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Avaliação Focada com Exame de Ultrassonografia do Trauma (FAST): Aquisição de Imagens

Published: September 22, 2023 doi: 10.3791/65066
Automatic Translation
1, 2, 3, 4, 5, 6
1Trauma, Acute, and Critical Care Surgery, Duke University Hospital, 2Mount Sinai Medical Center, 3Department of Anesthesiology, Massachusetts General Hospital, 4Acute Care Surgery, Atrium Health, 5Department of Surgery, Duke University School of Medicine, 6Department of Anesthesiology, Duke University School of Medicine, Duke University Health System, Durham Veterans Health Administration

Summary

O exame Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) é um exame de ultrassonografia diagnóstica usado para rastrear a presença de líquido livre no pericárdio e peritônio. Indicações, técnicas e armadilhas do procedimento são discutidas neste artigo.

Abstract

Nos últimos vinte anos, o exame Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) transformou o atendimento de pacientes que apresentam uma combinação de trauma (contuso ou penetrante) e hipotensão. Nesses pacientes traumatizados hemodinamicamente instáveis, o exame FAST permite o rastreamento rápido e não invasivo de líquido pericárdico ou peritoneal livre, o que implica a lesão intra-abdominal como provável contribuinte para a hipotensão e justifica a exploração cirúrgica abdominal emergente. Além disso, a porção abdominal do exame FAST também pode ser usada fora do contexto de trauma para rastrear líquido peritoneal livre em pacientes que se tornam hemodinamicamente instáveis em qualquer contexto, inclusive após procedimentos que podem inadvertidamente lesar órgãos abdominais. Essas situações "não traumáticas" de instabilidade hemodinâmica são frequentemente triadas por profissionais de outras especialidades que não a medicina de emergência ou cirurgia do trauma que não estão familiarizados com o exame FAST. Portanto, há necessidade de disseminar o conhecimento sobre o exame FAST para todos os clínicos que cuidam de pacientes críticos. Nesse sentido, este artigo descreve a aquisição das imagens do exame FAST: posicionamento do paciente, seleção do transdutor, otimização da imagem e limitações do exame. Como é provável que o líquido livre seja encontrado em locais anatômicos específicos que são únicos para cada exame FAST canônico, este trabalho centra-se nas considerações únicas de aquisição de imagens para cada janela: subcostal, quadrante superior direito, quadrante superior esquerdo e pelve.

Introduction

O exame Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) é um exame diagnóstico de ultrassonografia point-of-care (POCUS) do tronco projetado para avaliar rapidamente hemorragias potencialmente fatais em pacientes traumatizados1. O exame FAST foi uma das primeiras técnicas de POCUS a alcançar ampla adoção: foi desenvolvido pela primeira vez na década de 1980 na Europa e se espalhou para os Estados Unidos no início da década de 1990. À medida que a POCUS passou a ser mais comumente utilizada na avaliação de pacientes vítimas de trauma, em 1997 foi realizada uma conferência de consenso, que padronizou a definição do exame FAST e seu papel no atendimento ao paciente traumatizado. Ao longo do tempo, alguns autores defenderam a adição de um exame ultrassonográfico focado do pulmão ao exame FAST tradicional e denominaram esse exame de múltiplos órgãos de exame FAST estendido (e-FAST)2.

O papel primário tanto do FAST clássico quanto de sua nova iteração, o e-FAST, é na avaliação inicial de pacientes vítimas detrauma3. A instabilidade hemodinâmica em pacientes traumaticamente lesados é comumente causada por um número limitado de condições, incluindo hemorragia primária, tamponamento cardíaco e pneumotórax hipertensivo 3,4. Como parte das etapas do ACBDE do Advanced Trauma Life Support (ATLS), a etapa Circulação procura identificar e tratar as causas fatais de instabilidade hemodinâmica em pacientes traumatizados 3,5,6. Essa etapa inclui a exclusão de tamponamento cardíaco e sangramento intracavitário nos espaços pleurais e peritônio, entre outras fontes 6,7. O exame FAST permite a visualização de líquido livre no pericárdio e peritônio e, com as incidências e-FAST, espaços pleurais bilaterais 3,6,7. No quadro clínico de instabilidade hemodinâmica após trauma maior, presume-se que esse líquido seja sangue até prova em contrário.

Como um exame de ultrassom point-of-care, o exame FAST/e-FAST oferece várias vantagens. O exame pode ser realizado com pequenos aparelhos portáteis de ultrassom à beira do leito enquanto outros cuidados estão em andamento e sem a necessidade do transporte do paciente 3. As incidências limitadas pela técnica modo-B permitem obter rapidamente um exame completo em poucos minutos, e a natureza não invasiva do exame ultrassonográfico permite que o exame seja facilmente repetido se o quadro clínico do paciente mudar 3,8,9.

Ao mesmo tempo, a natureza simples do exame FAST tem várias limitações. Como qualquer exame ultrassonográfico, é dependente do operador para obter visualizações adequadas e interpretação precisa das imagens em tempo real9. Vários fatores do paciente, incluindo obesidade e enfisema subcutâneo, podem limitar a capacidade de aquisição de imagens adequadas. Além disso, as visões simplificadas dos exames FAST/e-FAST não procuram lesões em órgãos específicos, mas sim a busca de líquido livre nos vários compartimentos corporais. No paciente com trauma adequadamente selecionado, esse líquido livre provavelmente representa sangue de hemorragia contínua, mas pode representar outro fluido de condições médicas traumáticas ou não traumáticas.

Dadas as vantagens e limitações dos exames FAST/e-FAST, sua principal indicação é na avaliação de pacientes hemodinamicamente instáveis que sofreram trauma contuso. Para essa população de pacientes, o objetivo primário é identificar fontes traumáticas de instabilidade hemodinâmica, como tamponamento cardíaco e hemorragia intracavitária, que requerem intervenção operatória imediata. Nesse papel, substituiu o lavado peritoneal diagnóstico (LPD) como modalidade primária para o diagnóstico de hemorragia intraperitoneal e exame físico e desafia a radiografia de tórax para o diagnóstico de hemorragia intrapleural e pneumotórax1. Com sua natureza rápida e não invasiva, os exames FAST/e-FAST têm sido utilizados em outros pacientes traumatizados, incluindo pacientes com trauma contuso hemodinamicamente estáveis e pacientes com trauma penetrante, estáveis e instáveis. No entanto, as indicações e a interpretação desses exames permanecem menos claras.

Fora do contexto de trauma, o exame FAST pode ter valor em várias situações diferentes de gerenciamento de crise, incluindo, mas não se limitando a: triagem da gravidade da hemorragia obstétrica10, pesquisa do local do sangramento perioperatório, triagem para ruptura vesical periprocedimento e como parte da avaliação pré-operatória de pacientes com suspeita, mas não confirmada, de ascite programada para cirurgia eletiva11, 12,13. Nesses contextos não traumáticos, é provável que os profissionais disponíveis para a realização do exame FAST sejam oriundos de especialidades como obstetrícia, anestesiologia, clínica médica e terapia intensiva, para as quais o treinamento com o exame FAST é altamente variável nos currículos de residência/bolsa13,14,15,16. São essas especialidades não traumáticas que formam o público-alvo desta revisão. Algumas dessas especialidades não traumáticas tendem a ter experiência existente em ultrassonografia pulmonar (por exemplo, intensivistas17) ou têm razões para realizar as incidências abdominais do exame FAST isoladamente (por exemplo, anestesiologistas e obstetras)10. Por essas razões e porque as incidências pulmonares do exame e-FAST já estão amplamente cobertas em um manuscrito separado18, esta revisão se concentrará principalmente na aquisição de imagens para as incidências abdominais do exame FAST. Apesar disso, vale ressaltar que, no contexto do trauma, o exame ultrassonográfico do pulmão é, em muitos hospitais, considerado parte central do protocolo FAST (ou seja, o e-FAST é a forma de exame FAST preferida por alguns profissionais de trauma).

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Protocol

Todos os procedimentos realizados em estudos envolvendo participantes humanos estavam de acordo com os padrões éticos do comitê de pesquisa institucional e/ou nacional e com a Declaração de Helsinque de 1964 e suas alterações posteriores ou padrões éticos comparáveis. Os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido para participar do estudo. Critérios de inclusão dos pacientes: qualquer paciente com instabilidade hemodinâmica ou dor/distensão abdominal. Critérios de exclusão dos pacientes: recusa do paciente.

1. Seleção do transdutor

  1. Selecione um transdutor linear de baixa frequência (1-5 MHz) (ver Tabela de Materiais) para visualizar órgãos com profundidade superior a 6 cm no corpo 1,19.
  2. Se disponível, selecione a sonda curvilínea de baixa frequência, pois sua ampla pegada maximiza a resolução espacial dos órgãos intra-abdominais.
  3. Se a sonda curvilínea não estiver disponível, selecione qualquer sonda de baixa frequência, como uma sonda de matriz de setor (também conhecida como "sonda de matriz de fases", consulte Tabela de Materiais).
    NOTA: O teste de matriz de setor às vezes é coloquialmente chamado de "teste de matriz de fases". No entanto, este último termo coloquial é enganoso, pois todos os transdutores de ultrassom modernos (incluindo até mesmo transdutores lineares de alta frequência) usam faseamento eletrônico para direcionar o feixe de ultrassom20,21,22, então o que distingue o arranjo de setor de outras sondas de ultrassom não é que ele é um "phased array" (todos os transdutores modernos são), mas que essa sonda traça um arco setorial. Mas como muitos provedores de ultrassom de ponto de atendimento usam o termo "phased array" para se referir à sonda de matriz setorial, este manuscrito mencionará ambos os termos. No entanto, para aqueles interessados na mecânica de como os aparelhos de ultrassom funcionam, a sonda setorial array é o nome tecnicamente preciso e já é amplamente utilizada por especialistas em ultrassonografia fora do mundo do point-of-care 18,23,24,25,26.
  4. Se o exame e-FAST estiver sendo realizado e estiver sendo usado para rastrear pneumotórax, use uma sonda linear de alta frequência (≥ 5 MHz, consulte a Tabela de Materiais) para essa aplicação e, em seguida, retome o uso de uma sonda de baixa frequência para o restante do exame FAST/e-FAST.

2. Configurações da máquina e colocação da máquina

  1. Modo
    1. Selecione o modo abdominal, que colocará o indicador na tela esquerda e maximizará a resolução espacial, minimizando a resolução temporal.
      NOTA: Em contraste com o modo "abdominal", o modo "cardíaco" maximizará a resolução temporal em detrimento da resolução espacial, configurações que são ideais para visualizar as estruturas em movimento rápido dentro do coração, mas não são úteis para visualizar as estruturas de movimento lento no abdome ou rastrear líquido grosseiro no saco pericárdico.
  2. Colocação da máquina
    1. Coloque o aparelho de ultrassom no lado esquerdo ou direito do paciente, mas certifique-se de que o ultrassonografista tenha uma linha de visão direta para a tela do aparelho e para o paciente simultaneamente, para que o operador possa manipular simultaneamente a sonda de ultrassom e as configurações do aparelho de ultrassom.
  3. Predefinição de aquisição de imagens
    1. Ajuste a técnica de aquisição de imagens do aparelho de ultrassom para a coleta prospectiva. Se o operador preferir "coleta retrospectiva", ele precisará inverter a ordem de quaisquer etapas pareadas envolvendo o ventilamento da sonda de ultrassom e clicar em Adquirir antes da aquisição da imagem.

3. Posicionamento do paciente

  1. Posicionar o paciente em decúbito dorsal com o tórax e abdome expostos1.
  2. Para as incidências do Quadrante Superior Direito (QRU) e do Quadrante Superior Esquerdo (QSU), abduzir os braços do paciente a pelo menos 5 centímetros de distância do corpo para permitir o acesso da sonda de ultrassom para alcançar os flancos do paciente.

4. Técnica de digitalização

  1. Aplique gel na sonda de ultrassom antes de tentar cada visualização.
  2. Marcar indicador de ponto cranialmente para cortes coronais ou sagitais e em direção ao lado direito do paciente para cortes transversais.

5. Vistas cardíacas do exame FAST

  1. Vista subxifóide (também conhecida como subcostal) de 4 câmaras
    1. Colocar a sonda na parede abdominal anterior apenas caudal ao processo xifoide na linha média ou levemente à direita do paciente1.
    2. Orientar o feixe de ultrassom transversalmente com o indicador à direita do paciente e a sonda quase plana contra o abdome do paciente e direcionada para o ombro esquerdodo paciente 1 (Figura 1).
    3. Ajustar o posicionamento da sonda e a profundidade da tela para obter uma visão das quatro câmaras cardíacas visualizadas no centro da imagem ultrassonográfica (Figura 2; Vídeo 1).
    4. Ajustar o ganho até que o sangue intracardíaco apareça uniformemente preto (anecoico) com apenas algumas manchas de cinza27.
    5. Clique em Adquirir.
    6. Inspecionar a circunferência do coração em busca de uma faixa hipoecoica escura semelhante ao redor do miocárdio (Figura 2; Vídeo 2).
  2. Vista paraesternal de eixo longo (opcional)
    NOTA: Em alguns pacientes, a janela subxifoide pode apresentar achados ambíguos ou visualização inadequada do pericárdio devido à obesidade abdominal ou estômago distendido/cheio de gás1. Nessas circunstâncias, a janela paraesternal pode fornecer uma janela alternativa para rastrear derrame pericárdico.
    1. Posicionar a sonda ao longo da borda esternal esquerda apenas caudalmente à clavícula com a marca indicadora apontando para o quadril esquerdo do paciente (Figura 3).
      NOTA: A marca indicadora do transdutor é apontada para o quadril esquerdo do paciente e não para o ombro direito, como seria feito ao realizar ultrassom cardíaco transtorácico, pois todo o exame FAST é tradicionalmente realizado no modo "abdominal" e não "cardíaco".
    2. Enquanto mantém o indicador da sonda apontado para o quadril esquerdo do paciente, deslize (traduza) a sonda examinando caudalmente cada interespaço costal até que o coração desapareça e anotando quais interespaços forneceram uma visão útil do coração.
    3. Deslize (traduza) a sonda de volta cranialmente para o interespaço ou espaços que proporcionem a melhor visualização do coração.
    4. Ajustar o posicionamento da sonda para obter uma visão com as seguintes estruturas visíveis: aorta torácica descendente, átrio esquerdo, ventrículo esquerdo, via externa do ventrículo esquerdo, ventrículo direito e pericárdio (Figura 4; Vídeo 3).
    5. Ajustar a profundidade da tela para que pelo menos 3-6 cm de profundidade seja visível profundamente à aorta torácica descendente (Figura 4; Vídeo 3; Vídeo 4).
    6. Ajuste o ganho conforme mencionado na etapa 5.1.4.
    7. Clique em Adquirir.
    8. Inspecionar a circunferência do coração em busca de uma faixa hipoecoica escura que disseque no plano entre o coração e a aorta torácica descendente (Figura 4).

6. Janelas abdominais do exame FAST

  1. Janela do quadrante superior direito (QRU)
    1. Posicionar a sonda ultrassonográfica no plano coronal do lado direito do paciente ao longo da linha axilar média-posterior no7º ao 9ºespaço intracostal com o indicador da sonda em direção à cabeça do paciente (Figura 5)1,28.
    2. Ajustar o posicionamento da sonda para obter uma visão contendo as seguintes estruturas: (1) fígado; (2) rim direito; (3) interface hepatorrenal (espaço potencial também chamado bolsa de Morison) (Figura 6; Vídeo 5)1.
    3. Ajustar a profundidade da tela para que a interface hepatorrenal ocupe o terço médio da tela (Figura 6; Vídeo 5).
    4. Ajustar o ganho até que o fígado e o rim pareçam levemente hiperecoicos (ecogenicidade tecidual), mas não tão escuros quanto completamente pretos e não tão brilhantes que sejam indistinguíveis de suas cápsulas hiperecoicas (Figura 6; Vídeo 5). Clique em Adquirir.
    5. Ventilador através da interface hepatorrenal anterior a posterior e posterior durante a aquisição do vídeo (Vídeo 6).
    6. Inspecionar o recesso hepatorrenal em busca de uma faixa hipoecoica ou anecoica entre a ponta mais caudal do fígado e o polo inferior do rim, pois este é o local mais sensível para a detecção de líquido peritoneal livre tanto no quadrante superior direito quanto geralmente em todo o exame FAST em um paciente em decúbito dorsal29 (Figura 6; Vídeo 7).
    7. Se a incidência inicial for negativa, continuar a pesquisa de líquido deslizando (traduzindo) a sonda caudalmente para a calha paracólica e/ou cranialmente para visualizar o espaço hepatodiafragmático entre o fígado e o diafragma28,29 (Vídeo 8).
      1. A partir da incidência mais cranial do quadrante superior hierárquico, visualiza-se o espaço pleural direito cranial ao diafragma, permitindo ao operador realizar facilmente este componente do exame e-FAST como uma extensão lógica do exame FAST convencional1,28,29 (Vídeo 9).
  2. Janela do quadrante superior esquerdo (LUQ)
    1. Posicionar a sonda ultrassonográfica no plano coronal do flanco esquerdo do paciente ao longo da linha axilar médio-posterior no5º ao 7ºespaço intracostal com o indicador da sonda em direção à cabeça do paciente 1,28 (Figura 7).
    2. Ajustar o posicionamento da sonda para obter uma visão contendo as seguintes estruturas: (1) baço; (2) diafragma; e (3) se possível, a interface espleno-renal (Figura 8; Vídeo 10).
    3. Ajustar a profundidade da tela para que a interface espleno-diafragmática ocupe o terço médio da tela (Figura 8; Vídeo 10).
    4. Ajustar o ganho conforme indicado no passo 6.1.4, mas substituir fígado por baço nas instruções (Figura 8; Vídeo 10). Clique em Adquirir.
    5. Ventilador através da interface entre o baço e o diafragma anterior a posterior e posterior durante a aquisição do vídeo (Vídeo 11).
    6. Inspecionar a interface em busca de uma faixa hipoecoica ou anecoica entre o baço e o diafragma e entre o baço e o rim esquerdo (Figura 8; Vídeo 12).
    7. Se a interface espleno-renal foi inadequadamente visualizada nos passos 6.2.5-6.2.7, deslize (traduza) a sonda caudalmente até que a interface espleno-renal seja visualizada e repita os passos 6.2.5-6.2.7, mas desta vez focando na interface espleno-renal em vez da interface espleno-diafragmática (Vídeo 13).
    8. Para examinar o espaço pleural esquerdo (ou seja, se for realizado um exame e-FAST), deslize (traduza) a sonda cranialmente até que a incidência esteja centrada no diafragma 1,28 (Vídeo 14).
  3. Janela suprapúbica (pélvica)
    NOTA: Uma vez que uma bexiga cheia de líquido fornece um excelente meio para a transmissão de ondas de ultrassom, a obtenção de imagens da pelve antes da inserção de um cateter de foley ou o pinçamento do cateter de foley para permitir o enchimento da bexiga pode melhorar a aquisição de imagens1,28.
    1. Vista transversal suprapúbica (pélvica)
      1. Posicionar a sonda de ultrassom no plano transversal com a marca indicadora apontando para o lado direito do paciente, colocá-la apenas cranial à sínfise púbica e inclinar o feixe de ultrassom de 10 a 20 graus caudalmente na pelve 1,28 (Figura 9).
      2. Ajuste o posicionamento da sonda para obter uma visualização contendo as seguintes estruturas específicas de sexo.
      3. Se o paciente for do sexo feminino:
        1. Ajustar a sonda para visualizar as seguintes estruturas: (1) bexiga em sua dimensão máxima; (2) o útero (se presente); e (3) o espaço imediatamente posterior ao útero (bolsa retouterina de Douglas)2 (Figura 10).
        2. Ajustar a profundidade da tela para que o útero ocupe o terço médio da tela (Figura 10; Vídeo 15).
        3. Ajustar o ganho de tela para que a urina na bexiga pareça relativamente anecóica (preta) e o espaço profundo na bexiga seja distinto da parede posterior da bexiga (Figura 10; Vídeo 15).
      4. Se o paciente for do sexo masculino:
        1. Ajustar a sonda para visualizar as seguintes estruturas: (1) a bexiga em sua dimensão máxima e (2) o espaço imediatamente posterior à bexiga (bolsa retovesical)2 (Figura 11; Vídeo 16).
        2. Ajuste a profundidade da tela para que a bexiga ocupe o terço médio da tela (Figura 11; Vídeo 16).
        3. Ajustar o ganho de tela para que a urina na bexiga pareça relativamente anecóica (preta) e o espaço profundo na bexiga seja distinto da parede posterior da bexiga (Figura 11; Vídeo 16).
      5. Clique em Adquirir. Ventilador na pelve posterior a anterior durante a aquisição do vídeo (Vídeo 17).
      6. Inspecionar a visão em busca de uma faixa anecoica no espaço peri-uterino/retouterino se a paciente for do sexo feminino (Figura 10B; Vídeo 18) e no espaço retovesical se o paciente for do sexo masculino (Figura 11B; Vídeo 19).
    2. Visão sagital suprapúbica (pélvica)
      1. A partir do corte transversal acima (6.3.1.1), girar a sonda de ultrassom 90 graus no sentido horário até que o feixe de ultrassom esteja no plano sagital com a marca indicadora apontando para a cabeça do paciente e manter o feixe de ultrassom angulado 10-20 graus caudalmente na pelve 1,28 (Figura 12).
      2. Ajuste o posicionamento da sonda para obter uma visualização contendo as seguintes estruturas específicas de sexo.
      3. Se o paciente for do sexo feminino:
        1. Ajustar a sonda para visualizar as seguintes estruturas: (1) bexiga em sua dimensão máxima; (2) o útero (se presente); e (3) o espaço imediatamente posterior ao útero (bolsa retouterina de Douglas)2 (Figura 13; Vídeo 20).
        2. Ajustar a profundidade da tela para que o útero ocupe o terço médio da tela (Figura 13; Vídeo 20).
        3. Ajustar o ganho de tela para que a urina na bexiga pareça relativamente anecóica (preta) e o espaço profundo até a bexiga seja distinto da parede posterior da bexiga (Figura 13; Vídeo 20).
      4. Se o paciente for do sexo masculino:
        1. Ajustar a sonda para visualizar as seguintes estruturas: (1) a bexiga em sua dimensão máxima e (2) o espaço imediatamente posterior à bexiga (bolsa retovesical)2 (Figura 14; Vídeo 21).
        2. Ajuste a profundidade da tela para que a bexiga ocupe o terço médio da tela (Figura 14; Vídeo 21).
        3. Ajustar o ganho de tela para que a urina na bexiga pareça relativamente anecóica (preta) e o espaço profundo na bexiga seja distinto da parede posterior da bexiga (Figura 14; Vídeo 21).
      5. Clique em Adquirir. Ventilador na pelve da esquerda para a direita e para trás durante a aquisição do vídeo (Vídeo 22).
      6. Inspecionar a visão para uma faixa anecoica no espaço peri-uterino/retouterino se o paciente for do sexo feminino (Vídeo 23) e no espaço retovesical se o paciente for do sexo masculino (Vídeo 24).

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Representative Results

Quatro janelas ultrassonográficas são tipicamente utilizadas para a obtenção das tradicionais incidências do exame FAST19. As janelas são subcostais de 4 câmaras (SC4C), quadrante superior direito (QRU), quadrante superior esquerdo (QSS) e suprapúbico/pélvico. Embora as janelas possam ser visualizadas em qualquer ordem, o exame é tipicamente realizado na seguinte ordem: SC4C, RUQ, LUQ e, em seguida, suprapúbico/pélvico 1,19. Isso ocorre porque o tamponamento pericárdico geralmente é mais rapidamente fatal do que o sangramento abdominal e porque o exame do quadrante superior direito é o local mais sensível para a detecção de líquido no abdome, independentemente do local da lesão2. Se a incidência de SC4C for indeterminada para líquido pericárdico livre, a incidência paraesternal eixo longo pode ser adicionada ao protocolo de exame, como explicado abaixo.

Vistas subxifóide (também conhecida como subcostal) de 4 câmaras (SC4C) e de eixo longo paraesternal (PLAX)
A incidência SC4C faz parte da sequência de imagens tanto para o ultrassom cardíaco focalizado quanto para os exames FAST/e-FAST12,30. Como parte do exame FAST/e-FAST, o principal objetivo da incidência SC4C é rastrear a presença de líquido pericárdico livre. Quando presente, o líquido está tipicamente presente entre o fígado e o ventrículo direito, como mostrado na Figura 2B e no Vídeo 2. A presença de líquido pericárdico livre torna a visão do exame SC4C FAST "positiva". Em contraste, uma incidência "negativa" do exame SC4C FAST é aquela que não contém líquido pericárdico visível, como mostrado na Figura 2A e no Vídeo 1.

Embora tradicionalmente a visão SC4C do exame FAST tenha sido simplesmente pontuada como positiva ou negativa para a presença de derrame pericárdico 1,31, alguns operadores com treinamento avançado em ultrassom cardíaco também podem ser qualificados para rastrear sinais específicos de tamponamento cardíaco (por exemplo, colapso do átrio direito durante a sístole ventricular, colapso do ventrículo direito durante a diástole ventricular, Etc.) 27. Mas o número mínimo de estudos de treinamento necessários para detectar com precisão esses sinais específicos de tamponamento cardíaco ainda não foi definido32. E sabe-se que normalmente são necessários no mínimo 30 exames de ultrassom cardíaco para que um usuário iniciante de ultrassom possa detectar de forma confiável a presença versus ausência de derrame pericárdico32. Diante dessas questões, a maioria dos usuários do exame FAST deve, no mínimo, considerar fortemente o tamponamento cardíaco quando a seguinte "tríade de Beck" ultrassonográfica estiver presente: (1) hipotensão; (2) derrame pericárdico moderado ou maior (> 1cm entre o pericárdio parietal e visceral); e (3) veia cava inferior (VCI) fixa e dilatada27,33. Para detalhes sobre a aquisição de imagens da VCI, consulte o artigo relevante de Hoffman et al.25.

Notavelmente, pelo menos duas condições comuns podem ser vistas na incidência SC4C que são fáceis de confundir com líquido peritoneal livre: um coxim adiposo epicárdico e ascite. Classicamente, os profissionais são ensinados que a gordura epicárdica pode ser distinguida do líquido pericárdico na visão SC4C da seguinte forma: (1) a gordura se move sincronicamente com o coração, enquanto o hemopericárdio geralmente se move independentemente e (2) a gordura tipicamente parece mais "pontilhada" do que o sangue33 (Vídeo 25). No entanto, esses critérios são altamente subjetivos e, portanto, propensos a erros, mesmo por profissionais experientes34. Em vez de confiar nesses critérios subjetivos, alguns autores propuseram adicionar a visão paraesternal de eixo longo (PLAX) ao exame FAST34, uma etapa que achamos muito útil (Figura 3,4; Vídeo 3,4). Na visão PLAX, os coxins adiposos de hemopericárdio e epicárdio são geralmente muito fáceis de distinguir: a gordura epicárdica fica anterior ao ventrículo direito, enquanto o hemopericárdio tipicamente se instala na porção mais dependente da gravidade da incidência: entre a aorta torácica descendente e o coração35 (Vídeo 26).

Na incidência da SC4C, a ascite também pode ser facilmente interpretada como derrame pericárdico. Para diferenciar as duas condições na incidência de SC4C, algumas pistas ultrassonográficas podem ser úteis: o líquido pericárdico segue os contornos do coração, enquanto a ascite segue os contornos do fígado e geralmente contém o ligamento falciforme ondulante ao longo da linha média exata do corpo36. No entanto, essas heurísticas nem sempre fornecem uma resposta clara quando se avalia a visão SC4C isoladamente. Nessas situações, o líquido pericardíaco que era visível na incidência SC4C, não se manifesta na incidência PLAX e é provavelmente peritoneal em vez de pericárdico.

Por todas as razões acima, a visão PLAX é um complemento útil para o exame FAST, que normalmente visualiza apenas o coração na janela subcostal. Além disso, a visão PLAX tende a ser a visão mais fácil para provedores novatos obterem consistentemente37. Em contraste, visões cardíacas alternativas, como as 4 câmaras apicais, são consistentemente as mais difíceis de serem obtidas por aprendizes de ultrassom de forma eficaz37.

Vista do Quadrante Superior Direito (QRU)
O quadrante superior direito é considerado "negativo" quando não revela líquido peritoneal livre (Figura 6A; Vídeo 5). Já o exame do quadrante superior direito "positivo" é aquele que mostra líquido livre (Figura 6B; Vídeo 7). Notadamente, em um paciente em decúbito dorsal, a porção mais sensível dessa incidência e todo o FAST para líquido está ao redor da ponta caudal do fígado, por isso é mais importante que os profissionais examinem essa localização do que a interface hepatodiafragmática29.

Vista do Quadrante Superior Esquerdo (LUQ)
O LUQ é considerado "negativo" quando não revela líquido peritoneal livre (Figura 8A; Vídeo 10). Em contraste, um exame LUQ "positivo" é aquele que mostra líquido livre (Figura 8B; Vídeo 12). Devido à presença do ligamento espleno-cólico, é mais provável que o líquido peritoneal livre no QLU seja encontrado na interface espleno-diafragmática do que na interface espleno-renal 2,29 (Vídeo 12). Assim, a busca por fluido no QLU centra-se na visualização da interface espleno-diafragmática. No entanto, como alguns pacientes podem ter anatomia anormal, é razoável examinar a interface espleno-renal, que às vezes requer uma segunda visão do QLUQ de uma costela interespacial caudal para a melhor visão espleno-diafragmática.

No QLU, um falso positivo importante para o líquido peritoneal livre é a presença de estômago cheio (Vídeo 28). Se o estômago estiver distendido com líquido ou sólidos, ele pode ser visualizado inadvertidamente ao insonar a janela LUQ. Isso é mais provável de acontecer se o feixe de ultrassom estiver angulado muito anteriormente do ângulo de exame LUQ FAST usual. A angulação do feixe anterior cria dois problemas: (1) aumenta a chance de visualizar inadvertidamente o estômago e interpretar erroneamente seu conteúdo como fluido peritoneal livre, e (2) afasta o feixe das porções mais dependentes da gravidade do QSE, onde é provável que se encontre líquido peritoneal verdadeiro. Para diminuir a chance dessa angulação anterior, os profissionais devem apontar o feixe de ultrassom posteriormente o suficiente para poder visualizar o rim ipsilateral.

Incidência transversa pélvica e sagital
As incidências pélvicas femininas são consideradas "negativas" quando não revelam líquido peritoneal livre (Figura 10A e Figura 13A; Vídeo 15 e Vídeo 20) e "positivo" quando mostram líquido livre (Figura 10B e Figura 13B; Vídeo 18 e Vídeo 21). Notavelmente, na pelve feminina, o líquido livre é mais provável de ser encontrado no espaço retouterino (bolsa de Douglas) posterior ao útero, bem como nos espaços laterais ao útero. O líquido livre é menos provável de ser encontrado no espaço retovesical porque a reflexão peritoneal entre a bexiga e o útero nas mulheres é rasa, enquanto a reflexão peritoneal posterior ao útero tende a ser profunda o suficiente para permitir a coleta de líquido2.

Da mesma forma, as incidências pélvicas masculinas são consideradas "negativas" quando não revelam líquido peritoneal livre (Figura 11A e Figura 14A; Vídeo 16 e Vídeo 22) e "positiva" quando mostram líquido livre (Figura 11B e Figura 14B; Vídeo 19 e Vídeo 23). Na pelve masculina, é mais provável que o líquido livre seja encontrado no espaço retovesical posterior à bexiga. Nessa localização, um falso positivo importante para líquido livre são as vesículas seminais, que são um achado normal38 (Vídeo 16).

Figure 1
Figura 1: Posicionamento da sonda para obtenção da versão do exame FAST do corte subxipóide (também conhecido como subcostal) de 4 câmaras. Observe que a marca indicadora da sonda está apontando para o lado direito do paciente. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figure 2
Figura 2: Vista subxifóide (também conhecida como subcostal) de 4 câmaras. (A) mostra uma visão grosseiramente normal. Essa incidência foi obtida com uma sonda curvilínea no modo "abdominal". A estrutura-chave que deve ser vista no meio dessa visão é uma imagem do coração que inclui as quatro câmaras cardíacas. Neste exemplo, não há derrame pericárdico visto ao redor do coração (ver Vídeo 1). (B) mostra o hemopericárdio entre o pericárdio parietal e visceral. Esta visualização foi obtida usando uma sonda de matriz de setor (coloquialmente muitas vezes referida como uma sonda de "phased-array") e a visualização foi obtida no modo "cardíaco", de modo que o indicador de tela é visto na tela à direita (veja o Vídeo 2). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figure 3
Figura 3: Posicionamento da sonda para obtenção da versão do exame FAST do corte paraesternal eixo longo. Observe que a marca indicadora da sonda está apontando para o quadril esquerdo do paciente. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figure 4
Figura 4: Visão paraesternal eixo longo . (A) mostra a visão grosseiramente normal. Essa incidência foi obtida com uma sonda curvilínea no modo "abdominal". As principais estruturas que devem ser vistas nesta incidência são: aorta torácica descendente, átrio esquerdo (AE), ventrículo esquerdo (VE), via externa do ventrículo esquerdo (VSVE), ventrículo direito (VD) e pericárdio. Não há evidência macroscópica de derrame pericárdico entre o pericárdio e a aorta torácica descendente (ver Vídeo 3). (B) mostra o líquido no saco pericárdico. A presença do líquido entre o coração e a aorta torácica descendente identifica o líquido como no pericárdio e não no espaço pleural (ver Vídeo 4). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figure 5
Figura 5: Posicionamento da sonda para obtenção da visualização RUQ do exame FAST. Observe que a marca indicadora da sonda está apontando cranialmente (ou seja, em direção à cabeça do paciente). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figure 6
Figura 6: Visualização RUQ. (A) mostra a aparência normal da visualização RUQ. Esta visão inclui as seguintes três estruturas:(1) fígado; (2) rim direito; (3) interface hepatorrenal (espaço potencial também chamado de bolsa de Morison). (B) mostra exame RUQ FAST positivo destacando líquido livre entre o fígado e o rim direito. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figure 7
Figura 7: Posicionamento da sonda para obtenção da visualização LUQ do exame FAST. Observe que a marca indicadora da sonda está apontando cranialmente (ou seja, em direção à cabeça do paciente). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figure 8
Figura 8: Visualização LUQ. (A) mostra a aparência normal da visualização LUQ. Esta visão inclui as seguintes três estruturas: (1) o baço; (2) o diafragma; e (3) a interface espleno-renal. (B) mostra um exame LUQ FAST positivo destacando líquido peritoneal livre entre o baço e o diafragma (ver Vídeo 12). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figure 9
Figura 9: Posicionamento da sonda para obtenção do exame FAST suprapúbico (também conhecido como incidência pélvica). Observe que a marca indicadora da sonda está apontando para o lado direito do paciente. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figure 10
Figura 10: Incidência transversa pélvica do exame FAST em uma fêmea. (A) mostra aparência normal do exame FAST transverso suprapúbico (pélvico) em uma mulher. Essa visão inclui o seguinte: (1) a bexiga em sua dimensão máxima; (2) o útero (se presente); e (3) o espaço imediatamente posterior ao útero (bolsa retouterina de Douglas). Nas mulheres, a reflexão peritoneal na bolsa retovesical é rasa. Em contraste, o reflexo peritoneal na bolsa de Douglas é relativamente profundo. Assim, a bolsa de Douglas e os espaços laterais ao útero são os locais mais sensíveis para a triagem de líquido peritoneal livre na pelve feminina. (B) mostra exame FAST transverso pélvico positivo em uma fêmea mostrando líquido peritoneal livre posterior ao útero (bolsa de Douglas). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figure 11
Figura 11: Incidência transversa pélvica do exame FAST em um homem (A) mostra aparência normal do exame FAST transverso suprapúbico (pélvico) em um homem. Essa visão inclui: (1) a bexiga em sua dimensão máxima e (2) o espaço imediatamente posterior à bexiga (bolsa retovesical). Nos homens, o local mais sensível para a detecção de líquido peritoneal livre é o espaço retovesical (ou seja, o espaço imediatamente posterior à bexiga urinária). (B) mostra um exame FAST transverso pélvico positivo em um homem mostrando líquido peritoneal livre posterior à bexiga urinária (espaço retovesical). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figure 12
Figura 12: Posicionamento da sonda para obtenção do exame FAST suprapúbico (também conhecido como incidência pélvica) sagital. Observe que a marca indicadora da sonda está apontando cranialmente (ou seja, em direção à cabeça do paciente). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figure 13
Figura 13: Incidência sagital do exame FAST em uma fêmea. (A) mostra aparência normal do exame FAST sagital suprapúbico (pélvico) em uma mulher. Essa visão inclui o seguinte: (1) a bexiga em sua dimensão máxima; (2) o útero (se presente); e (3) o espaço imediatamente posterior ao útero (bolsa retouterina de Douglas). A incidência pélvica sagital é uma característica importante do exame, pois é mais sensível ao líquido livre do que a incidência pélvica transversa. (B) mostra visão positiva do exame FAST sagital pélvico em uma fêmea, destacando líquido peritoneal livre posterior ao útero (bolsa de Douglas). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figure 14
Figura 14: Exame FAST sagital em um homem (A) mostra aparência normal do exame FAST sagital suprapúbico (pélvico) em um homem. Essa visão inclui: (1) a bexiga em sua dimensão máxima e (2) o espaço imediatamente posterior à bexiga (bolsa retovesical). (B) mostra uma visão positiva do exame FAST sagital pélvico em um homem destacando líquido peritoneal livre posterior à bexiga urinária (espaço retovesical). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Vídeo 1: Vista subxifóide (também conhecida como subcostal) grosseiramente normal de 4 câmaras. Essa incidência foi obtida com uma sonda curvilínea no modo "abdominal". A estrutura-chave que é vista no meio desta vista é uma imagem do coração que inclui as quatro câmaras cardíacas. Neste exemplo, não há derrame pericárdico ao redor do coração. O esquema visto no início e no final deste clipe foi reimpresso com permissão do autor (DC). Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 2: Visão subxifoide (também conhecida como subcostal) de 4 câmaras mostrando hemopericárdio entre o pericárdio parietal e visceral. Esta visualização foi obtida usando uma sonda de matriz de setor (coloquialmente muitas vezes referida como uma sonda de "phased-array") e a visualização foi obtida no modo "cardíaco", de modo que o indicador de tela é visto na tela direita. O esquema visto no início e no final deste clipe foi reimpresso com permissão do autor (DC). Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 3: Visão paraesternal grosseiramente normal do eixo longo. Essa incidência foi obtida com uma sonda curvilínea no modo "abdominal". As principais estruturas observadas nessa incidência são: aorta torácica descendente, átrio esquerdo (AE), ventrículo esquerdo (VE), via externa do ventrículo esquerdo (VSVE), ventrículo direito (VD) e pericárdio. Não há evidência macroscópica de derrame pericárdico entre o pericárdio e a aorta torácica descendente. O esquema visto no início e no final deste clipe foi reimpresso com permissão do autor (DC). Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 4: Visão paraesternal eixo longo mostrando líquido no saco pericárdico. A presença do líquido entre o coração e a aorta torácica descendente identifica o líquido como pericárdico e não pleural. Ocasionalmente, o líquido pleural esquerdo também pode ser visto nesta incidência. Para distinguir o líquido pericárdico do pleural nessa incidência, ajuda a avaliar o espaço potencial entre a aorta torácica descendente e o coração: o líquido pericárdico pode entrar nesse espaço, enquanto o líquido pleural não. Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 5: Aparência normal do modo de exibição RUQ. Esta visão inclui as seguintes três estruturas: (1) fígado; (2) rim direito; (3) interface hepatorrenal (espaço potencial também chamado de bolsa de Morison). O esquema visto no início e no final deste clipe foi reimpresso com permissão do autor (DC). Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 6: Demonstração do operador ventilando anterior para posteriormente e de volta no quadrante superior direito centrado na interface hepatorrenal. Essa manobra de fanning permite ao operador rastrear líquido através de uma grande interface tridimensional entre o fígado e o rim, aumentando a sensibilidade do exame para o líquido peritoneal livre. Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 7: Exame RUQ FAST positivo mostrando líquido livre entre o fígado e o rim direito. Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 8: Versão craniana da visualização do exame RUQ FAST. Essa visão centra-se no diafragma e pode ser usada para rastrear líquido no espaço pleural direito como parte de um exame e-FAST. Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 9: Versão craniana do exame RUQ FAST mostrando grande derrame pleural e consolidação pulmonar cranial ao diafragma. Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 10: Aparência normal da visualização LUQ. Esta visão inclui as seguintes três estruturas: (1) o baço; (2) o diafragma; e (3) a interface espleno-renal. O esquema visto no início e no final deste clipe foi reimpresso com permissão do autor (DC). Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 11: Demonstração do operador ventilando anterior para posteriormente e de volta na visão LUQ enquanto centralizado na interface espleno-diafragmática. Essa manobra de fanning permite ao operador rastrear líquido através de uma grande interface tridimensional entre o baço e o diafragma, aumentando a sensibilidade do exame para o líquido peritoneal livre. Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 12: Exame LUQ FAST positivo mostrando líquido peritoneal livre entre o baço e o diafragma. Observe o segundo clipe deste vídeo mostrando que, no mesmo paciente, a interface espleno-renal parece estar desprovida de líquido, apesar do líquido abundante visto no primeiro clipe entre o baço e o diafragma. Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 13: Versão caudal do LUQ centrada na interface espleno-renal. Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 14: Versão craniana da visualização do exame LUQ FAST. Essa visão centra-se no diafragma e pode ser usada para rastrear líquido no espaço pleural esquerdo como parte de um exame e-FAST. Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 15: Aspecto normal do exame FAST transverso suprapúbico (pélvico) em uma mulher. Essa visão inclui o seguinte: (1) a bexiga em sua dimensão máxima; (2) o útero (se presente); e (3) o espaço imediatamente posterior ao útero (bolsa retouterina de Douglas). Nas mulheres, a reflexão peritoneal na bolsa da retovesícula é rasa. Em contraste, o reflexo peritoneal na bolsa de Douglas é relativamente profundo. Assim, a bolsa de Douglas e os espaços laterais ao útero são os locais mais sensíveis para a triagem de líquido peritoneal livre na pelve feminina. O esquema visto no início e no final deste clipe foi reimpresso com permissão do autor (DC). Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 16: Aspecto normal do exame FAST transverso suprapúbico (pélvico) em um homem . Essa visão inclui: (1) a bexiga em sua dimensão máxima e (2) o espaço imediatamente posterior à bexiga (bolsa retovesical). Nos homens, o local mais sensível para detecção de líquido peritoneal livre é o espaço retovesicular (ou seja, o espaço imediatamente posterior à bexiga urinária)6. O esquema visto no início e no final deste clipe foi reimpresso com permissão do autor (DC). Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 17: Demonstração do operador abanando anterior para posterior e de costas na visão transversal pélvica masculina centrado na bexiga. Essa manobra de fanning permite ao operador rastrear líquido através de uma grande seção tridimensional do espaço da retovesícula, aumentando a sensibilidade do exame para o líquido peritoneal livre. Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 18: Exame FAST transverso pélvico positivo em uma mulher mostrando líquido peritoneal livre posterior ao útero (bolsa retouterina de Douglas). Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 19: Exame FAST transverso pélvico positivo em homem mostrando líquido peritoneal livre posterior à bexiga urinária (espaço retovesical). Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 20: Aspecto normal do exame sagital suprapúbico (pélvico) FAST em uma mulher. Essa visão inclui o seguinte: (1) a bexiga em sua dimensão máxima; (2) o útero (se presente); e (3) o espaço imediatamente posterior ao útero (bolsa retouterina de Douglas). A incidência pélvica sagital é uma característica importante do exame, pois é mais sensível ao líquido livre do que a incidência pélvica transversa. Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 21: Aspecto normal do exame FAST sagital suprapúbico (pélvico) em um homem . Essa visão inclui: (1) a bexiga em sua dimensão máxima e (2) o espaço imediatamente posterior à bexiga (bolsa retovesical). Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 22: Demonstração do operador balançando da esquerda para a direita e para trás na visão transversal pélvica masculina enquanto centrado na bexiga. Essa manobra de fanning permite ao operador rastrear líquido através de uma grande seção tridimensional do espaço da retovesícula, aumentando a sensibilidade do exame para o líquido peritoneal livre. Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 23: Exame FAST sagital pélvico positivo em uma mulher mostrando líquido peritoneal livre posterior ao útero (bolsa retouterina de Douglas). Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 24: Visualização positiva do FAST sagital pélvico em um homem mostrando líquido peritoneal livre posterior à bexiga urinária (espaço retovesical). Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 25: Vista subcostal de 4 câmaras mostrando um coxim adiposo epicárdico proeminente. Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 26: Incidência paraesternal eixo longo do coxim adiposo epicárdico e hemopericárdio. Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 27: Vista subcostal de 4 câmaras mostrando um exemplo de ascite que poderia ser facilmente confundida com líquido peritoneal livre. Clique aqui para baixar este vídeo.

Vídeo 28: Corte do quadrante superior esquerdo (QSS) mostrando corpo gástrico distendido com líquido, achado falso positivo na pesquisa de líquido peritoneal livre no QSLU. Clique aqui para baixar este vídeo.

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Discussion

As lesões traumáticas continuam sendo uma das principais causas de morbidade e mortalidade nos Estados Unidos e no mundo. A rápida avaliação do paciente traumatizado e a identificação de lesões, incluindo hemorragias maiores, é um componente fundamental para reduzir a morbidade do trauma. O exame FAST rastreia de forma rápida e não invasiva possíveis fontes de hemorragia com risco de vida. Passos críticos para o sucesso do procedimento são a obtenção de todas as incidências através das quatro janelas ultrassonográficas primárias e, se necessário, o uso da janela paraesternal alternativa para visualização completa dos espaços.

A chave para o sucesso do exame FAST no trauma continua sendo a identificação e interpretação de líquido livre no pericárdio, peritoneal e, se possível, espaços pleurais1. Tanto exames falsos positivos quanto falsos negativos são possíveis. Exames falso-negativos podem ocorrer por uma variedade de razões, mas geralmente são devidos à incapacidade de se obter visualização adequada da anatomia-alvo ou líquido livre insuficiente para detecção 39,40,41. A impossibilidade de obtenção de imagens está relacionada a fatores do paciente, como obesidade, ar subcutâneo, movimentação e lesões que impossibilitam janelas adequadas 39,41,42. Exames falso-positivos estão tipicamente relacionados à má interpretação das informações anatômicas. No espaço pericárdico, o coxim adiposo epicárdico pode parecer hipoecoico em relação ao miocárdio e pode ser mal interpretado como janela pericárdica positiva34. Estruturas anatômicas normais, como vesícula biliar e intestino, e patologias, como cistos hepáticos, renais ou ascite, podem ser interpretadas erroneamente como líquido peritoneal livre39,42. Devido ao potencial de encontrar todos esses falsos positivos para líquido pericárdico na incidência SC4C, outros autores e nós recomendamos a obtenção da incidência PLAX para determinar se o líquido pericardíaco visto na incidência SC4C está realmente localizado no saco pericárdico ou não (ver seção Resultados Representativos)34.

Além dos exames falso-negativos e positivos, exames verdadeiros positivos e negativos que identificam corretamente a presença ou ausência de líquido livre podem interpretar erroneamente o significado clínico desses achados 1,39,40,41,42. Embora no contexto de trauma, presume-se que o líquido pericárdico ou peritoneal livre represente o sangue, no cenário de instabilidade hemodinâmica, ele pode, de fato, representar outras condições fisiológicas ou patológicas39,43. A ascite é o exemplo prototípico da condição médica que leva a um verdadeiro exame FAST positivo com significado indeterminado na avaliação do trauma. Finalmente, um exame FAST verdadeiro negativo, que identifica corretamente nenhum líquido peritoneal significativo, não exclui lesões que necessitem de laparotomia exploradora 1,39. As lesões de víscera oca, que requerem reparo cirúrgico, bem como lesões de órgãos retroperitoneais e hemorragia não são adequadamente identificadas.

Dadas as inúmeras armadilhas potenciais, quando utilizado para a indicação primária de trauma toracoabdominal fechado, o exame FAST demonstra boa especificidade e sensibilidade. Em recente revisão Cochrane, a sensibilidade global foi estimada em 74% e a especificidade em 96%44. No entanto, em uma população pediátrica, tanto a sensibilidade quanto a especificidade foram menores em 63% e 91%, respectivamente. Da mesma forma, houve uma diminuição acentuada da sensibilidade de 28%-100% com especificidade preservada (94%-100%) quando os estudos que analisaram o trauma abdominal penetrante foram revisados. Fora do contexto de trauma, a porção abdominal do exame pode ser usada para rastrear líquido peritoneal livre para qualquer paciente em que esse líquido possa contribuir para os sintomas de instabilidade hemodinâmica e/ou dor/distensão abdominal. Assim, a porção abdominal do exame FAST às vezes é relevante para o cuidado de pacientes sem trauma, pois qualquer paciente pode desenvolver quantidades clinicamente significativas de líquido intra-abdominal por uma variedade de razões (por exemplo, lesão de órgão abdominal periprocedimento, ruptura da bexiga, ruptura uterina, acúmulo de ascite, etc.). Entretanto, a sensibilidade e a especificidade do exame FAST nesses contextos não traumáticos não foram rigorosamente estudadas. Portanto, a principal indicação do exame FAST continua sendo a avaliação de pacientes com trauma toraco-abdominal contuso hemodinamicamente instável, para os quais é necessária uma rápida tomada de decisão clínica e que não podem ser submetidos a uma tomografia computadorizada com segurança. Fora do contexto do trauma, outras aplicações incluem qualquer uma das seguintes: triagem da gravidade da hemorragia obstétrica10, triagem de uma causa de dor/distensão abdominal e como parte da avaliação pré-operatória de pacientes com suspeita, mas não confirmada, de ascite programadas para cirurgia eletiva11,12,13.

À medida que a tecnologia da ultrassonografia portátil melhora e aumenta a familiaridade e o conforto do profissional com a aquisição de imagens ultrassonográficas, novas aplicações em terapia intensiva e até mesmo em ambientes pré-hospitalares são inevitáveis.

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Disclosures

YB é Editor do Conselho Editorial de Ultrassonografia Point-of-Care da Sociedade Americana de Anestesiologistas e Editor de Seção da POCUS para OpenAnesthesia.org.

Acknowledgments

Os autores agradecem à Dra. Annie Y. Chen e à Sra. Linda Salas Mesa por sua assistência com a fotografia.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Affiniti  (including linear high-frequency, curvilinear, and sector array transducers) Philips n/a Used to obtain a subset of the Figures and Videos
Edge 1 ultrasound machine (including linear high-frequency, curvilinear, and sector array transducers) SonoSite n/a Used to obtain a subset of the Figures and Videos
M9 (including linear high-frequency, curvilinear, and sector array transducers) Mindray n/a Used to obtain a subset of the Figures and Videos
Vivid iq  (including linear high-frequency, curvilinear, and sector array transducers) GE n/a Used to obtain a subset of the Figures and Videos

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Ritchie, J. D., Trujillo, C. N., Convissar, D. L., Lao, W. S., Montgomery, S., Bronshteyn, Y. S. Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) Exam: Image Acquisition. J. Vis. Exp. (199), e65066, doi:10.3791/65066 (2023).

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