La cirugía laparoscópica se utiliza ampliamente en el tratamiento del cáncer de colon en el lado derecho y ofrece numerosas ventajas. Este artículo describe el enfoque quirúrgico de caudal a craneal combinado con la escisión mesocólica completa (CME) y la disección de ganglios linfáticos D3, lo que podría reducir potencialmente la dificultad técnica y parecer un enfoque seguro.
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Artículo de método
Abordaje caudal-craneal en hemicolectomía laparoscópica derecha con escisión completa del mesocolon y disección de ganglios linfáticos D3
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En este artículo
Resumen
Resumen
Se ha demostrado que la hemicolectomía laparoscópica derecha (LRH) es un enfoque quirúrgico eficaz y seguro. Sin embargo, debido a la gran cantidad de vasos implicados en el colon derecho y a la variabilidad de la anatomía individual, la LRH sigue enfrentándose a muchos desafíos. En las primeras fases, se informaron en la literatura dos enfoques quirúrgicos: el lateral a medial y el medial a lateral. El enfoque lateral-medial se utiliza típicamente en cirugía abierta. Actualmente, con el desarrollo de la tecnología, existen múltiples enfoques quirúrgicos para la LRH. Este artículo informa sobre un método de enfoque caudal, el enfoque caudal-craneal, combinado con escisión mesocólica completa (CME) y disección de ganglios linfáticos D3. La secuencia procedimental descrita —priorizando el establecimiento de planos anatómicos antes de la disección vascular— puede facilitar una gestión vascular precisa al definir primero el panorama quirúrgico. Este enfoque parece mejorar la seguridad del procedimiento y podría reducir potencialmente la dificultad operativa al mejorar la orientación anatómica. Nuestra experiencia inicial sugiere que este método permite una disección exhaustiva de ganglios linfáticos, demostrando su viabilidad para realizar la CME y la disección de ganglios linfáticos D3.
Introducción
La cirugía laparoscópica se utiliza cada vez más en el tratamiento del cáncer de colon del lado derecho. Ofrece ventajas como un trauma mínimo y una recuperación postoperatoria más rápida en comparación con la cirugía abierta tradicional. La hemicolectomía laparoscópica derecha (LRH) combinada con escisión completa del mesocolon (CME) y disección de ganglios linfáticos D3 se ha convertido en el tratamiento estándar para el cáncer de colon en el ladoderecho 1,2. Sin embargo, aún existen muchas controversias en su aplicación, incluyendo el enfoque quirúrgico, la definición del límite medial de la resección mesentérica y la extensión de la disecciónganglio linfático 3. La cirugía abierta tradicional emplea principalmente el enfoque lateral-medial, mientras que la LRH difiere y emplea varios enfoques, incluyendo principalmente el enfoque medial-lateral-(medial), el enfoque craneal-caudal (craneal) y el enfoque caudal-craneal (caudal). Si estos diferentes enfoques afectan al pronóstico oncológico y a la seguridad quirúrgica del paciente sigue siendo controvertido y carece de consenso 4,5.
En las primeras etapas de la LRH, la mayoría de los profesionales aplicaban el enfoque medial. El enfoque medial prioriza la ligadura vascular antes de desarrollar el plano de disección, que puede ajustarse mejor a los principios de operación sin tumores y a la Técnica de Aislamiento Sin Contacto (NTIT)6,7. Jiao et al.8 sugirieron que el enfoque craneal es un método quirúrgico eficaz y seguro que expone claramente las ramas del tronco de Henle, ofreciendo ventajas como menor sangrado intraoperatorio, menor tiempo de operación y menor riesgo de lesión vascular. Sin embargo, debido a la gran cantidad de vasos implicados en la hemicolectomía derecha y a la anatomía vascular variable, ambos métodos pueden tener una curva de aprendizaje pronunciada paraprincipiantes.
Actualmente, para la cirugía de cáncer de colon en el lado derecho, nuestro centro emplea principalmente el enfoque caudal. El enfoque caudal prioriza la disección plana, primero desarrollando y expandiendo el plano de disección antes de ligar los vasos centrales. Proporciona una excelente exposición a la fascia de Gerota, al uréter posterior y a los vasos gonadiales, así como a las porciones descendente y horizontal del duodeno y la cabezapancreática 9. Esto facilita una exploración más exhaustiva de la zona posterior del tumor, que es esencial para los tumores en estadio T4. También puede ayudar al cirujano a realizar una evaluación exhaustiva de todo el procedimiento quirúrgico en una fase temprana. Este enfoque también puede aplicarse a pacientes con un índice de masa corporal (IMC) alto. En pacientes con IMC alto, el tejido adiposo es más abundante, el mesenterio es grueso y la disección vascular es relativamentedifícil 10. Tras diseccionar la parte dorsal del mesenterio del colon derecho de la fascia de Gerota, se pueden exponer los extremos dorsales de la anatomía vascular, lo que puede facilitar la esqueletización del vaso y reducir el riesgo de lesión vascular. Sin embargo, en pacientes con antecedentes de cirugía previa de abdomen inferior o pélvico, o en aquellos con mesocolon descendente persistente (MPD), si existen adherencias severas en el puente membranoso dorsal del mesenterio del colon derecho, este enfoque puede no ser adecuado y debería considerarse el medial o el craneal. Desde el 1 de septiembre de 2022 hasta el 30 de junio de 2025, realizamos 33 casos de cirugías de resección radical laparoscópica para cáncer de colon derecho utilizando el enfoque caudal, que parece ser un enfoque seguro.
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Protocolo
Este estudio y protocolo quirúrgico fueron aprobados por el Comité de Ética Médica del Segundo Hospital Adscrito de la Universidad de Zhengzhou (Aprobación Ética Nº: KYS2021096, 11 de octubre de 2021). Todos los pacientes proporcionaron formularios escritos de consentimiento informado. Todos los procedimientos fueron realizados por el mismo equipo quirúrgico central, dirigido por cirujanos asistentes con amplia experiencia en cirugía colorrectal laparoscópica. Este estudio es retrospectivo.
1. Selección de pacientes (Figura 1)
- Criterios de inclusión: Incluir pacientes con cáncer de colon del lado derecho confirmado en el examen preoperatorio sin metástasis a distancia, estadio preoperatorio I-III, que se sometieran al método quirúrgico de enfoque caudal, la evaluación preoperatoria del equipo multidisciplinar (MDT) no indicó contraindicaciones significativas y el informe patológico indicó adenocarcinoma.
- Criterios de exclusión: Excluyeron pacientes con disfunción cardiopulmonar severa, incapaces de tolerar cirugía laparoscópica, estadio tumoral IV o localmente avanzado (por ejemplo, duodeno invasor tumoral, uréter, etc.), se realizó cirugía de urgencia debido a hemorragia tumoral, enterobrosis, etc., el abordaje medial, el craneal y los otros enfoques se realizaron en LRH.
2. Preparación preoperatoria
- Completar las pruebas preoperatorias, incluyendo análisis de sangre rutinarios, función hepática, función renal, cribado de enfermedades infecciosas y función de coagulación. Colonoscopia completa y examen patológico, y todos los exámenes de imagen relevantes, incluida la Tomografía Computarizada con contraste.
- Realiza una charla sobre el MDT con oncólogos, cirujanos gastrointestinales, radiólogos, oncólogos radioterápicos, gastroenterólogos y anestesiólogos para determinar el procedimiento más adecuado. Realizar la preparación intestinal de forma rutinaria en pacientes (excepto aquellos con obstrucción intestinal). Evaluar el riesgo nutricional preoperatoriamente y administrar suplementos enterales según corresponda.
- A los 30 minutos preoperatorios, administrar profilaxis antibiótica intravenosa para la infección (Cefoxitin 2,0 g en solución salina normal).
3. Procedimiento quirúrgico
- Realizar anestesia general con intubación endotraqueal. Realizar cateterismo venoso central tras la anestesia.
- Posición del paciente: Coloca al paciente en posición supina con las piernas separadas. Haz que el cirujano se coloque en el lado izquierdo del paciente, el primer asistente en el lado derecho del paciente y el operador del espejo laparoscópico entre las piernas del paciente. Coloca el monitor en el lado de la cabeza del paciente (Figura 2A).
- Utiliza una técnica de cinco puertos: corta la piel con una hoja. Colocar un trocar de 10 mm 4-5 cm debajo del umbligo como puerto de observación. Establece el neumoperitoneo y fija la presión en 11-13 mmHg. Colocar un trocar de 5 mm en el punto medio entre la columna ilíaca anterosuperior izquierda y el ombligo como puerto auxiliar de operación del cirujano. Coloque un trocar de 12 mm simétricamente opuesto al puerto auxiliar a nivel umbilical como puerto principal de operación del cirujano. Colocar un trocar de 10 mm en el punto McBurney como puerto principal de operaciones del asistente. Coloque el puerto auxiliar de operación del asistente (trocar de 5 mm) simétricamente opuesto al puerto principal de operación a nivel umbilical. Véase la Figura 2B para la disposición del trocar.
- Ajusta la posición de la tabla de la siguiente manera: Para la disección del plano de aproximación caudal, aplica una inclinación de cabeza hacia abajo de 30° y una inclinación a la izquierda de 15°. Para diseccionar los ganglios linfáticos del compartimento central y separar el mesenterio colónico transverso del mesogastrio, aplica una inclinación de cabeza hacia arriba de 30° y una inclinación hacia la izquierda de 15°.
NOTA: Para la disección del plano de aproximación caudal, esta posición desplaza el intestino delgado hacia la parte superior izquierda del abdomen, facilitando la exposición de la raíz del mesenterio del intestino delgado. En la disección de ganglios linfáticos compartimentales centrales, esta posición desplaza el intestino delgado hacia el abdomen inferior izquierdo, facilitando el aplanamiento del mesocolon derecho. - Diseccionar y desarrollar el espacio retrocólico derecho y el espacio pre-pancreatoduodenal mediante el enfoque caudal.
- Aplica la inclinación de cabeza hacia abajo 30° y la inclinación izquierda 15°. Utiliza un cuchillo ultrasónico para realizar disección de capas, incisión tisular y anatomía vascular. Aplicar tracción en la región ileocecal y en la raíz del mesenterio del intestino delgado, reflejándolos cranealmente para exponer el puente membranoso entre el mesocolon derecho y el retroperitoneo (Figura 3A). Incisa el puente membranoso a lo largo de la línea avascular (línea de Toldt) aproximadamente 1 cm por encima de la arteria ilíaca común derecha para entrar en el espacio retrocólico derecho. Expande el espacio cranealmente hasta que la parte horizontal del duodeno sea visible medialmente (Figura 3B).
NOTA: Bajo contratracción, mantener la tensión, la entrada en el espacio retrocólico adecuado es fácil. Utilizar el duodeno horizontal como guía evita entrar en el espacio posterior al duodeno. Se puede adoptar el método de disección contundente y aguda. - Utiliza los vasos en el lado medial del duodeno como puntos de referencia (Figura 3C). Realiza una maniobra deliberada de arrastrarse hacia arriba para identificar el páncreas. Disecciona el espacio pre-pancreatoduodenal para exponer el páncreas. Proceder con la disección medial para revelar la vena mesentérica superior (VSM; Figura 3D). Incisa la fascia de fusión de Toldt lateral al duodeno (Figura 3E) para conectar el espacio retrocólico derecho y el espacio pre-pancreatoduodenal. Disección craneal cerca del colon en flexura hepática. Incisa el peritoneo parietal del colon derecho (Figura 3F). Esto completa la disección plana para la aproximación caudal (Figura 3G).
NOTA: La disección del duodeno a la superficie pancreática es un paso desafiante en el enfoque caudal, con riesgo de dañar los vasos sanguíneos entre el duodeno y la cabeza pancreática.
- Aplica la inclinación de cabeza hacia abajo 30° y la inclinación izquierda 15°. Utiliza un cuchillo ultrasónico para realizar disección de capas, incisión tisular y anatomía vascular. Aplicar tracción en la región ileocecal y en la raíz del mesenterio del intestino delgado, reflejándolos cranealmente para exponer el puente membranoso entre el mesocolon derecho y el retroperitoneo (Figura 3A). Incisa el puente membranoso a lo largo de la línea avascular (línea de Toldt) aproximadamente 1 cm por encima de la arteria ilíaca común derecha para entrar en el espacio retrocólico derecho. Expande el espacio cranealmente hasta que la parte horizontal del duodeno sea visible medialmente (Figura 3B).
- Divide el mesocolon derecho medialmente, disecciona el tronco quirúrgico y extirpa el ganglio linfático D3
- Aplica una inclinación de cabeza hacia arriba de 30° y una inclinación a la izquierda de 15°. Vuelve a la región ileocecal y empuja el intestino delgado hacia la parte baja izquierda del abdomen. Haz que las pinzas izquierdas del asistente tiren de los vasos cólicos medios por vía craneal y las pinzas derechas levanten el pedículo vascular ileocólico. Incisa el mesenterio en el pliegue oblicuo por debajo del pedículo vascular ileocólico (Figura 4A), conectando con el espacio retrocólico derecho previamente disecado. Continúa incisando el mesenterio medialmente y expone la VSE (Figura 4B).
NOTA: Identificar el SMV es clave en este paso. Dependiendo de las variaciones anatómicas, la VES puede situarse medial, lateral o cruzada con la arteria mesentérica superior (AME)9. La línea de extensión oblicua medial de la incisión por debajo del pedículo vascular ileocólico intersectará la línea de proyección del VSE en el mesenterio. - Utiliza la línea desde la raíz de la vena ileocólica (ICV) hasta el borde medial de la arteria cólica media (MCA) como línea de corte, incisa el mesocolon derecho. Abre la vaina vascular del VES y disecciona dentro de la vaina para exponer los principales vasos colónicos derechos: vena/arteria ileocólica (ICV/ICA), arteria cólica derecha (RCA) y MCA (Figura 4C). Realizar resección mesentérica y disección de ganglios linfáticos D3 a lo largo del borde medial del VSM. Usa el clip de ligadura desechable para la ligadura. Liga el ICV/ICA, RCA y MCA usando ligaduras desechables de forma escalonada. Para tumores del ceco/colon ascendente, solo la rama derecha del MCA requirió ligadura (Figura 4D).
NOTA: El RCA surge de forma independiente en aproximadamente el 33,4% de loscasos 10. El MCA suele originarse en el SMA, aproximadamente 2 cm por debajo del cuello pancreático. Hay que tener cuidado para evitar dañar grandes venas yeyunales que puedan pasar por encima o por debajo de ellas. - Disecciona el tronco del Henle y sus ramas, luego liga los afluentes venosos cólicos. El tronco de Henle suele ser corto, por lo que disecciona sus ramas y expónelo claramente antes de ligar el VR para evitar lesionar la vena pancreatoduodenal anterosuperior (VPAS) y la vena gastroepiploica derecha (VGER; Figura 4E). Esto completa todos los pasos de aproximación medial (Figura 4F).
NOTA: La anatomía del tronco de Henle es complicada con variacionesfrecuentes 9,10 y es un lugar común de sangrado intraoperatorio. Se requiere extremo cuidado durante la disección.
- Aplica una inclinación de cabeza hacia arriba de 30° y una inclinación a la izquierda de 15°. Vuelve a la región ileocecal y empuja el intestino delgado hacia la parte baja izquierda del abdomen. Haz que las pinzas izquierdas del asistente tiren de los vasos cólicos medios por vía craneal y las pinzas derechas levanten el pedículo vascular ileocólico. Incisa el mesenterio en el pliegue oblicuo por debajo del pedículo vascular ileocólico (Figura 4A), conectando con el espacio retrocólico derecho previamente disecado. Continúa incisando el mesenterio medialmente y expone la VSE (Figura 4B).
- Transición a la disección de aproximación craneal
- Abrir el ligamento gastrocólico fuera del arco vascular gastroepiploico (Figura 5A). Separa el mesenterio colónico transverso del mesogastrio, conectando con el plano de disección medial (Figura 5B). Diseccionar hacia la derecha hasta la flexión hepática, entrando en el espacio retrocólico derecho y conectando con el plano de aproximación caudal, completando la excisión del mesocolon derecho. Recorta el mesocolon y el mesenterio ileal en las líneas de transsección planificadas. Realizar la transección utilizando una grapadora lineal endoscópica de 60 mm.
- Realizar la reconstrucción del tracto digestivo y la extracción de muestras
- Para la reconstrucción intracorpórea del tracto digestivo: Coloque la muestra en una bolsa endoscópica de extracción. Haz un agujero en la taenia coli a 6 cm del muñón transverso del colon. Haz un agujero a 2 cm del muñón ileal. Realizar una anastomosis isoperistáltica lateral (técnica de solapamiento) entre el íleo y el colon transverso utilizando una grapadora lineal endoscópica de 60 mm (Figura 6A). Cierra la abertura común con una sutura continua de púas 3-0 (de grosor completo) seguida de una imbricación seromuscular. Extender la incisión del puerto de observación infra-umbilical aproximadamente 3-5 cm (Figura 6B) según el tamaño del tumor para la extracción de la muestra.
NOTA: La reconstrucción intracorpórea del tracto digestivo requiere una técnica estricta aséptica y no táctil. Colocar la muestra sobre la superficie del hígado ayuda a exponer el campo visual quirúrgico y a evitar obstrucciones. - Reconstrucción extracorpórea del tracto digestivo: realizar una mini laparotomía de 5 cm en la línea media en la parte superior del abdomen. Incisa la pared abdominal capa por capa y coloca un protector para heridas. Extrae la muestra extracorpórea. Utilizando el mismo método de reconstrucción que antes: hacer agujeros y realizar una anastomosis isoperistáltica ileotransversa lateral (solapamiento) usando una grapadora lineal de 60 mm. Cierra la abertura común con una sutura continua de púas 3-0.
- Para la reconstrucción intracorpórea del tracto digestivo: Coloque la muestra en una bolsa endoscópica de extracción. Haz un agujero en la taenia coli a 6 cm del muñón transverso del colon. Haz un agujero a 2 cm del muñón ileal. Realizar una anastomosis isoperistáltica lateral (técnica de solapamiento) entre el íleo y el colon transverso utilizando una grapadora lineal endoscópica de 60 mm (Figura 6A). Cierra la abertura común con una sutura continua de púas 3-0 (de grosor completo) seguida de una imbricación seromuscular. Extender la incisión del puerto de observación infra-umbilical aproximadamente 3-5 cm (Figura 6B) según el tamaño del tumor para la extracción de la muestra.
- Irriga la cavidad abdominal, coloca un drenaje y cierra la herida
- Restablecer el neumoperitoneo. Riega la cavidad abdominal con solución salina normal (500-1000 mL). Coloca un drenaje cerca de la anastomosis y otro en la pelvis. Sutura la incisión abdominal en dos capas: primero, cerrar el peritoneo y la línea alba de forma continua con una sutura de púas nº 2; Luego, sutura la piel de forma interrumpida con suturas de seda 2-0. Para los agujeros de trocar, cierra la capa peritoneal con suturas de seda 1-0, seguidas de cerrar la piel con suturas de seda 2-0.
4. Manejo postoperatorio
- No proporcionar comida ni bebida el día postoperatorio (POD) 1. Administrar nutrición parenteral total (NPT), prestando atención al equilibrio líquido, electrolitos y ácido-base. Empieza poco a poco bebiendo sorbos frecuentes de agua en POD 2. Inicia una dieta líquida, que consiste principalmente en suplementos nutricionales orales (ONS), tras expulsar flatus. Administra suplementos nutricionales a base de péptidos cuando sea necesario.
- Evaluar el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) en el postoperatorio. Utiliza el modelo de evaluación de riesgos de Caprini para evaluar el riesgo de ETV. Implementa medidas preventivas como dispositivos de compresión neumática. Administrar heparina de bajo peso molecular (LMWH) para la anticoagulación si es necesario.
- Utilice antibióticos profilácticos durante un máximo de 48 horas postoperatorias. Retira el tubo de drenaje cuando se cumplan los siguientes estándares: La frecuencia cardíaca, la respiración y la presión arterial están estables. La temperatura corporal y la expulsión de gases son normales. El volumen y el color del líquido de drenaje son normales, y el volumen es inferior a 100 ml por día. Quita el drenaje pélvico en el POD 3-5. Evalúa el riesgo de fístula anastomótica en POD 7. Retira el drenaje perianastomótico en el POD 7-8.
5. Análisis estadístico
- Este es un estudio descriptivo. Presenta las variables continuas como media ± desviación estándar, y las variables categóricas como número (porcentaje).
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Resultados
Desde el 1 de septiembre de 2022 hasta el 30 de junio de 2025, realizamos un total de 129 casos de hemicolectomía derecha. Según los criterios de inclusión y exclusión, se incluyeron 33 pacientes en el estudio. No hubo casos que requirieran conversión a cirugía abierta. La edad media de los pacientes era de 64,42 ± 10,46 años. El IMC medio fue de 22,80 ± 3,26 kg/m². Siete pacientes (21,21%) tenían antecedentes de cirugía abdominal. Un paciente (3,03%) presentó obstrucción intestinal preo...
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Discusión
El desarrollo de la teoría de la anatomía de membrana ha impulsado el avance de la cirugía laparoscópica de oncología gastrointestinal, transformando el enfoque de la anatomía orientada a vasos a la anatomía orientada a la plana. Esto no solo mejora la seguridad quirúrgica, sino que también conduce a un mejor pronóstico oncológico de la situación. La CME y la disección de ganglios linfáticos D3 tienen un valor de investigación significativo e importancia clínica en la cirugía laparoscópi...
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Divulgaciones
Los autores no tienen nada que revelar.
Agradecimientos
Esta investigación fue financiada por el Programa de Investigación en Ciencia y Tecnología Médica de la provincia de Henan (LHGJ20240290) y el Proyecto de Plan de Orientación para la Innovación Tecnológica en el Campo Médico y Sanitario de Zhengzhou (2024YLZDJH087).
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Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Abdominal Trocar | Golden Stapler Surgical Co., Ltd | JW12TLV; 5mm, 10mm, 12mm | Establecimiento de canales operatorios mediante punción abdominal |
| Sutura quirúrgica de absorción | Jian Shi Surgical Instrument Co., Ltd | 3-0 | Cierra la abertura común del intestino delgado y el colon |
| Sutura quirúrgica de absorción | Jian Shi Surgical Instrument Co., Ltd | Nº 2 | Cierra el peritoneo y la línea alba de forma continua |
| Sutura quirúrgica de absorción | B.Braun Cirugía.S.A | 3-0 | Sutura el muñón intestinal |
| Clip de ligadura desechable | Kang Ji Medical Instrument Co., Ltd | KJ-JZJ06L, KJ-JZJ06ML | Ligadura de vasos sanguíneos |
| Tubo de drenaje médico desechable | Chen Sheng Medical Technology Co., Ltd | Tipo G | Drenaje e irrigación |
| Grapadora lineal endoscópica | Reach Surgical Instrument Co., Ltd | IM60WHT | Reconstrucción del tracto digestivo |
| Laparoscopio HD | KARL STORZ SE & Co. KG | TC200 | — — |
| Instrumentos laparoscópicos | Tonglu youshi medical equipment co., Ltd | — — | — — |
| Sutura trenzada de seda no absorbible | Johnson & Johnson Medical (China) Ltd. | 2-0 | Sutura la piel |
| Hemostasia quirúrgica Electrotomo de ablación | Yi Boleiming Medical Technology Co., Ltd | LM-A5 | Realiza una mini-laparotomía en el abdomen |
| Cuchillo para ecografía | Innolcon Medical Technology Co., Ltd | Modelo SG35, 5 mm de diámetro | Procedimiento quirúrgico |
Referencias
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Reimpresiones y permisos
