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Medicine

Percutaneous यकृत छिड़काव (पीएचपी) Melphalan साथ जिगर के लिए ही सीमित विच्छेदन में अयोग्य metastases के लिए एक इलाज के रूप

Published: July 31, 2016 doi: 10.3791/53795
Automatic Translation
1, 2, 3, 4, 2, 3, 5, 6, 1, 1
1Department of Surgery, Leiden University Medical Centre, 2Department of Radiology, Leiden University Medical Centre, 3Department of Anesthesiology, Leiden University Medical Centre, 4Department of Extracorporeal Circulation, Leiden University Medical Centre, 5Department of Medical Oncology, Leiden University Medical Centre, 6Department of Surgery, Erasmus MC Cancer Institute

Summary

इस पांडुलिपि में, हम में अयोग्य जिगर metastases के लिए इलाज के रूप में एक साथ chemofiltration साथ percutaneous पृथक यकृत छिड़काव का वर्णन है। यह प्रक्रिया सामान्य संज्ञाहरण के तहत एक हस्तक्षेप रेडियोलाजिस्ट, एक नैदानिक ​​पर्फ्युज़निस्ट और एनेस्थिसियॉलॉजिस्ट से मिलकर, एक अनुभवी टीम द्वारा angiosuite में किया जाता है।

Abstract

कोलोरेक्टल कैंसर का विच्छेदन में अयोग्य जिगर metastases प्रणालीगत रसायन चिकित्सा के साथ इलाज किया जा सकता है, बीमारी की सीमा अस्तित्व का विस्तार या जाने वाली बीमारी लोगों में विच्छेदन में अयोग्य मेटास्टेसिस चालू करने के लिए लक्ष्य। कुछ रोगियों को हालांकि, साइड इफेक्ट या प्रणालीगत उपचार के तहत प्रगति से पीड़ित हैं। metastasized uveal मेलेनोमा के साथ रोगियों के लिए कोई मानक प्रणालीगत चिकित्सा विकल्प हैं। extrahepatic रोग के बिना रोगियों के लिए, अलग-थलग जिगर छिड़काव (IHP) सीमित प्रणालीगत साइड इफेक्ट के साथ स्थानीय रोग नियंत्रण सक्षम हो सकती है। इससे पहले, इस संतोषजनक परिणाम के साथ खुला सर्जरी के दौरान प्रदर्शन किया गया था, लेकिन रुग्णता और मृत्यु दर खुला प्रक्रिया से संबंधित है, एक बड़े पैमाने पर आवेदन निषिद्ध। इसलिए, percutaneous यकृत छिड़काव (पीएचपी) एक साथ chemofiltration के साथ विकसित किया गया था। रुग्णता और मृत्यु दर को कम करने के अलावा, इस प्रक्रिया को दोहराया जा सकता है, उम्मीद है कि (रोग के स्थानीय नियंत्रण) के द्वारा एक उच्च दर की प्रतिक्रिया और बेहतर अस्तित्व के लिए अग्रणी। पीएचपी, बिल्ली के दौरानheters उचित यकृत धमनी में रखा जाता है, chemotherapeutic एजेंट तर करने के लिए, और अवर Caval नस में यकृत नसों के माध्यम से लौटने chemosaturated रक्त निकालना। Caval नस कैथेटर एक डबल बैलून कैथेटर कि प्रणालीगत संचलन में रिसाव पर प्रतिबंध लगाता है। यकृत नसों से लौटने के खून कैथेटर fenestrations के माध्यम से aspirated है और फिर एक अतिरिक्त मूर्त छानने का काम प्रणाली के माध्यम से भरकर रखा। छानने के बाद, रक्त सही आंतरिक कंठ नस में एक तिहाई कैथेटर द्वारा रोगी के लिए वापस आ रहा है। पीएचपी के दौरान melphalan के एक उच्च खुराक जिगर, जो विषैला होता है और जब प्रणालीबद्ध प्रशासित धमकी जीवन की जटिलताओं के लिए नेतृत्व करेंगे में संचार होता है। महत्वपूर्ण रक्तसंचारप्रकरण अस्थिरता Caval नस रोड़ा और chemofiltration, रक्तसंचारप्रकरण निगरानी और रक्तसंचारप्रकरण समर्थन के संयोजन से उत्पन्न होने के कारण इस जटिल प्रक्रिया के दौरान सबसे ज्यादा महत्वपूर्ण है।

Introduction

घातक ट्यूमर जिगर की लकीर दोनों को प्राथमिक और माध्यमिक यकृत कैंसर के लिए इलाज की पहली पसंद है। हालांकि, रोगियों का एक बड़ा हिस्सा बढ़ाया रोग या मेटास्टेसिस के स्थान की वजह से सर्जरी के लिए उम्मीदवार नहीं हैं। कोलोरेक्टल कार्सिनोमा से अयोग्य मेटास्टेसिस के साथ रोगियों के लिए, प्रणालीगत थेरेपी अक्सर पसंदीदा इलाज है। uveal मेलेनोमा से यकृत मेटास्टेसिस अक्सर छोटे और diffusely जिगर भर में फैले हुए हैं। कोई मानक प्रणालीगत चिकित्सा रोगियों के इस समूह के लिए उपलब्ध है। स्थानीय चिकित्सा प्रणालीगत उपचार के लिए एक विकल्प है, के मामले में मेटास्टेसिस जिगर तक ही सीमित हैं हो सकता है।

जिगर के विशिष्ट नाड़ी शरीर रचना के कारण, इस अंग प्रणालीगत संचलन से अलग किया जा सकता है। इस के साथ उच्च खुराक कीमोथेरेपी (IHP, पृथक यकृत छिड़काव) जिगर के छिड़काव की अनुमति देता है। इसके अलावा, जिगर कैंसर hepati से एक प्रमुख या विशेष संवहनी आपूर्ति हैग धमनी, गैर tumorous जिगर पैरेन्काइमा की आपूर्ति की है, जबकि 70-80% से पोर्टल शिरा ली गई है। 1, 2 इस तकनीक को बीस साल पहले विकसित किया गया था, विभिन्न प्राथमिक मूल से अयोग्य मेटास्टेसिस के साथ रोगियों का इलाज करने के लिए। 3, 4 विशेष रूप से, जिगर में मेटास्टेसिस के साथ uveal मेलेनोमा रोगियों IHP के लिए उम्मीदवार हो सकता है क्योंकि मेटास्टेसिस अक्सर छोटे और पूरे जिगर भर में फैला है, और वर्तमान में कोई मानक प्रणालीगत थेरेपी उपलब्ध है पर हैं। 5, 6

IHP के सिद्धांत अस्थायी रूप से प्रणालीगत संचलन से जिगर को अलग-थलग और कीमोथेरेपी का एक उच्च खुराक के साथ अंग छिड़कना, सीमित प्रणालीगत साइड इफेक्ट के साथ उच्च स्थानीय दवा जोखिम के लिए अग्रणी है। 7 कीमोथेरेपी के इस उच्च खुराक विषाक्त हो सकता है और जटिलताओं के लिए नेतृत्व करेंगे जब प्रणालीबद्ध दिलाई। IHP अध्ययन के बहुमत melphalan के साथ प्रदर्शन कर रहे थे, और यकृत metastasi के उपचार की जांच की है। कोलोरेक्टल कैंसर के रोगियों से है, साथ ही रोगियों uveal मेलेनोमा मेटास्टेसिस के साथ खुला सर्जरी के दौरान IHP की 8,9 कई अध्ययनों से संकेत मिलता है कि इस इलाज में प्रभावी हो सकता है: के उपचार के लिए 50-59% ट्यूमर प्रतिक्रिया दरों (आंशिक और पूर्ण प्रतिक्रिया) कोलोरेक्टल कैंसर और मेटास्टेटिक uveal मेलेनोमा के साथ रोगियों के लिए एक 68% ट्यूमर प्रतिक्रिया दर की सूचना दी गई है। 8,10,11,12 इन उपचार के परिणाम के बावजूद, इस प्रक्रिया प्रक्रिया की जटिलता के कारण, व्यापक स्वीकृति प्राप्त कभी नहीं, अस्पताल की अवधि रहने के लिए और जुड़े रुग्णता और मृत्यु दर।

Percutaneous यकृत छिड़काव (पीएचपी) IHP करने के लिए एक न्यूनतम इनवेसिव विकल्प प्रदान करता है और पहले डॉक्सोरूबिसिन 13 और मानव परीक्षण में पहली रविकुमार एट अल द्वारा किया गया था का उपयोग कर 1993 में एक सुअर का मॉडल में प्रदर्शन किया गया। 1994 के 14 प्रभावकारिता के सबूत की कमी के कारण में, तकनीक काफी हद तक 2000 की शुरुआत के छोड़ दिया गया था जब यह wसंयुक्त राज्य अमेरिका। 15 में राष्ट्रीय कैंसर संस्थान (NCI) पीएचपी के दौरान के रूप में फिर से मूल्यांकन, एक कैथेटर percutaneous उचित यकृत धमनी में और्विक धमनी के माध्यम से chemotherapeutic एजेंट तर करने के लिए रखा गया है। एक दूसरा कैथेटर ऊरु नस के माध्यम से अवर Caval नस में रखा गया है यकृत chemosaturated बहिर्वाह (चित्रा 1 में पीएचपी सर्किट देखें) aspirate। अलगाव आकांक्षा कैथेटर Caval नस में रखा एक डबल बैलून कैथेटर, प्रणालीगत संचलन में रिसाव पर रोक लगाने के लिए है। aspirated chemosaturated रक्त एक डबल लकड़ी का कोयला फिल्टर द्वारा फ़िल्टर और एक तिहाई आंतरिक गले नस में रखा कैथेटर द्वारा रोगी के लिए वापस आ रहा है। रोगी ~ 3 दिन के ठहरने की लंबाई के साथ अस्पताल में भर्ती कराया है। पीएचपी प्रक्रिया सामान्य संज्ञाहरण के तहत एक कमरे में एंजियोग्राफी और एक समर्पित हस्तक्षेप रेडियोलाजिस्ट, एनेस्थिसियॉलॉजिस्ट से मिलकर एक अच्छी तरह से प्रशिक्षित इन दोनों क्षेत्रों की टीम एक एक्स्ट्रा perfusio द्वारा किया जाता हैNIST। एक शल्य ऑन्कोलॉजिस्ट और चिकित्सा oncologist भी इस multidisciplinary टीम के सदस्य हैं, और विशेष रूप से रोगी, रोगी के चयन और पोस्ट ऑपरेटिव देखभाल बताए पर ध्यान केंद्रित।

आकृति 1
चित्रा 1. पीएचपी सर्किट के योजनाबद्ध छवि। यह आंकड़ा पीएचपी सर्किट के सेट-अप को प्रदर्शित करता है। यह अतिरिक्त मूर्त बाईपास लाइन के साथ एक अलग यकृत छिड़काव सर्किट से पता चलता। यह आंकड़ा का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

यह न्यूनतम इनवेसिव प्रक्रिया कम ऑपरेटिव रुग्णता के साथ जुड़ा हुआ है और कई बार दोहराया जा सकता है (कम से कम 4 बार तक)। इसके अलावा, यह केवल 4 घंटा के लिए लगभग 3 लेता है और रोगी वसूली तेज है। पीएचपी का लाभ यह है कि मेटास्टेसिस के सभी आकारों इलाज किया जा सकता है, और सूक्ष्म मेटास्टेसिस treate किया जा रहा हैसाथ ही डी। इसके अलावा मेटास्टेसिस, संवहनी संरचनाओं और पित्त नलिकाओं के करीब के स्थान, पीएचपी के लिए एक contraindication नहीं है। प्रारंभिक अध्ययन एक 77% (मतलब) फिल्टर निकासी दक्षता के साथ, 1 सेंट पीढ़ी फिल्टर के साथ प्रदर्शन किया गया। 16 हाल ही में, एक तीसरे चरण के परीक्षण के परिणामों ह्यूजेस एट अल द्वारा प्रकाशित किए गए थे। Uveal में यकृत प्रगति मुक्त अस्तित्व का एक महत्वपूर्ण सुधार दिखा पीएचपी लिए सबसे अच्छा विकल्प देखभाल की तुलना के साथ इलाज यकृत मेटास्टेसिस के साथ मेलेनोमा रोगियों। 17

अप्रैल 2012 के बाद से एक 2 एन डी पीढ़ी फिल्टर उपलब्ध है। पूर्व नैदानिक ​​अध्ययन में 2 एन डी पीढ़ी फिल्टर melphalan के 98% निकालने। कई अध्ययनों और मामले श्रृंखला कई संकेत के लिए पीएचपी की जांच कर प्रकाशित किया गया है, लेकिन इसके अलावा हाल ही में प्रकाशन तीसरे चरण के परीक्षण से, अस्तित्व बड़े पैमाने पर विश्लेषण नहीं किया गया है। 16,18,19,20 वर्तमान जांच में, हम हस्तक्षेप Ra पर ध्यान केंद्रितdiology प्रक्रिया है, साथ ही संवेदनाहारी प्रबंधन और अतिरिक्त मूर्त परिसंचरण कि आदेश में अन्य चिकित्सा केंद्रों में इस इलाज के उपयोग की सुविधा के लिए इस प्रक्रिया के दौरान प्रयोग किया जाता है।

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Protocol

नोट: के बाद एक मरीज सभी शामिल किए जाने के मानदंड से मुलाकात की और ध्यान से एक चिकित्सा oncologist, सर्जन और एनेस्थिसियॉलॉजिस्ट द्वारा मूल्यांकन किया गया था, एक मरीज को अध्ययन में शामिल किया गया था। सभी रोगियों ने लिखित सूचना सहमति प्रदान की। दोनों नैदानिक ​​अध्ययन लीडेन विश्वविद्यालय के मेडिकल सेंटर के स्थानीय चिकित्सा आचार समिति द्वारा अनुमोदित किया गया और हेलसिंकी घोषणा की नैतिक मानकों के अनुसार किया जाता है।

1. पूर्व प्रक्रियात्मक interventional रेडियोलोकेशन द्वारा एंजियोग्राफी

  1. पीएचपी प्रक्रिया के लिए तैयारी में, एक पूर्व प्रक्रियात्मक एंजियोग्राफी 20 कई दिनों धमनी शरीर रचना विज्ञान मानचित्रण के लिए PHP करने से पहले प्रदर्शन करते हैं। इस प्रक्रिया के दौरान बेहतर mesenteric धमनी (SMA), सीलिएक ट्रंक और यकृत धमनियों की एंजियोग्राफी प्रदर्शन करते हैं। 21
    1. एंजियोग्राफी के दौरान, एक 2.4F या 2.7F microcatheter का उपयोग कर आम यकृत धमनी और लोबार धमनियों में एक पंप का उपयोग कर इंजेक्टर विपरीत एजेंट का उपयोग करें। (सामग्रीसूची, मद 7)।
    2. आम यकृत धमनी से एंजियोग्राफी के लिए 5ml / सेकंड की दर से गैर-पतला विपरीत की 15 मिलीलीटर (iopromide 300) (सामग्री सूची, मद 14) और लोबार इंजेक्शन के लिए 3 एमएल / सेकंड में 12 मिलीलीटर इंजेक्षन। 21
    3. यकृत नाड़ी शरीर रचना विज्ञान और कदम 1.1.2 में वर्णित के रूप में इसके विपरीत इंजेक्शन द्वारा संवहनी ट्यूमर की आपूर्ति चित्रित। 21
    4. Chemotherapeutic एजेंट की भाटा के जोखिम का निर्धारण hepatico-आंतों को सम्मिलन (जैसे gastroduodenal या सही गैस्ट्रिक धमनी के रूप में)। 21 इस तरह के एक न्यायपालिका दाएं या बाएं यकृत धमनी के रूप में संवहनी वेरिएंट को पहचानें। 21
    5. भाटा के संभावित जोखिम के मामले में, अगर वहाँ gastroduodenal धमनी (जीडीए) के लिए उचित यकृत धमनी बाहर की ~ कम से कम 1 सेमी है, वियोज्य microcoils या नाड़ी प्लग (सामग्री सूची, मद 15 और 16) के साथ इस धमनी embolize। इसके अलावा अन्य गैस्ट्रो और / या आंतों का anastomoses chemothe के प्रवाह को रोकने के लिए embolizeअन्य संरचनाओं के लिए raputic दवाओं। 21
    6. पेट, अग्न्याशय और डायाफ्राम की आंतों को नाड़ी की आपूर्ति के साथ लगाने की साइट के बाहर का धमनी शाखाओं Embolize। 21

2. पीएचपी प्रक्रिया मैं: तैयारी और एक छिड़काव सर्किट बनाना

  1. अतिरिक्त मूर्त पर्फ्युज़निस्ट द्वारा तैयारी (ईसीपी)
    1. chemosaturation tubingpack, chemofilters और केन्द्रापसारक पम्प लीजिए। (सामग्री सूची, आइटम 1 बी और 12) ये आइटम निर्माता द्वारा दिए गए बॉक्स में पैक कर रहे हैं।
    2. साथ सीओ 2 गैस पूरा बाह्य-सर्किट फ्लश।
    3. प्रधानमंत्री NaCl 0.9% और हेपरिन (2,000 आइयू / एल) फिल्टर सहित के साथ सर्किट।
      1. गुरुत्वाकर्षण के बल के माध्यम से heparinized 0.9% NaCl के 6 एल के साथ बाह्य-प्रणाली कुल्ला, शुरू के रूप में एक primeline पहले से ही व्यवस्था में मौजूद है। बाद कार्बन फिल्टर पूरी तरह से हाइड्रेटेड हैं, केन्द्रापसारक P उपयोगफिल्टर पर अधिक दबाव डालने के लिए, शेष गैस बुलबुले को दूर करने के क्रम में UMP।
        नोट: एक छोटी सी हथौड़ा कंपन और प्रतिध्वनि द्वारा गैस बुलबुले को दूर करने के लिए इस्तेमाल किया जा सकता है।
        1. प्रधानमंत्री डबल बैलून कैथेटर लाइन और बाईपास लाइन।
        2. (1 एल) के साथ प्रधानमंत्री बाईं chemofilter और डी-बुलबुला, तत्कालीन प्रधानमंत्री सही chemofilter के साथ (1 एल) और डी-बुलबुला।
        3. हाइड्रेट chemofilters (कारतूस प्रति 3 एल) धीरे-धीरे प्रणाली की प्रारंभिक भड़काना के बाद। इस chemofilter प्रति 10-20 मिनट ले जा सकते हैं।
        4. प्रधानमंत्री बुलबुला जाल (धमनी फिल्टर)।
    4. चेक करें और के रूप में केन्द्रापसारक पम्प सॉफ्टवेयर मेनू में प्रोग्राम प्रवाह सेंसर और दबाव पर नज़र रखता है जांचना, निर्माता के निर्देशों के अनुसार।
  2. एंजियोग्राफी कक्ष एनेस्थिसियॉलॉजिस्ट द्वारा पर रोगी तैयारी
    1. संवेदनाहारी के प्रबंधन के लिए आवश्यक निगरानी सेट करें:
      1. गैर इनवेसिव रक्त ईसीजी मापने के दबाव के लिए एक रक्तचाप बैंड की जगहईसीजी की निगरानी के लिए मरीज ​​की छाती के साथ ही साओ 2 निगरानी पर इलेक्ट्रोड।
    2. रोगी के माथे पर एक Bispectral सूचकांक स्केल (बीआईएस) सेंसर की जगह संज्ञाहरण के मरीज की गहराई को मापने के लिए, इस मामले में anesthesiologist इस के साथ काम करने के लिए प्रयोग किया जाता है।
    3. वेंटिलेशन मशीन और अंतःश्वासनलीय ट्यूब के माध्यम एट-सीओ 2 सहित निर्माता के निर्देशों के अनुसार, वेंटिलेशन उपकरण सेट करें। जहां आईआर खड़ा है, रोगी के विपरीत दिशा में वेंटिलेशन मशीन की जगह के रूप में निर्माता द्वारा निर्देश दिए।
    4. एंजियोग्राफी के कमरे की मेज पर रोगी की जगह और सीधे एक गर्म हवा कंबल normothermia mantain करने के साथ रोगी को कवर किया।
    5. चतुर्थ anesthetics और चतुर्थ तरल पदार्थ के प्रशासन के लिए एक सही हाथ की नस में एक परिधीय शिरापरक पहुँच रखें।
    6. संज्ञाहरण (एनेस्थिसियॉलॉजिस्ट की वरीयता पर anesthetics के साथ) प्रेरित, अंतःश्वासनलीय इंटुबैषेण प्रदर्शन और int शुरूermittent सकारात्मक दबाव वेंटिलेशन (IPPV)।
    7. एक बीआईएस = 50 के लिए संज्ञाहरण बनाए रखें, एमएपी = 65 एमएमएचजी, 0.5 मिलीग्राम / किलो / घंटा की normuria।
    8. एक nasopharyngeal शरीर का तापमान थर्मामीटर रखें।
    9. neuromuscular नाकाबंदी की निगरानी के लिए चार (TOF) इलेक्ट्रोड की ट्रेन की जगह निर्माता के निर्देशों के रूप में वर्णित (anesthesiologist वरीयता पर)।
    10. सेट अप और एक तेजी से तरल पदार्थ प्रबंधन प्रणाली / या तरल पदार्थ गर्म (सामग्री सूची, मद 2) निर्माता के निर्देशों में वर्णित के रूप में तैयार करते हैं।
    11. उन्नत मॉनीटर स्क्रीन (सामग्री सूची, मद 4) को चालू करें और सभी केबल कनेक्ट।
    12. मतलब धमनी दबाव (एमएपी) की निगरानी के लिए छोड़ दिया रेडियल धमनी में एक 22 जी धमनी लाइन डालें। (सामग्री सूची, आइटम 3)।
    13. बाएं आंतरिक गले नस में केंद्रीय शिरापरक दबाव माप के लिए एक केंद्रीय शिरापरक लाइन रखें।
    14. एक मूत्राशय कैथेटर डालें।
    15. बनाए रखें normothermia खY गर्म हवा कंबल और गर्म नसों में तरल पदार्थ।
    16. मॉनिटर CVP और इंट्रा-धमनी रक्तचाप प्रक्रिया के दौरान एक उन्नत मॉनिटर (सामग्री सूची, मद 4) का उपयोग कर।
    17. एक खून का नमूना ड्राइंग और अधिनियम मीटर में रखकर एक आधारभूत सक्रिय थक्के समय (अधिनियम) का निर्धारण करते हैं।
    18. इसके अलावा, प्रेरण पर प्रशासन अंतःशिरा cefazolin 1 ग्राम, 40 मिलीग्राम और 300 मिलीग्राम hydrocortisone pantoprazol।
  3. फार्मासिस्ट द्वारा तैयारी
    1. Melphalan (3.0 मिलीग्राम / किग्रा शरीर के वजन (अधिकतम खुराक 220 मिलीग्राम) (सामग्री सूची, मद 9)) तेजी से एक बाँझ सुई का उपयोग सीधे lyophilized पाउडर की शीशी में आपूर्ति की मंदक के 10 मिलीलीटर इंजेक्शन द्वारा (20 ग्राम या बड़ा सुई व्यास Reconstitute ) और सिरिंज।
    2. इसके तत्काल बाद सख्ती शीशी हिला तक एक स्पष्ट समाधान प्राप्त की है। यह एक 5 मिलीग्राम / मिलीलीटर melphalan के समाधान प्रदान करता है।
    3. इसके तत्काल बाद खुराक पतला, सोडियम क्लोराइड 0.9% इंजेक्शन में प्रशासित किया जाना खासियत, एक कोएकाग्रता नहीं / एमएल 0.45 मिलीग्राम से भी बड़ा।
    4. पुनर्गठन के 60 मिनट के भीतर पूरा प्रशासन।
  4. एंजियोग्राफी कक्ष interventional रेडियोलोकेशन द्वारा तैयारी (आईआर)
    1. एक मेज पर आवश्यक उपकरण और आपूर्ति (बाँझ) निर्धारित करना। (माल की सूची, आइटम 1 ए, 3,5,6,7,8,11)।
    2. बाँझ शीट के साथ रोगी को कवर किया।
  5. आईआर द्वारा sheaths के प्लेसमेंट
    1. आंतरिक कंठ नसों (IJV) दोनों को छोड़ दिया और सही में शीथ के स्थान के लिए अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन का प्रयोग करें।
    2. एक 7.5F ट्रिपल लुमेन नसों में कैथेटर, छोड़ दिया IJV में 20 सेमी (सामग्री सूची, मद 5) रखें। इस म्यान CVP माप और sympathomimetic दवाओं के निषेचन के लिए एनेस्थिसियॉलॉजिस्ट द्वारा प्रयोग किया जाता है।
    3. एक 10 एफ शिरापरक वापसी कैथेटर सही IJV में (सामग्री सूची, मद 1 ए) रखें। इस म्यान बाह्य-chemofiltratio के बाद रक्त फ़िल्टर का शिरापरक वापसी के लिए प्रयोग किया जाता हैएन।
    4. एक म्यान 5F बाईं आम और्विक धमनी (सीएफए) (सामग्री सूची, आइटम 6) में रखें।
      नोट: यह म्यान chemotherapeutic एजेंट तर करने के लिए coaxially रखा microcatheter के लिए प्रयोग किया जाता है।
    5. एक म्यान 18F सही आम ऊरु नस (CFV) (सामग्री सूची, मद 8) 8-10F और 12-14F dilators के साथ धारावाहिक फैलाव के बाद में रखें। सही आकार के लिए सम्मिलन उद्घाटन समायोजित करने के लिए अंत में ठीक से 18F म्यान के लिए जगह dilators का प्रयोग करें। नोट: यह म्यान डबल बैलून कैथेटर (अलगाव आकांक्षा कैथेटर) लागू करने के लिए प्रयोग किया जाता है।
  6. यकृत नस के अलगाव और शरीर के बाहर एक सर्किट बनाना
    1. हेपरिन प्रशासन के बाद सभी शीथ रखा गया है; 300 आइयू / किलो (सामग्री सूची, मद 11) की एक प्रारंभिक खुराक पर।
    2. अतिरिक्त हेपरिन सांस खुराक के साथ पूरी प्रक्रिया के दौरान 50 सेकंड के ऊपर सक्रिय थक्के समय (अधिनियम) को बनाए रखने के रूप में की आवश्यकता है।
    3. स्टेडियमRT norepinephrine (50 मिलीलीटर 0.2mg / एमएल) 0.1-2 माइक्रोग्राम / किग्रा / मिनट और phenylephrine (50 मिलीलीटर 0.1mg / एमएल) 0.1-2 माइक्रोग्राम / किग्रा / मिनट और तरल पदार्थ प्रशासन (crystalloids की 500 मिलीलीटर) बंद रक्तसंचारप्रकरण मानकों को बनाए रखने के लिए 65 एमएमएचजी का एक मतलब धमनी दबाव (एमएपी), और 0.5 मिलीग्राम / किलो / घंटा की मूत्र उत्पादन करने के लिए।
    4. बाएं आम और्विक धमनी में 5F म्यान के माध्यम से, 2.7F microcatheter (सामग्री सूची, मद 7) परिचय सह-अक्षीय और एंजियोग्राफी की निगरानी का उपयोग कर उचित यकृत धमनी या लोबार धमनियों में जगह है।
    5. सही आम ऊरु नस में 18F म्यान के माध्यम से, 16F डबल बैलून कैथेटर (अलगाव आकांक्षा कैथेटर) को लागू करने और सही आलिंद एंजियोग्राफी की निगरानी का उपयोग करने में टिप के साथ जगह है।
    6. सीधे कैथेटर की नियुक्ति के बाद, विशेष कनेक्शन अंक का उपयोग कर बाह्य-व्यवस्था करने के लिए इन देते हैं; IJV में म्यान और अलगाव कैथेटर को बहिर्वाह लाइनों को शिरापरक वापसी लाइन।
    7. ग शुरूentrifugal पंप के रूप में निर्माता द्वारा वर्णित है:
      नोट: सभी लाइनों अब खुले हैं और प्रवाह बाईपास लाइन पर चल रहा है।
    8. 0.5 एल कोलाइड समाधान (सामग्री सूची, मद 13) की नसों में जान फूंकना के बाद, एक 50% और 50% खारा इसके विपरीत मीडिया मिश्रण के साथ कपाल गुब्बारा फुलाना।
    9. साथ दुम गुब्बारा अभी भी हवा निकाल, धीरे धीरे डबल बैलून कैथेटर वापस लेना जब तक कपाल गुब्बारा, सही आलिंद और अवर Caval नस (आईवीसी) के जंक्शन पर है सिर्फ सही यकृत नस ऊपर (गुब्बारा अब पच्चर के आकार, के रूप में है चित्रा 2 में सचित्र)।
    10. 90% और 10% खारा इसके विपरीत मीडिया का एक मिश्रण के साथ दुम गुब्बारा फुलाना तक फुलाया गुब्बारे के पार्श्व किनारों आईवीसी द्वारा effaced बनने के लिए शुरू।
      नोट: गुब्बारे इसके विपरीत मीडिया के विभिन्न मिश्रण के साथ फुलाया जाता है। दुम गुब्बारा, गुर्दे की नसों ऊपर अवर रग Cava में बाधा डालती फुलाया जाता है इतना है कि यकृत शिरापरक बहिर्वाह च अलग है ROM प्रणालीगत शिरापरक परिसंचरण। अधिक से अधिक 38 मिलीलीटर की एक मात्रा प्रत्येक गुब्बारे में इंजेक्ट किया जा सकता है।
    11. गुब्बारे की स्थिति की जाँच करें और venography साथ रिसाव शासन से बाहर
      1. इसके विपरीत के 20 मिलीलीटर इंजेक्शन द्वारा venography प्रदर्शन करना (यानी, iopromide 300) के दोहरे गुब्बारा शिरापरक डबल गुब्बारा एक हाथ इंजेक्शन का उपयोग कैथेटर की गवाक्षीकरण पोर्ट के माध्यम से।
    12. इसके विपरीत रिसाव देखा जाता है, तो गुब्बारे का स्थान बदलने या आगे गुब्बारे फुलाना और कदम 2.6.11.1 (चित्रा 2 देखें) के रूप में वर्णित venography दोहराएँ।

चित्र 2
चित्रा 2. प्रति प्रक्रियात्मक एंजियोग्राम। उचित यकृत धमनी में अवर Caval नस और धमनी अर्क कैथेटर में शिरापरक डबल बैलून कैथेटर। प्रतिगामी विपरीत शिरापरक कैथेटर के माध्यम से इंजेक्ट किया जाता है। पूर्व प्रक्रियात्मक एंजियोग्राफी और embolization से Coils जगह में हैं।ww.jove.com/files/ftp_upload/53795/53795fig2large.jpg "लक्ष्य =" _blank "> यह आंकड़ा का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें।

  1. सर्किट बंद
    1. कोलाइड समाधान का एक और 0.5 एल दिखे। सुनिश्चित करें कि दो chemofilters, समय में इस समय बंद हो जाती हैं, जबकि बाईपास खुला है।
    2. और बाहर का केन्द्रापसारक पम्प (सामग्री सूची, मद 12) की (<100 एमएमएचजी) सुरक्षित दबावों समीपस्थ साथ पर्याप्त प्रवाह (क्यू = 400-500 मिलीग्राम / मिनट) पूरा करने की कोशिश (<-70 एमएमएचजी सामान्य)।
    3. norepinephrine 0.1-2 माइक्रोग्राम / किग्रा / मिनट और phenylephrine 0.1-2 माइक्रोग्राम / किग्रा / मिनट और तरल पदार्थ प्रशासन 160 एमएमएचजी की एक सिस्टोलिक बीपी बनाए रखने के लिए, और 0.5 मिलीग्राम / किग्रा / घंटा की मूत्र उत्पादन titrate।
    4. जब पर्याप्त प्रवाह और दबाव पहुँच रहे हैं, एक के बाद एक फिल्टर खुला।
      नोट: रक्त के पारित हालांकि फिल्टर रक्त hemofiltrate और chemotherapeutic एजेंट के बहुमत को दूर करेगा। Hemofiltration procedu भर में होता हैपुन साथ ही सीधे कीमोथेरेपी-अर्क अवधि के बाद 'वार्शआउट' की अवधि में। इस वार्शआउट अवधि, chemotherapeutic एजेंट है कि जिगर ऊतक से रिटर्न के दौरान प्रचलन से 'बाहर धोया' है।
    5. जब 140-160 mmHg के बीच एक सिस्टोलिक बीपी पर पहुँच गया है, बाईपास लाइन को बंद करें।
      नोट: एनेस्थिसियॉलॉजिस्ट Caval नस रोड़ा, chemofilters और से vasoactive एजेंट (जैसे, norepinephrine और phenylephrine) की chemofilters हटाने के माध्यम से रक्त के पारित होने से परिधीय वैसोडायलेटेशन के कारण प्रीलोड में कमी से उत्पन्न रक्तचाप में एक बूंद को मुठभेड़ के लिए तैयार रहना चाहिए संभवतः अंतर्जात सं उत्पादन की vasodilative प्रभाव। norepinephrine और phenylephrine के अर्क दरों के हिसाब से 65 एमएमएचजी का एक नक्शा बनाए रखने को समायोजित करें।
    6. (कदम 2.6.11.1 में वर्णित के रूप में) एक venography प्रदर्शन से डबल बैलून कैथेटर की स्थिति की जाँच करें।
    7. Contras इंजेक्शन लगाने के द्वारा एक एंजियोग्राम प्रदर्शन करनाटी (iopromide 300) यकृत धमनी में microcatheter के माध्यम से धमनियों की ऐंठन बाहर शासन करने के लिए। ऐंठन में देखा जाता है, तो यकृत धमनी में नाईट्रोग्लिसनीन के 100-200 माइक्रोग्राम प्रशासन (के रूप में भी 1.1 कदम और उप-चरणों में वर्णित)।

3. पीएचपी प्रक्रिया द्वितीय: कीमोथेरेपी और वार्शआउट अवधि का आसव

  1. Melphalan का आसव
    नोट: के बाद वितरण प्रणाली सर्किट की नियुक्ति, यकृत धमनी में melphalan के अर्क microcatheter के माध्यम से शुरू कर दिया है।
    1. जब एक सतत प्रवाह दर की स्थापना की है, कोई रिसाव मौजूद है और रोगी का रक्तचाप स्थिर है, 3 मिलीग्राम / किग्रा की एक खुराक उचित यकृत धमनी या दोनों लोबार धमनियों में क्रमिक रूप में कम से melphalan इंजेक्षन।
      1. कीमोथेरेपी जान फूंकना शुरू मत करो जब तक एमएपी 65 एमएमएचजी से ऊपर है।
    2. 0.4 सीसी / सेकंड की दर से एक ऑटो इंजेक्टर का उपयोग कर 100 मिलीलीटर की मात्रा में नशीली दवाओं इंजेक्षन, लगभग 30 मिनट के लिए, untiएल पूरी खुराक इंजेक्शन है।
    3. निषेचन के दौरान नियमित अंतराल पर, vasospasm की घटना और स्थिति पर नजर रखने और इसके विपरीत निस्तब्धता के साथ डबल बैलून कैथेटर की मुद्रास्फीति की जांच करने के लिए एक arteriogram प्रदर्शन करते हैं। (इसके विपरीत एजेंट के बारे में जानकारी के लिए कदम 2.6.11.1 (venography) और 1.1 और 2.7.9 (एंजियोग्राफी) देखें)।
    4. vasospasm के मामले में प्रशासन नाइट्रो-ग्लिसरीन (100-200 माइक्रोग्राम)।
    5. केमोथेरापी निषेचन के 30 मिनट के बाद, एक अतिरिक्त 30 मिनट वार्शआउट अवधि के लिए जारी रखने के hemofiltration (कदम 2.7.5 में नोट देखें)।
    6. पश्चात दर्द नियंत्रण के लिए चतुर्थ अफ़ीम की 10 मिलीग्राम प्रशासन।
    7. वार्शआउट अवधि के बाद धीरे-धीरे Caval नस में दो गुब्बारे खंडन करना।
  2. आसव की समाप्ति और कैथेटर का हटाया
    1. वार्शआउट अवधि के अंत में, जितना संभव हो उतना बाह्य-सर्किट खाली और उसके बाद एक्स्ट्रा छिड़काव बंद करो।
    2. Centrifu बंद करोलड़की पंप और ट्यूबों काट।
    3. डबल बैलून कैथेटर और अर्क microcatheter निकालें, लेकिन जगह में पहुँच शीथ छोड़ जब तक जमावट सामान्यीकृत है। एक नाड़ी बंद डिवाइस आम और्विक धमनी में रखा जा सकता है haemostasis प्राप्त करने के लिए।
    4. जब तक जमावट प्रोफ़ाइल सामान्यीकृत है सही जगह में IJV में वापसी कैथेटर रखें।
    5. 7.5F इस के लिए जगह में छोड़ दिया IJV में ट्रिपल लुमेन नसों में कैथेटर रखें पोस्ट अनेस्थेसिया केयर यूनिट (Pacu) में इस्तेमाल किया जा सकता है।
  3. एनेस्थीसिया और Heparinization का अंत
    नोट: जब ऑटो-आधान समाप्त हो गया है, प्रक्रिया के अंत में निम्न चरणों का प्रदर्शन।
    1. बंद करो और बाईपास सर्किट को हटा दें।
    2. तुरंत डबल गुब्बारा अपस्फीति के बाद norepinephrine और phenylephrine के अर्क बंद करो। यह सही दिल को पर्याप्त प्रीलोड की वापसी और chemofiltration की समाप्ति के कारण संभव है। के साथ या thrombocytes का आधान के बिना, ताजा जमे प्लाज्मा और / या cryoprecipitate: protamine (1: 1) के साथ जमावट मानक के अनुसार। बाद में अधिनियम की जाँच करें।
    3. रक्तसंचारप्रकरण स्थिरीकरण और norepinephrine और phenylephrine अर्क की समाप्ति के बाद, एनेस्थेटिक रखरखाव दवा समाप्त।
    4. रोगी के बाद सहज वेंटिलेशन और चेतना के लिए वापस आ गया है, रोगी की श्वासनली extubate।
    5. महत्वपूर्ण कार्यों (रक्तचाप और जमावट पैरामीटर) की निगरानी के 24 घंटे के लिए Pacu करने के लिए रोगी स्थानांतरण।
    6. एक बार प्लेटलेट काउंट> 50 x 10 9 / एल संवहनी म्यान, APTT <1.5 x सामान्य है, और INR <1.5 निकालें। मैनुअल संपीड़न लागू haemostasis को प्राप्त करने और दोनों groins पर एक दबाव पट्टी लागू करने के लिए।
  4. पश्चात की देखभाल
    1. प्रक्रिया के बाद पहले 24 घंटे के लिए Pacu में रोगियों की निगरानी।
    2. कैथेटर inserti की रक्तस्तम्भन साइट की जाँच करेंपर नजर रखने और नाड़ी, रक्तचाप, तापमान, वेंटिलेशन, द्रव संतुलन और दर्द के स्कोर के साथ ही जमावट।
    3. 1-2 दिनों के लिए पश्चात वार्ड में मरीज स्थानांतरण।
    4. 3 में से 2 पश्चात दिन में रोगी निर्वहन, एक अंतिम रुधिर विज्ञान और रसायन विज्ञान के खून की जांच के बाद। हेपटोटोक्सिसिटी के लिए जाँच करें और विषाक्तता पर अनुवर्ती लिए एक आधार रेखा बनाने के लिए - सामान्य सीमा के भीतर prothrombin समय (पीटी) सामान्य की ऊपरी सीमा के 2 सेकंड के भीतर, सक्रिय आंशिक thromboplastin समय (APTT), प्लेटलेट्स> 75,000 / मिमी 3 प्लेटलेट ट्रांसफ्यूजन या> बिना 1,00,000 / मिमी आधान के साथ 3, हीमोग्लोबिन> 10 जी / डीएल (> 6.2 mmol / एल) और aspartate aminotransferase और alanine aminotransferase (एएसटी / Alt) आधारभूत स्तर के 10% के भीतर करने के लिए लौट आए।
    5. कॉलोनी उत्तेजक वृद्धि कारक समर्थन (pegfilgastrim, 0.6 मिलीलीटर डिस्पोजेबल सिरिंज) छुट्टी पर या पीएचपी उपचार के बाद 48 घंटे के भीतर प्रशासन।

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Representative Results

पीएचपी के बारे में ज्ञान छोटे चरण मैं और द्वितीय परीक्षणों और मामले श्रृंखला और हाल ही में एक बड़ा चरण परीक्षण III पर आधारित है; प्रकाशित परिणामों के एक सिंहावलोकन तालिका 1 में दिखाया गया है। एक कागज अनेस्थिसियोलॉजी प्रक्रिया, रक्तसंचारप्रकरण और उपचार के चयापचय पहलुओं पर चर्चा। हालांकि, कोई अस्तित्व डेटा की सूचना मिली। 22 तीन बड़े परीक्षण है कि सूचित किया गया, विभिन्न प्राथमिक ट्यूमर से मेटास्टेटिक जिगर की बीमारी शामिल है और परिणामों इसलिए व्याख्या करना मुश्किल है। 16,22 पहली पांडुलिपि 1994 में प्रकाशित हुआ था और 5-फू और डॉक्सोरूबिसिन थे इस्तेमाल किया। 20,23 प्रकाशित समग्र प्रतिक्रिया की दरें भिन्न अस्तित्व डेटा के आधार पर 30 और 90 के बीच% और सीमित डेटा रिपोर्ट कर रहे हैं। हाल ही में एक तीसरे चरण के परीक्षण, uveal मेलेनोमा के यकृत मेटास्टेसिस के रोगियों के लिए (बीएसी) के लिए सबसे अच्छा विकल्प देखभाल के लिए पीएचपी की तुलना, रिपोर्ट के लिए 1.6 महीनों की तुलना में 7 महीने के बेहतर यकृत प्रगति मुक्त अस्तित्वसमूह है कि बीएसी प्राप्त (पी <0.0001)। 17 मरीजों की पीएचपी समूह 36% में एक आंशिक जवाब नहीं था और एक अन्य 52% एक स्थिर रोग था। मंझला समग्र अस्तित्व में कोई महत्वपूर्ण अंतर मनाया गया (10 महीने), शायद इसलिए क्योंकि बीएसी समूह में रोगियों पीएचपी इलाज के लिए विदेशी सकता है। 17

सूचना पेरी प्रक्रियात्मक घटनाओं (72 घंटा के लिए प्रक्रिया को प्रक्रिया के बाद के दौरान) थ्रोम्बोसाइटोपेनिया (74%) और एनीमिया (60%), अक्सर आधान के साथ इलाज भी शामिल थे। इसके अलावा प्रक्रिया से संबंधित हाइपरटेंशन और यकृत धमनी ऐंठन मनाया गया, जो क्रमश: vasopressors और नाइट्रोग्लिसरीन के साथ इलाज किया जा सकता है। चार लोगों की मृत्यु (4% मृत्यु दर) सूचित किया गया; दो बोन मैरो दमन जुड़े-neutropenia और स्त्रेप्तोकोच्कल पूति -। एक प्रगतिशील जिगर की विफलता और गैस्ट्रिक छेदों से एक की वजह से 17

इस फाइल को डाउनलोड करने के लिए यहां क्लिक करें। प्रकाशन नैदानिक ​​परिणामों जिगर पीएचपी के साथ इलाज के लिए ही सीमित मेटास्टेसिस के रोगियों के लिए सूचना के साथ। ORR = समग्र प्रतिक्रिया की दर; सीआर = पूरा प्रतिक्रिया; पीआर = आंशिक प्रतिक्रिया; एसडी = स्थिर रोग। HPFS = यकृत प्रगति मुक्त अस्तित्व; na उपलब्ध नहीं =।

प्रारंभिक अध्ययन, जहां एक 77% (माध्य) फिल्टर निकासी दक्षता के साथ 1 सेंट पीढ़ी फिल्टर के साथ प्रदर्शन किया। 16 फिल्टर सेट और संबंधित प्रोटोकॉल होने वाली जटिलताओं के जवाब में समायोजित किया गया। पहली पीढ़ी फिल्टर का उपयोग अध्ययनों से यह भी ग्रेड 3 और 4 coagulopathy, संभवतः फिल्टर द्वारा थक्के कारक की खपत से संबंधित रिपोर्ट। 17,22 इन निष्कर्षों के आधार पर, एक 2 एन डी पीढ़ी फिल्टर डे के गया थाveloped, जो अप्रैल 2012 के बाद से उपलब्ध है पूर्व नैदानिक ​​अध्ययन में फिल्टर प्रभावकारिता 98% थी। पीएचपी प्रक्रिया के लिए पसंद की chemotherapeutic एजेंट, melphalan है, क्योंकि यह पहले से यकृतविषकारी किया जा रहा बिना, यकृत मेटास्टेसिस के विभिन्न प्रकार के इलाज में प्रभावी होना दिखाया गया है, तब भी जब myeloablative dosages में दिलाई। 7,22 Melphalan के एक एजेंट है क्षारीकरण नाइट्रोजन सरसों समूह। यह तेजी से विभाजित कोशिकाओं में सामान्य बँटवारा हस्तक्षेप मूल संरचना को नुकसान पहुँचाए से डीएनए के लिए एक alkyl समूह कहते हैं। 24 ऐसे 5-फ्लूरोरासिल (5-फू) और leucovorin 25, 26 या oxaliplatin TNF 11 प्रतिक्रिया की दर में सुधार नहीं किया के रूप में अन्य एजेंटों को जोड़ने और हेपटोटोक्सिसिटी में वृद्धि ज्यादातर अध्ययनों में मनाया गया। 27

Unres के साथ रोगियों में 2 एन डी पीढ़ी फिल्टर के साथ प्रभावकारिता और इस प्रक्रिया की सुरक्षा जांच करने के लिएuveal मेलेनोमा या कोलोरेक्टल कैंसर का ectable जिगर metastases, दो द्वितीय चरण के परीक्षणों (क्रमशः NTR4050 NTR4112) लीडेन विश्वविद्यालय के मेडिकल सेंटर और इरास्मस एम सी कैंसर संस्थान में शुरू किया गया है। प्राथमिक endpoint सीटी / एमआरआई स्कैन पर RECIST 1.1 मापदंड के अनुसार प्रतिक्रिया की दर है। माध्यमिक समापन CTCAE 4.0, (कुल) अस्तित्व और (यकृत) प्रगति मुक्त अस्तित्व और प्रतिक्रिया की अवधि के अनुसार सुरक्षा, विषाक्तता रहे हैं। अब तक, 27 मरीजों का इलाज किया गया है और कोई पीएचपी संबंधित मृत्यु दर हुई है।

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Discussion

विच्छेदन में अयोग्य जिगर metastases के साथ मरीजों को प्रणालीगत चिकित्सा के साथ इलाज किया जा सकता है। हालांकि, मेटास्टेटिक uveal मेलेनोमा के रोगियों के लिए, कोई मानक प्रणालीगत थेरेपी उपलब्ध है और प्रतिरक्षा चिकित्सा या लक्षित चिकित्सा अभी तक सुधार अस्तित्व को दिखाने के लिए नहीं कर पाए हैं। पृथक यकृत छिड़काव 9,28 कोलोरेक्टल कैंसर मेटास्टेसिस अधिक चिकित्सीय प्रणालीगत विकल्प उपलब्ध हैं के लिए अयोग्य uveal मेलेनोमा जिगर तक ही सीमित मेटास्टेसिस के साथ रोगियों के लिए एक प्रभावी उपचार होना दिखाया गया है।, लेकिन कुछ रोगियों को इन परहेजों के तहत प्रगति या इस उपचार को सहन नहीं करते विषाक्तता की वजह से। 2009 में, वान Iersel और उनके सहयोगियों प्रणालीगत चिकित्सा के साथ इलाज के बाद 21.7 महीनों की तुलना में एक IHP प्रक्रिया के साथ इलाज के रोगियों के लिए 25.0 महीनों के एक औसत समग्र अस्तित्व की सूचना दी। हालांकि महत्वपूर्ण नहीं है, यह बनाम प्रणालीगत कीमोथेरेपी के काहिरा -1 चक्र एक IHP प्रक्रिया से लाभ की दिशा में एक प्रवृत्ति को दिखाता है। 29

टी "> IHP एक जटिल शल्य चिकित्सा हस्तक्षेप है और क्योंकि जटिलता के कारण, अस्पताल में रहने की अवधि और जुड़े रुग्णता और मृत्यु दर की वजह से आशाजनक परिणाम की व्यापक स्वीकृति प्राप्त कभी नहीं।, एक कम आक्रामक percutaneous प्रणाली विकसित किया गया था। क्योंकि प्रक्रिया के दौरान रक्तसंचारप्रकरण pertubations की और बाद प्रक्रियात्मक haematological विषाक्तता, रोगी चयन बहुत महत्व का है। डब्ल्यूएचओ स्थिति 0 और 1, कोई या सीमित हृदय जोखिम कारकों और संरक्षित जिगर कार्यों उच्च खुराक कीमोथेरेपी के कारण पीएचपी उपचार के लिए चुना जा सकता है। साथ मरीजों, वहाँ एक जोखिम है जिगर की विफलता और जिगर की मात्रा का% इसलिए अधिक 60 से अधिक नहीं के ट्यूमर से प्रतिस्थापित किया जाना चाहिए। पीएचपी प्रक्रिया का एक अन्य महत्वपूर्ण पहलू रोगी की संवेदनाहारी प्रबंधन और विशेष रूप से रक्तचाप का नियंत्रण। 30 प्रक्रिया के दौरान है, क्षणिक हाइपोटेंशन वजह से होता है प्रीलोड में कमी करने के लिए Caval नस रोड़ा है और रक्त throug के पारित होने से परिधीय वैसोडायलेटेशन के कारणज chemofilters (hemofiltration) और vasoactive एजेंट (जैसे, norepinephrine और phenylephrine) chemofilters से निकालना। रविकुमार एट अल। पहली बार इस घटना का अनुमान लगाने में percutaneous यकृत नस अलगाव और कीमोथेरेपी के अर्क और प्रक्रियाओं के 79% में गुब्बारा मुद्रास्फीति के बाद फलस्वरूप क्षणिक हाइपरटेंशन और महत्व का वर्णन किया। 14 के बाद प्रवाह के माध्यम से भेज दिया है हाइपरटेंशन की एक दूसरे की अवधि होती है लकड़ी का कोयला सक्रिय फिल्टर। 17,23 यह हाइपरटेंशन लघु अवधि का है और अच्छी तरह से तरल पदार्थ और सिंपेटिको-mimetics के प्रशासन के लिए जवाब है।

हालांकि 77% (1 पीढ़ी फिल्टर) के एक फिल्टर निकासी दर देखा गया है, melphalan की अभी भी छोटे प्रणालीगत रिसाव होता है, myelosuppression के लिए अग्रणी। इस साहित्य में अधिकांश मामलों में सूचना दी गई है, क्षणिक प्रकृति का है और ज्यादातर एक आउट पेशेंट पर अच्छी तरह से GCSF वृद्धि कारक और / या रक्त उत्पादों के साथ प्रबंधनीयआधार। 16,17,19 cytopenia के नादिर आम तौर पर पीएचपी के बाद 10-14 दिनों तक पहुँच जाता है। इसलिए, पीएचपी के बाद पहले दो हफ्तों में नियमित रूप से रक्त परीक्षण अनिवार्य हैं। 2 एन डी पीढ़ी फिल्टर किया जाता है कि वर्तमान में इस्तेमाल किया जा रहा है, उम्मीद है कि एक वृद्धि फिल्टर निष्कर्षण द्वारा विषाक्तता को कम करता है।

प्रक्रिया के दौरान, टीम वर्क और स्पष्ट संचार अत्यंत महत्व का है। प्रक्रिया अच्छी अच्छी तरह से प्रशिक्षित सदस्यों के साथ एक समर्पित टीम द्वारा किया जाता है। हमारे अस्पताल में पीएचपी प्रक्रियाओं के दौरान हस्तक्षेप रेडियोलाजिस्ट दल के नेता के रूप में कार्य करता है।

यकृत कैंसर के इलाज में पीएचपी की वर्तमान स्थिति अभी तक तय नहीं है, लेकिन एक हाल ही में प्रकाशित तीसरे चरण के परीक्षण में सुधार प्रगति मुक्त अस्तित्व दिखाया। भविष्य परीक्षणों भी साबित करने के लिए कि क्या पीएचपी कैंसर के अन्य प्रकारों के लिए इलाज की रणनीति में एकीकृत किया जा सकता होगा। प्रक्रिया के बाद लघु अस्पताल में रहने के सहनशीलता का संकेतइस प्रक्रिया, और प्रबंधनीय जटिलताओं के कैंसर के इलाज जिगर तक ही सीमित में पीएचपी के चल रहे अनुसंधान का समर्थन करता है।

सारांश में, पीएचपी में अयोग्य जिगर metastases के साथ रोगियों के लिए एक अच्छी तरह से सहन स्थानीय चिकित्सा है। जीवन रक्षा और प्रतिक्रिया की अवधि के विभिन्न परीक्षणों में जांच कर रहे हैं।

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Materials

Name Company Catalog Number Comments
Delcath 2nd Generation Hepatic CHEMOSAT Delivery System  Delcath Systems Inc., New York, New York, USA 602001 and 602002 Item no. 1
Isofuse Isolation Aspiration Catheter (Double Balloon Catheter) Delcath Systems Inc., New York, New York, USA Item no. 1a
10F Venous Return Catheter Delcath Systems Inc., New York, New York, USA
Hemofiltration Cartridges Delcath Systems Inc., New York, New York, USA Item no. 1b
Circuit components Delcath Systems Inc., New York, New York, USA
Level-1 rapid fluid management system Smiths Medical Item no. 2
22 G arterial line  Arrow International Inc. /  Teleflex Inc.,Dublin, Ireland Item no. 3
Vigileo, Monitor Edwards Lifesciences Corp, Irvine, California, USA Item no. 4
7.5F Triple lumen intravenous catheter, 20 cm  Vygon, Valkenswaard, Nederland Item no. 5
5F sheath  Item no. 6
2.7 Progreat microcatheter  Terumo, Tokyo, Japan MC-PP27131 Item no. 7
18F sheath  Item no. 8
Auto-injector Medrad Mark V ProVis Bayer, Indianola, Pennsylvania, USA Not available anymore, replaced by Medrad Mark 7 Arterion Injection System Item no. 9
Melphalan Alkeran, Aspen Pharmacare, Dublin, Ireland Item no. 10
Heparin LEO, 5,000 IE/ml LEO Pharma AB, Denmark Item no. 11
Centrifugal pump Medtronic, Minneapolis, Minnesota, VS Item no. 12
Voluven colloid solution (6% hydroxyethyl starch 130/0.4 in 0.9% sodium chloride injection) Item no. 13
Iopromide 300, Ultravist Bayer, Indianola, Pennsylvania, USA Item no. 14
Detachable coil, Interlock Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, USA Item no. 15
Vascular plug, Amplatzer 4 St. Jude Medical, St Paul,Minnesota, USA Item no. 16

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References

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चिकित्सा अंक 113 percutaneous यकृत छिड़काव यकृत मेटास्टेसिस melphalan कोलोरेक्टल कैंसर uveal मेलेनोमा रसायन चिकित्सा रेडियोलोजी हस्तक्षेप कैंसर जीव विज्ञान
Percutaneous यकृत छिड़काव (पीएचपी) Melphalan साथ जिगर के लिए ही सीमित विच्छेदन में अयोग्य metastases के लिए एक इलाज के रूप
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de Leede, E. M., Burgmans, M. C.,… More

de Leede, E. M., Burgmans, M. C., Martini, C. H., Tijl, F. G. J., van Erkel, A. R., Vuyk, J., Kapiteijn, E., Verhoef, C., van de Velde, C. J. H., Vahrmeijer, A. L. Percutaneous Hepatic Perfusion (PHP) with Melphalan as a Treatment for Unresectable Metastases Confined to the Liver. J. Vis. Exp. (113), e53795, doi:10.3791/53795 (2016).

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