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Fokussierte Beurteilung mit Sonographie für Trauma (FAST) Prüfung: Bildaufnahme

Published: September 22, 2023 doi: 10.3791/65066
Automatic Translation
1, 2, 3, 4, 5, 6
1Trauma, Acute, and Critical Care Surgery, Duke University Hospital, 2Mount Sinai Medical Center, 3Department of Anesthesiology, Massachusetts General Hospital, 4Acute Care Surgery, Atrium Health, 5Department of Surgery, Duke University School of Medicine, 6Department of Anesthesiology, Duke University School of Medicine, Duke University Health System, Durham Veterans Health Administration

Summary

Die FAST-Untersuchung (Focused Assessment with Sonography for Trauma) ist eine diagnostische Point-of-Care-Ultraschalluntersuchung, die zum Screening auf das Vorhandensein von freier Flüssigkeit im Perikard und Peritoneum verwendet wird. Indikationen, Techniken und Fallstricke des Verfahrens werden in diesem Artikel besprochen.

Abstract

In den letzten zwanzig Jahren hat die FAST-Untersuchung (Focused Assessment with Sonography for Trauma) die Versorgung von Patienten mit einer Kombination aus Trauma (stumpf oder penetrierend) und Hypotonie verändert. Bei diesen hämodynamisch instabilen Traumapatienten ermöglicht die FAST-Untersuchung ein schnelles und nicht-invasives Screening auf freie Perikard- oder Peritonealflüssigkeit, wobei letzteres eine intraabdominelle Verletzung als wahrscheinlichen Beitrag zur Hypotonie impliziert und eine dringende abdominale chirurgische Exploration rechtfertigt. Darüber hinaus kann der abdominale Teil der FAST-Untersuchung auch außerhalb des Trauma-Settings verwendet werden, um bei Patienten, die in irgendeinem Kontext hämodynamisch instabil werden, nach freier Peritonealflüssigkeit zu suchen, einschließlich nach Eingriffen, die versehentlich Bauchorgane verletzen können. Diese "nicht-traumatischen" Situationen der hämodynamischen Instabilität werden oft von Anbietern aus anderen Fachgebieten als Notfallmedizin oder Unfallchirurgie triagiert, die mit der FAST-Prüfung nicht vertraut sind. Daher ist es notwendig, das Wissen über die FAST-Prüfung an alle Kliniker weiterzugeben, die kritisch kranke Patienten betreuen. Zu diesem Zweck beschreibt dieser Artikel die FAST-Bilderfassung von Untersuchungen: Patientenpositionierung, Schallkopfauswahl, Bildoptimierung und Untersuchungseinschränkungen. Da die freie Flüssigkeit wahrscheinlich an bestimmten anatomischen Stellen zu finden ist, die für jede kanonische FAST-Untersuchungsansicht einzigartig sind, konzentriert sich diese Arbeit auf die einzigartigen Bildaufnahmeüberlegungen für jedes Fenster: Subkostal, rechter oberer Quadrant, linker oberer Quadrant und Becken.

Introduction

Die FAST-Untersuchung (Focused Assessment with Sonography for Trauma) ist eine diagnostische Point-of-Care-Ultraschalluntersuchung (POCUS) des Rumpfes, die dazu dient, potenziell lebensbedrohliche Blutungen bei Traumapatienten schnell zu beurteilen1. Die FAST-Prüfung war eine der ersten POCUS-Techniken, die weit verbreitet war: Sie wurde erstmals in den 1980er Jahren in Europa entwickelt und verbreitete sich Anfang der 1990er Jahre in den Vereinigten Staaten. Als POCUS immer häufiger bei der Beurteilung von Traumapatienten eingesetzt wurde, wurde 1997 eine Konsensuskonferenz abgehalten, die die Definition der FAST-Untersuchung und ihre Rolle bei der Versorgung von Traumapatienten standardisierte. Im Laufe der Zeit haben sich einige Autoren dafür ausgesprochen, die traditionelle FAST-Untersuchung um eine fokussierte Ultraschalluntersuchung der Lunge zu ergänzen und diese Multiorganuntersuchung als erweiterte FAST-Untersuchung (e-FAST) 2 zubezeichnen.

Die Hauptrolle sowohl des klassischen FAST als auch seiner neueren Iteration, e-FAST, liegt in der Erstbeurteilung von Traumapatienten3. Hämodynamische Instabilität bei traumatisch verletzten Patienten wird häufig durch eine begrenzte Anzahl von Erkrankungen verursacht, darunter primäre Blutungen, Herztamponade und Spannungspneumothorax 3,4. Als Teil der ACBDE-Schritte der Primärerhebung Advanced Trauma Life Support (ATLS) zielt der Schritt Zirkulation darauf ab, die lebensbedrohlichen Ursachen der hämodynamischen Instabilität bei Traumapatienten zu identifizieren und zu behandeln 3,5,6. Dieser Schritt umfasst unter anderem den Ausschluss von Herztamponade und intrakavitären Blutungen in den Pleuraräumen und im Bauchfell 6,7. Die FAST-Untersuchung ermöglicht die Visualisierung der freien Flüssigkeit im Perikard und Peritoneum sowie mit e-FAST-Ansichten bilaterale Pleuraräume 3,6,7. Im klinischen Bild der hämodynamischen Instabilität nach einem schweren Trauma wird diese Flüssigkeit bis zum Beweis des Gegenteils für Blut gehalten.

Als Point-of-Care-Ultraschalluntersuchung bietet die FAST/e-FAST-Untersuchung mehrere Vorteile. Die Untersuchung kann mit kleinen tragbaren Ultraschallgeräten am Krankenbett des Patienten durchgeführt werden, während andere Behandlungen im Gange sind, ohne dass der Transport des Patienten erforderlich ist 3. Die eingeschränkte Sicht mit der B-Mode-Technik bedeutet, dass eine vollständige Untersuchung innerhalb weniger Minuten schnell durchgeführt werden kann, und der nicht-invasive Charakter der Ultraschalluntersuchung bedeutet, dass die Untersuchung leicht wiederholt werden kann, wenn sich das klinische Bild des Patienten ändert 3,8,9.

Gleichzeitig hat die einfache Natur der FAST-Prüfung mehrere Einschränkungen. Wie bei jeder Ultraschalluntersuchung ist es vom Bediener abhängig, geeignete Ansichten und eine genaue Interpretation der Bilder in Echtzeit zu erhalten9. Verschiedene Patientenfaktoren, darunter Fettleibigkeit und subkutanes Emphysem, können die Fähigkeit einschränken, adäquate Bilder aufzunehmen. Darüber hinaus wird in den vereinfachten Ansichten der FAST/e-FAST-Untersuchungen nicht nach bestimmten Organverletzungen gesucht, sondern nach freier Flüssigkeit in den verschiedenen Körperkompartimenten gesucht. Bei dem entsprechend ausgewählten Traumapatienten stellt diese freie Flüssigkeit wahrscheinlich Blut aus anhaltenden Blutungen dar, kann aber auch andere Flüssigkeit aus traumatischen oder nicht-traumatischen Erkrankungen darstellen.

Angesichts der Vor- und Nachteile der FAST/e-FAST-Untersuchungen liegt ihre primäre Indikation in der Beurteilung hämodynamisch instabiler Patienten, die ein stumpfes Trauma erlitten haben. Für diese Patientenpopulation besteht das primäre Ziel darin, traumatische Ursachen hämodynamischer Instabilität wie Herztamponade und intrakavitäre Blutungen zu identifizieren, die einen sofortigen operativen Eingriff erfordern. In dieser Rolle hat es die diagnostische Peritoneallavage (DPL) als primäre Modalität für die Diagnose intraperitonealer Blutungen und die körperliche Untersuchung abgelöst und fordert die Röntgenaufnahme des Brustkorbs zur Diagnose von intrapleuralen Blutungen und Pneumothoraxheraus 1. Aufgrund ihrer schnellen und nicht-invasiven Natur wurden die FAST/e-FAST-Untersuchungen auch bei anderen Traumapatienten eingesetzt, darunter hämodynamisch stabile Patienten mit stumpfem Trauma und Patienten mit penetrierendem Trauma, sowohl bei stabilen als auch bei instabilen. Die Indikationen und die Interpretation dieser Prüfungen sind jedoch nach wie vor weniger klar.

Außerhalb des Trauma-Settings kann die FAST-Untersuchung in verschiedenen Krisenbewältigungssituationen von Nutzen sein, einschließlich, aber nicht beschränkt auf eine der folgenden: Triage des Schweregrads der geburtshilflichen Blutung10, Suche nach der Lokalisation perioperativer Blutungen, Screening auf periprozedurale Blasenruptur und als Teil der präoperativen Beurteilung von Patienten mit vermutetem, aber unbestätigtem Aszites, der für eine elektive Operation geplant ist11, 12,13. In diesen nicht-traumatischen Kontexten kommen die Anbieter, die für die Durchführung der FAST-Prüfung zur Verfügung stehen, wahrscheinlich aus Fachgebieten wie Geburtshilfe, Anästhesiologie, Innere Medizin und Intensivmedizin, für die die FAST-Prüfungsausbildung in den Lehrplänen für Facharztausbildungen/Stipendien sehr unterschiedlich ist13,14,15,16. Es sind diese nicht-traumatischen Spezialitäten, die das Zielpublikum dieser Rezension bilden. Einige dieser Nicht-Trauma-Fachrichtungen verfügen in der Regel entweder über vorhandene Fachkenntnisse im Lungenultraschall (z. B. Intensivmediziner17) oder haben Gründe, die abdominalen Ansichten der FAST-Untersuchung isoliert durchzuführen (z. B. Anästhesisten und Geburtshelfer)10. Aus diesen Gründen und weil die Lungenansichten der e-FAST-Prüfung bereits in einem separaten Manuskript18 umfassend behandelt werden, wird sich diese Übersichtsarbeit in erster Linie auf die Bildaufnahme für die abdominalen Ansichten der FAST-Prüfung konzentrieren. Trotzdem ist es erwähnenswert, dass die sonographische Untersuchung der Lunge in vielen Krankenhäusern als Kernbestandteil des FAST-Protokolls angesehen wird (d. h. e-FAST ist die Form der FAST-Untersuchung, die von einigen Traumaanbietern bevorzugt wird).

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Protocol

Alle Verfahren, die in Studien mit menschlichen Teilnehmern durchgeführt wurden, standen im Einklang mit den ethischen Standards des institutionellen und/oder nationalen Forschungsausschusses und mit der Erklärung von Helsinki von 1964 und ihren späteren Änderungen oder vergleichbaren ethischen Standards. Die Patienten gaben eine schriftliche Einverständniserklärung für die Teilnahme an der Studie ab. Einschlusskriterien für Patienten: jeder Patient mit hämodynamischer Instabilität oder Bauchschmerzen/Blähungen. Ausschlusskriterien für Patienten: Verweigerung des Patienten.

1. Auswahl des Wandlers

  1. Wählen Sie einen niederfrequenten linearen Wandler (1-5 MHz) (siehe Materialtabelle), um Organe sichtbar zu machen, die tiefer als 6 cm im Körper sind 1,19.
  2. Falls verfügbar, wählen Sie die gekrümmte Niederfrequenzsonde, da ihre große Grundfläche die räumliche Auflösung der intraabdominalen Organe maximiert.
  3. Wenn die kurvenförmige Sonde nicht verfügbar ist, wählen Sie eine beliebige Niederfrequenzsonde aus, z. B. eine Sektor-Array-Sonde (auch bekannt als "Phased-Array-Sonde", siehe Materialtabelle).
    HINWEIS: Die Sektor-Array-Sonde wird manchmal umgangssprachlich als "Phased-Array-Sonde" bezeichnet. Der letztgenannte umgangssprachliche Begriff ist jedoch irreführend, da alle modernen Ultraschallwandler (einschließlich linearer Hochfrequenzwandler) elektronische Phasenverschiebungen verwenden, um den Ultraschallstrahl 20,21,22 zu steuern, so dass sich das Sektor-Array nicht von anderen Ultraschallsonden unterscheidet, dass es sich um ein "Phased Array" handelt (das sind alle modernen Schallköpfe), sondern dass diese Sonde einen Sektorbogen nachzeichnet. Da jedoch viele Point-of-Care-Ultraschallanbieter den Begriff "Phased Array" verwenden, um sich auf die Sektor-Array-Sonde zu beziehen, werden in diesem Manuskript beide Begriffe erwähnt. Für diejenigen, die sich jedoch für die Mechanik der Funktionsweise von Ultraschallgeräten interessieren, ist Sektor-Array-Sonde der technisch korrekte Name und wird bereits von Ultraschallexperten außerhalb der Point-of-Care-Ultraschallwelt verwendet 18,23,24,25,26.
  4. Wenn die e-FAST-Untersuchung durchgeführt wird und zum Screening auf Pneumothorax verwendet wird, verwenden Sie eine lineare Hochfrequenzsonde (≥ 5 MHz, siehe Materialtabelle) für diese Anwendung und setzen Sie dann die Verwendung einer Niederfrequenzsonde für den Rest der FAST/e-FAST-Untersuchung fort.

2. Maschineneinstellungen und Maschinenplatzierung

  1. Modus
    1. Wählen Sie den Bauchmodus, wodurch der Indikator auf dem linken Bildschirm platziert wird und die räumliche Auflösung maximiert wird, während die zeitliche Auflösung minimiert wird.
      HINWEIS: Im Gegensatz zum "abdominalen" Modus maximiert der "kardiale" Modus die zeitliche Auflösung auf Kosten der räumlichen Auflösung, Einstellungen, die optimal für die Visualisierung der sich schnell bewegenden Strukturen im Herzen sind, aber nicht hilfreich für die Visualisierung der sich langsam bewegenden Strukturen im Abdomen oder das Screening auf grobe Flüssigkeit im Perikardsack.
  2. Maschinenbestückung
    1. Platzieren Sie das Ultraschallgerät entweder auf der linken oder rechten Seite des Patienten, aber stellen Sie sicher, dass der Sonograph eine direkte Sichtverbindung sowohl zum Bildschirm des Geräts als auch zum Patienten gleichzeitig hat, damit der Bediener sowohl die Ultraschallsonde als auch die Einstellungen des Ultraschallgeräts gleichzeitig bearbeiten kann.
  3. Voreinstellung für die Bilderfassung
    1. Stellen Sie die Bilderfassungstechnik des Ultraschallgeräts auf prospektive Entnahme ein. Wenn der Bediener die "retrospektive Erfassung" bevorzugt, muss er die Reihenfolge aller gepaarten Schritte, bei denen die Ultraschallsonde aufgefächert wird, umkehren und vor der Bildaufnahme auf Erfassen klicken.

3. Lagerung des Patienten

  1. Positionieren Sie den Patienten in Rückenlage mit freiliegender Brust und Bauch1.
  2. Für Ansichten des rechten oberen Quadranten (RUQ) und des linken oberen Quadranten (LUQ) werden die Arme des Patienten mindestens 5 Zoll vom Körper entfernt abduziert, damit die Ultraschallsonde die Flanken des Patienten erreichen kann.

4. Scan-Technik

  1. Tragen Sie Gel auf die Ultraschallsonde auf, bevor Sie jede Ansicht ausprobieren.
  2. Der Punktindikator markiert kranial für koronale oder sagittale Ansichten und zur rechten Seite des Patienten hin für transversale Ansichten.

5. FAST-Untersuchung kardiale Ansichten

  1. Subxiphoide (auch subkostale) 4-Kammer-Ansicht
    1. Platzieren Sie die Sonde an der vorderen Bauchwand direkt kaudal zum Processus xiphoideus in der Mittellinie oder leicht rechts vom Patienten1.
    2. Richten Sie den Ultraschallstrahl quer aus, wobei der Indikator rechts vom Patienten und die Sonde fast flach am Bauch des Patienten und auf die linke Schulter des Patienten gerichtetist 1 (Abbildung 1).
    3. Passen Sie die Sondenpositionierung und die Bildschirmtiefe an, um eine Ansicht der vier Herzkammern zu erhalten, die in der Mitte des Ultraschallbildes visualisiert sind (Abbildung 2; Video 1).
    4. Stellen Sie die Verstärkung so lange ein, bis das intrakardiale Blut gleichmäßig schwarz (reflexionsarm) mit nur wenigen grauen Flecken27 erscheint.
    5. Klicken Sie auf Erwerben.
    6. Untersuchen Sie den Umfang des Herzens auf einen ähnlichen dunklen echoarmen Streifen um das Myokard herum (Abbildung 2; Video 2).
  2. Parasternale Längsachsansicht (optional)
    HINWEIS: Bei einigen Patienten kann das subxiphoide Fenster mehrdeutige Befunde oder eine unzureichende Visualisierung des Perikards aufgrund von abdominaler Adipositas oder aufgeblähtem/gasgefülltem Magen liefern1. Unter diesen Umständen kann das parasternale Fenster ein alternatives Fenster für das Screening auf einen Perikarderguss darstellen.
    1. Platzieren Sie die Sonde entlang der linken Sternumgrenze, direkt kaudal zum Schlüsselbein, wobei die Indikatormarkierung in Richtung der linken Hüfte des Patienten zeigt (Abbildung 3).
      HINWEIS: Die Markierung des Schallkopfindikators ist auf die linke Hüfte des Patienten und nicht auf die rechte Schulter gerichtet, wie dies bei der Durchführung eines transthorakalen Herzultraschalls der Fall wäre, da die gesamte FAST-Untersuchung traditionell im "abdominalen" und nicht im "kardialen" Modus durchgeführt wird.
    2. Während Sie die Sondenanzeige auf die linke Hüfte des Patienten gerichtet halten, schieben Sie die Sonde kaudal und untersuchen Sie jeden Rippenzwischenraum, bis das Herz verschwindet, und notieren Sie, welche Zwischenräume eine nützliche Sicht auf das Herz bieten.
    3. Schieben Sie die Sonde kranial zurück in den Zwischenraum oder die Zwischenräume, die die beste Visualisierung des Herzens bieten.
    4. Passen Sie die Sondenpositionierung an, um eine Ansicht mit den folgenden sichtbaren Strukturen zu erhalten: absteigende thorakale Aorta, linker Vorhof, linker Ventrikel, linksventrikulärer Tractus, rechter Ventrikel und Perikard (Abbildung 4; Video 3).
    5. Stellen Sie die Bildschirmtiefe so ein, dass mindestens 3-6 cm Tiefe tief bis zur absteigenden thorakalen Aorta sichtbar sind (Abbildung 4; Video 3; Video 4).
    6. Stellen Sie die Verstärkung wie in Schritt 5.1.4 beschrieben ein.
    7. Klicken Sie auf Erwerben.
    8. Untersuchen Sie den Umfang des Herzens auf einen dunklen echoarmen Streifen, der sich in die Ebene zwischen dem Herzen und der absteigenden thorakalen Aorta erstreckt (Abbildung 4).

6. FAST-Untersuchung Bauchfenster

  1. Fenster des rechten oberen Quadranten (RUQ)
    1. Platzieren Sie die Ultraschallsonde in der koronalen Ebene auf der rechten Seite des Patienten entlang der mittleren bis hinteren Achsellinie im 7. bis 9. intraküstennahen Raum mit dem Sondenindikator in Richtung des Kopfes des Patienten (Abbildung 5)1,28.
    2. Passen Sie die Sondenpositionierung an, um eine Ansicht mit den folgenden Strukturen zu erhalten: (1) Leber; (2) rechte Niere; (3) hepato-renale Schnittstelle (ein potenzieller Raum, der auch als Morison-Beutel bezeichnet wird) (Abbildung 6; Video 5)1.
    3. Passen Sie die Bildschirmtiefe so an, dass die hepato-renale Schnittstelle das mittlere Drittel des Bildschirms einnimmt (Abbildung 6; Video 5).
    4. Stellen Sie die Verstärkung so lange ein, bis Leber und Niere leicht echoreich erscheinen (Gewebeechogenität), aber nicht so dunkel wie vollständig schwarz und nicht so hell, dass sie von ihren echoarmen Kapseln nicht mehr zu unterscheiden sind (Abbildung 6; Video 5). Klicken Sie auf Erwerben.
    5. Fächern Sie während der Videoaufnahme durch die hepato-renale Schnittstelle von anterior nach posterior und zurück (Video 6).
    6. Untersuchen Sie die hepato-renale Aussparung auf einen echoarmen oder reflexionsarmen Streifen zwischen der kaudalsten Spitze der Leber und dem unteren Pol der Niere, da dies die empfindlichste Stelle für den Nachweis von freier Peritonealflüssigkeit sowohl bei der RUQ als auch in der Regel während der gesamten FAST-Untersuchung bei einem Patienten in Rückenlage ist29 (Abbildung 6; Video 7).
    7. Wenn die anfängliche Ansicht negativ ist, setzen Sie die Suche nach Flüssigkeit fort, indem Sie die Sonde kaudal in die parakolische Rinne und/oder kranial schieben, um den hepato-diaphragmatischen Raum zwischen Leber und Zwerchfell zu sehen28,29 (Video 8).
      1. Visualisieren Sie von der kranialsten RUQ-Ansicht aus den rechten Pleuraspaltkranial zum Zwerchfell, so dass der Bediener diese Komponente der e-FAST-Untersuchung als logische Erweiterung der herkömmlichen FAST-Untersuchung 1,28,29 problemlos durchführen kann (Video 9).
  2. Fenster des linken oberen Quadranten (LUQ)
    1. Platzieren Sie die Ultraschallsonde in der koronalen Ebene auf der linken Flanke des Patienten entlang der mittleren bis hinteren Achsellinie im 5. bis 7. intraküstennahen Raum mit dem Sondenindikator in Richtung des Kopfes des Patienten 1,28 (Abbildung 7).
    2. Passen Sie die Sondenpositionierung an, um eine Ansicht mit den folgenden Strukturen zu erhalten: (1) Milz; (2) Diaphragma; und (3) wenn möglich, die Milz-Nieren-Schnittstelle (Abbildung 8; Video 10).
    3. Passen Sie die Bildschirmtiefe so an, dass die Spleno-Diaphragmatic-Schnittstelle das mittlere Drittel des Bildschirms einnimmt (Abbildung 8; Video 10).
    4. Stellen Sie die Verstärkung wie in Schritt 6.1.4 beschrieben ein, aber ersetzen Sie in der Anleitung Leber durch Milz (Abbildung 8; Video 10). Klicken Sie auf Erwerben.
    5. Fächern Sie während der Videoaufnahme die Schnittstelle zwischen Milz und Zwerchfell anterior, posterior und zurück durch (Video 11).
    6. Untersuchen Sie die Grenzfläche auf einen echoarmen oder reflexionsarmen Streifen zwischen Milz und Zwerchfell sowie zwischen Milz und linker Niere (Abbildung 8; Video 12).
    7. Wenn die Milz-Nieren-Schnittstelle in den Schritten 6.2.5-6.2.7 unzureichend visualisiert wurde, schieben (verschieben) Sie die Sonde kaudal, bis die Milz-Nieren-Schnittstelle sichtbar ist, und wiederholen Sie die Schritte 6.2.5-6.2.7, wobei Sie sich diesmal auf die Milz-Nieren-Schnittstelle und nicht auf die Milz-Zwerchfell-Schnittstelle konzentrieren (Video 13).
    8. Um den linken Pleuraspalt zu untersuchen (d. h. wenn Sie eine e-FAST-Untersuchung durchführen), schieben Sie die Sonde nach kranial, bis die Ansicht auf das Zwerchfell 1,28 zentriert ist (Video 14).
  3. Suprapubisches (Becken-) Fenster
    HINWEIS: Da eine flüssigkeitsgefüllte Blase ein hervorragendes Medium für die Übertragung von Ultraschallwellen bietet, kann die Bildgebung des Beckens vor dem Einführen eines Foley-Katheters oder das Abklemmen des Foley-Katheters, um die Füllung der Blase zu ermöglichen, die Bildaufnahme verbessern1,28.
    1. Transversale suprapubische (Becken) Ansicht
      1. Positionieren Sie die Ultraschallsonde in der Querebene mit der Indikatormarkierung auf der rechten Seite des Patienten, platzieren Sie die Sonde kranial zur Schambeinfuge und winkeln Sie den Ultraschallstrahl um 10-20 Grad kaudal in das Becken 1,28 (Abbildung 9).
      2. Passen Sie die Positionierung der Sonde an, um eine Ansicht mit den folgenden geschlechtsspezifischen Strukturen zu erhalten.
      3. Wenn die Patientin weiblich ist:
        1. Stellen Sie die Sonde so ein, dass sie die folgenden Strukturen visualisiert: (1) die Blase in ihrer maximalen Abmessung; (2) die Gebärmutter (falls vorhanden); und (3) der Raum direkt hinter der Gebärmutter (rechteckiger Douglasbeutel)2 (Abbildung 10).
        2. Stellen Sie die Bildschirmtiefe so ein, dass die Gebärmutter das mittlere Drittel des Bildschirms einnimmt (Abbildung 10; Video 15).
        3. Stellen Sie die Bildschirmverstärkung so ein, dass der Urin in der Blase relativ reflexionsarm (schwarz) erscheint und der Raum tief in der Blase von der hinteren Blasenwand getrennt ist (Abbildung 10; Video 15).
      4. Wenn der Patient männlich ist:
        1. Stellen Sie die Sonde so ein, dass die folgenden Strukturen sichtbar werden: (1) die Blase in ihrer maximalen Dimension und (2) der Raum direkt hinter der Blase (rekto-vesikaler Beutel)2 (Abbildung 11; Video 16).
        2. Passen Sie die Bildschirmtiefe so an, dass die Blase das mittlere Drittel des Bildschirms einnimmt (Abbildung 11; Video 16).
        3. Stellen Sie die Bildschirmverstärkung so ein, dass der Urin in der Blase relativ reflexionsarm (schwarz) erscheint und sich der Raum tief in der Blase von der hinteren Blasenwand unterscheidet (Abbildung 11; Video 16).
      5. Klicken Sie auf Erwerben. Während der Videoaufnahme über das Becken posterior nach anterior fächern (Video 17).
      6. Untersuchen Sie die Ansicht auf einen reflexionsarmen Streifen im periuterinen/rectouterinen Raum, wenn die Patientin weiblich ist (Abbildung 10B; Video 18) und im rekto-vesikalen Raum, wenn der Patient männlich ist (Abbildung 11B; Video 19).
    2. Sagittale suprapubische (Becken-) Ansicht
      1. Ausgehend von der obigen Queransicht (6.3.1.1) wird die Ultraschallsonde um 90 Grad im Uhrzeigersinn gedreht, bis sich der Ultraschallstrahl in der Sagittalebene befindet, wobei die Indikatormarkierung auf den Kopf des Patienten zeigt, und den Ultraschallstrahl um 10-20 Grad nach kaudal in das Becken 1,28 geneigt halten (Abbildung 12).
      2. Passen Sie die Positionierung der Sonde an, um eine Ansicht mit den folgenden geschlechtsspezifischen Strukturen zu erhalten.
      3. Wenn die Patientin weiblich ist:
        1. Stellen Sie die Sonde so ein, dass sie die folgenden Strukturen visualisiert: (1) die Blase in ihrer maximalen Abmessung; (2) die Gebärmutter (falls vorhanden); und (3) der Raum direkt hinter der Gebärmutter (rechteckiger Douglas-Beutel)2 (Abbildung 13; Video 20).
        2. Passen Sie die Bildschirmtiefe so an, dass die Gebärmutter das mittlere Drittel des Bildschirms einnimmt (Abbildung 13; Video 20).
        3. Stellen Sie die Bildschirmverstärkung so ein, dass der Urin in der Blase relativ reflexionsarm (schwarz) erscheint und der Raum tief in der Blase von der hinteren Blasenwand getrennt ist (Abbildung 13; Video 20).
      4. Wenn der Patient männlich ist:
        1. Stellen Sie die Sonde so ein, dass die folgenden Strukturen sichtbar werden: (1) die Blase in ihrer maximalen Abmessung und (2) der Raum direkt hinter der Blase (rekto-vesikaler Beutel)2 (Abbildung 14; Video 21).
        2. Passen Sie die Bildschirmtiefe so an, dass die Blase das mittlere Drittel des Bildschirms einnimmt (Abbildung 14; Video 21).
        3. Stellen Sie die Bildschirmverstärkung so ein, dass der Urin in der Blase relativ reflexionsarm (schwarz) erscheint und der Raum tief in der Blase von der hinteren Blasenwand getrennt ist (Abbildung 14; Video 21).
      5. Klicken Sie auf Erwerben. Fächern Sie während der Videoaufnahme über das Becken von links nach rechts und zurück (Video 22).
      6. Untersuchen Sie die Ansicht auf einen reflexionsarmen Streifen im periuterinen/rectouterinen Raum, wenn der Patient weiblich ist (Video 23) und im rekto-vesikalen Raum, wenn der Patient männlich ist (Video 24).

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Representative Results

Vier sonographische Fenster werden in der Regel verwendet, um die traditionellen FAST-Untersuchungsansichten19 zu erhalten. Die Fenster sind subkostal 4-Kammer (SC4C), rechter oberer Quadrant (RUQ), linker oberer Quadrant (LUQ) und suprapubisch/pelvin. Obwohl die Fenster in beliebiger Reihenfolge abgebildet werden können, wird die Untersuchung in der Regel in der folgenden Reihenfolge durchgeführt: SC4C, RUQ, LUQ und dann suprapubisch/pelvic 1,19. Dies liegt daran, dass die Perikardtamponade in der Regel schneller lebensbedrohlich ist als Bauchblutungen und weil die RUQ-Ansicht die empfindlichste Stelle für den Nachweis von Flüssigkeit im Bauchraum ist, unabhängig von der Verletzungsstelle2. Wenn die SC4C-Ansicht für freie Perikardflüssigkeit unbestimmt ist, kann die parasternale Längsachsansicht dem Untersuchungsprotokoll hinzugefügt werden, wie unten erläutert.

Subxiphoide (auch subkostale) 4-Kammer- (SC4C) und parasternale Längsachsenansichten (PLAX)
Die SC4C-Ansicht ist Teil der Bildgebungssequenz sowohl für den fokussierten Herzultraschall als auch für die FAST/e-FAST-Untersuchungen12,30. Im Rahmen der FAST/e-FAST-Untersuchung besteht das Hauptziel der SC4C-Ansicht darin, auf das Vorhandensein von freier Perikardflüssigkeit zu untersuchen. Wenn die Flüssigkeit vorhanden ist, befindet sie sich in der Regel zwischen der Leber und der rechten Herzkammer, wie in Abbildung 2B und Video 2 gezeigt. Das Vorhandensein von freier Perikardflüssigkeit macht die SC4C FAST-Untersuchungsansicht "positiv". Im Gegensatz dazu ist eine "negative" SC4C FAST-Untersuchungsansicht eine, die keine sichtbare Perikardflüssigkeit enthält, wie in Abbildung 2A und Video 1 gezeigt.

Obwohl traditionell die SC4C-Ansicht der FAST-Untersuchung entweder positiv oder negativ für das Vorliegen eines Perikardergusses 1,31 bewertet wurde, können einige Operateure mit fortgeschrittener Ausbildung im Herzultraschall auch für das Screening auf spezifische Anzeichen einer Herztamponade qualifiziert sein (z. B. rechtsvorhofaler Kollaps während ventrikulärer Systole, rechtsventrikulärer Kollaps während ventrikulärer Diastole, usw.) 27. Die Mindestanzahl von Trainingsstudien, die erforderlich sind, um diese spezifischen Anzeichen einer Herztamponade genau zu erkennen, muss jedoch noch festgelegt werden32. Und es ist bekannt, dass es in der Regel mindestens 30 Herzultraschalluntersuchungen braucht, bevor ein unerfahrener Ultraschallanwender überhaupt zuverlässig das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein eines Perikardergusses erkennen kann32. Angesichts dieser Probleme sollten die meisten Benutzer der FAST-Untersuchung zumindest eine Herztamponade in Betracht ziehen, wenn die folgende "sonographische Beck-Triade" vorliegt: (1) Hypotonie; (2) ein mittelschwerer oder größerer Perikarderguss (> 1 cm zwischen dem parietalen und viszeralen Perikard); und (3) eine fixierte und erweiterte untere Hohlvene (IVC)27,33. Details zur Bildaufnahme des IVC finden Sie im entsprechenden Artikel von Hoffman et al.25.

Bemerkenswert ist, dass in der SC4C-Ansicht mindestens zwei häufige Erkrankungen zu sehen sind, die leicht mit freier Peritonealflüssigkeit verwechselt werden können: ein epikardiales Fettpolster und Aszites. Klassischerweise wird den Anbietern beigebracht, dass Epikardfett in der SC4C-Ansicht wie folgt von Perikardflüssigkeit unterschieden werden kann: (1) Fett bewegt sich synchron mit dem Herzen, während sich Hämoperikard in der Regel unabhängig bewegt und (2) Fett erscheint typischerweise "gesprenkelter" als Blut33 (Video 25). Diese Kriterien sind jedoch höchst subjektiv und damit auch bei erfahrenen Anbietern fehleranfällig34. Anstatt sich auf diese subjektiven Kriterien zu verlassen, haben einige Autoren vorgeschlagen, die parasternale Längsachsenansicht (PLAX) in die FAST-Untersuchung34 aufzunehmen, ein Schritt, den wir als sehr nützlich empfunden haben (Abbildung 3,4; Video 3,4). In der PLAX-Ansicht sind Hämoperikard und epikardiale Fettpolster in der Regel sehr leicht zu unterscheiden: Epikardfett liegt vor dem rechten Ventrikel, während sich das Hämoperikard typischerweise im am stärksten schwerkraftabhängigen Teil der Ansicht ansiedelt: zwischen der absteigenden thorakalen Aorta und dem Herzen35 (Video 26).

In der SC4C-Sicht kann Aszites auch leicht als Perikarderguss fehlinterpretiert werden. Um die beiden Zustände in der SC4C-Ansicht zu unterscheiden, können einige sonographische Hinweise hilfreich sein: Die Perikardflüssigkeit folgt den Konturen des Herzens, während der Aszites den Konturen der Leber folgt und in der Regel das wellenförmige Ligamentum falciformis entlang der exakten Mittellinie des Körpers enthält36. Diese Heuristiken liefern jedoch nicht immer eine eindeutige Antwort, wenn man nur die SC4C-Ansicht auswertet. In diesen Situationen manifestiert sich die perikardiale Flüssigkeit, die in der SC4C-Ansicht sichtbar war, in der PLAX-Ansicht nicht und ist wahrscheinlich eher peritoneal als perikardial.

Aus all den oben genannten Gründen ist die PLAX-Ansicht eine nützliche Ergänzung zur FAST-Prüfung, die in der Regel nur das Herz im Subkostalfenster visualisiert. Darüber hinaus ist die PLAX-Ansicht in der Regel die am einfachsten zu erhaltende Ansicht für unerfahrene Anbieter37. Im Gegensatz dazu sind alternative kardiale Ansichten wie die apikale 4-Kammer-Ansicht für Ultraschalllernende durchweg am schwierigsten zu erreichen37.

Ansicht des rechten oberen Quadranten (RUQ)
Die RUQ-Ansicht wird als "negativ" angesehen, wenn sie keine freie Peritonealflüssigkeit zeigt (Abbildung 6A; Video 5). Im Gegensatz dazu ist eine "positive" RUQ-Untersuchung eine Untersuchung, die freie Flüssigkeit zeigt (Abbildung 6B; Video 7). Bemerkenswert ist, dass bei einem Patienten in Rückenlage der empfindlichste Teil dieser Ansicht und des gesamten FAST für Flüssigkeit um die kaudale Spitze der Leber herum liegt, so dass es für die Anbieter wichtiger ist, diese Stelle zu untersuchen als die hepato-diaphragmatische Schnittstelle29.

Ansicht des linken oberen Quadranten (LUQ)
Die LUQ-Ansicht wird als "negativ" angesehen, wenn sie keine freie Peritonealflüssigkeit zeigt (Abbildung 8A; Video 10). Im Gegensatz dazu ist eine "positive" LUQ-Untersuchung eine Untersuchung, die freie Flüssigkeit zeigt (Abbildung 8B; Video 12). Aufgrund des Vorhandenseins des Milz-Kolik-Bandes ist freie Peritonealflüssigkeit im LUQ eher in der Spleno-Zwerchfell-Schnittstelle zu finden als in der Milz-Nieren-Schnittstelle 2,29 (Video 12). Die Suche nach Flüssigkeit im LUQ konzentriert sich also auf die Visualisierung der Spleno-Zwerchfell-Grenzfläche. Da einige Patienten jedoch eine abnorme Anatomie aufweisen können, ist es sinnvoll, die Milz-Nieren-Schnittstelle zu untersuchen, was manchmal eine zweite LUQ-Ansicht von einer Rippenzwischenraum-kaudalen zur besten Spleno-Zwerchfellansicht erfordert.

In der LUQ ist ein wichtiges falsch-positives Ergebnis für freie Peritonealflüssigkeit das Vorhandensein eines vollen Magens (Video 28). Wenn der Magen mit Flüssigkeit oder Feststoffen aufgebläht ist, kann dies unbeabsichtigt visualisiert werden, während das LUQ-Fenster in Resonanz ist. Dies ist wahrscheinlicher, wenn der Ultraschallstrahl zu weit nach vorne vom üblichen LUQ FAST-Untersuchungswinkel abgewinkelt ist. Die anteriore Strahlangulation führt zu zwei Problemen: (1) erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass der Magen versehentlich visualisiert und sein Inhalt als freie Peritonealflüssigkeit fehlinterpretiert wird, und (2) der Strahl wird von den stärker schwerkraftabhängigen Teilen des LUQ wegbewegt, in denen wahrscheinlich echte Peritonealflüssigkeit zu finden ist. Um die Wahrscheinlichkeit dieser anterioren Angulation zu verringern, sollten Ärzte den Ultraschallstrahl posterior genug ausrichten, um die ipsilaterale Niere visualisieren zu können.

Beckenquer- und sagittale Ansichten
Die Ansichten des weiblichen Beckens werden als "negativ" angesehen, wenn sie keine freie Peritonealflüssigkeit aufweisen (Abbildung 10A und Abbildung 13A; Video 15 und Video 20) und "positiv", wenn sie freie Flüssigkeit zeigen (Abbildung 10B und Abbildung 13B; Video 18 und Video 21). Bemerkenswert ist, dass im weiblichen Becken freie Flüssigkeit am ehesten im rechteckigen Raum (Douglas-Beutel) hinter der Gebärmutter sowie in den Räumen lateral der Gebärmutter zu finden ist. Freie Flüssigkeit ist im rekto-vesikalen Raum weniger wahrscheinlich, da die peritoneale Reflexion zwischen Blase und Gebärmutter bei Frauen flach ist, während die peritoneale Reflexion posterior zur Gebärmutter tendenziell tief genug ist, damit sich Flüssigkeit ansammeln kann2.

In ähnlicher Weise werden die männlichen Beckenansichten als "negativ" angesehen, wenn sie keine freie Peritonealflüssigkeit aufweisen (Abbildung 11A und Abbildung 14A; Video 16 und Video 22) und "positiv", wenn sie freie Flüssigkeit zeigen (Abbildung 11B und Abbildung 14B; Video 19 und Video 23). Im männlichen Becken ist freie Flüssigkeit am ehesten im rekto-vesikalen Raum hinter der Blase zu finden. An dieser Stelle sind die Samenbläschen ein wichtiger falsch-positiver Befund für freie Flüssigkeit, die ein normaler Befund sind38 (Video 16).

Figure 1
Abbildung 1: Sondenpositionierung zur Erlangung der FAST-Untersuchungsversion der subxipoiden (auch subkostalen) 4-Kammer-Ansicht genannt. Beachten Sie, dass die Markierung der Sondenanzeige auf die rechte Seite des Patienten zeigt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Figure 2
Abbildung 2: Subxiphoide (auch subkostale 4-Kammer-Ansicht genannt). (A) zeigt eine grob normale Ansicht. Diese Ansicht wurde mit einer krummlinigen Sonde im "abdominalen" Modus aufgenommen. Die Schlüsselstruktur, die in der Mitte dieser Ansicht zu sehen sein sollte, ist ein Bild des Herzens, das die vier Herzkammern umfasst. In diesem Beispiel ist kein Perikarderguss um das Herz herum zu sehen (siehe Video 1). (B) zeigt das Hämoperikard zwischen dem parietalen und viszeralen Perikard. Diese Ansicht wurde mit einer Sektor-Array-Sonde (umgangssprachlich oft als "Phased-Array"-Sonde bezeichnet) und die Ansicht wurde im "kardialen" Modus aufgenommen, so dass die Bildschirmanzeige auf dem Bildschirm rechts zu sehen ist (siehe Video 2). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Figure 3
Abbildung 3: Sondenpositionierung zur Erlangung der FAST-Untersuchungsversion der parasternalen Längsachsenansicht. Beachten Sie, dass die Markierung der Sondenanzeige auf die linke Hüfte des Patienten zeigt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Figure 4
Abbildung 4: Parasternale Längsachsenansicht . (A) zeigt die grob normale Ansicht. Diese Ansicht wurde mit einer krummlinigen Sonde im "abdominalen" Modus aufgenommen. Die wichtigsten Strukturen, die in dieser Ansicht zu sehen sind, sind die folgenden: absteigende thorakale Aorta, linker Vorhof (LA), linker Ventrikel (LV), linksventrikulärer Outlow-Trakt (LVOT), rechter Ventrikel (RV) und Perikard. Es gibt keine groben Hinweise auf einen Perikarderguss zwischen dem Perikard und der absteigenden thorakalen Aorta (siehe Video 3). (B) zeigt die Flüssigkeit im Herzbeutel. Das Vorhandensein der Flüssigkeit zwischen dem Herzen und der absteigenden thorakalen Aorta weist darauf hin, dass sich die Flüssigkeit im Perikard- und nicht im Pleuraspalt befindet (siehe Video 4). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Figure 5
Abbildung 5: Sondenpositionierung für die FAST-Prüfungs-RUQ-Ansicht. Beachten Sie, dass die Markierung der Sondenanzeige nach kranial zeigt (d. h. in Richtung des Kopfes des Patienten). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Figure 6
Abbildung 6: RUQ-Ansicht. (A) zeigt das normale Erscheinungsbild der RUQ-Ansicht. Diese Ansicht umfasst die folgenden drei Strukturen:(1) Leber; (2) rechte Niere; (3) hepato-renale Schnittstelle (ein potenzieller Raum, der auch als Morison-Beutel bezeichnet wird). (B) zeigt eine positive RUQ FAST-Untersuchung, die freie Flüssigkeit zwischen Leber und rechter Niere hervorhebt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Figure 7
Abbildung 7: Sondenpositionierung für die LUQ-Ansicht der FAST-Prüfung. Beachten Sie, dass die Markierung der Sondenanzeige nach kranial zeigt (d. h. in Richtung des Kopfes des Patienten). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Figure 8
Abbildung 8: LUQ-Ansicht. (A) zeigt das normale Erscheinungsbild der LUQ-Ansicht. Diese Ansicht umfasst die folgenden drei Strukturen: (1) die Milz; (2) das Zwerchfell; und (3) die Milz-Nieren-Schnittstelle. (B) zeigt eine positive LUQ FAST-Untersuchung, die freie Peritonealflüssigkeit zwischen Milz und Zwerchfell hervorhebt (siehe Video 12). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Figure 9
Abbildung 9: Sondenpositionierung für die FAST-Untersuchung suprapubische (auch als Becken bezeichnete) Queransicht. Beachten Sie, dass die Markierung der Sondenanzeige auf die rechte Seite des Patienten zeigt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Figure 10
Abbildung 10: Becken-transversale FAST-Untersuchungsansicht bei einer Frau. (A) zeigt ein normales Erscheinungsbild der suprapubischen (pelvinen) transversalen FAST-Untersuchungsansicht bei einer Frau. Diese Ansicht umfasst Folgendes: (1) die Blase in ihrer maximalen Abmessung; (2) die Gebärmutter (falls vorhanden); und (3) der Raum direkt hinter der Gebärmutter (rechteckiger Douglas-Beutel). Bei Frauen ist die peritoneale Reflexion in den rekto-vesikalen Beutel flach. Im Gegensatz dazu ist die Peritonealreflexion im Beutel von Douglas relativ tief. Daher sind der Douglas-Beutel und die Räume lateral der Gebärmutter die empfindlichsten Stellen für das Screening nach freier Peritonealflüssigkeit im weiblichen Becken. (B) zeigt eine positive transversale FAST-Untersuchungsansicht des Beckens bei einer Frau, die freie Peritonealflüssigkeit hinter der Gebärmutter (Douglas-Beutel) zeigt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Figure 11
Abbildung 11: FAST-Untersuchungsansicht des Beckens transversum bei einem Mann. (A) zeigt das normale Erscheinungsbild der suprapubischen (pelvinen) transversalen FAST-Untersuchungsansicht bei einem Mann. Diese Ansicht umfasst Folgendes: (1) die Blase in ihrer maximalen Dimension und (2) den Raum direkt hinter der Blase (rekto-vesikaler Beutel). Bei Männern ist der rekto-vesikale Raum (d. h. der Raum direkt hinter der Harnblase) die empfindlichste Stelle für den Nachweis von freier Peritonealflüssigkeit. (B) zeigt eine positive transversale FAST-Untersuchungsansicht des Beckens bei einem Mann, der freie Peritonealflüssigkeit hinter der Harnblase (rekto-vesikaler Raum) zeigt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Figure 12
Abbildung 12: Sondenpositionierung zur Erlangung der suprapubischen (auch als Becken bezeichneten) sagittalen Ansicht der FAST-Untersuchung. Beachten Sie, dass die Markierung der Sondenanzeige nach kranial zeigt (d. h. in Richtung des Kopfes des Patienten). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Figure 13
Abbildung 13: Sagittale FAST-Untersuchungsansicht bei einer Frau. (A) zeigt ein normales Erscheinungsbild der suprapubischen (beckenförmigen) sagittalen FAST-Untersuchungsansicht bei einer Frau. Diese Ansicht umfasst Folgendes: (1) die Blase in ihrer maximalen Abmessung; (2) die Gebärmutter (falls vorhanden); und (3) der Raum direkt hinter der Gebärmutter (rechteckiger Douglas-Beutel). Die sagittale Beckensicht ist ein wichtiges Merkmal der Untersuchung, da sie empfindlicher auf freie Flüssigkeit reagiert als die transversale Beckensicht. (B) zeigt eine positive sagittale FAST-Untersuchung des Beckens bei einer Frau, die freie Peritonealflüssigkeit hinter der Gebärmutter hervorhebt (Douglas-Beutel). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Figure 14
Abbildung 14: Sagittale FAST-Untersuchungsansicht bei einem Mann. (A) zeigt das normale Erscheinungsbild der suprapubischen (beckenförmigen) sagittalen FAST-Untersuchungsansicht bei einem Mann. Diese Ansicht umfasst Folgendes: (1) die Blase in ihrer maximalen Dimension und (2) den Raum direkt hinter der Blase (rekto-vesikaler Beutel). (B) zeigt eine positive sagittale FAST-Untersuchung des Beckens bei einem Mann, der freie Peritonealflüssigkeit hinter der Harnblase (rekto-vesikaler Raum) hervorhebt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Video 1: Grob normale subxiphoide (auch subkostale) 4-Kammer-Ansicht entfernt. Diese Ansicht wurde mit einer krummlinigen Sonde im "abdominalen" Modus aufgenommen. Die Schlüsselstruktur, die in der Mitte dieser Ansicht zu sehen ist, ist ein Bild des Herzens, das die vier Herzkammern umfasst. In diesem Beispiel ist kein Perikarderguss um das Herz herum zu sehen. Der Schaltplan am Anfang und Ende dieses Clips wurde mit Genehmigung des Autors (DC) nachgedruckt. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 2: Subxiphoide (auch subkostale) 4-Kammer-Ansicht mit Hämoperikard zwischen parietalem und viszeralem Perikard. Diese Ansicht wurde mit einer Sektor-Array-Sonde (umgangssprachlich oft als "Phased-Array"-Sonde bezeichnet) erhalten, und die Ansicht wurde im "kardialen" Modus erhalten, so dass die Bildschirmanzeige auf dem Bildschirm rechts zu sehen ist. Der Schaltplan am Anfang und Ende dieses Clips wurde mit Genehmigung des Autors (DC) nachgedruckt. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 3: Grob normale parasternale Längsachsenansicht. Diese Ansicht wurde mit einer krummlinigen Sonde im "abdominalen" Modus aufgenommen. Die wichtigsten Strukturen, die in dieser Ansicht zu sehen sind, sind die folgenden: absteigende thorakale Aorta, linker Vorhof (LA), linker Ventrikel (LV), linksventrikulärer Outlow-Trakt (LVOT), rechter Ventrikel (RV) und Perikard. Es gibt keine groben Hinweise auf einen Perikarderguss zwischen dem Perikard und der absteigenden thorakalen Aorta. Der Schaltplan am Anfang und Ende dieses Clips wurde mit Genehmigung des Autors (DC) nachgedruckt. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 4: Parasternale Längsachsenansicht mit Flüssigkeit im Perikardsack. Das Vorhandensein der Flüssigkeit zwischen dem Herzen und der absteigenden thorakalen Aorta weist die Flüssigkeit als Perikard und nicht als Pleura aus. Auch die linke Pleuraflüssigkeit ist gelegentlich in dieser Ansicht zu sehen. Um Perikardflüssigkeit von Pleuraflüssigkeit zu unterscheiden, hilft es in dieser Sichtweise, den potentiellen Raum zwischen der absteigenden thorakalen Aorta und dem Herzen einzuschätzen: Perikardflüssigkeit kann in diesen Raum eindringen, Pleuraflüssigkeit hingegen nicht. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 5: Normales Erscheinungsbild der RUQ-Ansicht. Diese Ansicht umfasst die folgenden drei Strukturen: (1) Leber; (2) rechte Niere; (3) hepato-renale Schnittstelle (ein potenzieller Raum, der auch als Morison-Beutel bezeichnet wird). Der Schaltplan am Anfang und Ende dieses Clips wurde mit Genehmigung des Autors (DC) nachgedruckt. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 6: Demonstration des Operateurs, der in der RUQ-Ansicht von anterior nach posterior und zurück fächert, während er auf der hepato-renalen Schnittstelle zentriert ist. Dieses Fächermanöver ermöglicht es dem Bediener, an einer großen dreidimensionalen Schnittstelle zwischen Leber und Niere nach Flüssigkeit zu suchen, wodurch die Empfindlichkeit der Untersuchung für freie Peritonealflüssigkeit erhöht wird. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 7: Positive RUQ FAST-Untersuchung, die freie Flüssigkeit zwischen Leber und rechter Niere zeigt. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 8: Schädelversion der RUQ FAST-Prüfungsansicht. Diese Ansicht zentriert sich auf das Zwerchfell und kann im Rahmen einer e-FAST-Untersuchung zum Screening auf Flüssigkeit im rechten Pleuraspalt verwendet werden. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 9: Schädelversion der RUQ FAST-Untersuchungsansicht mit einem großen Pleuraerguss und einer Lungenkonsolidierung kranial zum Zwerchfell. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 10: Normales Erscheinungsbild der LUQ-Ansicht. Diese Ansicht umfasst die folgenden drei Strukturen: (1) die Milz; (2) das Zwerchfell; und (3) die Milz-Nieren-Schnittstelle. Der Schaltplan am Anfang und Ende dieses Clips wurde mit Genehmigung des Autors (DC) nachgedruckt. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 11: Demonstration des Operateurs, der in der LUQ-Ansicht von anterior nach posterior und zurück fächert, während er auf der Spleno-Zwerchfell-Schnittstelle zentriert ist. Dieses Fächermanöver ermöglicht es dem Bediener, über eine große dreidimensionale Schnittstelle zwischen Milz und Zwerchfell nach Flüssigkeit zu suchen, wodurch die Empfindlichkeit der Untersuchung für freie Peritonealflüssigkeit erhöht wird. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 12: Positive LUQ FAST-Untersuchung mit freier Peritonealflüssigkeit zwischen Milz und Zwerchfell. Beachten Sie den zweiten Clip in diesem Video, der zeigt, dass bei demselben Patienten die Milz-Nieren-Schnittstelle trotz der im ersten Clip zwischen Milz und Zwerchfell zu sehenden Flüssigkeit flüssigkeitsfrei zu sein scheint. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 13: Die kaudale Version der LUQ-Ansicht zentriert auf die Milz-Nieren-Schnittstelle. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 14: Schädelversion der LUQ FAST-Prüfungsansicht. Diese Ansicht zentriert sich auf das Zwerchfell und kann im Rahmen einer e-FAST-Untersuchung zum Screening auf Flüssigkeit im linken Pleuraspalt verwendet werden. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 15: Normales Erscheinungsbild der suprapubischen (pelvinen) transversalen FAST-Untersuchungsansicht bei einer Frau. Diese Ansicht umfasst Folgendes: (1) die Blase in ihrer maximalen Abmessung; (2) die Gebärmutter (falls vorhanden); und (3) der Raum direkt hinter der Gebärmutter (rechteckiger Douglas-Beutel). Bei Frauen ist die peritoneale Reflexion in den Rekto-Vesikel-Beutel flach. Im Gegensatz dazu ist die Peritonealreflexion im Beutel von Douglas relativ tief. Daher sind der Douglas-Beutel und die Räume lateral der Gebärmutter die empfindlichsten Stellen für das Screening nach freier Peritonealflüssigkeit im weiblichen Becken. Der Schaltplan am Anfang und Ende dieses Clips wurde mit Genehmigung des Autors (DC) nachgedruckt. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 16: Normales Erscheinungsbild der suprapubischen (beckenförmigen) transversalen FAST-Untersuchungsansicht bei einem Mann. Diese Ansicht umfasst Folgendes: (1) die Blase in ihrer maximalen Dimension und (2) den Raum direkt hinter der Blase (rekto-vesikaler Beutel). Bei Männern ist die empfindlichste Stelle für den Nachweis von freier Peritonealflüssigkeit der Rekto-Vesikel-Raum (d. h. der Raum direkt hinter der Harnblase)6. Der Schaltplan am Anfang und Ende dieses Clips wurde mit Genehmigung des Autors (DC) nachgedruckt. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 17: Demonstration des Operateurs, der sich in der Queransicht des männlichen Beckens von anterior nach posterior und zurück fächert, während er auf der Blase zentriert ist. Dieses Fächermanöver ermöglicht es dem Bediener, in einem großen dreidimensionalen Abschnitt des Rekto-Vesikel-Raums nach Flüssigkeit zu suchen, wodurch die Empfindlichkeit der Untersuchung für freie Peritonealflüssigkeit erhöht wird. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 18: Positive transversale FAST-Untersuchungsansicht des Beckens bei einer Frau mit freier Peritonealflüssigkeit posterior der Gebärmutter (Rectouterin-Pouch von Douglas). Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 19: Positive transversale FAST-Untersuchungsansicht des Beckens bei einem Mann mit freier Peritonealflüssigkeit hinter der Harnblase (rekto-vesikaler Raum). Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 20: Normales Erscheinungsbild der suprapubischen (pelvinen) sagittalen FAST-Untersuchungsansicht bei einer Frau. Diese Ansicht umfasst Folgendes: (1) die Blase in ihrer maximalen Abmessung; (2) die Gebärmutter (falls vorhanden); und (3) der Raum direkt hinter der Gebärmutter (rechteckiger Douglas-Beutel). Die sagittale Beckensicht ist ein wichtiges Merkmal der Untersuchung, da sie empfindlicher auf freie Flüssigkeit reagiert als die transversale Beckensicht. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 21: Normales Erscheinungsbild der suprapubischen (pelvinen) sagittalen FAST-Untersuchungsansicht bei einem Mann. Diese Ansicht umfasst Folgendes: (1) die Blase in ihrer maximalen Dimension und (2) den Raum direkt hinter der Blase (rekto-vesikaler Beutel). Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 22: Demonstration des Operateurs, der sich in der Queransicht des männlichen Beckens von links nach rechts und zurück fächert, während er auf der Blase zentriert ist. Dieses Fächermanöver ermöglicht es dem Bediener, in einem großen dreidimensionalen Abschnitt des Rekto-Vesikel-Raums nach Flüssigkeit zu suchen, wodurch die Empfindlichkeit der Untersuchung für freie Peritonealflüssigkeit erhöht wird. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 23: Positive sagittale FAST-Untersuchung des Beckens bei einer Frau mit freier Peritonealflüssigkeit posterior der Gebärmutter (Rectouterinbeutel von Douglas). Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 24: Positive sagittale FAST-Untersuchungsansicht des Beckens bei einem Mann mit freier Peritonealflüssigkeit hinter der Harnblase (rekto-vesikaler Raum). Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 25: Subkostale 4-Kammer-Ansicht mit einem prominenten epikardialen Fettpolster. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 26: Parasternale Längsachsenansichten des epikardialen Fettpolsters und des Hämoperikards. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 27: Subkostale 4-Kammer-Ansicht mit einem Beispiel für Aszites, der leicht mit freier Peritonealflüssigkeit verwechselt werden könnte. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

Video 28: Ansicht des linken oberen Quadranten (LUQ) mit einem mit Flüssigkeit aufgeblähten Magenkörper, ein falsch-positiver Befund bei der Suche nach freier Peritonealflüssigkeit im LUQ. Bitte klicken Sie hier, um dieses Video herunterzuladen.

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Discussion

Traumatische Verletzungen sind nach wie vor eine der Hauptursachen für Morbidität und Mortalität in den Vereinigten Staaten und weltweit. Die schnelle Beurteilung des Traumapatienten und die Identifizierung von Verletzungen, einschließlich schwerer Blutungen, ist eine Schlüsselkomponente zur Verringerung der Traumamorbidität. Die FAST-Untersuchung sucht schnell und nicht-invasiv nach potenziellen Quellen lebensbedrohlicher Blutungen. Entscheidende Schritte für den Erfolg des Eingriffs sind die Aufnahme aller Ansichten durch die vier primären Ultraschallfenster und, falls erforderlich, die Verwendung des alternativen parasternalen Fensters, um die Räume vollständig zu visualisieren.

Der Schlüssel für den erfolgreichen Einsatz der FAST-Untersuchung bei Traumata bleibt die Identifizierung und Interpretation von freier Flüssigkeit im Perikard, im Peritonealbereich und - wenn möglich - im Pleuraspalt1. Es sind sowohl falsch-positive als auch falsch-negative Untersuchungen möglich. Falsch negative Untersuchungen können aus einer Vielzahl von Gründen auftreten, sind aber im Allgemeinen auf die Unfähigkeit zurückzuführen, eine angemessene Visualisierung der Zielanatomie zu erhalten, oder auf eine unzureichende freie Flüssigkeit für die Detektion 39,40,41. Die Unfähigkeit, Bilder zu erhalten, hängt mit Patientenfaktoren wie Fettleibigkeit, subkutaner Luft, Bewegung und Verletzungen zusammen, die geeignete Fenster ausschließen39, 41, 42. Falsch-positive Untersuchungen hängen in der Regel mit der Fehlinterpretation anatomischer Informationen zusammen. Im Perikardraum kann das epikardiale Fettpolster in Bezug auf das Myokard echoarm erscheinen und als positives Perikardfensterfehlinterpretiert werden 34. Ähnliche flüssigkeitsgefüllte normale anatomische Strukturen wie Gallenblase und Darm und Pathologie wie Leber- oder Nierenzysten oder Aszites können als freie Peritonealflüssigkeit fehlinterpretiertwerden 39,42. Aufgrund des Potenzials, all diese falsch positiven Ergebnisse für die Perikardflüssigkeit in der SC4C-Ansicht zu erhalten, empfehlen andere Autoren und wir, die PLAX-Ansicht zu verwenden, um festzustellen, ob sich die perikardiale Flüssigkeit, die in der SC4C-Ansicht zu sehen ist, wirklich im Perikardsack befindet oder nicht (siehe Abschnitt Repräsentative Ergebnisse)34.

Zusätzlich zu falsch negativen und positiven Untersuchungen können richtig positive und negative Untersuchungen, die das Vorhandensein oder Fehlen von freier Flüssigkeit korrekt identifizieren, die klinische Bedeutung dieser Befunde falsch interpretieren 1,39,40,41,42. Obwohl im Rahmen eines Traumas davon ausgegangen wird, dass freie Perikard- oder Peritonealflüssigkeit das Blut repräsentiert, kann sie im Rahmen einer hämodynamischen Instabilität tatsächlich andere physiologische oder pathologische Zustände darstellen39,43. Aszites ist das prototypische Beispiel für eine Erkrankung, die zu einer wirklich positiven FAST-Untersuchung mit unbestimmter Bedeutung in der Traumabewertung führt. Schließlich schließt eine richtig negative FAST-Untersuchung, die korrekt keine signifikante Peritonealflüssigkeit identifiziert, Verletzungen nicht aus, die eine explorative Laparotomie erfordern 1,39. Verletzungen der hohlen Viskus, die einer chirurgischen Reparatur bedürfen, sowie retroperitoneale Organverletzungen und Blutungen werden nicht ausreichend erkannt.

Angesichts der vielen potenziellen Fallstricke zeigt die FAST-Untersuchung, wenn sie für die primäre Indikation eines stumpfen thorakoabdominellen Traumas verwendet wird, eine gute Spezifität und Sensitivität. In einem kürzlich durchgeführten Cochrane-Review wurde die Gesamtsensitivität auf 74 % und die Spezifität auf 96 % geschätzt44. In einer pädiatrischen Population waren jedoch sowohl die Sensitivität als auch die Spezifität mit 63 % bzw. 91 % niedriger. In ähnlicher Weise gab es eine deutlich verringerte Sensitivität von 28%-100% bei erhaltener Spezifität (94%-100%), wenn Studien mit penetrierendem abdominalem Trauma überprüft wurden. Außerhalb des Trauma-Settings kann der abdominale Teil der Untersuchung verwendet werden, um nach freier Peritonealflüssigkeit für jeden Patienten zu suchen, wenn diese Flüssigkeit zu den Symptomen einer hämodynamischen Instabilität und/oder Bauchschmerzen/Dehnung beitragen könnte. Daher ist der abdominale Teil der FAST-Untersuchung manchmal für die Versorgung von Nicht-Trauma-Patienten relevant, da jeder Patient aus einer Vielzahl von Gründen (z. B. periprozedurale Bauchorganverletzung, Blasenruptur, Gebärmutterruptur, Aszitesansammlung usw.) klinisch signifikante Mengen an intraabdominaler Flüssigkeit entwickeln kann. Die Sensitivität und Spezifität der FAST-Untersuchung in diesen nicht-traumatischen Settings wurde jedoch nicht gründlich untersucht. Daher bleibt die primäre Indikation für die FAST-Untersuchung die Beurteilung von hämodynamisch instabilen Patienten mit stumpfem Thorako-Abdominal-Trauma, bei denen eine schnelle klinische Entscheidungsfindung erforderlich ist und die sich nicht sicher einer CT-Untersuchung unterziehen können. Außerhalb des Trauma-Settings gibt es weitere Anwendungen: Triage des Schweregrads der geburtshilflichen Blutung10, Screening auf eine Ursache von Bauchschmerzen/Blähungen und als Teil der präoperativen Beurteilung von Patienten mit vermutetem, aber unbestätigtem Aszites, die für eine elektive Operation geplant sind11,12,13.

Da sich die Technologie der tragbaren Sonographie verbessert und die Vertrautheit und der Komfort der Anbieter mit der Ultraschallbildaufnahme zunimmt, sind weitere Anwendungen in der Intensivmedizin und sogar im präklinischen Bereich unvermeidlich.

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Disclosures

YB ist Redakteur im Editorial Board der American Society of Anesthesiologists für Point-of-Care-Ultraschall und Sektionsredakteur für POCUS for OpenAnesthesia.org.

Acknowledgments

Die Autoren danken Dr. Annie Y. Chen und Linda Salas Mesa für ihre Unterstützung bei der Fotografie.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Affiniti  (including linear high-frequency, curvilinear, and sector array transducers) Philips n/a Used to obtain a subset of the Figures and Videos
Edge 1 ultrasound machine (including linear high-frequency, curvilinear, and sector array transducers) SonoSite n/a Used to obtain a subset of the Figures and Videos
M9 (including linear high-frequency, curvilinear, and sector array transducers) Mindray n/a Used to obtain a subset of the Figures and Videos
Vivid iq  (including linear high-frequency, curvilinear, and sector array transducers) GE n/a Used to obtain a subset of the Figures and Videos

DOWNLOAD MATERIALS LIST

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Fokussierte Beurteilung mit Sonographie für Trauma (FAST) Prüfung: Bildaufnahme
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Ritchie, J. D., Trujillo, C. N.,… More

Ritchie, J. D., Trujillo, C. N., Convissar, D. L., Lao, W. S., Montgomery, S., Bronshteyn, Y. S. Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) Exam: Image Acquisition. J. Vis. Exp. (199), e65066, doi:10.3791/65066 (2023).

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