Summary
Neste artigo, nós descrevemos percutânea perfusão hepática isolada com chemofiltration simultânea como tratamento para metástases hepáticas não ressecáveis. Este procedimento é realizado sob anestesia geral na angiografia por uma equipe experiente, composta por um radiologista intervencionista, um perfusionista clínica e anestesista.
Abstract
metástases hepáticas não ressecáveis de câncer colorretal pode ser tratada com quimioterapia sistémica, com o objetivo de limitar a doença, prolongar a sobrevivência ou virar metástases irressecáveis em ressecáveis queridos. Alguns pacientes, no entanto, sofrem de efeitos colaterais ou progressão sob tratamento sistémico. Para pacientes com melanoma uveal metástase não há opções de tratamento sistêmico padrão. Para os pacientes sem doença extra-hepática, a perfusão hepática isolada (IHP) pode permitir o controle da doença local com efeitos secundários sistémicos limitados. Anteriormente, este foi realizado durante a cirurgia aberta, com resultados satisfatórios, mas a morbidade e mortalidade relacionada ao procedimento aberto, proibida a aplicação generalizada. Portanto, a perfusão hepática percutânea (PHP) com chemofiltration simultânea foi desenvolvido. Além de diminuir a morbidade e mortalidade, este procedimento pode ser repetido, espero que conduz a uma maior taxa de resposta e sobrevivência melhorada (por um comando local da doença). Durante PHP, gatoheters são colocados na artéria hepática adequada, para infundir o agente quimioterapêutico, e na veia cava inferior para aspirar o sangue chemosaturated retornando através das veias hepáticas. O cateter da veia cava é um cateter de balão duplo que impede fugas para a circulação sistémica. O sangue que retorna a partir das veias hepáticas é aspirado através das fenestrações cateter e, em seguida perfundido através de um sistema de filtração extra-corpórea. Após filtração, o sangue é devolvido ao paciente por um terceiro cateter na veia jugular interna direita. Durante o PHP uma alta dose de melfalano é infundido no fígado, que é tóxico e conduziria a complicações com risco de vida, quando administrado sistemicamente. Por causa da instabilidade hemodinâmica significativa resultante da combinação de oclusão da veia cava veia e chemofiltration, monitorização hemodinâmica e suporte hemodinâmico é de suma importância durante este processo complexo.
Introduction
Ressecção de tumores malignos do fígado é a primeira escolha de tratamento para ambas as doenças malignas hepáticas primárias e secundárias. No entanto, uma grande parte dos pacientes não são candidatos para a cirurgia devido a doença prolongada ou localização de metástases. Para os pacientes com metástases irressecáveis de carcinoma colorretal, terapia sistêmica é muitas vezes o tratamento preferido. metástases hepáticas de melanoma uveal muitas vezes são pequenas e difusamente espalhados por todo o fígado. Nenhuma terapia sistémica padrão está disponível para esse grupo de pacientes. A terapêutica local pode ser uma alternativa para o tratamento sistémico, no caso de as metástases estão confinados ao fígado.
Devido à anatomia vascular específico do fígado, esse órgão pode ser isolado a partir da circulação sistémica. Isso permite que a perfusão do fígado com altas doses de quimioterapia (IHP, isolado perfusão hepática). Além disso, tumores malignos do fígado têm um suprimento vascular dominante ou exclusivo das contra a hepatiteartéria C, ao passo que 70-80% de o fornecimento do parênquima do fígado não-tumoral é derivado a partir da veia porta. 1, 2 Esta técnica foi desenvolvida mais de vinte anos atrás, para tratar pacientes com metástases de várias origens irresecáveis primárias. 3, 4 Especialmente, pacientes com melanoma uveal com metástases no fígado podem ser candidatos para IHP porque as metástases muitas vezes são pequenas e se espalhou por todo o fígado, e, actualmente, nenhuma terapia sistêmica padrão está disponível. 5, 6
O princípio de IHP é isolar temporariamente o fígado a partir da circulação sistémica e a perfusão do órgão com uma dose elevada de quimioterapia, levando a exposição local da droga elevada com efeitos secundários sistémicos limitados. 7 Esta dose elevada de quimioterapia seria tóxico e levar a complicações quando administrados por via sistémica. A maioria de estudos IHP foram realizadas com o melfalan, e têm investigado tratamento de hepática Metastasi. s de pacientes com câncer colorretal, bem como pacientes com metástases de melanoma uveal 8,9 Vários estudos de IHP durante a cirurgia aberta sugerem que este tratamento pode ser eficaz: as taxas de resposta do tumor 50-59% (resposta parcial e completo) para o tratamento de cancro colo-rectal e uma taxa de resposta de 68% do tumor para os pacientes com melanoma metastático uveal foram relatados. 8,10,11,12 Apesar destes resultados do tratamento, este procedimento não ganhou grande aceitação, por causa da complexidade do procedimento, a duração do Hospital ficar e a morbidade e mortalidade associadas.
Perfusão hepática percutânea (PHP) oferece uma alternativa minimamente invasiva para IHP e foi demonstrado pela primeira vez em um modelo suíno em 1993 utilizando doxorrubicina 13 eo primeiro no ensaio humano foi realizada por Ravikumar et al. em 1994. 14 Devido à falta de evidência de eficácia, a técnica foi abandonada até o início dos anos 2000, quando se wcomo re-avaliado no National Cancer Institute (NCI) nos Estados Unidos. 15 Durante o PHP, um cateter percutâneo é colocada dentro da artéria hepática adequada, através da artéria femoral para infundir o agente quimioterapêutico. Um segundo cateter é colocado na veia cava inferior através da veia femoral para aspirar o fluxo de saída chemosaturated hepática (ver o circuito PHP na Figura 1). O cateter de aspiração isolamento colocado na veia cava é um cateter de balão duplo, proibindo o vazamento para a circulação sistémica. O sangue chemosaturated aspirado é filtrado por um filtro de carvão dupla e devolvidas ao paciente por um terceiro cateter colocado na veia jugular interna. O paciente é admitido no hospital com um tempo de permanência de ~ 3 dias. O procedimento PHP é realizado em uma sala de angiografia sob anestesia geral por uma equipe multidisciplinar bem treinado que consiste em um dedicado radiologista intervencionista, anestesista e um perfusio extracorpóreanist. A oncologista cirúrgico e médico oncologista também são membros desta equipe multidisciplinar, e concentrar-se principalmente sobre a informação do paciente, a seleção dos pacientes e cuidados pós-operatórios.
Figura 1. Imagem esquemática do circuito de PHP. Esta figura exibe o set-up do circuito de PHP. Ele mostra um circuito de perfusão hepática isolada com linha de desvio extra-corpórea. Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Este procedimento invasivo mínimo está associado com menor morbidade operatória e podem ser repetidos várias vezes (pelo menos até 4 vezes). Além disso, leva apenas cerca de 3 a 4 horas e a recuperação do paciente é rápido. A vantagem do PHP é o facto de que todos os tamanhos de metástases podem ser tratadas, e micro-metástases estão sendo treateD, bem. Também a localização das metástases, perto de estruturas vasculares e canais biliares, não é uma contra-indicação para PHP. Os estudos iniciais foram realizados com o filtro de geração 1 r, com um 77% (média) a eficiência da extracção de filtro. 16 Recentemente, os resultados de um ensaio clínico de fase III foram publicados por Hughes et ai., Mostrando uma melhoria significativa da sobrevivência livre de progressão hepática em uveal pacientes com melanoma com metástases hepáticas tratadas com PHP comparado com melhor cuidado alternativos. 17
Desde abril de 2012, um filtro de 2ª geração está disponível. Em estudos pré-clínicos do filtro de 2ª geração é a extração de 98% do melfalano. Vários estudos e séries de casos que investigam PHP para várias indicações foram publicadas, mas para além da recente julgamento fase de publicação III, sobrevivência extensivamente não foi analisada. 16,18,19,20 No presente inquérito, vamos nos concentrar no ra intervencionistadiology procedimento, bem como a gestão de anestésico e a circulação extracorpórea que é utilizada durante este processo, a fim de facilitar a utilização deste tratamento em outros centros médicos.
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Protocol
Nota: Depois de um paciente cumpriram todos os critérios de inclusão e foi cuidadosamente avaliada por um médico oncologista, cirurgião e anestesista, uma paciente foi incluído no estudo. Todos os pacientes forneceram consentimento informado por escrito. Ambos os estudos clínicos foram aprovados pelo Comitê Local de Ética Médica do Centro Médico da Universidade de Leiden e são executadas em conformidade com as normas éticas da Declaração de Helsinki.
1. Angiografia pré-processual por Interventional radiologista
- Em preparação para o processo PHP, realizar uma angiografia pré-processual 20 vários dias antes para o PHP para mapeamento anatomia arterial. Durante este procedimento executam angiografia da artéria mesentérica superior (SMA), tronco celíaco e artérias hepáticas 21.
- Durante a angiografia, use agente de contraste usando um injector de bomba para as artérias das artérias e lobares hepáticas comuns usando um 2.4f ou 2.7F microcateter. (materiallista, o item 7).
- Injectar 15 mL de contraste não-diluída (iopromida 300) (lista de materiais, ponto 14) a uma taxa de 5 ml / seg para a angiografia da artéria hepática comum e 12 ml a 3 ml / seg para injecções lobares. 21
- Delinear a anatomia vascular hepática e o fornecimento de tumor vascular através da injecção de contraste, tal como descrito no passo 1.1.2. 21
- Determinar o risco de refluxo do agente quimioterapêutico para Hepático entérico anastomose (tais como o gastroduodenal ou artéria gástrica direita). 21 identificar variantes vasculares, tais como um certo aberrante ou artéria hepática esquerda. 21
- No caso de um possível risco de refluxo, se houver menos de ~ 1 cm distal da artéria hepática própria à artéria gastroduodenal (GDA), embolize esta artéria com micromolas destacáveis ou plugue vascular (lista de materiais, o item 15 e 16). Também embolize outro gastroesofágico e / ou anastomoses entérico para impedir o fluxo de chemothedrogas raputic a outras estruturas. 21
- Embolize ramos arteriais distai do local da infusão com o fornecimento vascular para o estômago, pâncreas e intestinos de diafragma. 21
2. PHP Procedimento I: Preparação e criar um circuito de perfusão
- Preparação por Perfusionist Corporeal Extra (ECP)
- Recolhe-se o tubingpack chemosaturation, chemofilters e a bomba centrífuga. (Lista de materiais, itens 1b e 12) Estes itens são embalados na caixa fornecida pelo fabricante.
- Lave o circuito extra completo com gás CO2.
- Primeiro o circuito com NaCl a 0,9% e heparina (2000 IU / L), incluindo os filtros.
- Lavar o sistema extracorporal com 6 L de NaCl a 0,9% heparinizada, inicialmente, por meio da força da gravidade como uma PrimeLine já está presente no sistema. Depois de os filtros de carvão estão completamente hidratados, a utilizar p centrífugaump para exercer mais pressão sobre os filtros, a fim de remover as bolhas de gás restantes.
Nota: Um pequeno martelo pode ser usado para remover as bolhas de gás por vibração e de ressonância.- Primeiro linha dupla cateter balão e linha de desvio.
- chemofilter primeiro-esquerda (com 1 L) e de-bolha, chemofilter direita então primeiro (com 1 L) e de-bolha.
- chemofilters hidratado (3 L) por cartucho após a activação inicial do sistema lentamente. Isso pode demorar 10-20 min por chemofilter.
- Prime borbulhador (filtro arterial).
- Lavar o sistema extracorporal com 6 L de NaCl a 0,9% heparinizada, inicialmente, por meio da força da gravidade como uma PrimeLine já está presente no sistema. Depois de os filtros de carvão estão completamente hidratados, a utilizar p centrífugaump para exercer mais pressão sobre os filtros, a fim de remover as bolhas de gás restantes.
- Verificar e calibrar os monitores do sensor de fluxo e pressão, como programado no menu de software bomba centrífuga, de acordo com as instruções do fabricante.
- Preparação do paciente na sala de Angiografia por Anesthesiologist
- Configure o acompanhamento necessário para a gestão de anestesia:
- Coloque uma banda de pressão arterial para a pressão arterial não invasiva de medição ECGeletrodos no peito do paciente para a monitorização ECG, bem como SaO 2 monitoramento.
- Coloque um sensor Biespectral Índice Escala (BIS) sobre a testa do paciente para medir a profundidade da anestesia do paciente, neste caso, o anestesista está habituado a trabalhar com este.
- Configurar equipamento de ventilação de acordo com as instruções do fabricante, incluindo ET-CO 2 através da máquina de ventilação e tubo endotraqueal. Coloque a máquina de ventilação no lado oposto do paciente de onde o RI está de pé, conforme as instruções do fabricante.
- Colocar o paciente na mesa da sala de angiografia e cobrir diretamente o paciente com um cobertor de ar quente para mantain normotermia.
- Coloque um acesso venoso periférico em uma veia do braço direito para a administração de iv anestésicos e fluidos IV.
- Induzir a anestesia (com anestésicos na preferência do anestesista), realizar a entubação endotraqueal e começar intventilação ermittent pressão positiva (IPPV).
- Manter a anestesia para um BIS = 50, PAM = 65 mmHg, normuria de 0,5 ml / kg / h.
- Coloque um termômetro a temperatura do corpo da nasofaringe.
- Coloque Trem de quatro (TOF) eletrodos para monitorização bloqueio neuromuscular como descrito nas instruções do fabricante (na preferência anestesista).
- Montar e preparar um sistema rápido de gerenciamento de fluido / ou fluido quente (lista de materiais, item 2), tal como descrito nas instruções do fabricante.
- Ligue a tela do monitor avançada (lista de materiais, o item 4) e se conectar todos os cabos.
- Inserir uma linha arterial 22 G na artéria radial esquerda para a pressão arterial média (PAM) de monitoramento. (Lista de materiais, item 3).
- Coloque um cateter venoso central para a medição da pressão venosa central na veia jugular interna esquerda.
- Inserir um cateter vesical.
- Manutenção da temperatura bcobertores de ar quente y e fluidos intravenosos quentes.
- CVP do monitor e pressão arterial intra-arterial usando um monitor avançado (lista de materiais, o item 4) ao longo do processo.
- Determinar uma linha de base tempo de coagulação activado (ACT), traçando uma amostra de sangue e colocá-lo no medidor de ACT.
- Além disso, a indução de administrar por via intravenosa cefazolina 1 g, pantoprazol 40 mg e 300 mg de hidrocortisona.
- Configure o acompanhamento necessário para a gestão de anestesia:
- Preparação pela Farmacêutico
- Reconstituir o melfalano (3,0 mg / kg de peso corporal (dose máxima de 220 mg) (lista de materiais, o item 9)), injectando rapidamente 10 ml de diluente fornecido directamente para dentro do frasco de pó liofilizado usando uma agulha estéril (20 L ou agulha de diâmetro maior ) e seringa.
- Imediatamente agitar frasco vigorosamente até se obter uma solução límpida. Isto fornece uma solução a 5 mg / mL de melfalano.
- Imediatamente diluir a dose a ser administrada em NaCl 0,9% a injecção, USP, para umaconcentração não superior a 0,45 mg / ml.
- administração completa dentro de 60 min de reconstituição.
- Preparação no quarto Angiografia por Interventional radiologista (IR)
- Separe as ferramentas e suprimentos (estéreis) necessários a uma mesa. (Lista de materiais, itens 1a, 3,5,6,7,8,11).
- Cobrir o paciente com lençóis esterilizados.
- Colocação das bainhas de IR
- Use a orientação de ultra-som para a colocação de bainhas nas veias jugulares internas (IJV), tanto de esquerda e direita.
- Coloque um 7,5F lúmen triplo cateter intravenoso, 20 cm (lista de materiais, item 5) na veia jugular interna esquerda. Esta bainha é utilizado pelo anestesista para a medição da PVC e infusão de drogas simpatomiméticas.
- Coloque um 10F Cateter Venoso retorno (lista de materiais, Item 1A) na veia jugular interna direita. Esta bainha é usado para o retorno venoso do sangue filtrado após chemofiltratio extracorpórean.
- Coloque uma bainha 5F na artéria femoral comum esquerda (CFA) (Lista de materiais, ponto 6).
Nota: Esta bainha é utilizado para o microcateter coaxialmente posicionadas para infundir o agente quimioterapêutico. - Coloque uma bainha 18F na veia direito comum femoral (CFV) (Lista de materiais, ponto 8) após a dilatação serial com 8-10F e 12-14F dilatadores. Use os dilatadores para ajustar a abertura de inserção para o tamanho certo para colocar finalmente adequadamente a bainha 18F. Nota: Esta bainha é usado para introduzir o cateter duplo balão (Isolamento aspiração cateter).
- Isolamento da Veia Hepática e criar um circuito fora do corpo
- Administrar heparina depois de todos bainhas foram colocados; a uma dose inicial de 300 IU / kg (lista de materiais, o item 11).
- Manter o tempo de coagulação activado (ACT) acima de 50 segundos durante todo o procedimento com doses adicionais de bolus heparina, conforme necessário.
- StaRT norepinefrina (50 mL 0,2 mg / mL) 0,1-2 ug / kg / min e fenilefrina (50 ml de 0,1 mg / mL) 0,1-2 ug / kg / min e de administração de fluido (500 ml de cristalóides) para manter os parâmetros hemodinâmicos perto a uma pressão arterial média (MAP) de 65 mmHg, e a produção de urina de 0,5 ml / kg / hr.
- Através da bainha 5F na artéria femoral comum esquerda, introduzir o microcateter 2.7F (lista de materiais, ponto 7) co-axial e colocá-lo nas artérias artéria ou lobares hepática própria usando monitoramento angiografia.
- Através da bainha 18F na veia femoral comum direita, introduzir a 16F duplo cateter-balão (Isolamento aspiração cateter) e coloque-o com a ponta no átrio direito através de monitoramento angiografia.
- Imediatamente após a colocação de cateteres, prenda-os ao sistema extracorpórea utilizando os pontos de conexão especiais; a linha de retorno venoso para a bainha na veia jugular interna e as linhas de escoamento para o cateter de isolamento.
- Comece o centrifugal bomba tal como descrito pelo fabricante:
Nota: Todas as linhas estão abertas agora e fluxo está sendo executado sobre a linha de bypass. - Após a infusão intravenosa de uma solução 0,5 L colóide (lista de materiais, item 13), inflar o balão craniana com uma solução salina a 50% e 50% de mistura de meios de contraste.
- Com o balão caudal ainda deflacionado, lentamente retrair o cateter de duplo balão até que o balão craniana é na junção do átrio direito com a veia cava inferior (IVC), um pouco acima da veia hepática direita (o balão está agora em forma de cunha, como ilustrada na Figura 2).
- Insuflar o balão caudal com uma mistura de 90% de solução salina e 10% de meio de contraste até que as bordas laterais do balão inflado começam a ficar apagado pela VCI.
Nota: Os balões são inflados com diferentes misturas de meios de contraste. O balão é inflado caudal para obstruir a veia cava inferior acima das veias renais, de modo que fluxo venoso hepático é isolado f rom circulação venosa sistêmica. Um volume de 38 ml máximas pode ser injectado em cada balão. - Verifique o posicionamento dos balões e descarta o vazamento com venografia
- Execute venografia por injeção de 20 ml de contraste (ou seja, iopromide 300) através da porta fenestration do duplo balão Cateter Venoso duplo balão usando uma injeção de mão.
- Se a fuga de contraste é visto, reposicionar os balões ou mais inflar os balões venografia e repetir o como descrito no passo 2.6.11.1 (Ver Figura 2).
Figura 2. Por-processual angiograma. Venoso cateter balão de casal no cateter na veia e arterial infusão cava inferior na artéria hepática própria. retrógrada contraste é injectado através do cateter venoso. Bobinas de angiografia pré-processual e embolização estão no lugar.ww.jove.com/files/ftp_upload/53795/53795fig2large.jpg "target =" _ blank "> Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
- Fechando o circuito
- Infundir mais 0,5 L de solução coloidal. Certifique-se de que os dois chemofilters estão fechados neste momento no tempo, enquanto o desvio está aberta.
- Tente realizar fluxo suficiente (Q = 400-500 ml / min) com pressões segura proximal (em geral <-70 mmHg) e distal (<100 mmHg) da bomba centrífuga (lista de materiais, o item 12).
- Titula-se norepinefrina 0,1-2 ug / kg / min de fenilefrina e 0,1-2 ug / kg / min e de administração de fluido para manter uma pressão arterial sistólica de 160 mm Hg, e a produção de urina de 0,5 ml / kg / h.
- Quando os fluxos e pressões suficientes são atingidos, abrir a filtros, um a um.
Nota: passagem do sangue embora os filtros vai hemofiltrate o sangue e remover a maior parte do agente quimioterapêutico. Hemofiltração ocorre em todo o procedure, bem como durante o período de "washout" directamente após o período de quimioterapia de infusão. Durante este período de lavagem, o agente quimioterapêutico que retorna a partir do tecido do fígado, é "lavada" da circulação. - Quando um PA sistólica entre 140-160 mmHg foi atingido, feche a linha de desvio.
Nota: O anestesista deve estar preparado para encontrar uma queda da pressão arterial resultante da redução na pré-carga devido a oclusão da veia cava, vasodilatação periférica da passagem do sangue através da remoção chemofilters de agentes vasoativos (por exemplo, norepinefrina e fenilefrina) pelos chemofilters e possivelmente, os efeitos vasodilatadores da produção de NO endógeno. Ajustar as taxas de infusão de norepinefrina e fenilefrina em conformidade mantendo um MAP de 65 mmHg. - Verificar o posicionamento do cateter de balão duplo, efectuando uma venografia (tal como descrito no passo 2.6.11.1).
- Faça um angiograma, injetando contrast (iopromide 300) através do microcateter na artéria hepática para descartar espasmo arterial. Se espasmo é visto, administrar 100-200 microgramas de nitroglicerina para a artéria hepática (como também descrito na etapa 1.1 e sub-passos).
3. PHP Procedimento II: Infusão de Quimioterapia e esmaecimento Período
- A infusão de melfalano
Nota: Após a colocação do circuito do sistema de entrega, a infusão de melfalano para dentro da artéria hepática é iniciada através do microcateter.- Quando uma taxa de fluxo constante é estabelecido, qualquer fuga está presente e a pressão sanguínea do paciente é estável, injectar o melfalano, a uma dose de 3 mg / kg na artéria hepática adequada ou sequencialmente em ambas as artérias lobares.
- Não comece a infusão de quimioterapia até que o MAP é acima de 65 mmHg.
- Injectar a droga em doses de 100 ml utilizando um auto-injector com um caudal de 0,4 cc / seg, durante aproximadamente 30 min, until a dose completa é injectado.
- Durante a infusão, em intervalos regulares, realizar uma arteriografia para monitorar a ocorrência de vasoespasmo e a posição e controlar a inflação do cateter duplo balão com rubor contraste. (Veja o passo 2.6.11.1 (venografia) e 1.1 e 2.7.9 (angiografia) para obter informações sobre o agente de contraste).
- No caso de vasoespasmo, administrar nitro-glicerina (100-200 g).
- Após a 30 min de infusão de quimioterápicos, continue hemofiltração por um período adicional de washout 30 min (Veja a Nota no passo 2.7.5).
- Administrar 10 mg de morfina iv para o controle da dor pós-operatória.
- Após o período de washout desinflar lentamente os dois balões na veia cava.
- Quando uma taxa de fluxo constante é estabelecido, qualquer fuga está presente e a pressão sanguínea do paciente é estável, injectar o melfalano, a uma dose de 3 mg / kg na artéria hepática adequada ou sequencialmente em ambas as artérias lobares.
- Final da infusão e remoção dos cateteres
- No final do período de lavagem, esvaziar o circuito extracorporal, tanto quanto possível e, em seguida, parar a perfusão extracorporal.
- Pare o centrifubomba de gal e desconectar os tubos.
- Remover o cateter balão de casal e microcatheter infusão, mas deixe as bainhas de acesso no lugar até que a coagulação é normalizado. Um dispositivo de fechamento vascular pode ser colocado na artéria femoral comum para alcançar a hemostase.
- Mantenha o cateter de retorno no IJV certo no lugar até que o perfil de coagulação é normalizado.
- Mantenha o 7,5F cateter intravenoso triplo lúmen na veia jugular interna deixado no local por isso pode ser usado na Unidade de Pós Anestesia Care (SRPA).
- End of Anaesthesia e heparinização
Nota: Execute as seguintes etapas no final do processo, quando a auto-transfusão está terminado.- Feche e remover o circuito de derivação.
- Parar a infusão de noradrenalina e fenilefrina imediatamente após a deflação dupla balão. Isto é possível devido ao retorno da pré-carga suficiente para o coração direito e o término do chemofiltration. Normalizar a coagulação com protamina (1: 1), plasma fresco congelado e / ou crioprecipitado com ou sem transfusão de trombócitos. Verifique ACT depois.
- Após a estabilização hemodinâmica e terminação de norepinefrina e infusão de fenilefrina, terminar a medicação de manutenção anestésica.
- Depois de o paciente voltou a ventilação espontânea e da consciência, extubar a traqueia do paciente.
- Transferir o paciente a SRPA por 24 horas de monitoramento das funções vitais (pressão arterial e parâmetros de coagulação).
- Remover a bainha vascular uma vez que a contagem de plaquetas> 50 x 10 9 / L, o APTT <1,5 x normal, e o INR <1,5. Aplicar a compressão manual para atingir a hemostase e aplicar uma bandagem pressão sobre ambas as virilhas.
- Cuidados no pós-operatório
- Monitorar pacientes na SRPA para o primeiro 24 horas após o procedimento.
- Verifique site de hemostasia de inserti catetersobre e monitor pulso, pressão arterial, temperatura, ventilação, equilíbrio de fluidos e escores de dor, bem como a coagulação.
- Transferir o paciente na ala de pós-operatório durante 1-2 dias.
- Eliminou-se o paciente no dia pós-operatório 2 de 3, depois de um teste de sangue hematologia e química final. Verificar a existência de hepatotoxicidade e criar uma linha de base para acompanhamento sobre a toxicidade - tempo de protrombina (PT) dentro de 2 seg de limite superior do normal, ativado Tempo de Tromboplastina Parcial (TTPA) dentro da faixa normal, as plaquetas> 75.000 / mm 3 sem transfusão de plaquetas ou> 100.000 / mm3 com transfusão, hemoglobina> 10 g / dl (> 6,2 mmol / L) e aspartato aminotransferase e alanina aminotransferase (AST / ALT) devolvido para dentro de 10% dos níveis da linha de base.
- Administrar estimulação de colónias de apoio growth factor (pegfilgastrim, 0,6 ml seringa descartável) na alta ou dentro de 48 horas após o tratamento PHP.
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Representative Results
O conhecimento sobre PHP é baseada na pequena fase I e II ensaios e séries de casos e um estudo recente fase de maior III; uma visão geral dos resultados publicados é mostrada na Tabela 1. Um artigo discute o processo de anestesiologia, hemodinâmicas e metabólicas aspectos do tratamento. No entanto, não foram relatados dados de sobrevivência. 22 Três ensaios maiores que foram relatados, incluídos doença hepática metastática de diferentes tumores primários e os resultados são, portanto, difíceis de interpretar. 16,22 O primeiro manuscrito foi publicado em 1994 e 5-FU e doxorrubicina foram utilizado. 20,23 taxas de resposta global Publicado variar entre 30 e 90% e limitada de dados sobre os dados de sobrevivência são relatados. Um estudo recente de fase III, comparando PHP para melhor atendimento alternativo (BAC) para pacientes com metástases hepáticas de melanoma uveal, relata melhora da sobrevida livre de progressão hepática de 7 meses em comparação com 1,6 meses parao grupo que recebeu BAC (p <0,0001). 17 No grupo PHP 36% dos doentes tiveram uma resposta parcial e um outro 52% tinham uma doença estável. Não se observou qualquer diferença significativa na sobrevivência global mediana (10 meses), provavelmente porque os pacientes do grupo BAC poderia cruzamento para o tratamento PHP. 17
eventos peri-procedimento relatados (durante o procedimento até 72 horas após o procedimento) incluíram trombocitopenia (74%) e anemia (60%), frequentemente tratados com transfusão. Também foram observadas hipotensão e artéria hepática espasmos relacionadas ao procedimento, o que poderia ser tratada com vasopressores e nitroglicerina, respectivamente. Quatro mortes (4% as taxas de mortalidade) foram relatados; dois de supressão da medula óssea associada à neutropenia e sepse por estreptococos -. um por causa de insuficiência hepática progressiva e um de perfuração gástrica 17
Os estudos iniciais, onde realizados com o filtro de 1ª geração, com 77% de eficiência de extração (média) do filtro. 16 O conjunto de filtros e os protocolos associados foram ajustadas em resposta a complicações que ocorrem. Estudos que usam o primeiro filtro geração também relatam grau 3 e 4 coagulopatia, possivelmente relacionados com o consumo de factores de coagulação pelos filtros. 17,22 Com base nestes resultados, um filtro de geração 2ª foi desveloped, que está disponível desde Abril de 2012. Em estudos pré-clínicos, a eficácia do filtro era de 98%. O agente quimioterapêutico de escolha para o processo de PHP é o melfalano, porque demonstrou anteriormente ser eficaz no tratamento de diferentes tipos de metástases do fígado, sem ser hepatotóxico, mesmo quando administrados em dosagens mieloablativo. 7,22 melfalan é um agente de alquilação de o grupo mostarda de azoto. Acrescenta um grupo alquilo de DNA, interferindo mitose normal em células que se dividem rapidamente, danificando a estrutura original. 24 A adição de outros agentes quimioterapêuticos, tais como 5-fluorouracilo (5-FU) e leucovorina 25, oxaliplatina 26 ou TNF 11 não melhorou a taxa de resposta e um aumento na hepatotoxicidade foi observada na maioria dos estudos 27.
Para investigar a eficácia ea segurança deste procedimento com o filtro de 2ª geração em pacientes com unresmetástases hepáticas ectable de melanoma uveal ou cancro colorectal, dois ensaios de fase II foram iniciados no Centro Médico da Universidade de Leiden e Erasmus MC Cancer Institute (NTR4112 respectivamente NTR4050). endpoint primário é a taxa de resposta de acordo com RECIST 1.1 critérios de TC / RM-scans. Os endpoints secundários são a segurança, toxicidade de acordo com CTCAE 4.0, sobrevivência e (geral) (hepática) sobrevida livre de progressão e duração da resposta. Até agora, 27 pacientes foram tratados e não houve mortalidade relacionada com o PHP.
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Discussion
Os pacientes com metástases hepáticas não ressecáveis pode ser tratada com terapia sistêmica. No entanto, para pacientes com melanoma uveal metastático, nenhuma terapia sistêmica padrão está disponível e imunoterapia ou terapia-alvo ainda não tenham sido capazes de mostrar melhora da sobrevida. Perfusão hepática isolado foi mostrado para ser um tratamento eficaz para pacientes com metástases de melanoma uveal irressecáveis confinados ao fígado. 9,28 para metástases de câncer colorretal opções sistêmicas mais terapêuticas estão disponíveis, mas alguns pacientes evoluem sob estes regimes ou não toleram este tratamento por causa da toxicidade. Em 2009, Van Iersel e seus colegas relataram uma sobrevida global mediana de 25,0 meses para os pacientes tratados com um procedimento IHP contra 21,7 meses após o tratamento com a terapia sistêmica. Embora não seja significativa, mostra uma tendência para beneficiar de um procedimento de IHP contra os CAIRO-1 ciclos de quimioterapia sistêmica 29.
t "> IHP é uma intervenção cirúrgica complexa e por causa da complexidade, duração da internação e da morbidade e mortalidade associadas nunca ganhou ampla aceitação. Por causa dos resultados promissores, um sistema percutâneo menos invasiva foi desenvolvida. Por causa de pertubations hemodinâmica durante o procedimento e a toxicidade hematológica pós-procedimento, selecção paciente é de grande importância. os doentes com o estado da OMS 0 e 1, nenhuma ou factores de risco cardiopulmonares limitados e as funções hepáticas conservados podem ser seleccionados para o tratamento PHP. Devido à quimioterapia em doses elevadas, existe o risco de falha hepática e, portanto, não mais do que 60% do volume do fígado deveria ser substituído pelo tumor. Outro aspecto importante do procedimento de PHP é a gestão de anestésico do paciente e, especialmente, o controlo da pressão arterial. 30 Durante o procedimento, a hipotensão transiente ocorre devido para a redução da pré-carga, devido à oclusão da veia cava e vasodilatação periférica de passagem de sangue atravh os chemofilters (hemofiltração) e remoção de agentes vasoativos (por exemplo, norepinefrina e fenilefrina) pelos chemofilters. Ravikumar et al. Descreveu pela primeira vez o isolamento percutânea veia hepática e infusão de quimioterapia e a consequente hipotensão transitória após a insuflação do balão em 79% dos procedimentos e da importância de antecipar esta ocorrência. 14 Um segundo período de hipotensão ocorre depois que o fluxo é desviado através do filtros ativados por carvão. 17,23 Essa hipotensão é de curta duração e responde bem à administração de fluidos e sympatico-miméticos.Embora tenha sido observada uma taxa de extração do filtro de 77% (geração de um filtro), ainda pequena fuga sistémica do melfalano ocorre, levando a mielossupressão. Isto tem sido relatada na maioria dos casos na literatura, é de natureza transitória e bem controlável com factor de crescimento de GCSF e / ou produtos derivados do sangue, na maior parte em ambulatóriobase. 16,17,19 O nadir da citopenia é geralmente atingido 10-14 dias após o PHP. Portanto, os testes de sangue regulares nas duas primeiras semanas após o PHP são obrigatórios. O filtro de 2ª geração que está sendo usado atualmente, espero que reduz a toxicidade de um aumento da extração de filtro.
Durante o procedimento, o trabalho em equipe e comunicação clara é de extrema importância. O procedimento é melhor executada por uma equipe dedicada com os membros bem treinados. Durante os procedimentos de PHP em nosso hospital, o radiologista intervencionista atua como líder da equipe.
O status atual do PHP no tratamento de neoplasias hepáticas ainda não está resolvida, mas um estudo publicado recentemente fase III mostraram sobrevida livre melhorada progressão. Futuros ensaios clínicos também terá que provar se PHP pode ser integrado na estratégia de tratamento para outros tipos de tumores malignos. O curto período de internação após o procedimento, indicando a tolerabilidadeeste procedimento e as complicações gerenciáveis apoia a investigação em curso de PHP no tratamento de câncer confinado ao fígado.
Em resumo, o PHP é uma terapia local bem tolerado para pacientes com metástases no fígado irresecáveis. Sobrevivência e duração da resposta são investigadas em vários ensaios.
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Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Delcath 2nd Generation Hepatic CHEMOSAT Delivery System | Delcath Systems Inc., New York, New York, USA | 602001 and 602002 | Item no. 1 |
| Isofuse Isolation Aspiration Catheter (Double Balloon Catheter) | Delcath Systems Inc., New York, New York, USA | Item no. 1a | |
| 10F Venous Return Catheter | Delcath Systems Inc., New York, New York, USA | ||
| Hemofiltration Cartridges | Delcath Systems Inc., New York, New York, USA | Item no. 1b | |
| Circuit components | Delcath Systems Inc., New York, New York, USA | ||
| Level-1 rapid fluid management system | Smiths Medical | Item no. 2 | |
| 22 G arterial line | Arrow International Inc. / Teleflex Inc.,Dublin, Ireland | Item no. 3 | |
| Vigileo, Monitor | Edwards Lifesciences Corp, Irvine, California, USA | Item no. 4 | |
| 7.5F Triple lumen intravenous catheter, 20 cm | Vygon, Valkenswaard, Nederland | Item no. 5 | |
| 5F sheath | Item no. 6 | ||
| 2.7 Progreat microcatheter | Terumo, Tokyo, Japan | MC-PP27131 | Item no. 7 |
| 18F sheath | Item no. 8 | ||
| Auto-injector Medrad Mark V ProVis | Bayer, Indianola, Pennsylvania, USA | Not available anymore, replaced by Medrad Mark 7 Arterion Injection System | Item no. 9 |
| Melphalan | Alkeran, Aspen Pharmacare, Dublin, Ireland | Item no. 10 | |
| Heparin LEO, 5,000 IE/ml | LEO Pharma AB, Denmark | Item no. 11 | |
| Centrifugal pump | Medtronic, Minneapolis, Minnesota, VS | Item no. 12 | |
| Voluven colloid solution (6% hydroxyethyl starch 130/0.4 in 0.9% sodium chloride injection) | Item no. 13 | ||
| Iopromide 300, Ultravist | Bayer, Indianola, Pennsylvania, USA | Item no. 14 | |
| Detachable coil, Interlock | Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, USA | Item no. 15 | |
| Vascular plug, Amplatzer 4 | St. Jude Medical, St Paul,Minnesota, USA | Item no. 16 |
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