Summary
מחקרים רבים הוכיחו את היתרונות של כריתה אנטומית. עם זאת, השאלה אם כריתה אנטומית יכולה להגדיל את שיעורי כריתת R0 נותרה שנויה במחלוקת. כתוצאה מכך, המחקר הנוכחי מתאר הליך חדשני המערב את תפיסת en bloc בשילוב עם כריתה אנטומית בכריתת כבד לפרוסקופית, אשר יכולה להפחית הישנות לאחר הניתוח וגרורות.
Abstract
כריתת כבד לפרוסקופית דווחה במחקרים רבים, והיא השיטה הנפוצה לכריתת כבד. במקרים מסוימים, כגון כאשר ישנם גידולים הסמוכים למצע הציסטית, המנתחים אינם יכולים למשש את שולי הניתוח באמצעות הגישה הלפרוסקופית, מה שמוביל לאי ודאות לגבי כריתת R0. באופן קונבנציונלי, כיס המרה הוא reected הראשון, ואת אונות הכבד או קטעים הם reected השני. עם זאת, רקמות הגידול ניתן להפיץ במקרים הנ"ל. כדי להתמודד עם בעיה זו, בהתבסס על ההכרה של הפורטה הפטיס והאנטומיה התוך כבדית, אנו מציעים גישה ייחודית לכריתת כבד בשילוב עם כריתת כיס המרה על ידי כריתה אנטומית באתרה. ראשית, לאחר ניתוח הצינור הציסטיק, מבלי לחתוך את כיס המרה בעיקר, הפורטה הפטיס מוסתר מראש על ידי השופכן לומן יחיד; שנית, פדיקור הכבד השמאלי נעשה חופשי על ידי הפער של קרום Laennec ואת צלחת Hilar; שלישית, העוזר מתבקש לגרור את הפונדוס של כיס המרה, ורקמת פרנכימת הכבד מועברת באמצעות אזמל הרמוני לאורך קו האיסכמיה על פני הכבד ואולטרסאונד תוך ניתוחי. כל וריד הכבד האמצעי (MHV) ויובליו מופיעים לחלוטין; לבסוף, וריד הכבד השמאלי (LHV) מנותק, והדגימה נלקחת מחלל הבטן. הגידול, כיס המרה ורקמות אחרות הסובבות אותו נכרתים בגוש, העומד בקריטריון ללא גידול, ומושגות שוליים חתכים רחבים וכריתת R0. לכן, כריתת כבד לפרוסקופית בשילוב של תפיסת en bloc וכריתה אנטומית היא שיטה בטוחה, יעילה ורדיקלית עם הישנות נמוכה לאחר הניתוח וגרורות.
Introduction
קרצינומה הפטוצלולרית היא סרטן נפוץ; זהו הניאופלזמה השישית בשכיחותה במבוגרים והגורם השלישי למוות מסרטן בעולם, ושכיחותה צפויה לעלות בעתיד1. כריתה כירורגית, טיפול אלקטרוכימי אבלטיבי, כימואמבוליזציה טרנס-עורקית, טיפול סיסטמי כגון סורפניב והשתלה דווחו כשיטות טיפול יעילות לסרטן הכבד 2,3. מבין אפשרויות אלה, כריתה כירורגית של קרצינומה הפטוצלולרית (HCC) נחשבת לטיפול המרפא העיקרי מכיוון שניתן להסיר את הגידול לחלוטין ולא מוגבל4.
ניתוח לפרוסקופי, טכניקה זעיר פולשנית עם פחות סיבוכים פרי-ניתוחיים בהשוואה לכריתה פתוחה5, התקדם מאוד ברחבי העולם והפך בהדרגה לשיטה כירורגית חשובה לניתוחי כבד 6,7,8. עם זאת, בכריתת כבד לפרוסקופית, חוסר יכולתו של המנתח לזהות את שולי הגידול תחת ראייה ישירה והחשש שלא יוכל להבטיח המוסטזיס לפרוסקופי הרתיעו את רוב מנתחי הכבד מלנסות הליך תובעני זה. בשנת 1960, לין ועמיתיו דיווחו על מקרה של כריתת אונה ימנית בכבד עם קשירת ורידים פורטלית תוך כבדית9. בשנת 1986 תיאר טאקסאקי גם את כריתת הכבד של גליסון, שנקראה דיסקציה אקסטרתטית10. בשנת 1991, רייך ועמיתיו יישמו כריתה לפרוסקופית של גידולי כבד שפירים והשלימו את כריתת הכבד הלפרוסקופית הראשונה בעולם11. מאז, כריתת כבד אנטומית נכנסה בהדרגה לעיני הציבור תוך מתן תמיכה טכנית לכריתת כבד לפרוסקופית. עם זאת, במקרה במחקר הנוכחי, הקצה התחתון של הגידול הגיע לצלחת הציסטית, וכריתה אנטומית מסורתית פשוטה לא יכלה להבטיח כריתה R0, אך ניהול מקרים כאלה דווח רק לעתים רחוקות בפירוט. בשנת 1999, Neuhaus et al. הציעו את העיקרון של כריתה כוללת של ורידים פורטליים, אשר הוכיח להיות אינדיקטור פרוגנוסטי טוב, להגדיל את הסיכוי של R0 כריתה12. בהתאם לכך, עם הבנה חדשה של אנטומיה של הכבד, קידמנו גישה חדשה הנקראת "מושג en bloc בשילוב עם כריתה אנטומית", המתוארת בפרוטוקול וידאו זה.
במחקר זה, המטופלת הייתה אישה בת 67 שאושפזה בבית החולים שלנו באוגוסט 2021 עם כאבי בטן עליונה קלים למשך חודש. ההיסטוריה הרפואית שלה הייתה בולטת ביתר לחץ דם וסוכרת. טומוגרפיה ממוחשבת משופרת ניגודיות בטן חשפה מסה עם שיפור הטרוגני הממוקם בקטע 4 של הכבד, בגודל של 247 מ"מ x 54 מ"מ x 50 מ"מ. הקצה התחתון של המסה הגיע לצלחת הציסטית, ולא ניתן היה לשלול את האפשרות של פלישה לכיס המרה (איור 1). תפקודי הכבד של Child-Pugh13 היו בדרגה A, ושיעור פינוי ה-ICG 14,15 R15 היה 5.1% (<10%). החולה סווג כשלב A על פי אלגוריתם BCLC16 ושלב IB על פי אלגוריתם CNLC17. לאחר פגישה רב תחומית, הוחלט כי הטיפול בה צריך להיות כריתה לפרוסקופית של האונה השמאלית של הכבד וכריתת כיס השתן. הרעיון של כריתה en bloc בשילוב עם כריתה אנטומית של הכבד בלפרוסקופיה אומץ כדי לחסל את מסת הכבד העצומה לחלוטין.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
ההליך נבדק ואושר על ידי ועדת האתיקה למחקר קליני ויישום של בית החולים המסונף השני של האוניברסיטה הרפואית גואנגזו. התוכן והשיטות של המחקר עולים בקנה אחד עם הנורמות והדרישות של האתיקה הרפואית. המטופל קיבל מידע על המטרה, הרקע, התהליך, הסיכונים והיתרונות של המחקר לפני הניתוח. המטופל הבין שההשתתפות במחקר זה הייתה מרצון וחתם על הסכמה מדעת.
1. מיקום המטופל, מכשירים ומיקום יציאות
- הניחו את המטופל במצב שכיבה ו-30° הפוך על שולחן הניתוחים, ולאחר מכן הטו 30° ימינה במהלך ההליך, כאשר המנתח מבצע מצד ימין.
- השתמש בטכניקת חמש יציאות במהלך ההליך, עם שלושה טרוקארים 10 מ"מ, טרוקאר 5 מ"מ אחד וטרוקאר 12 מ"מ אחד לנסיגה ושליפת דגימה. לאחר מכן, הרכיבו את המכשירים ההמוסטטיים הבאים: לפרוסקופ 30°, מכשיר אולטרה-סאונד לפרוסקופי ומכשירים לפרוסקופיים בסיסיים, כולל צנתר לומן יחיד, אזמל הרמוני, אלקטרוקוגולטור מונופול, אטב כלי דם ומהדק חותך אנדוסקופי מופעל (ראה טבלת חומרים).
- לנהל את המטופל שילוב של הרדמה תוך ורידית ואינהלציה על ידי מתן פרופופול 150 מ"ג, sufentanil 15 מ"ג, ו rocuronium bromide 50 מ"ג תוך ורידי, ואחריו אינטובציה endotracheal 7.5 F לאחר 90 שניות.
הערה: בחירת חומרי ההרדמה ויישום הרדמה תוך ורידית והרדמה באינהלציה נקבעים ומבוצעים על ידי המרדים על בסיס כל מקרה לגופו.- במהלך טרנסקציה parenchymal, להוריד את הלחץ הוורידי המרכזי על ידי 3-5 ס"מ H2O כדי להפחית דימום ורידי בכבד תוך הגבלת החלפת נוזלים ככל האפשר. יש להניח קטטר לומן וצינור אף קיבה (ראו טבלת חומרים) בשלפוחית השתן ובקיבה לצורך רישום נפח השתן והפחתת לחץ.
- יש להניח באופן שגרתי קו עורקי טרום ניתוחי וצנתר ורידי מרכזי (וריד הצוואר הפנימי). השתמש טרוקאר 10 מ"מ עבור יציאת התצפית 2 ס"מ מתחת לטבור. לאחר מכן, להקים pneumoperitoneum על ידי inufflating פחמן דו חמצני, ולשמור על הלחץ תוך בטני ב 12-14 מ"מ כספית (1 מ"מ כספית, 1/4 0.133 kPa).
- מקם את ארבעת הטרוקארים האחרים במקומות הבאים: טרוקאר 5 מ"מ בקו בית השחי הקדמי הימני, טרוקאר 12 מ"מ בקו האמצע הימני מתחת לשוליים הקוסטליים, טרוקאר 10 מ"מ בקו בית השחי הקדמי השמאלי, וטרוקאר 10 מ"מ בקו האמצע השמאלי מתחת לשוליים הקוסטליים (איור 2).
2. טכניקה כירורגית
- משכו את הפונדוס של כיס המרה כלפי מעלה, והשתמשו באזמל הרמוני (ראו טבלת חומרים) לדיסוציאציה משולש18 של קלוט. יש להקפיד לקשור את הצינור והעורק הציסטי באמצעות קליפסים המוסטטיים בגודל בינוני, אל תחתכו את כיס המרה והשאירו את כיס המרה באתרו בעיקר (איור 3).
- פלחו את הרצועות העגולות והמזויפות בעזרת האזמל ההרמוני. הפרידו בזהירות את הרצועות הכליליות והמשולשות השמאליות, והימנעו מפגיעה בענפי הוורידים הפרניים הסמוכים (איור 4). לאחר מכן, לחתוךאת רצועות hepatogastric medially 10 מ"מ לתוך השק הקטן.
- גישה משמאל לימין מאחורי רצועת ההפטודואודריום דרך קלע שהוסר מצנתר לומן יחיד 14 F המחובר כדי להתכונן לחסימת זרימת הכבד (איור 5).
- לאחר קשירת עורק הכבד השמאלי עם קליפסים וסקולריים בגודל בינוני, ודא כי הפורטה הפטיס הראשון נחסם עם קטטר לומן יחיד כדי למנוע דימום בלתי צפוי במהלך גיוס של פדיקור הכבד השמאלי.
- הרימו בעדינות את הקצה התחתון של הכבד, שחררו את הפדיקרים הגליסוניים השמאליים ברווח של קרום לאנק19 ולוחית הילאר20 (איור 6), ואז הכינו מערכת חוסם עורקים שתחסום את זרימת הכבד השמאלית על-ידי החדרת צנתר לומן יחיד 8F דרך פדיקל גליסוניאן השמאלי21 (איור 7).
- לאחר שחרור הפורטה הפטיס הראשון, חסום את פדיקור הכבד השמאלי על-ידי הידוק צנתר לומן יחיד עם קליפס המוסטטי (איור 8), אשר יהיה מהודק לאחר טרנסקציה פרנכימה. לקבוע את הגבול בין אונות הכבד השמאלית והימנית על ידי זיהוי איסכמיה של האונה השמאלית בכבד.
- בעקבות הקו המפריד, לחפש ולסמן את עמדות ההקרנה של ורידים הכבד התיכון עם אולטרה סאונד לפרוסקופי. שימו לב למיפוי המיקום והמסלולים של כלי הדם התוך-כבדיים החיוניים, במיוחד אלה הממוקמים במישור הרוחבי הצפוי של פרנכימת הכבד (איור 9).
הערה: במחקר זה, האולטרסאונד הוגדר למצב תמונת זרימת דופלר (CDFI), וכלי הדם בעל הדפנות הדקות הזורם לתוך הווריד הנבוב התחתון באותו כיוון כמו הציר הארוך של בדיקת האולטרסאונד נשפט כ- MHV. יתר על כן, הוא היה ממוקם גם ליד הקו המפריד.
- בעקבות הקו המפריד, לחפש ולסמן את עמדות ההקרנה של ורידים הכבד התיכון עם אולטרה סאונד לפרוסקופי. שימו לב למיפוי המיקום והמסלולים של כלי הדם התוך-כבדיים החיוניים, במיוחד אלה הממוקמים במישור הרוחבי הצפוי של פרנכימת הכבד (איור 9).
- סמנו את קו הטרנסקציה הפרנכימלית באמצעות וו חשמלי לאורך קו התיחום על פני הכבד (איור 10). בקשו מהעוזר לגרור את הפונדוס של כיס המרה ולהעביר את הפרנכימה מצד כף הרגל לצד הראש לאורך וריד הכבד האמצעי באמצעות אזמל על-קולי (איור 11).
- הפעל את אזמל קולי מוקדם כדי להפחית ביעילות דימום parenchymal בכבד, ולא להדק את קצה האזמל כדי למנוע נזק כלי. אבטחו או תפרו את כלי הדם התוך כבדיים הגדולים ואת צינורות המרה שנמצאו במהלך הכריתה הפרנכימלית עם 2-0 תפרים במידת הצורך.
- חשוף את הפדיקור הווסקולרי הזורם למקטעים 4a/4b ואת וריד הכבד השמאלי בהמשך קו החיתוך (איור 12). לאחר מכן, חשפו את כל ה-MHV ויובליו במלואם, ונתחו את שורשי ה-LHV וה-MHV מאוחר יותר (איור 13). לבסוף, הדקו את כלי הזרימה והזרימה הנכנסים עם מהדק הפלוס המופעל כאשר הם נחשפים.
- לאחר שדגימות הכבד בודדו מאונת הכבד הימנית הנותרת, יש לבצע בדיקת המוסטאזיס ודליפת מרה לאורך משטח החיתוך לפני התפירה.
- השתמשו באלקטרוקואגולציה מונופולית (ראו טבלת חומרים) עבור המוסטאזיס כאשר נמצאים כתמי דימום על המשטח החתוך (איור 14). עטפו את אונת הכבד השמאלית הכריתה (איור 15) בשקית ניילון, והוציאו אותה דרך חתך באורך 4 ס"מ בבטן התחתונה, ולאחר מכן הצבת שני צינורות ניקוז.
3. סיעוד לאחר הניתוח
- ביום הראשון שלאחר הניתוח, להפסיק את צינור nasogastric, ולתת למטופל דיאטה נוזלית.
- הסר את קטטר פולי ביום השני שלאחר הניתוח, וסייע למטופל לקום מהמיטה לפעילות יומיומית.
- לבסוף, כאשר הניקוז הוא פחות מ 50 מ"ל ליום, להסיר את שני צינורות ניקוז ביום הרביעי והחמישי, בהתאמה. בקש מהמטופל לחזור לבית החולים לבדיקת מעקב חודש לאחר מכן.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
משך הניתוח היה 255 דקות, לא נצפו סיבוכים במהלך הניתוח, ואיבוד הדם המשוער היה פחות מ -20 מ"ל. הניתוח לא הוסב לניתוח פתוח, ולא נראו סיבוכים לאחר הניתוח. מקטע כבד 2, מקטע כבד 3 ומקטע כבד 4 (כולל כיס המרה) נכרתו אנטומית, וה-MHV ויובליו (V5v, ענף גחוני של המקטע החמישי של וריד הכבד; V8v, ענף הגחון של הקטע ה-eigth של וריד הכבד) נחשפו לחלוטין באופן היקפי. פתולוגיית פרפין22 של הגידול אישרה קרצינומה הפטוצלולרית, שהייתה 2.2 ס"מ משולי כריתת הכבד השליליים (איור 16). תוצאות בדיקת ה-CT החוזרת לא הראו שיפור הטרוגני חריג בפרנכימת הכבד הנותרת (איור 17, הוערך לאחר 6 ימים; איור 18, מוערך לאחר חודש).
איור 1: תמונות CT לפני הניתוח. צילומי CT 3 ימים לפני הניתוח. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: עמדות טרוקאר. עמדות הטרוקאר למחקר הנוכחי מוצגות כאן. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3: טיפול בכיס המרה. הצינור הציסטי נותח בזהירות מבלי לחתוך את כיס המרה בעיקר. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 4: ניוד של אונת הכבד השמאלית. הרצועה העגולה, הרצועה הפלציפורמית, הרצועה הכלילית השמאלית והרצועה המשולשת הופרדו זו מזו. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 5: חסימת פורטה הפטיס ראשונה. הפורטה הפטיס הראשון נחסם על ידי צנתר לומן יחיד. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 6: בידוד של פדיקור הכבד השמאלי. פדיקור הכבד השמאלי ליד המרווח של קרום Laennec וצלחת Hilar היה מבודד. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 7: הכנת מערכת חוסם העורקים. מערכת חוסם עורקים הוכנה באמצעות קטטר לומן יחיד. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 8: חסימת זרימת כבד שמאלי. אותה שיטה שימשה לחסימת זרימת הכבד השמאלית. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 9: אולטרה-סאונד לפרוסקופי. אולטרה-סאונד לפרוסקופי שימש כדי לחפש את MHV. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 10: סימון גבול הכריתה. הטרנסקציה הפרנכימלית תוכננה לאורך קו האיסכמיה על פני הכבד. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 11: כריתת פרנכימה בכבד. רקמת פרנכימת הכבד נכרתה על ידי אזמל הרמוני. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 12: חשיפה של פדיקור כלי הדם. הענף הגחוני של הקטע החמישי של וריד הכבד (V5v) והווריד הבין-סגמנטלי נחשפו לחלוטין. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 13: חשיפה של וריד הכבד. וריד הכבד האמצעי (MHV), הענף הגחוני של החלק השמיני של וריד הכבד (V8v) ווריד הכבד השמאלי (LHV) נחשפו לחלוטין. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 14: משטח חתוך. משטח דיסקציה של הכבד והשלם לכאורה MHV ויובליו. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 15: הדגימה שנותחה. לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 16: תוצאות פתולוגיית הפרפין. (A) דגימת רקמת כבד שאליה מחובר כיס מרה. (ב,ג) הבדיקה המיקרוסקופית הראתה כי תאי הגידול מסודרים באופן אדנואידי. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 17: תוצאת בדיקה חוזרת לאחר 6 ימים לאחר הניתוח. תוצאת בדיקת CT חוזרת (כעבור 6 ימים). אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 18: תוצאת בדיקה חוזרת חודש לאחר הניתוח. תוצאת בדיקת CT חוזרת (חודש לאחר מכן). אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
כריתת כבד אנטומית היא הליך שיכול להסיר בו זמנית את הנגע ואת קטעי הכבד יחד עם הוורידים המתאימים ונחשב לשיטה אידיאלית לטיפול בסרטן הכבד23,24,25,26. עם החדשנות הטכנולוגית, כריתת כבד אנטומית בטכנולוגיה לפרוסקופית התפתחה במהירות כחלופה לכריתת כבד פתוח קונבנציונלית והיא מקובלת כיום27. טכנולוגיה זו יכולה להפחית את איבוד הדם תוך ניתוחי, לשמר את נפח הכבד התפקודי במידה המרבית, להפחית את התרחשות הסיבוכים בחולים, לסייע להם להתאושש מהר יותר ולהשיג יעילות קלינית טובה יותר לטווח הארוך. בפרט, יש לו השפעה חיובית על הארכת זמן ההישרדות לאחר הניתוח וזמן הישרדות ללא גידולים בחולים עם גידולי כבד28,29. עם זאת, בחולים עם קרצינומה הפטוצלולרית גדולה עם פלישה פוטנציאלית לכיס המרה, כריתת כבד אנטומית לפרוסקופית היא תובענית מאוד, אם כי היו דיווחים רבים30,31. אחת הסיבות לכך שהליך זה תובעני היא שהמנתחים אינם יכולים למשש את הגידול באמצעות הגישה הלפרוסקופית, מה שעלול להשפיע על שולי הניתוח והפרוגנוזה של הגידול. מקובל לחשוב כי שיעור ההישרדות ארוך הטווח החיובי ביותר לסרטן הכבד נגרם על ידי כריתת R032,33,34. עם זאת, למטופל שהוצג במחקר זה היה נגע בקטע 4 הסמוך לכיס המרה. במקרה זה, אם רק נעשה שימוש בשיטת הכריתה האנטומית המסורתית, כיס המרה יוסר תחילה, ולאחר מכן ינותח את האונה או המקטע של הכבד, וייתכן שלא ניתן יהיה להבטיח מרווח כריתה מספק ולשפר את קצב כריתת R0. השארת כיס המרה באתרו מונעת להרוס את שלמות המסה, אך היא גם מקשה על חשיפת ההילאר של הכבד. קבוצתו של פיטר נויהאוס הציעה טכניקה כירורגית הנקראת כריתה "hilar en-bloc", הכוללת כריתה ללא מגע של הגידול ורקמה סמוכה35. טכניקה זו מועילה לכריתה רדיקלית של הגידול ובוצעה באופן נרחב בחולים עם כולנגיוקרצינומה hilar ופקקת גידול ורידים פורטלי36,37. על ידי הבנה מחדש של האנטומיה של אזור hilar הכבד, השילוב של מושג כריתת en bloc מספק אפשרות חדשה לגישה הכירורגית בסוג זה של מטופל. לכן, במקרה זה, אמצעי הטיפול ששימשו היו כריתת כבד שמאלית ואת כריתה מאוחרת יותר של כיס המרה הסמוך.
בהשוואה לשיטות מסורתיות שאינן אנטומיות לכריתת הכבד, דרך זו נוחה ויעילה יותר. ראשית, כריתת כבד לפרוסקופית היא שיטה זעיר פולשנית שיכולה להפחית את איבוד הדם תוך ניתוחי, להקל על כאבי המטופלים, לקצר את השהות בבית החולים ויש לה שכיחות נמוכה של סיבוכים לאחר הניתוח. שנית, כריתת כבד אנטומית יכולה להסיר את כלי הדם של קטע הכבד שבו נמצא הגידול, לשמר את רקמת הכבד הרגילה, למנוע גודש כבד לאחר הניתוח, ולהפחית את התרחשות פיסטולה מרה. שלישית, גישת הקפסולה של Laennec היא פשוטה ואינטואיטיבית, מה שהופך אותה למתאימה במיוחד ללפרוסקופיה ולניתוחי כבד זעיר פולשניים אחרים, ושימוש בגישה זו יכול למנוע את הרס הפרנכימה של הכבד, להפחית דימום, לפשט את השלבים הניתוחיים ולקצר את זמן חסימת פורטל הכבד והניתוח. לבסוף, על ידי יישום תפיסת en bloc, קל יותר להשיג שוליים שליליים רחבים ולהימנע מהפצת רקמות הגידול תוך השגת תוצאות טובות יותר לטווח הארוך. התוצאות של כריתת "hilar en bloc" עדיין שנויות במחלוקת, ויש הסבורים כי כריתה זו מוגזמת. עם זאת, בהיעדר כריתה מורחבת, טכניקת הכריתה en bloc עולה בקנה אחד עם העיקרון הבסיסי של ניתוח אונקולוגי ומונעת גרורות גידוליות.
למרות שהמטופל קיבל הטבות טובות במקרה שהוזכר, זמן המעקב היה קצר, גודל המדגם היה קטן מדי, ובחירת חולה היעד חסרה אוניברסליות. יש צורך במעקב ארוך יותר ובדוגמאות נוספות לשיטות הנ"ל המיושמות. בנוסף, יש לציין כי טכניקה זו עשויה להגדיל את הקושי של הניתוח כי כיס המרה יכול לחסום את הנוף של צלחת Hilar, ולכן מנתחים מנוסים צריכים לשפוט את המורכבות של מבנה פורטל הכבד ולהחליט אם לבצע את השיטה הכירורגית לעיל. לאחר מכן, שמירה זמנית של כיס המרה עלולה להוביל לחיסרון פוטנציאלי של גישה קשה לנקודות דימום תוך ניתוחיות.
לסיכום, מוצגים ההיבטים הטכניים והתוצאות הראשוניות של כריתת כבד לפרוסקופית בשילוב עם תפיסת en bloc וכריתה אנטומית. הליך זה מספק גישה קלה יותר לשוליים שליליים רחבים, מגדיל את הסיכוי לכריתת R0 ומשיג תוצאות טובות יותר בהמשך. שיטה זו יכולה לסייע למנתחים לבצע הליך מאתגר מסוג זה.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
למחברים אין ניגודי עניינים או קשרים כספיים לחשוף.
Acknowledgments
עבודה זו נתמכה על ידי מענקים מפרויקט המדע והטכנולוגיה של העיר גואנגז'ו (202102010090) והוועדה העירונית לבריאות ותכנון המשפחה של גואנגזו (מענק מס '20201A001086 לד"ר טאנג).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 30° Laparoscopy | Olympus Corporation | CV-190 | |
| Harmonic Ace Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery, LLC | HAR36 | |
| Laparoscopic ultrasonography | Hitachi | Arietta 60 | |
| Monopole electrocoagulation | Kangji Medical | / | |
| Nasogastric tube | Pacific Hospital Supply Co. Ltd | I02705 | |
| Powered plus stapler | Ethicon Endo-Surgery, LLC | PSEE60A | |
| Single lumen ureter | Well Lead Medical CO, LTD | 14F,8F | |
| Trocar | Surgaid Medical | NPCM-100-1-10 | |
| Vascular clips | Teleflex Medical | 544243 |
References
- Forner, A., Reig, M., Bruix, J.
- Llovet, J. M., et al.
- Lo, C. M., et al. Randomized controlled trial of transarterial lipiodol chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma. Hepatology. 35 (5), 1164-1171 (2002).
- Hartke, J., Johnson, M., Ghabril, M. The diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma. Seminars in Diagnostic Pathology. 34 (2), 153-159 (2017).
- Han, H. S., et al. Laparoscopic versus open liver resection for hepatocellular carcinoma: Case-matched study with propensity score matching. Journal of Hepatology. 63 (3), 643-650 (2015).
- Buell, J. F., et al. Experience with more than 500 minimally invasive hepatic procedures. Annals of Surgery. 248 (3), 475-486 (2008).
- Koffron, A. J., Auffenberg, G., Kung, R., Abecassis, M. Evaluation of 300 minimally invasive liver resections at a single institution: Less is more. Annals of Surgery. 246 (3), 385-394 (2007).
- Chang, S., Laurent, A., Tayar, C., Karoui, M., Cherqui, D. Laparoscopy as a routine approach for left lateral sectionectomy. British Journal of Surgery. 94 (1), 58-63 (2007).
- Lin, T. Y., Chen, K. M., Liu, T. K. Total right hepatic lobectomy for primary hepatoma. Surgery. 48, 1048-1060 (1960).
- Takasaki, K. Glissonean pedicle transection method for hepatic resection: A new concept of liver segmentation. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. 5 (3), 286-291 (1998).
- Reich, H., McGlynn, F., DeCaprio, J., Budin, R. Laparoscopic excision of benign liver lesions. Obstetrics & Gynecology. 78 (5 Pt 2), 956-958 (1991).
- Neuhaus, P., et al. Extended resections for hilar cholangiocarcinoma. Annals of Surgery. 230 (6), 808-819 (1999).
- Bruix, J., Sherman, M. Management of hepatocellular carcinoma: An update. Hepatology. 53 (3), 1020-1022 (2011).
- Ohwada, S., et al. Perioperative real-time monitoring of indocyanine green clearance by pulse spectrophotometry predicts remnant liver functional reserve in resection of hepatocellular carcinoma. British Journal of Surgery. 93 (3), 339-346 (2006).
- Faybik, P., Hetz, H. Plasma disappearance rate of indocyanine green in liver dysfunction. Transplantation Proceedings. 38 (3), 801-802 (2006).
- Forner, A., Llovet, J. M., Bruix, J.
- Li, C., et al. Outcomes and recurrence patterns following curative hepatectomy for hepatocellular carcinoma patients with different China liver cancer staging. American Journal of Cancer Research. 12 (2), 907-921 (2022).
- Abdalla, S., Pierre, S., Ellis, H.
- Zhang, Y. P., Shi, N., Jian, Z. X., Jin, H. S. Research progression and application of Laennec capsule in liver. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 58 (8), 646-648 (2020).
- Yu, H. C., et al. Identification of the anterior sectoral trunk with particular reference to the hepatic Hilar plate and its clinical importance. Surgery. 149 (2), 291-296 (2011).
- Takasaki, K. Hepatic resection using Glissonean pedicle transection. Nihon Geka Gakkai Zasshi. 99 (4), 245-250 (1998).
- Zhou, X. P., et al. Micrometastasis in surrounding liver and the minimal length of resection margin of primary liver cancer. World Journal of Gastroenterology. 13 (33), 4498-4503 (2007).
- Makuuchi, M., Hasegawa, H., Yamazaki, S.
- Kang, K. J., Ahn, K. S. Anatomical resection of hepatocellular carcinoma: A critical review of the procedure and its benefits on survival. World Journal of Gastroenterology. 23 (7), 1139-1146 (2017).
- Hasegawa, K., et al. Prognostic impact of anatomic resection for hepatocellular carcinoma. Annals of Surgery. 242 (2), 252-259 (2005).
- Yamazaki, O., et al. Comparison of the outcomes between anatomical resection and limited resection for single hepatocellular carcinomas no larger than 5 cm in diameter: A single-center study. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 17 (3), 349-358 (2010).
- Yan, Y., Cai, X., Geller, D. A. Laparoscopic liver resection: A review of current status. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques A. 27 (5), 481-486 (2017).
- Nguyen, K. T., Gamblin, T. C., Geller, D. A. World review of laparoscopic liver resection-2,804 patients. Annals of Surgery. 250 (5), 831-841 (2009).
- Kang, W. H., et al. Long-term results of laparoscopic liver resection for the primary treatment of hepatocellular carcinoma: Role of the surgeon in anatomical resection. Surgical Endoscopy. 32 (11), 4481-4490 (2018).
- Berardi, G., et al. Parenchymal sparing anatomical liver resections with full laparoscopic approach: Description of technique and short-term results. Annals of Surgery. 273 (4), 785-791 (2021).
- Ome, Y., Honda, G., Doi, M., Muto, J., Seyama, Y. Laparoscopic anatomic liver resection of segment 8 using intrahepatic Glissonean approach. Journal of the American College of Surgery. 230 (3), e13-e20 (2020).
- Kokudo, T., et al. Liver resection for hepatocellular carcinoma associated with hepatic vein invasion: A Japanese nationwide survey. Hepatology. 66 (2), 510-517 (2017).
- Kokudo, T., et al. Surgical treatment of hepatocellular carcinoma associated with hepatic vein tumor thrombosis. Journal of Hepatology. 61 (3), 583-588 (2014).
- Pesi, B., et al. Liver resection with thrombectomy as a treatment of hepatocellular carcinoma with major vascular invasion: Results from a retrospective multicentric study. American Journal of Surgery. 210 (1), 35-44 (2015).
- Neuhaus, P., et al. Extended resections for Hilar cholangiocarcinoma. Annals of Surgery. 230 (6), 808-818 (1999).
- Becker, T., et al. Surgical treatment for Hilar cholangiocarcinoma (Klatskin's tumor). Zentralblatt fur Chirurgie. 128 (11), 928-935 (2003).
- Bednarsch, J., et al. Left versus right-sided hepatectomy with hilar en-bloc resection in perihilar cholangiocarcinoma. HPB. 22 (3), 437-444 (2020).
