Intervenciones terapéuticas para amputados de miembros superiores sometidos a transferencias nerviosas selectivas

Las transferencias nerviosas selectivas, también conocidas como TMR, pueden mejorar la función protésica. Sin embargo, para hacer un uso completo de la técnica, se necesita una rehabilitación específica, que presentamos aquí. Este protocolo está bien estructurado, por lo que es fácil de usar para terapeutas con poca experiencia.

Además, se ha probado con más de 30 pacientes sometidos a TMR. Para comenzar, recopile el historial médico del paciente y pregúntele al paciente sobre las expectativas de rehabilitación protésica y las demandas de un sistema protésico en la vida diaria. Con base en esta información y examen, discuta si la reinervación muscular dirigida o la TMR corta es una buena opción para el paciente.

Acordar dentro del equipo y con el paciente la realización de la cirugía TMR. Después de la cirugía TMR, facilite el proceso de reinervación a nivel cortical utilizando la terapia de espejo mediante la colocación de un espejo frente al paciente. Luego, pídale al paciente que oculte el muñón detrás del espejo e indique al paciente que realice diferentes movimientos con la mano sana mientras observa su reflejo en el espejo.

Alternativamente, use el método de movimientos imaginados para el proceso de reinervación pidiéndole al paciente que imagine diferentes movimientos de la mano y el brazo amputados mientras mantiene los ojos cerrados. Si usa entrenamiento de lateralización, presente al paciente tarjetas que muestren las manos y los brazos izquierdos o derechos y pida que nombre el lado. Luego dé al paciente retroalimentación sobre su elección.

Para el entrenamiento de señales, primero, estudie el informe de la cirugía para comprender qué partes musculares están reinervadas y qué nervios se transfirieron. Tres meses después de la cirugía, evalúe la actividad muscular volitiva mediante la creación de un sistema electromiográfico de superficie o biorretroalimentación SEMG. Elimine el exceso de vello corporal, las escamas de piel muerta, el aceite o la crema de la piel del paciente para reducir la impedancia antes de explicar el objetivo de la evaluación y la funcionalidad del sistema al paciente.

Indique al paciente que realice movimientos de manos y brazos dependiendo de la función original de los nervios del donante y trate de palpar el músculo. Coloque un electrodo EMG de superficie en la piel por encima del músculo y si la amplitud de la señal durante la activación es de dos a tres veces mayor que durante la relajación, considere que la reinervación es exitosa. Después de medir la activación volitiva de todos los nervios, observe qué músculos se pueden activar con qué comando motor y pídale al paciente que entrene los comandos motores en casa.

A continuación, comience a entrenar la activación selectiva de los músculos reinervados utilizando el electrodo SEMG para captar las señales musculares del receptor y pídale al paciente que piense en los patrones de movimiento previamente evaluados. Luego muestre la actividad del músculo utilizando biorretroalimentación EMG. Después de examinar las notas de la evaluación anterior, pídale al paciente que realice los movimientos deseados bilateralmente si es más fácil.

Tan pronto como el paciente pueda activar el músculo, pídale al paciente que active y relaje completamente el músculo repetidamente. Indique al paciente que realice diferentes movimientos y coloque el electrodo en diferentes lugares para encontrar la combinación que conduce a la amplitud más alta. Una vez encontrado, márcalo en la piel.

Si se pueden activar más músculos, entrene la activación y relajación de cada músculo individualmente, y cuando sea posible un control razonable del músculo individual, muestre la actividad de dos músculos. Comience con músculos o movimientos antagónicos, como abrir y cerrar la mano e indique al paciente que active un músculo mientras que el otro debe estar lo más relajado posible. Pruebe diferentes señales de movimiento para ambos músculos si tal acción selectiva no es posible.

Consolar al paciente explicando el requisito de algún entrenamiento para la selectividad. Tan pronto como se logre la activación selectiva de dos músculos, agregue un músculo más y repita el procedimiento hasta que el paciente pueda activar selectivamente cada músculo. Una vez establecida la activación selectiva de todas las señales, introduzca una mano protésica de mesa.

Pídale al paciente que controle la mano protésica mientras la observa cuidadosamente, y si el hardware protésico lo permite, explíquele al paciente que una amplitud EMG baja corresponde a un movimiento lento, mientras que el movimiento rápido se logra a través de una señal alta. Deje que el paciente pruebe diferentes velocidades de movimiento. A continuación, active la articulación protésica del codo o la muñeca, deje que el paciente la controle y, una vez que se logre un buen control de los niveles de señal, encienda todas las articulaciones protésicas y habilite el control simultáneo.

Cuando el paciente esté equipado con una nueva prótesis, explique la funcionalidad básica de la prótesis al paciente, como los grados de libertad, cómo funciona el cambio entre las articulaciones activas, el estado impermeable de la prótesis y cómo debe limpiarse. Luego entrene al paciente para mover la prótesis sin objetos externos, y para hacerlo, indique al paciente que varíe la velocidad de movimiento si la prótesis permite diferentes velocidades de movimiento. Para añadir más complejidad, pida al paciente que controle la prótesis en diferentes posiciones y combine más grados de libertad simultáneamente.

Para el entrenamiento de manipulación de objetos, proporcione diferentes objetos como bolas de estrés o bloques de madera al paciente y explique que manipular objetos agrega otra capa de complejidad. Pídale al paciente que use su mano sana para colocar el objeto en la mano protésica y cerrarla. Luego permita que el paciente mueva el codo protésico o la articulación de la muñeca antes de soltar el objeto.

A continuación, coloque el objeto sobre la mesa o el estante, y pídale al paciente que lo recoja con la mano protésica y lo coloque en otro lugar. Finalmente, entrene las actividades de la vida diaria antes de que el paciente sea despedido de la rehabilitación y use el dispositivo en casa. Para las evaluaciones de seguimiento, invitar al paciente a una consulta médica multidisciplinaria tres meses después del alta de la rehabilitación.

Pregúntele al paciente sobre el uso de una prótesis en el hogar y el trabajo o si el paciente enfrentó algún problema, y evalúe la función protésica utilizando las pruebas estandarizadas. En el presente estudio, de los 30 participantes incluidos originalmente, sólo 13 se sometieron a rehabilitación protésica y 10 estaban disponibles para una evaluación de seguimiento. La función protésica se evaluó utilizando el procedimiento de evaluación de la mano de South Hampton, la prueba del brazo de investigación de acción y las pruebas de reubicación de pinzas de ropa.

En el SHAP y ARAT, las puntuaciones más altas significan una mejor función, que también se indicó por el menor tiempo necesario en la RCT. Hemos encontrado que el uso de la biorretroalimentación EMT de superficie es extremadamente útil dentro de la rehabilitación. Aún así, la duración de la rehabilitación es relativamente larga debido a la reinervación del músculo.

Nuestro equipo actualmente está explorando cómo TMR cambia el reclutamiento de unidades múltiples. Planeamos utilizar este conocimiento para mejorar el control protésico en el futuro.