौ शहर (202102010090) की विज्ञान और प्रौद्योगिकी परियोजना और गुआंगज़ौ नगरपालिका स्वास्थ्य और परिवार नियोजन आयोग (डॉ तांग को अनुदान संख्या 20201 ए001086) से अनुदान द्वारा समर्थित किया गया था।
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 30° Laparoscopy | Olympus Corporation | CV-190 | |
| Harmonic Ace Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery, LLC | HAR36 | |
| Laparoscopic ultrasonography | Hitachi | Arietta 60 | |
| Monopole electrocoagulation | Kangji Medical | / | |
| Nasogastric tube | Pacific Hospital Supply Co. Ltd | I02705 | |
| Powered plus stapler | Ethicon Endo-Surgery, LLC | PSEE60A | |
| Single lumen ureter | Well Lead Medical CO, LTD | 14F,8F | |
| Trocar | Surgaid Medical | NPCM-100-1-10 | |
| Vascular clips | Teleflex Medical | 544243 |
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