Summary
本稿では、我々は、切除不能な肝転移の治療として同時chemofiltrationと経皮的孤立肝灌流を説明します。この手順は、介入放射線科医、臨床灌流および麻酔専門医から成る、経験豊富なチームによってangiosuiteに全身麻酔下で行われます。
Abstract
結腸直腸癌の切除不能な肝転移は、疾患を制限生存を延長するか、切除可能なものに切除不能な転移をオンにすることを目指し、全身化学療法で治療することができます。一部の患者は、しかし、全身治療中の副作用または進行に苦しみます。転移性ブドウ膜黒色腫患者に対する標準全身療法の選択肢はありません。肝外疾患のない患者では、孤立した肝灌流（IHP）は、限られた全身性の副作用を持つ地元の疾患制御を可能にすることができます。以前は、これは満足のいく結果を切開手術中に行われましたが、オープン手順に関連する罹患率と死亡率は、広範囲のアプリケーションを禁止しました。したがって、同時chemofiltrationと経皮的肝灌流（PHP）が開発されました。罹患率と死亡率を減少させることに加えて、この手順がうまくいけば、より高い奏効率と生存率の改善につながる（疾患の局所制御することにより）、繰り返すことができます。 PHP、猫の間にhetersは、化学療法剤を注入するために、適切な肝動脈内に配置され、下大静脈に肝静脈を通って戻ってchemosaturated血液を吸引します。大静脈血管カテーテルは、全身循環に漏れるのを禁止するダブルバルーンカテーテルです。肝静脈から戻る血液は、カテーテル開窓を通して吸引した後、体外ろ過システムを通して灌流します。濾過後、血液は、右内頸静脈内に第三のカテーテルによって患者に戻されます。 PHPの間、メルファランの高用量は、毒性があり、全身投与されたときに生命を脅かす合併症につながる肝臓、に注入されます。そのため大静脈血管の閉塞およびchemofiltration、血行動態モニタリングおよび血行動態のサポートの組み合わせに起因する重要な血行動態不安定性のこの複雑な手順の間に極めて重要です。
Introduction
悪性肝腫瘍の切除は、プライマリとセカンダリの両方の肝悪性腫瘍に対する治療の第一選択です。しかし、患者の大部分があるため、拡張性疾患または転移の場所の手術のための候補者ではありません。結腸直腸癌の切除不能な転移を有する患者では、全身療法は、多くの場合、好ましい処置です。ブドウ膜黒色腫の肝転移はしばしば小さく、拡散肝臓全体に広がります。標準的な全身療法は、患者のこのグループのために利用可能ではありません。局所治療は、転移が肝臓に限局している場合には、全身治療の代替とすることができます。
なぜなら、肝臓の特定の血管の解剖学的構造のため、この器官は、全身循環から単離することができます。これは、高用量の化学療法（IHP、孤立した肝灌流）と肝臓の灌流を可能にします。また、肝悪性腫瘍はhepatiから支配的または排他的な血管供給を持っていますC動脈は、非腫瘍性肝実質の供給のに対し、70から80までパーセントは、門脈から派生しています。1、2この技術は20年以上前に開発された、様々な主要な起源から切除不能転移を有する患者を治療するために。3、 4特に、転移はしばしば小さく、肝臓全体に広がっているため、肝臓における転移を有するブドウ膜黒色腫患者は、IHPの候補とすることができ、現在では標準的な全身療法はありません。5、6
IHPの原理は、一時的に制限された全身性の副作用と高い局所薬物暴露につながる、全身循環から肝臓を分離し、化学療法の高用量で臓器を灌流することである。7化学療法のこの高用量は、毒性があると合併症につながります全身投与された場合。 IHP研究の大部分は、メルファランを用いて実施し、そして肝臓metastasiの治療を調査しました大腸癌患者からの、ならびにブドウ膜黒色腫転移を有する患者切開手術中にIHPの8,9いくつかの研究では、この治療が有効であるかもしれないことを示唆している：50から59パーセント腫瘍反応率（部分及び完全寛解）の治療のために大腸癌および転移性ブドウ膜黒色腫患者のために68％の腫瘍応答率が報告されている。8,10,11,12これらの治療結果にもかかわらず、この手順では、広く受け入れられたことがない、なぜなら手続きの複雑さの、病院の存続期間滞在し、関連する罹患率および死亡率。
経皮的肝灌流（PHP）はIHPに低侵襲の代替を提供していますし、最初のドキソルビシン13とRavikumar らによって行われた臨床試験の最初のを使用して、1993年にブタのモデルで実証されました。有効性の証拠の欠如に1994年14で、技術は主に初期の2000年代までは放棄されたときにそれをワットPHPの間に米国15の国立がん研究所（NCI）に再評価されるように、カテーテルは、化学療法剤を注入するために、大腿動脈を介して適切な肝動脈内に経皮的に配置されています。第二のカテーテルは、肝chemosaturated流出を（ 図1におけるPHP回路を参照）を吸引するために大腿静脈を介して下大静脈に留置されています。大静脈血管に配置された分離吸引カテーテルは、全身循環に漏れるのを禁止する、ダブルバルーンカテーテルです。吸引chemosaturated血液はダブルチャコールフィルターでろ過し、内頸静脈に配置された第三のカテーテルによって患者に戻されます。患者は、2〜3日間の滞在の長さに病院に入院されています。 PHPの手順は、専用のインターベンション放射線科医、麻酔専門医からなるよく訓練された学際的なチームと体外perfusioによって全身麻酔下での血管造影室で行われていますNIST。外科的腫瘍医や腫瘍内科医も、この学際的なチームのメンバーであり、特に患者、患者の選択と術後ケアを知らせるに焦点を当てます。
PHP回路図1.回路図イメージ。この図は、PHP回路のセットアップが表示されます。これは、体外バイパスラインを有する単離肝灌流回路を示している。 この図の拡大版をご覧になるにはこちらをクリックしてください。
この最小侵襲法は、より少ない手術罹患率と関連し、（少なくとも4回まで）を数回繰り返すことができます。また、それは約3〜4時間を要するのみと患者の回復は速いです。 PHPの利点は、転移の全てのサイズを扱うことができるということであり、マイクロ転移はtreateされています同様にdが。また、血管構造や胆管に近い転移の場所は、PHPのための禁忌ではありません。初期の研究では、77％（平均）フィルタの抽出効率と、 第 1 世代のフィルタを用いて行った。16最近 、フェーズIII試験の結果は、ヒューズらによって発表された。ブドウ膜における肝無増悪生存期間の有意な改善を示します最善の代替のケアに比べてPHPで処理された肝転移を有するメラノーマ患者。17
2012年4月以来2世代フィルタが利用可能です。前臨床試験では第 2 世代のフィルタは、メルファランの98％を抽出します。いくつかの研究やケースシリーズは、複数の適応症のためのPHPを調査が発表されているが、離れて最近出版第III相試験から、生存率は広範囲に分析されていないが、本研究では16,18,19,20、我々は介入RAに焦点を当てますdiology手順、ならびに麻酔管理や他の医療施設では、この治療の使用を容易にするために、この手順の間に使用される体外循環。
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Protocol
注：患者はすべての選択基準を満たし、慎重に腫瘍内科医、外科医や麻酔専門医によって評価した後、患者は研究に含めました。すべての患者は書面によるインフォームドコンセントを提供しました。どちらの臨床試験は、ライデン大学医療センターの地域の医療倫理委員会によって承認されたとヘルシンキ宣言の倫理基準に従って行われています。
インターベンション放射線科医1.事前手続き血管造影
- PHPの手続きの準備のために、動脈解剖学マッピング用にPHPの前に20数日前の手続き血管造影を行います。この手順の間腹腔動脈や肝動脈、上腸間膜動脈（SMA）の血管造影を行う。21
- 血管造影時には、2.4Fまたは2.7Fマイクロカテーテルを使用して総肝動脈と葉動脈にポンプ注入器を使用して、造影剤を使用しています。 （ 素材リスト、アイテム7）。
- 総肝動脈から血管造影のための5ミリリットル/秒の速度で非希釈したコントラストの15ミリリットル（イオプロミド300）（ 素材リスト 、項目14）と頭葉注射用の3ミリリットル/秒で12ミリリットルを注入する。21
- ステップ1.1.2で説明したようにコントラストを注入することにより肝血管解剖と血管腫瘍の供給を描く。21
- （このような胃十二指腸または右胃動脈など）吻合腸溶性をhepaticoするために化学療法剤の逆流のリスクを決定。21異常な右または左肝動脈などの血管の変異体を、特定します。21
- 逆流の可能性のあるリスクの場合には、胃十二指腸動脈（GDA）への適切な肝動脈の遠位の約1センチメートル未満がある場合には、取り外し可能なマイクロコイルまたは血管プラ グ（ 素材リスト 、アイテム15および16）と、この動脈を塞栓。またchemotheの流れを防止するために、他の胃のおよび/または腸吻合を塞栓他の構造にraputic薬。21
- 振動板の胃、膵臓や腸への血管供給と輸液のサイトの遠位動脈の枝を塞栓。21
2. PHP手順I：準備と灌流回路を作成します
- 体外灌流による製造（ECP）
- chemosaturationのtubingpack、chemofiltersと遠心ポンプを収集します。 （ 素材リスト 、項目1b及び12）は、これらのアイテムは、メーカーが提供するボックスに梱包されています。
- CO 2ガスとの完全な体外回路をフラッシュします。
- プライムフィルタを含むのNaCl、0.9％とヘパリン（2,000 IU / L）を有する回路。
- primelineがすでにシステムに存在しているように、最初は重力の力によって、ヘパリン処理し、0.9％のNaClの6 Lと体外システムを洗い流します。炭素フィルタが完全に水和した後、遠心Pを使用残りの気泡を除去するために、フィルタの詳細圧力をかけるためにUMP。
注：少しハンマー振動と共鳴することにより気泡を除去するために使用することができます。- プライムダブルバルーンカテーテルラインおよびバイパスライン。
- （1 Lとの）総理左chemofilterおよび脱泡、その後プライム右chemofilter（1 Lと）及び脱泡。
- ゆっくりとシステムの初期プライミング後の水和物chemofilters（カートリッジあたり3 L）。これはchemofilterあたり10-20分を取ることができます。
- プライム気泡トラップ（動脈フィルター）。
- primelineがすでにシステムに存在しているように、最初は重力の力によって、ヘパリン処理し、0.9％のNaClの6 Lと体外システムを洗い流します。炭素フィルタが完全に水和した後、遠心Pを使用残りの気泡を除去するために、フィルタの詳細圧力をかけるためにUMP。
- 製造元の指示に従って、確認して、遠心ポンプのソフトウェアメニューでプログラムとして、流量センサや圧力モニターをキャリブレーションします。
- 麻酔専門医によって血管造影室での患者の準備
- 麻酔管理のために必要な監視を設定します。
- ECGを測定する非侵襲性の血圧のための血圧バンドを配置患者のECGモニタリングのための胸だけでなく、SAO 2モニタリングの電極。
- 麻酔の患者の深さを測定するために、患者の額にバイスペクトル指数スケール（BIS）センサーを配置し、この場合には麻酔科医は、このでの作業に使用されます。
- 換気機、気管内チューブを介してET-CO 2を含む、製造者の指示に従って換気装置を設定します。製造元の指示に従って、IRが立っている場所の患者の反対側に換気機を置きます。
- 血管造影室のテーブルの上に患者を置き、直接正常体温をmantainする暖かい空気ブランケットで患者をカバーしています。
- 静脈麻酔薬およびiv流体の投与のための右の腕静脈の末梢静脈アクセスを置きます。
- 、（麻酔専門医の好みで麻酔薬との）麻酔を誘導気管内挿管を行い、int型を開始ermittent陽圧換気（IPPV）。
- BIS = 50に麻酔を維持し、MAP = 65 mmHgで、0.5ミリリットル/ kg /時間のnormuria。
- 鼻咽頭体温の温度計を置きます。
- （麻酔科医の好みで）、製造業者の説明書に記載されているように神経筋遮断を監視するための4（TOF）電極の列車を置きます。
- 設定し、製造業者の取扱説明書に記載されているように、迅速な流体管理システム/または流体ウォーマー（ 素材リスト 、アイテム2）を準備します。
- 高度なモニタ画面（ 素材リスト 、アイテム4）をオンにして、すべてのケーブルを接続します。
- 平均動脈圧（MAP）を監視するための左橈骨動脈に22 Gの動脈ラインを挿入します。 （ 素材リスト 、アイテム3）。
- 左内頸静脈内の中心静脈圧測定用の中心静脈ラインを配置します。
- 膀胱カテーテルを挿入します。
- 正常体温bを維持yの暖かい空気の毛布と暖かい静脈内輸液。
- 手順全体で高度なモニター（ 素材リスト 、アイテム4）を使用して、CVPおよび動脈内の血圧を監視します。
- 血液サンプルを描画し、ACTメーターに置くことで、ベースライン活性凝固時間（ACT）を決定します。
- また、誘導静脈セファゾリン1グラムを投与で、40mgのとヒドロコルチゾン300 mgのパントプラゾール。
- 麻酔管理のために必要な監視を設定します。
- 薬剤師による調製
- 急速に滅菌針（20 G以上の針の直径を使用して凍結乾燥粉末のバイアルに直接供給する希釈液の10ミリリットルを注入して（3.0 mg / kg体重（最大用量220mgの）（ 素材リスト 、アイテム9））メルファランを再構成）と注射器。
- 透明な溶液が得られるまで直ちに激しくバイアルを振ります。これは、メルファランの5 mg / mlとソリューションを提供します。
- すぐにAを、NaClの0.9％注射、USPに投与される用量を希釈0.45 mg / mlでより大きくない濃度。
- 再構成の60分以内に完全な管理。
- インターベンション放射線科医によって血管造影室での準備（IR）
- テーブルに必要なツールや消耗品（滅菌）をレイアウトします。 （ 材料リスト 、項目1aと、3,5,6,7,8,11）。
- 滅菌シートで患者をカバーしています。
- IRによるシースの配置
- 左と右の両方の内頸静脈（IJV）でシースを配置するための超音波誘導を使用してください。
- 7.5Fトリプルルーメン静脈カテーテル、左IJVさ20cm（ 素材リスト 、アイテム5）を配置します。このシースはCVP測定とアドレナリン作動薬の注入のための麻酔専門医によって使用されます。
- 右IJVに10F静脈還流カテーテル（ 素材リスト 、項目1a）を配置します。このシースは、体外chemofiltratio後にろ過された血液の静脈還流のために使用されていますn個。
- 左総大腿動脈（CFA）（ 素材リスト 、アイテム6）に5Fシースを配置します。
注：このシースは、化学療法剤を注入するために同軸上に配置されたマイクロカテーテルのために使用されます。 - 8-10Fと12-14F拡張器とのシリアル拡張した後、右大腿静脈（CFV）（ 素材リスト 、項目8）に18Fシースを配置します。最終的に適切18Fシースを配置するために適切なサイズに挿入口を調整するために拡張器を使用してください。注：このシースは、ダブルバルーンカテーテル（分離吸引カテーテル）を導入するために使用されます。
- 肝静脈の単離と身体の外部回路を作成します
- すべてのシースが配置された後にヘパリンを投与し; 300 IU / kgの（ 素材リスト 、アイテム11）の初期用量で。
- 必要に応じて追加のヘパリンボーラス用量での全体の手順の間に50秒以上の活性凝固時間（ACT）を維持。
- 駅室温ノルエピネフリン（50ミリリットルに0.2mg / ml）を0.1〜2μgの/ kg /分およびフェニレフリン（50ミリリットルを0.1mg / ml）を0.1〜2μgの/ kg /分と近い血行動態パラメータを維持するために、流体管理（クリスタの500ミリリットル） 0.5ミリリットル/ kg /時間の平均動脈65 mmHgでの圧力（MAP）、および尿出力します。
- 左総大腿動脈内5Fシースを通じて、同軸2.7Fマイクロカテーテル（ 素材リスト 、アイテム7）を導入し、血管造影の監視を使用して、適切な肝動脈や大葉動脈に入れてください。
- 右大腿静脈内18Fシースを通じて、16Fダブルバルーンカテーテル（分離吸引カテーテル）を導入し、血管造影の監視を使用して、右心房内の先端でそれを置きます。
- 直接カテーテルの留置後、特殊な接続ポイントを使用して、体外システムにこれらを添付する。 IJVにおけるシースおよび分離カテーテルへの流出ラインへの静脈還流ライン。
- Cを開始製造業者によって記載されるようにentrifugalポンプ：
注：すべての行が、今開いており、流れがバイパスライン上で実行されています。 - 0.5 Lのコロイド溶液（ 品目リスト 、アイテム13）の静脈内注入後、50％食塩水および50％の造影剤混合物と頭蓋バルーンを膨張させます。
- 尾側バルーンがまだしぼんで頭蓋バルーンがちょうど右肝静脈の上、右心房と下大静脈（IVC）の接合部になるまで、ゆっくりとダブルバルーンカテーテルを後退させる（バルーンは現在、くさび形、などであります図2に示されています）。
- 膨張したバルーンの側縁部がIVC〜でこすれて消えているになり始めるまで、90％の食塩水と10％の造影剤の混合物と尾側バルーンを膨らませます。
注：バルーンは、造影剤の異なる混合物を用いて膨張されます。肝静脈流出をf隔離されているように、尾側バルーンは、腎静脈上記の下大静脈を妨害するために膨張されます ROM全身静脈循環。最大38 mlの容量は、各バルーンに注入することができます。 - バルーンの位置を確認し、静脈造影で漏れを排除
- 手の注入を使用して、ダブルバルーン静脈ダブルバルーンカテーテルの開窓ポートを介してコントラストの20ミリリットル（ すなわち、300イオプロミド）を注入することにより、静脈造影を行います。
- コントラスト漏れが見られる場合は、風船の位置を変えるか、さらに風船を膨らませると、ステップ2.6.11.1（ 図2を参照）で説明したように静脈造影を繰り返します。
図2.ごとの手続き血管造影。適切な肝動脈内下大静脈と動脈注入カテーテルにおける静脈ダブルバルーンカテーテル。逆行コントラストが静脈カテーテルを介して注入されます。処置前血管造影および塞栓からコイルが整備されています。ww.jove.com/files/ftp_upload/53795/53795fig2large.jpg "ターゲット=" _空白 ">この図の拡大版をご覧になるにはこちらをクリックしてください。
- サーキットを閉じます
- コロイド溶液の別の0.5リットルを注入。バイパスが開いている間に2 chemofiltersは、時間内にこの瞬間に閉じていることを確認してください。
- 近位の安全な圧力（一般的には<-70 mmHgの）と遠心ポンプ（ 素材リスト 、アイテム12）の先端（<100 mmHgの）で十分な流量（Q = 400〜500ミリリットル/分）を達成してみてください。
- ノルエピネフリン0.1-2μgの/ kg /分およびフェニレフリン0.1〜2μgの/ kg /分および160 mmHgの収縮期血圧を維持するために、流体管理、および0.5ミリリットル/ kg /時間の尿量を滴定します。
- 十分な流量及び圧力に達したときに、フィルタを一つずつ開きます。
注：血液の通過をフィルタが血をhemofiltrateと化学療法剤の大部分を除去しますけれども。血液濾過は。手順全体で発生します再だけでなく、直接化学療法注入期間を以下「休薬」期間インチこの休薬期間、肝臓組織から戻った化学療法剤の間に、循環から「洗い流さ」されています。 - 140から160 mmHgの間の収縮期血圧に達した場合には、バイパスラインを閉じます。
chemofiltersによって（ 例えば、ノルエピネフリンおよびフェニレフリン）血管作用薬のchemofilters除去を通る血液の通路からの末梢血管拡張、麻酔専門医が原因で大静脈閉塞に対する予圧の減少に起因する血圧の低下が発生したために準備されるべきであり、注：内因性NO産生の可能性血管拡張効果。それに応じて65 mmHgでのMAPを維持ノルエピネフリンおよびフェニレフリンの注入速度を調整します。 - （ステップ2.6.11.1に記載されているように）静脈造影を行うことにより、二重バルーンカテーテルの位置を確認してください。
- コントラを注入して血管造影を行います動脈攣縮を除外する肝動脈内マイクロカテーテルを通してトン（イオプロミド300）。痙攣が見られた場合は（もステップ1.1およびサブステップで説明したように）、肝動脈内にニトログリセリンの100から200マイクログラムを管理します。
3. PHP手順II：化学療法とウォッシュアウト期間の注入
- メルファランの注入
注意：配信システム回路の配置後、肝動脈へのメルファランの注入はマイクロカテーテルを介して開始されます。- 安定した流量が確立されると、漏れが存在せず、患者の血圧は、両葉動脈への適切な肝動脈または逐次的には3mg / kgの用量でのメルファランを注入する、安定です。
- MAPは65 mmHgの上にあるまで、化学療法の注入を開始しないでください。
- unti、約30分間、0.4 CC /秒の速度で自動注射器を用いて100 mlと用量で薬物を注射L完全な用量が注射されます。
- 注入中、定期的に、血管攣縮の発生および位置を監視し、コントラストのフラッシングとダブルバルーンカテーテルの膨張をチェックするために動脈造影を行います。 （造影剤の詳細については、ステップ2.6.11.1（静脈造影法）と1.1と2.7.9（血管造影）を参照してください）。
- 血管攣縮の場合には、ニトログリセリン（100-200μgの）を管理。
- 化学療法剤の注入の30分後、さらに30分間のウォッシュアウト期間のための血液濾過を継続する（ステップ2.7.5で注を参照してください）。
- 術後疼痛管理のための静脈内モルヒネ10mgを投与します。
- 休薬期間の後、ゆっくりと大静脈内の2つのバルーンを収縮させます。
- 安定した流量が確立されると、漏れが存在せず、患者の血圧は、両葉動脈への適切な肝動脈または逐次的には3mg / kgの用量でのメルファランを注入する、安定です。
- 注入の終了とカテーテルの除去
- 休薬期間の終わりに、できるだけ多くの体外回路を空にした後、体外灌流を停止します。
- centrifuを停止ギャルポンプとチューブを外します。
- ダブルバルーンカテーテルおよび注入マイクロカテーテルを外したが、凝固が正規化されるまで、場所にアクセスシースを残します。血管閉鎖デバイスは、止血を達成するために、大腿動脈に配置することができます。
- 凝固プロファイルが標準化されるまで、所定の位置に右IJVのリターンカテーテルを保管してください。
- このための場所で左IJVに7.5Fトリプルルーメン静脈カテーテルを維持するポスト麻酔ケアユニット（PACU）で使用することができます。
- 麻酔およびヘパリンの終わり
注：自動輸血が終了すると、手順の最後に、次の手順を実行します。- 閉じて、バイパス回路を削除します。
- すぐにダブルバルーン収縮後ノルエピネフリンおよびフェニレフリンの注入を停止します。これは、右心への十分な予圧のリターンとchemofiltration終了することが可能です。 または血小板の輸血せず、新鮮凍結血漿および/または寒冷沈降物：プロタミン（1 1）との凝固を正規化します。その後ACTを確認してください。
- 血行動態の安定化とノルエピネフリンおよびフェニレフリン注入の終了後、麻酔メンテナンス薬を終了します。
- 患者が自発的な換気と意識に戻った後、患者の気管を抜管。
- 生命機能（血圧および凝固パラメーター）の監視を24時間PACUに患者を転送します。
- 血小板数> 50×10 9 / L一度血管シース、APTT <1.5×正常、およびINR <1.5を削除してください。止血を達成し、両方の股間の上に圧迫包帯を適用するには、手動圧縮を適用します。
- 術後処置
- 手続き後の最初の24時間PACUで患者を監視します。
- カテーテルの止血サイトをチェックinserti上とモニタ脈拍、血圧、温度、換気、体液バランス、痛みのスコアだけでなく、凝固。
- 1-2日間術後病棟に患者を転送します。
- 最終的な血液学および化学血液検査の後、3の術後2日目で患者を放電してください。血小板輸血または>なし3をプロトロンビン時間（PT）正常上限の2秒以内に、正常範囲内の部分トロンボプラスチン時間（APTT）を活性化し、血小板> 75,000 / mmで-肝毒性を確認し、毒性に関するフォローアップのためのベースラインを作成輸血100,000 / mm 3では 、ヘモグロビン> 10グラム/デシリットル（> 6.2ミリモル/ L）とアスパラギン酸アミノトランスフェラーゼやアラニンアミノトランスフェラーゼ（AST / ALT）は、ベースラインレベルの10％以内に戻りました。
- 放電時やPHP処理後48時間以内にコロニー刺激増殖因子サポート（pegfilgastrim、0.6ミリリットル使い捨て注射器）を管理します。
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Representative Results
PHPに関する知識は、小さな位相IおよびII試験やケースシリーズ、最近のより大きな相トライアルIIIに基づいています。公開された結果の概要を表1に示す。一つの論文は、anaesthesiology手順、血行動態および治療 の代謝側面を説明します。しかし、生存データは報告されなかった。報告された22スリーより大きな試練を、別の原発腫瘍からの転移性肝疾患を含め、その結果は、したがって、解釈が困難である。16,22最初の原稿は1994年に出版され、5-FUおよびドキソルビシンがあったました使用。20,23公開全体的な応答率は30％と90％の間を変動し、生存データ上の限られたデータは報告されています。ブドウ膜黒色腫の肝転移患者のための最善の選択肢のケア（BAC）にPHPを比較した最近の第III相試験では、レポートは1.6ヶ月と比較して7ヶ月の肝臓の無増悪生存期間を改善しBACを受けた群（P <0.0001）。17人の患者のPHP群36％で、部分的な応答を持っていたし、別の52％は、安定した疾患を持っていました。全生存期間の中央値に有意差はBAC群の患者は、PHPの治療にクロスオーバーでしたせいか、（10ヶ月）は観察されなかった。17
（処置後72時間までの手順の間に）報告された周囲の手続きのイベントは、多くの場合、輸血で処理された血小板減少症（74％）および貧血（60％）、含まれています。また手続き関連低血圧及び肝動脈痙攣、それぞれ昇圧剤およびニトログリセリンで治療することができた、観察されました。四人が死亡（4％の死亡率）が報告されました。 2骨髄抑制関連-好中球減少症及び連鎖球菌敗血症- 。なぜなら、プログレッシブ肝不全や胃穿孔から1の1 17
最初の77％（平均）フィルタ抽出効率と、 第 1 世代のフィルタを用いて行った研究。16フィルターセットおよび関連するプロトコルが起こる合併症に応じて調整しました。第一世代のフィルタを用いた研究はまた、おそらくフィルタによって凝固因子の消費に関連するグレード3及び4凝固障害を報告している。17,22をこれらの知見に基づいて、 第 2 世代フィルタは脱ました前臨床試験では2012年4月以降で利用可能ですvelopedは、フィルタの有効性は98％でした。それが以前に骨髄除去投薬量で投与した場合にも、肝毒性であることなしに、肝転移の異なる種類の治療に有効であることが示されているので、PHPの手順のために選択される化学療法薬は、メルファランである。7,22メルファランは、のアルキル化剤でありますナイトロジェンマスタードグループ。これは、他の化学療法剤、例えば5-フルオロウラシル（5-FU）およびロイコボリン25、オキサリプラチン26またはTNF 11の応答速度を改善しなかったとして追加。元の構造に損傷を与えることにより、急速に分裂する細胞に正常な有糸分裂を妨害する、DNAにアルキル基を付加する24そして肝毒性の増加は、ほとんどの研究で観察された。27
UNRES患者で第 2 世代のフィルターで、この手順の有効性及び安全性を調査するためにブドウ膜黒色腫または結腸直腸癌のectable肝転移は、2フェーズII試験はライデン大学メディカルセンター、エラスムスMC癌研究所（それぞれNTR4112 NTR4050）で開始されています。主要エンドポイントは、CT / MRI-スキャンでRECIST 1.1の基準に従って回答率です。二次エンドポイントはCTCAE 4.0、（全体の）生存と（肝臓）無増悪生存期間および応答の時間に応じて、安全性、毒性です。これまで、27人の患者が治療されていると全くPHP関連の死亡はなかったです。
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Discussion
切除不能な肝転移を有する患者は、全身療法で治療することができます。しかし、転移性ブドウ膜黒色腫患者のために、標準的な全身療法が利用できず、免疫療法や標的療法は、まだ生存率の改善を示すことができませんでした。単離された肝灌流は、肝臓に限局切除不能ブドウ膜黒色腫転移を有する患者に対する有効な治療法であることが示されている。大腸癌転移については9,28以上の治療全身のオプションが用意されていますが、一部の患者は、これらのレジメンの下で進行するか、この治療を耐えられません毒性のため。 2009年、ヴァンIerselらは全身療法での治療後に21.7カ月対1 IHP手順で治療した患者のための25.0か月の全生存期間中央値を報告しました。有意ではないが、それは全身化学療法のカイロ-1サイクル対1 IHPプロシージャからの利益への傾向を示している。29
tは "> IHPは、複雑な外科的介入で、理由入院の複雑さ、持続時間のと関連した罹患率および死亡率は、広く受け入れられたことがない。有望な結果で、侵襲性の少ない経皮システムが開発されましたので。そのため血行動態pertubationsの手順中そして、患者の選択は非常に重要で、術後の血液学的毒性である。患者WHOの状態0と1、なしまたは制限された心肺リスク要因とPHPの治療のために選択することができます。これにより、高用量の化学療法に保存肝機能と、危険性があります肝不全や肝体積のためノー以上60％以下の腫瘍によって置き換える必要があります。PHP手順のもう一つの重要な側面は、患者の麻酔管理と血圧の特に制御。30手順の間にある、一過性低血圧が原因で発生しますプリロードの減少による血液througの通路から大静脈閉塞および周辺血管拡張へ時間chemofilters（血液濾過）とchemofiltersによって血管作用薬（ 例えば、ノルエピネフリンおよびフェニレフリン）の除去。 Ravikumar らは最初にこの発生を予測する経皮的肝静脈の分離と化学療法の点滴や手順の79％でバルーン膨張後の必然的な一過性低血圧と重要性を説明した。14の流れが通って迂回された後、低血圧の第二の期間が発生しますチャコール活性化フィルター。17,23この低血圧は短期間のものであり、流体およびsympatico模倣物の投与によく反応します。77％（第1世代フィルタ）のフィルタ抽出率が観察されているが、メルファランのまだ小さい全身漏れが骨髄抑制につながる、発生します。これは、文献に多くの場合に報告されている、主に外来患者に、一時的な性質のものであり、GCSF成長因子及び/又は血液製剤とよく管理基礎。16,17,19血球減少の最下点は、一般的に10〜14日PHP後に到達されます。そのため、PHP後の最初の2週間での定期的な血液検査は必須です。現在使用されている第 2 世代のフィルタは、うまくいけば増加フィルタ抽出によって毒性を減少させます。
手順の間、チームワークと明確なコミュニケーションが最も重要です。手順は、最高のよく訓練されたメンバーと専門チームによって行われます。当院では、PHPの手順の間、インターベンション放射線科医は、チームリーダーとしての役割を果たします。
肝悪性腫瘍の治療におけるPHPの現在の状態はまだ決済されていませんが、最近発表された第III相試験は、改良された無増悪生存期間を示しました。今後の試験はまた、PHPは悪性腫瘍の他のタイプの治療戦略に統合できるかどうかを証明する必要があります。の忍容性を示す処置後の短い入院、この手順、および管理可能な合併症が肝臓に限局癌の治療では、PHPの進行中の研究をサポートしています。
要約すると、PHPは、切除不能な肝転移を有する患者のための良好な忍容性局所療法です。応答の生存と持続時間は、様々な試験で研究されています。
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Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Delcath 2nd Generation Hepatic CHEMOSAT Delivery System | Delcath Systems Inc., New York, New York, USA | 602001 and 602002 | Item no. 1 |
| Isofuse Isolation Aspiration Catheter (Double Balloon Catheter) | Delcath Systems Inc., New York, New York, USA | Item no. 1a | |
| 10F Venous Return Catheter | Delcath Systems Inc., New York, New York, USA | ||
| Hemofiltration Cartridges | Delcath Systems Inc., New York, New York, USA | Item no. 1b | |
| Circuit components | Delcath Systems Inc., New York, New York, USA | ||
| Level-1 rapid fluid management system | Smiths Medical | Item no. 2 | |
| 22 G arterial line | Arrow International Inc. / Teleflex Inc.,Dublin, Ireland | Item no. 3 | |
| Vigileo, Monitor | Edwards Lifesciences Corp, Irvine, California, USA | Item no. 4 | |
| 7.5F Triple lumen intravenous catheter, 20 cm | Vygon, Valkenswaard, Nederland | Item no. 5 | |
| 5F sheath | Item no. 6 | ||
| 2.7 Progreat microcatheter | Terumo, Tokyo, Japan | MC-PP27131 | Item no. 7 |
| 18F sheath | Item no. 8 | ||
| Auto-injector Medrad Mark V ProVis | Bayer, Indianola, Pennsylvania, USA | Not available anymore, replaced by Medrad Mark 7 Arterion Injection System | Item no. 9 |
| Melphalan | Alkeran, Aspen Pharmacare, Dublin, Ireland | Item no. 10 | |
| Heparin LEO, 5,000 IE/ml | LEO Pharma AB, Denmark | Item no. 11 | |
| Centrifugal pump | Medtronic, Minneapolis, Minnesota, VS | Item no. 12 | |
| Voluven colloid solution (6% hydroxyethyl starch 130/0.4 in 0.9% sodium chloride injection) | Item no. 13 | ||
| Iopromide 300, Ultravist | Bayer, Indianola, Pennsylvania, USA | Item no. 14 | |
| Detachable coil, Interlock | Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, USA | Item no. 15 | |
| Vascular plug, Amplatzer 4 | St. Jude Medical, St Paul,Minnesota, USA | Item no. 16 |
References
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