1.2: Observación e inspección

Observación se produce como un proceso constante durante el encuentro clínico. Muchos de los elementos que aparecen en el procedimiento por lo general se realizan al mismo tiempo y cuando se presentan oportunidades. El procedimiento pone de relieve los componentes de la observación, pero no pretende sugerir una secuencia preferida.

1. general encuesta

1. Tenga en cuenta el estado general de salud en el paciente. ¿La apariencia del paciente es consistente con la edad indicada? ¿Aparece el paciente apto y sano o débil y frágil?
2. Tenga en cuenta su nivel de conciencia (p. ej., soñoliento, alerta o despierto).
3. Observar signos de dolor. Nota expresiones faciales, movimientos vigilados, Diaforesis, etcetera.
4. Observar signos de dificultad respiratoria. ¿Puede el paciente habla en oraciones completas sin dificultad? ¿Es el paciente "tripoding" (inclinarse hacia delante con los brazos apoyados)? ¿Se utilizan músculos accesorios visibles de la respiración?
5. Observar signos de angustia emocional. ¿Es el paciente excesivamente inquieto, exhibiendo retraso psicomotor generalizado o llorando? ¿Es apropiado el contacto con los ojos?
6. Tome nota de la ropa, joyas, tatuajes, aseo personal, higiene y cualquier otra característica que puede proporcionar la penetración en situación médica, social y emocional del paciente.
7. Nota cualquier signo de patología que puede ser evidente en la observación general, tales como lesiones de piel, distribución anormal de la grasa, déficit de audición, atrofia muscular, los olores, etcetera.

2. órgano-específicas observación

Durante el resto del examen físico, observación activa se realiza con el examen de cada sistema del órgano. Para algunos sistemas de órganos, la inspección requiere el uso de equipo (por ejemplo,otoscopio y oftalmoscopio). Consulte los videos de cada sistema del órgano para obtener detalles específicos.

3. examen de la piel

Inspección detallada es el principal componente del examen de la piel. Un examen de piel completo incluye inspección de todas las superficies anterior, posterior y lateral del cuerpo y las mucosas. Inspección de ciertas áreas requiere manipulación de examen a realizar. Estas áreas incluyen el cabello, cuero cabelludo, procesos mastoides, aurículas posteriores, canales auditivos externos, nares, axila, clavos, conjuntiva palpebral, mucosa oral, aspectos inferior de los senos, la piel subyacente un pannus, superficies de los órganos genitales, mucosa vaginal y hendidura glútea.

1. Observe el color de la piel o la mucosa en cada sitio examinado. Resultados comunes incluyen áreas de hipo - o hiper-pigmentacion, palidez (conjuntiva palpebral, palmas, plantas del pie y lechos ungueales), cianosis (lechos ungueales, labios y perioral) e ictericia (esclerótica, piel y membranas mucosas).
2. En cada sitio examinado, también tenga en cuenta el grado de hidratación (sequedad o grasitud), turgencia y la textura de la piel.

4. examen de estado mental

1. Observar el aspecto y comportamiento incluyendo postura, vestido, expresiones faciales, actividad motora, gestos, características físicas del paciente y las reacciones a las preguntas hechas durante el examen.
2. Tenga en cuenta la fluidez, velocidad y volumen del habla.
3. Evaluar el efecto del paciente, incluyendo la gama, pertinencia, intensidad y capacidad. Evaluación objetiva del examinador del afecto debe ser comparado con informe subjetivo del paciente del estado de ánimo, que se obtiene a través de consulta directa.
4. Evaluar el proceso de pensamiento del paciente, que se compone de elementos, tales como nivel de organización, presencia de tangentiality, asociaciones flojas y "vuelo de ideas".
5. Evaluar el paciente contenido de pensamiento y percepción, aunque estos por lo general no completan observación solamente, y preguntas específicas pueden ser necesario. Contenido de pensamiento abarca obsesiones, ansiedades, fobias, preocupación somática, delirios, y ideas de persecución, influencia y referencia. Percepciones incluyen alucinaciones, la realización y la personalización.
6. Nota la función cognitiva del paciente. Pistas a las anormalidades de la atención, orientación, memoria, juicio y visión pueden surgir si el examinador es mirar para ellos, aunque el uso de preguntas específicas y de instrumentos validados pueden ser necesarios cuantificar los déficits.
7. Usar preguntas específicas para evaluar tendencias suicidas y homicidality.

5. auxiliares observaciones

1. Algunos lugares de examen ofrecen oportunidades para aprender acerca de ayudas sociales, intereses y estilo de vida del paciente. Al visitar a un paciente en un espacio que ocupan más de unas horas (por ejemplo, sala de hospital, hogar de ancianos, hogar), observe la presencia (o ausencia) de decoraciones, padeciendo tarjetas, fotos, libros, etc. para obtener un entendimiento de la vida del paciente fuera el papel de paciente.
2. Cuando miembros de la familia o amigos con los pacientes, observar las dinámicas interpersonales. Esta posibilidad de observación ofrece información importante sobre el paciente. ¿El miembro de la familia habla para el paciente? ¿Hace la mirada paciente del miembro de la familia antes de responder a las preguntas?
3. Preste atención a lo que se siente en presencia de la paciente, como esto puede resultar útil de diagnóstico, especialmente en términos de enfermedad psiquiátrica. Mientras que los proveedores deben ser conscientes de las trampas de la contratransferencia, si la sensación de que el paciente está provocando en ti no es típico o fácilmente explicada, puede una explicación subyacente en la salud mental del paciente. Por ejemplo, un poco característico sentimiento de tristeza en el clínico durante el encuentro puede llevar al clínico a considerar un diagnóstico de trastorno depresivo mayor.

La observación y la inspección son fundamentales para cualquier examen clínico. Las observaciones generales comienzan en el primer punto de contacto con cualquier paciente y continúan durante todo el encuentro clínico, incluso mientras se tiene una conversación con el paciente. La inspección está más dirigida a un objetivo y se limita a lo que uno puede observar visualmente mientras examina partes específicas del cuerpo como la piel, los ojos o los oídos, a veces con la ayuda de un equipo especializado.

Aquí, ilustramos las observaciones generales que un clínico debe considerar realizar durante cada encuentro clínico, seguidas de algunas consideraciones relacionadas con los pasos de la inspección visual.

En primer lugar, repasemos algunos pasos generales de observación que un médico debe tener en cuenta cuando se reúna con cualquier paciente. Estas observaciones se pueden hacer en cualquier momento durante el examen.

Durante la conversación inicial, cuando un paciente está explicando su enfermedad, observe el estado de su salud física y pregúntese: "¿La apariencia del paciente es consistente con la edad indicada? ¿El paciente parece estar en forma y sano o débil y frágil? ¿El paciente está despierto y alerta, o somnoliento? Al mismo tiempo, evalúe su estado mental y afecto, y examine si sus pensamientos están organizados.

Durante la conversación, un médico también puede evaluar el contenido de pensamiento y las percepciones del paciente. Además, busque signos de angustia emocional, como inquietud excesiva o contacto visual inadecuado. Además, preste atención a la forma en que se siente en presencia del paciente, ya que esto puede resultar útil para el diagnóstico. Un sentimiento inusual de tristeza en el clínico puede llevar a considerar un diagnóstico de trastorno depresivo mayor. Además, durante la conversación, observe los signos de dolor observando las expresiones faciales y observando si el paciente exhibe movimientos cautelosos o signos autonómicos como la diaforesis. Además, observe la higiene, la ropa, el maquillaje, etc. del paciente para obtener pistas adicionales que puedan ayudar en el diagnóstico. Además, busque signos de dificultad respiratoria. Observe si el paciente habla en oraciones completas sin ninguna dificultad. Observe si el paciente está "trípode", es decir, inclinado hacia adelante con los brazos apoyados. Observe si se están utilizando músculos accesorios visibles de la respiración, lo cual es común en casos de dificultad respiratoria.

En conjunto, estas simples observaciones pueden proporcionar una visión sustancial del estado físico y mental del paciente, y pueden ayudar en el diagnóstico de su enfermedad.

Ahora que conoce las observaciones generales, echemos un vistazo a la inspección, que es fundamental para el examen físico completo y específico de un órgano.

En primer lugar, explique al paciente el propósito de la inspección y obtenga su consentimiento. Como se mencionó anteriormente, esto implica observar visualmente las superficies del cuerpo para verificar si hay anomalías. Durante un examen completo de la piel, es necesario inspeccionar todas las superficies corporales anteriores, laterales y posteriores y las membranas mucosas. Observe el color de la piel o mucosa en cada sitio examinado. Los hallazgos comunes incluyen áreas de hipo o hiperpigmentación, palidez, cianosis e ictericia. Además, verifique el grado de hidratación, turgencia y textura.

La mayoría de las inspecciones consisten en observar atentamente diferentes regiones de la superficie del cuerpo a simple vista. A veces, se requiere un equipo especial para la inspección de las estructuras inaccesibles a simple vista. Por ejemplo, un otoscopio es necesario para la inspección de las membranas timpánicas. Algunas áreas del cuerpo requieren inspección con manipulación. Por ejemplo, para el examen del cuero cabelludo, un médico puede tener que manipular el cabello del paciente para exponer la superficie. Anote los resultados de la inspección para cada sitio examinado, que se pueden combinar con las observaciones y el historial del paciente para predecir la enfermedad. Al final de cada examen, agradezca al paciente por su cooperación.

Acaba de ver el vídeo de JoVE sobre las observaciones generales y la inspección durante un encuentro con un paciente.

En conjunto, las habilidades de observación e inspección desempeñan un papel fundamental en el diagnóstico clínico. Aquí, revisamos un conjunto específico de observaciones que deberían ser parte de cada encuentro clínico. Además, hablamos de la inspección, que es un aspecto importante de cualquier examen físico y puede ayudar en el diagnóstico a pie de cama. Como siempre, ¡gracias por mirar!