Summary
In questo manoscritto, descriviamo la perfusione epatica isolata percutanea con chemofiltration simultanea come trattamento per metastasi epatiche inoperabili. Questa procedura viene eseguita in anestesia generale nel angiosuite da un team di esperti, composto da un radiologo interventista, un perfusionista clinica e anestesista.
Abstract
metastasi epatiche non resecabili di cancro del colon possono essere trattati con chemioterapia sistemica, con l'obiettivo di limitare la malattia, prolungare la sopravvivenza o girare metastasi non operabili in quelli resecabili. Alcuni pazienti però, soffrono di effetti collaterali o la progressione in terapia sistemica. Per i pazienti con melanoma uveale metastatico non ci sono opzioni di terapia sistemica standard. Per i pazienti senza malattia extraepatica, isolato perfusione epatica (IHP) può consentire il controllo locale della malattia con effetti collaterali sistemici limitati. In precedenza, questo è stato eseguito durante la chirurgia a cielo aperto con risultati soddisfacenti, ma la morbilità e la mortalità correlata alla procedura aperta, vietato un'applicazione diffusa. Pertanto, è stato sviluppato perfusione epatica percutanea (PHP) con chemofiltration simultanea. Oltre a diminuire la morbilità e la mortalità, questa procedura può essere ripetuta, si spera che porta a un tasso di risposta superiore e un miglioramento della sopravvivenza (per il controllo locale della malattia). Durante PHP, gattoheters vengono inseriti nella corretta dell'arteria epatica, per infondere il agente chemioterapico, e nella vena cava inferiore di aspirare il sangue chemosaturated ritorno attraverso le vene epatiche. La vena cava catetere è un catetere doppio palloncino che vieta perdite nella circolazione sistemica. Il sangue di ritorno dal vene epatica viene aspirata attraverso le finestrature catetere e quindi perfuso attraverso un sistema di filtrazione extracorporea. Dopo filtrazione, il sangue viene restituito al paziente di un terzo catetere in vena giugulare interna destra. Durante PHP una dose elevata di melfalan è infusa nel fegato, che è tossico e porterebbe a complicazioni che minacciano la vita quando somministrato per via sistemica. A causa della notevole instabilità emodinamica risultante dalla combinazione di occlusione della vena cava e chemofiltration, monitoraggio emodinamico e supporto emodinamico è di fondamentale importanza durante questa procedura complessa.
Introduction
Resezione di tumori epatici maligni è la prima scelta del trattamento per entrambe le neoplasie epatiche primarie e secondarie. Tuttavia, una grande percentuale di pazienti che non sono candidati per la chirurgia a causa di malattia estesa o posizione delle metastasi. Per i pazienti con metastasi resecabili da carcinoma del colon-retto, la terapia sistemica è spesso il trattamento preferito. metastasi epatiche da melanoma uveale sono spesso piccole e diffusamente diffuso in tutto il fegato. Nessuna terapia sistemica standard è disponibile per questo gruppo di pazienti. La terapia locale può essere un'alternativa al trattamento sistemico, in caso di metastasi sono confinate al fegato.
Poiché dell'anatomia vascolare specifico del fegato, tale organo può essere isolato dalla circolazione sistemica. Ciò consente di perfusione del fegato con chemioterapia ad alte dosi (IHP, isolato perfusione epatica). Inoltre, i tumori maligni del fegato hanno un apporto vascolare dominante o esclusivo dalle hepatic arteria, mentre il 70-80% della fornitura del parenchima epatico non tumorale è derivato dalla vena porta. 1, 2 Questa tecnica è stata sviluppata più di venti anni fa, per il trattamento di pazienti con metastasi non operabili da varie origini primarie. 3, 4 in particolare, i pazienti con melanoma uveale con metastasi nel fegato possono essere candidati per IHP perché le metastasi sono spesso piccole e diffondere in tutto il fegato, e al momento nessuna terapia sistemica standard è disponibile. 5, 6
Il principio di IHP è isolare temporaneamente il fegato dalla circolazione sistemica e profumato l'organo con una dose elevata di chemioterapia, portando ad alta esposizione al farmaco locale con effetti collaterali sistemici limitati. 7 Questa dose elevata di chemioterapia sarebbe tossici e portare a complicazioni quando somministrato per via sistemica. La maggior parte degli studi sono stati effettuati IHP con melfalan e hanno studiato il trattamento delle metastasi epatiche. s da pazienti affetti da cancro del colon-retto, così come i pazienti con metastasi da melanoma uveale 8,9 Diversi studi di IHP durante chirurgia a cielo aperto suggeriscono che questo trattamento potrebbe essere efficace: 50-59% i tassi di risposta del tumore (risposta parziale e totale) per il trattamento di sono stati riportati cancro colorettale e un tasso di risposta del 68% per i pazienti con melanoma metastatico uveale. 8,10,11,12 Nonostante questi risultati di trattamento, questa procedura non guadagnato un largo consenso, a causa della complessità della procedura, della durata di ospedale rimanere e la morbilità e la mortalità associate.
Perfusione epatica percutanea (PHP), offre una minima alternativa invasiva per IHP e stato dimostrato in un modello suino nel 1993 con doxorubicina 13 e il primo in sperimentazione umana è stato eseguito da Ravikumar et al. nel 1994. 14 A causa della mancanza di prove di efficacia, la tecnica è stata in gran parte abbandonata fino agli inizi degli anni 2000, quando wcome ri-valutato nel National Cancer Institute (NCI) negli Stati Uniti. 15 Durante PHP, un catetere viene inserito per via percutanea nella corretta dell'arteria epatica attraverso l'arteria femorale per infondere il agente chemioterapico. Un secondo catetere viene inserito nella vena cava inferiore attraverso la vena femorale per aspirare il deflusso chemosaturated epatica (vedere il circuito PHP in Figura 1). Il catetere di aspirazione isolamento collocato nella vena cava è un catetere a palloncino doppia, vietando perdite nella circolazione sistemica. Il sangue chemosaturated aspirato viene filtrato da un filtro doppio carbone e restituito al paziente di un terzo catetere posizionato nella vena giugulare interna. Il paziente è ricoverato in ospedale con una lunghezza di soggiorno di ~ 3 giorni. La procedura PHP viene eseguita in una sala angiografica in anestesia generale da un team multidisciplinare ben addestrato costituito da un apposito radiologo interventista, anestesista e un perfusio extracorporeaNIST. Un chirurgo oncologo e oncologo medico sono anche membri di questo team multidisciplinare, e soprattutto si concentrano sul informare il paziente, la selezione dei pazienti e cure post-operatorie.
Figura 1. immagine schematica del circuito PHP. Questa figura mostra il set-up del circuito PHP. Essa mostra un isolato circuito di perfusione epatica con la linea di bypass extra-corporea. Si prega di cliccare qui per vedere una versione più grande di questa figura.
Questa procedura minimamente invasiva è associata con meno morbilità operatoria e può essere ripetuto più volte (almeno fino a 4 volte). Inoltre, ci vogliono solo circa 3 a 4 ore ed il recupero del paziente è veloce. Il vantaggio di PHP è il fatto che tutte le dimensioni di metastasi possono essere trattati, e micro metastasi stanno essendo treated pure. Anche la posizione delle metastasi, vicino a strutture vascolari e vie biliari, non è una controindicazione per PHP. Gli studi iniziali sono stati eseguiti con il filtro generazione 1 °, con un 77% (in media) efficienza di estrazione del filtro. 16 Di recente, i risultati di uno studio di fase III sono stati pubblicati da Hughes et al. Che mostra un significativo miglioramento di epatica sopravvivenza libera da progressione a uveale pazienti affetti da melanoma con metastasi epatiche trattate con PHP rispetto alla migliore cura alternativa. 17
Da Aprile 2012 un filtro generazione 2 ° è disponibile. Negli studi pre-clinici il filtro generazione 2 ° è l'estrazione del 98% di melfalan. Diversi studi e serie di casi indagano PHP per indicazioni multiple sono stati pubblicati, ma a parte il recente studio di fase III di pubblicazione, la sopravvivenza non è stato analizzato ampiamente. 16,18,19,20 Nella presente inchiesta, ci concentriamo sulla ra interventisticaProcedura diology, nonché la gestione anestetico e la circolazione corporea supplementare che viene utilizzata durante questa procedura al fine di facilitare l'uso di questo trattamento in altri centri medici.
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Protocol
Nota: Dopo che un paziente ha soddisfatto tutti i criteri di inclusione ed è stato accuratamente valutato da un oncologo medico, chirurgo e anestesista, un paziente è stato incluso nello studio. Tutti i pazienti hanno fornito il consenso informato. Entrambi gli studi clinici sono stati approvati dal Comitato Etico Medico Locale del Centro Medico dell'Università di Leiden e sono eseguite in conformità con gli standard etici della Dichiarazione di Helsinki.
1. Angiografia pre-procedurale per radiologo interventista
- In preparazione per la procedura di PHP, eseguire una angiografia pre-procedurale 20 diversi giorni prima di PHP per la mappatura delle arterie anatomia. Durante questa procedura eseguire angiografia dell'arteria mesenterica superiore (SMA), tronco celiaco e arterie epatiche. 21
- Durante l'angiografia, usare mezzo di contrasto utilizzando un iniettore pompa nelle arterie arterie e lobare epatico comune utilizzando una 2.4F o 2.7F microcatetere. (Materialelista, punto 7).
- Iniettare 15 ml di contrasto non diluito (iopromide 300) (elenco dei materiali, punto 14) ad una velocità di 5 ml / sec per angiografia dalla arteria epatica comune e 12 ml a 3 ml / sec per preparazioni iniettabili lobare. 21
- Delineare l'anatomia vascolare epatico e la fornitura tumore vascolare iniettando contrasto come descritto al punto 1.1.2. 21
- Determinare il rischio di riflusso della agente chemioterapico per hepático-enterica anastomosi (come il gastroduodenale o arteria gastrica destra). 21 Identificare varianti vascolari, come un diritto aberranti o arteria epatica sinistra. 21
- In caso di un possibile rischio di reflusso, se vi è meno di ~ 1 cm di corretta distale dell'arteria epatica all'arteria gastroduodenale (GDA), embolizzare questa arteria con microcoils staccabili o spina vascolare (Lista dei Materiali, punto 15 e 16). embolizzare anche altri gastro e / o anastomosi enterici per impedire il flusso di chemothefarmaci raputic ad altre strutture. 21
- Embolizzare rami arteriosi distali del sito di infusione con apporto vascolare allo stomaco, pancreas e intestino di diaframma. 21
2. Procedura PHP I: Preparazione e creando un circuito di perfusione
- Preparazione da Extra Perfusionist Corporeo (ECP)
- Raccogliere il tubingpack chemiosaturazione, chemofilters e la pompa centrifuga. (Lista dei Materiali, oggetti 1b e 12) Questi articoli sono imballati nella casella fornita dal produttore.
- Lavare il circuito extracorporeo completo di gas CO 2.
- Prime il circuito con NaCl 0,9% e eparina (2.000 UI / L) tra cui i filtri.
- Lavare il sistema extracorporea con 6 L di eparina 0,9% NaCl, dapprima mediante la forza di gravità come Primeline è già presente nel sistema. Dopo che i filtri a carbone sono completamente idratati, utilizzare il p centrifugaUMP mettere più pressione sui filtri, per rimuovere le bolle di gas rimanenti.
Nota: Un piccolo martello può essere usato per rimuovere le bolle di gas da vibrazioni e risonanze.- Prime linea catetere a palloncino doppio e linea di bypass.
- chemofilter Prime sinistra (con 1 L) e de-bolla, allora primo chemofilter destra (con 1 L) e de-bolla.
- chemofilters idrata (3 L per cartuccia) dopo adescamento iniziale del sistema lentamente. Questo può richiedere 10-20 min per chemofilter.
- gorgogliatore Prime (filtro arterioso).
- Lavare il sistema extracorporea con 6 L di eparina 0,9% NaCl, dapprima mediante la forza di gravità come Primeline è già presente nel sistema. Dopo che i filtri a carbone sono completamente idratati, utilizzare il p centrifugaUMP mettere più pressione sui filtri, per rimuovere le bolle di gas rimanenti.
- Controllare e calibrare i monitor sensore di flusso e di pressione, come programmato nel menu del software pompa centrifuga, secondo le istruzioni del produttore.
- Preparazione paziente sul angiografia camera da Anaesthesiologist
- Impostare il monitoraggio necessario per la gestione anestetico:
- Posizionare una banda di pressione sanguigna per la pressione sanguigna non invasiva di misurazione ECGelettrodi sul torace del paziente per il monitoraggio ECG, nonché SaO2 monitoraggio.
- Inserire un sensore Bispectral Index Scale (BIS) sulla fronte del paziente per misurare la profondità di anestesia del paziente, in questo caso l'anestesista è abituato a lavorare con questo.
- Impostare apparecchiature di ventilazione in base alle istruzioni del produttore, tra cui ET-CO 2 tramite la macchina di ventilazione e tubo endotracheale. Posizionare la macchina di ventilazione sul lato opposto del paziente dove il IR è in piedi, secondo le istruzioni del produttore.
- Posizionare il paziente sul tavolo della sala angiografia e coprire direttamente il paziente con una coperta aria calda per mantenere normotermia.
- Posizionare un accesso venoso periferico in una vena del braccio destro per la somministrazione di anestetici e IV fluidi IV.
- Indurre l'anestesia (con anestetici a preferenza del anestesista), eseguire l'intubazione endotracheale e iniziare a intventilazione ermittent pressione positiva (IPPV).
- Mantenere l'anestesia per un BIS = 50, MAP = 65 mmHg, normuria di 0,5 ml / kg / ora.
- Posizionare un termometro la temperatura del corpo del rinofaringe.
- Mettere treno di quattro (TOF) elettrodi per il monitoraggio blocco neuromuscolare come descritto nelle istruzioni del produttore (in preferenza anestesista).
- Impostare e preparare una rapida sistema di gestione dei fluidi / o fluido caldo (Lista dei Materiali, punto 2), come descritto nelle istruzioni del produttore.
- Accendere il monitor avanzato (Lista dei Materiali, punto 4) e collegare tutti i cavi.
- Inserire una G linea 22 arteriosa in arteria radiale sinistra per (MAP) monitoraggio della pressione arteriosa media. (Lista dei Materiali, punto 3).
- Posizionare un catetere venoso centrale per la misurazione della pressione venosa centrale nella vena giugulare interna sinistra.
- Inserire un catetere vescicale.
- Mantenere normotermia By coperte aria calda e fluidi per via endovenosa caldi.
- Monitor CVP e la pressione sanguigna intra-arteriosa utilizzando un monitor avanzato (Lista dei Materiali, punto 4) durante tutta la procedura.
- Determinare una base tempo di coagulazione attivata (ACT) disegnando un campione di sangue e di inserirlo nella metro ACT.
- Inoltre, all'induzione amministrare endovenosa cefazolina 1 g, pantoprazolo 40 mg e idrocortisone 300 mg.
- Impostare il monitoraggio necessario per la gestione anestetico:
- Preparazione per il Farmacista
- Ricostituire melfalan (3,0 mg / kg di peso corporeo (dose massima 220 mg) (Lista dei Materiali, punto 9)), mediante una rapida iniezione di 10 ml del diluente fornito direttamente nel flacone di polvere liofilizzata usando un ago sterile (20 G o ago di diametro maggiore ) e la siringa.
- Immediatamente scuotere flacone energicamente fino ad ottenere una soluzione limpida. Questo fornisce un 5 mg / ml soluzione di melfalan.
- Subito diluire la dose da somministrare in NaCl 0,9% iniezione, USP, ad unconcentrazione non superiore a 0,45 mg / ml.
- amministrazione completa entro 60 min di ricostituzione.
- Preparazione all'angiografia camera da radiologo interventista (IR)
- Disporre gli strumenti e le forniture (sterili) necessari a un tavolo. (Elenco materiali, articoli 1a, 3,5,6,7,8,11).
- Coprire il paziente con teli sterili.
- Posizionamento delle guaine di IR
- Utilizzare guida ecografica per il collocamento dei foderi nelle vene giugulari interne (IJV) sia a destra ea sinistra.
- Posizionare un catetere endovenoso 7,5 L triple lumen, 20 cm (elenco dei materiali, punto 5) della IJV sinistra. Questa guaina viene utilizzato dal anestesista per la misurazione CVP e infusione di farmaci simpaticomimetici.
- Posizionare un 10F venoso ritorno catetere (Lista dei Materiali, Voce 1A) nella destra IJV. Questa guaina viene utilizzato per il ritorno venoso del sangue filtrato dopo chemofiltratio extracorporean.
- Posizionare una guaina 5F nella sinistra arteria femorale comune (CFA) (Lista dei Materiali, punto 6).
Nota: Questa guaina è utilizzato per il microcatetere coassialmente disposto per infondere il agente chemioterapico. - Posizionare una guaina 18F nella giusta vena femorale comune (CFV) (Lista dei Materiali, punto 8), dopo la dilatazione seriale con 8-10F e 12-14F dilatatori. Utilizzare i dilatatori per regolare l'apertura di inserimento alla dimensione giusta per porre fine correttamente la guaina 18F. Nota: Questa guaina viene utilizzato per introdurre il catetere a palloncino doppia (isolamento di aspirazione catetere).
- Isolamento del epatica vena e creando un circuito di fuori del corpo
- Somministrare eparina dopo Tutti i rivestimenti sono stati collocati; ad una dose iniziale di 300 UI / kg (Lista dei Materiali, punto 11).
- Mantenere il tempo di coagulazione attivato (ACT) superiore a 50 sec durante l'intera procedura con ulteriori dosi di eparina bolo come richiesto.
- Start norepinefrina (50 ml 0,2 mg / ml) 0,1-2 mg / kg / min e fenilefrina (50 ml 0,1 mg / ml) 0,1-2 mg / kg / min e la somministrazione di liquidi (500 ml di cristalloidi) mantenere parametri emodinamici chiudi ad una pressione arteriosa media (MAP) di 65 mmHg, e diuresi di 0,5 ml / kg / ora.
- Attraverso la guaina 5F nella sinistra dell'arteria femorale comune, introdurre il microcatetere 2.7F (Lista dei Materiali, punto 7) co-assialmente e metterlo nelle appropriate arterie arterie o lobare epatiche utilizzando il monitoraggio angiografia.
- Attraverso la guaina 18F nella giusta vena femorale comune, introdurre il 16F a palloncino del catetere doppia (isolamento di aspirazione catetere) e posizionarlo con la punta nell'atrio destro utilizzando il monitoraggio angiografia.
- Direttamente dopo il posizionamento dei cateteri, collegare questi al sistema extracorporea utilizzando i punti di collegamento speciali; la linea di ritorno venoso al guaina nella vena giugulare interna e le linee deflusso al catetere isolamento.
- Avviare il cPompa entrifugal come descritto dal produttore:
Nota: Tutte le linee sono aperte ora e il flusso è in esecuzione su linea di bypass. - Dopo infusione endovenosa di soluzione 0,5 L colloidale (Lista dei Materiali, punto 13), gonfiare il palloncino cranica con una soluzione salina al 50% e la miscela di mezzi di contrasto 50%.
- Con il palloncino caudale ancora sgonfio, ritrarre lentamente il doppio catetere a palloncino fino a quando il palloncino cranica è al bivio dell'atrio destro e l'inferiore vena cava (IVC), appena sopra la vena epatica destra (il palloncino è ora a forma di cuneo, come illustrata in figura 2).
- Gonfiare il palloncino caudale con una miscela di 90% di soluzione salina e mezzi di contrasto 10% fino bordi laterali del palloncino gonfiato iniziano a diventare cancellato dal IVC.
Nota: palloncini sono gonfiati con diverse miscele di mezzi di contrasto. Il palloncino è gonfiato caudale ostruire la vena cava inferiore sopra le vene renali, cosicché deflusso venoso epatico è isolato f rom circolazione venosa sistemica. Un volume di 38 ml massimali può essere iniettato in ciascun palloncino. - Controllare il posizionamento dei palloni ed escludere perdite con flebografia
- Eseguire la venografia iniettando 20 ml di contrasto (cioè, iopromide 300) attraverso la porta finestratura del doppio palloncino catetere venoso doppio palloncino con una iniezione di mano.
- Se la perdita di contrasto è visto, riposizionare i palloncini o ulteriormente gonfiare i palloncini e ripetere la flebografia come descritto al punto 2.6.11.1 (vedi figura 2).
Figura 2. Per-procedurale angiogramma. Venoso doppio catetere a palloncino nel inferiore cavale catetere vena e arteria infusione nel corretto arteria epatica. contrasto retrograda viene iniettato attraverso il catetere venoso. Bobine dalla angiografia pre-procedurale e embolizzazione sono a posto.ww.jove.com/files/ftp_upload/53795/53795fig2large.jpg "target =" _ blank "> Clicca qui per vedere una versione più grande di questa figura.
- La chiusura del circuito
- Infondere un altro 0,5 L di soluzione colloidale. Assicurarsi che i due chemofilters sono chiusi in questo momento nel tempo, mentre il bypass è aperto.
- Prova di realizzare un flusso sufficiente (Q = 400-500 ml / min) con pressioni sicuro prossimale (in generale <-70 mmHg) e distale (<100 mmHg) della pompa centrifuga (Lista dei Materiali, punto 12).
- Titolare noradrenalina 0,1-2 mg / kg / min e fenilefrina 0,1-2 mg / kg / min e la somministrazione di liquidi per mantenere una pressione arteriosa sistolica di 160 mmHg, e diuresi di 0,5 ml / kg / ora.
- Al raggiungimento di portate e pressioni sufficienti, aprire filtri uno per uno.
Nota: Passaggio di sangue attraverso i filtri saranno hemofiltrate sangue e rimuovere la maggior parte dell'agente chemioterapico. Emofiltrazione si verifica in tutto il Operazire così come nel periodo 'washout' direttamente dopo il periodo chemioterapia di infusione. Durante questo periodo di wash-out, agente chemioterapico che ritorna dal tessuto epatico, viene 'lavato' dalla circolazione. - Quando è stata raggiunta una pressione arteriosa sistolica tra 140-160 mmHg, chiudere la linea di bypass.
Nota: L'anestesista deve essere pronti a incontrare un calo della pressione sanguigna derivante dalla riduzione del precarico a causa di caval occlusione venosa, vasodilatazione periferica dal passaggio del sangue attraverso la rimozione chemofilters di agenti vasoattivi (ad esempio, la noradrenalina e la fenilefrina) dai chemofilters e forse gli effetti vasodilatatori della produzione di NO endogeno. Regolare velocità di infusione di noradrenalina e fenilefrina mantenendo di conseguenza una MAP di 65 mmHg. - Controllare posizionamento del catetere a palloncino doppia eseguendo una venografia (come descritto nel passaggio 2.6.11.1).
- Eseguire un angiogramma iniettando contrast (iopromide 300) attraverso il microcatetere nell'arteria epatica per escludere spasmo arterioso. Se spasmo è visto, somministrare 100-200 microgrammi di nitroglicerina nell'arteria epatica (come anche descritto al punto 1.1 e sotto-fasi).
3. Procedura PHP II: L'infusione di chemioterapia e di washout periodo
- L'infusione di melfalan
Nota: Dopo il posizionamento del circuito sistema di erogazione, infusione di melfalan nell'arteria epatica viene avviato tramite il microcatetere.- Quando viene stabilita una portata costante, nessuna perdita è presente e la pressione sanguigna del paziente è stabile, iniettare melphalan alla dose di 3 mg / kg nella corretta dell'arteria epatica o sequenzialmente in entrambe le arterie lobare.
- Non iniziare la chemioterapia per infusione fino a quando il MAP è al di sopra di 65 mmHg.
- Iniettare il farmaco in dosi di 100 ml utilizzando un autoiniettore ad una velocità di 0,4 cc / sec, per circa 30 min, until la dose completa viene iniettato.
- Durante l'infusione, ad intervalli regolari, eseguire un'arteriogramma per monitorare la presenza di vasospasmo e la posizione e controllare gonfiaggio del doppio catetere a palloncino con lavaggio contrasto. (Vedere il punto 2.6.11.1 (flebografia) e 1.1 e 2.7.9 (angiografia) per informazioni sul mezzo di contrasto).
- In caso di vasospasmo, somministrare nitroglicerina (100-200 mcg).
- Dopo il 30 minuti di infusione di chemioterapici, continuare emofiltrazione per un ulteriore periodo di washout di 30 minuti (vedi nota al passo 2.7.5).
- Somministrare 10 mg di morfina iv per il controllo del dolore postoperatorio.
- Dopo il periodo di washout sgonfiarsi lentamente le due palloncini in vena cava.
- Quando viene stabilita una portata costante, nessuna perdita è presente e la pressione sanguigna del paziente è stabile, iniettare melphalan alla dose di 3 mg / kg nella corretta dell'arteria epatica o sequenzialmente in entrambe le arterie lobare.
- Termine dell'infusione e rimozione dei cateteri
- Alla fine del periodo di wash-out, svuotare il circuito extracorporeo per quanto possibile e quindi arrestare la perfusione extracorporea.
- Arrestare il centrifupompa Gal e scollegare i tubi.
- Rimuovere il catetere a palloncino doppio e il microcatetere infusione, ma lasciare le guaine di accesso in posizione finché la coagulazione è normalizzata. Un dispositivo di chiusura vascolare può essere collocato in arteria femorale comune per ottenere l'emostasi.
- Tenere il catetere di ritorno nel giusto IJV in vigore fino al profilo di coagulazione è normalizzata.
- Tenere il 7,5 L catetere endovenoso tripla lume nella IJV sinistra in luogo di questo può essere utilizzato presso l'Unità di Cura Anestesia Post (PACU).
- Fine di Anestesia e eparinizzazione
Nota: eseguire le seguenti operazioni al termine della procedura, quando l'autotrasfusione è terminata.- Chiudere e rimuovere il circuito di by-pass.
- Fermare l'infusione di noradrenalina e fenilefrina subito dopo doppia deflazione palloncino. Ciò è possibile grazie al ritorno di precarico sufficiente a cuore destro e la cessazione del chemofiltration. Normalizza coagulazione con protamina (1: 1), plasma congelato fresco e / o crioprecipitato con o senza trasfusione di piastrine. Controllare ACT dopo.
- Dopo la stabilizzazione emodinamica e la cessazione di noradrenalina e infusione di fenilefrina, terminare la terapia di mantenimento anestetico.
- Dopo che il paziente è tornato alla ventilazione spontanea e della coscienza, estubare trachea del paziente.
- Trasferire il paziente al PACU per 24 ore di monitoraggio delle funzioni vitali (pressione sanguigna e parametri della coagulazione).
- Rimuovere la guaina vascolare una volta che la conta piastrinica> 50 x 10 9 / L, APTT <1,5 x normale, e l'INR <1,5. Applicare la compressione manuale per ottenere l'emostasi e applicare un bendaggio pressione su entrambi i inguini.
- Cura postoperatoria
- Monitorare i pazienti al PACU per le prime 24 ore dopo la procedura.
- Visitare il sito emostasi del catetere insertisu e impulso monitor, la pressione sanguigna, la temperatura, la ventilazione, l'equilibrio dei fluidi e punteggi del dolore, così come la coagulazione.
- Trasferire il paziente al reparto post-operatorio per 1-2 giorni.
- Dimettere il paziente al giorno postoperatorio 2 di 3, dopo un esame del sangue finale ematologia e chimica. Verificare la presenza di epatotossicità e creare una base per il follow-up sulla tossicità - tempo di protrombina (PT) entro 2 secondi di limite superiore della norma, di tromboplastina parziale attivata Time (APTT) nel range di normalità, le piastrine> 75.000 / mm 3 senza trasfusione di piastrine o> 100.000 / mm 3 con trasfusioni, l'emoglobina> 10 g / dl (> 6,2 mmol / L) e aspartato aminotransferasi e alanina aminotransferasi (AST / ALT) ha restituito entro il 10% dei livelli basali.
- Somministrare stimolante le colonie di sostenere la crescita dei fattori (pegfilgastrim, 0,6 ml siringa monouso) al momento della dimissione o entro 48 ore dopo il trattamento di PHP.
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Representative Results
La conoscenza di PHP si basa sulla piccola fase I e II e le prove serie di casi e una prova recente fase III più grande; una panoramica dei risultati pubblicati è mostrato nella tabella 1. Un documento illustra la procedura di anestesiologia, emodinamica e gli aspetti metabolici del trattamento. Tuttavia, non sono stati riportati i dati di sopravvivenza. 22 Tre studi più grandi che sono stati segnalati, compresi malattie del fegato metastatico da diversi tumori primari ed i risultati sono quindi difficili da interpretare. 16,22 Il primo manoscritto fu pubblicato nel 1994 e 5-FU e doxorubicina erano utilizzato. 20,23 tassi di risposta globale Pubblicato variano tra il 30 e il 90% e limitate dati sui dati di sopravvivenza sono segnalati. Un recente studio di fase III, confrontando PHP alla migliore terapia alternativa (BAC) per i pazienti con metastasi epatiche del melanoma uveale, segnala un miglioramento della sopravvivenza libera da progressione epatica di 7 mesi rispetto a 1,6 mesi peril gruppo che ha ricevuto BAC (p <0,0001). 17 Nel gruppo PHP 36% dei pazienti ha avuto una risposta parziale e un altro 52% ha avuto una malattia stabile. È stata osservata alcuna differenza significativa nella sopravvivenza globale mediana (10 mesi), probabilmente perché i pazienti nel gruppo BAC potrebbero cross-over per il trattamento di PHP. 17
Segnalati eventi peri-procedurale (durante la procedura fino a 72 ore dopo la procedura) incluso trombocitopenia (74%) e anemia (60%), spesso trattati con trasfusioni. Inoltre sono stati osservati ipotensione e dell'arteria epatica spasmi correlati alla procedura, che potrebbe essere trattati rispettivamente con vasopressori e nitroglicerina. sono stati segnalati quattro morti (4% il tasso di mortalità); due soppressione del midollo osseo associato-neutropenia e streptococco sepsi -. uno a causa di insufficienza epatica progressiva e uno da perforazione gastrica 17
Gli studi iniziali in cui eseguiti con il filtro generazione 1 °, con una efficienza di estrazione (media) Filtro 77%. 16 Il set di filtri e dei protocolli associati sono stati adeguati in risposta alle complicazioni che si verificano. Gli studi che utilizzano il filtro prima generazione riportano anche di grado 3 e 4 coagulopatia, forse in relazione al consumo di fattori di coagulazione dai filtri. 17,22 Sulla base di questi risultati, un filtro generazione 2 ° era desviluppata, che è disponibile da aprile 2012. Negli studi pre-clinici l'efficacia del filtro è stata del 98%. L'agente chemioterapico di scelta per la procedura PHP è melphalan, perché ha già dimostrato di essere efficace nel trattamento di diversi tipi di metastasi epatiche, senza essere epatotossico, anche quando somministrato in dosi mieloablativi. 7,22 Melphalan è un agente alchilante di il gruppo di azoto senape. Si aggiunge un gruppo alchilico al DNA, interferendo normale mitosi nelle cellule in rapida divisione, danneggiando la struttura originaria. 24 L'aggiunta di altri agenti chemioterapici come il 5-fluorouracile (5-FU) e leucovorin 25, oxaliplatino 26 o TNF 11 non ha migliorato il tasso di risposta e un aumento epatotossicità stato osservato in molti studi. 27
Per studiare l'efficacia e la sicurezza di questa procedura con il filtro generazione 2 ° in pazienti con unresmetastasi epatiche ectable di melanoma uveale o tumore del colon retto, due studi di fase II sono state avviate presso la Leiden University Medical Center e Erasmus MC Cancer Institute (NTR4112 rispettivamente NTR4050). L'endpoint primario è il tasso di risposta secondo i RECIST 1.1 criteri sulla TC / RM-scansioni. Gli endpoint secondari sono la sicurezza, la tossicità secondo il CTCAE 4,0, la sopravvivenza e (globale) (epatico) sopravvivenza libera da progressione e la durata della risposta. Fino ad oggi, 27 pazienti sono stati trattati e non vi è stata alcuna mortalità correlata PHP.
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Discussion
I pazienti con metastasi epatiche non operabili possono essere trattati con la terapia sistemica. Tuttavia, per i pazienti con melanoma metastatico uveale, nessuna terapia sistemica standard è disponibile e immunoterapia o terapia mirata non sono ancora stati in grado di mostrare un miglioramento della sopravvivenza. Isolato perfusione epatica ha dimostrato di essere un trattamento efficace per i pazienti con metastasi inoperabili melanoma uveale confinate al fegato. 9,28 per le metastasi da cancro del colon sono disponibili opzioni terapeutiche sistemiche più, ma alcuni pazienti progressi compiuti nell'ambito di questi regimi o non tollerano questo trattamento a causa della tossicità. Nel 2009, Van Iersel e colleghi hanno riportato una sopravvivenza globale mediana di 25,0 mesi per i pazienti trattati con una procedura di IHP rispetto a 21,7 mesi dopo il trattamento con la terapia sistemica. Anche se non significativo, mostra una tendenza verso beneficio da una procedura di IHP contro i CAIRO-1 cicli di chemioterapia sistemica. 29
t "> IHP è un intervento chirurgico complesso e causa della complessità, la durata della degenza e morbilità associate e mortalità mai ottenuto ampia accettazione. A causa dei risultati promettenti, un sistema percutaneo meno invasivo è stato sviluppato. A causa di perturbazioni emodinamici durante la procedura e tossicità ematologica post-procedurale, la selezione dei pazienti è di grande importanza. I pazienti con stato OMS 0 e 1, no o fattori di rischio cardiopolmonari limitate e le funzioni del fegato conservati possono essere selezionati per il trattamento PHP. a causa della chemioterapia ad alte dosi, vi è un rischio di insufficienza epatica e quindi non più del 60% del volume epatico dovrebbe essere sostituito da tumore. Un altro aspetto fondamentale del procedimento PHP è la gestione anestetico del paziente e in particolare il controllo della pressione sanguigna. 30 Durante la procedura, ipotensione transitoria si verifica a causa alla riduzione del precarico a causa di occlusione della vena cava e vasodilatazione periferica dal passaggio del sangue through le chemofilters (emofiltrazione) e la rimozione di agenti vasoattivi (ad esempio, la noradrenalina e la fenilefrina) da parte dei chemofilters. Ravikumar et al. Descritta percutanea isolamento epatica vena e l'infusione della chemioterapia e la conseguente ipotensione transitoria dopo gonfiaggio del palloncino nel 79% delle procedure e l'importanza di anticipare questo evento. 14 Un secondo periodo di ipotensione si verifica dopo il flusso viene deviato attraverso il filtri a carboni attivati. 17,23 Questo ipotensione è di breve durata e risponde bene alla somministrazione di fluidi e Sympatico-mimetici.Anche se è stato osservato un tasso di estrazione filtro 77% (generazione 1 filtro), ancora piccola perdita sistemica di melfalan occurs, portando a mielosoppressione. Questo è stato segnalato nella maggior parte dei casi nella letteratura, è di natura transitoria e ben gestibile con fattore di crescita GCSF e / o prodotti sanguigni, soprattutto su un ambulatoriobase. 16,17,19 Il nadir di citopenia è generalmente raggiunto 10-14 giorni dopo PHP. Pertanto, regolari esami del sangue nelle prime due settimane dopo il PHP sono obbligatori. Il filtro 2 ° generazione che viene attualmente utilizzato, riduce spera tossicità da un aumento di estrazione del filtro.
Durante la procedura, il lavoro di squadra e la comunicazione chiara è della massima importanza. La procedura è meglio eseguita da un team dedicato con i membri ben addestrati. Durante le procedure di PHP nel nostro ospedale, il radiologo interventista agisce come team leader.
Lo stato attuale di PHP nel trattamento di neoplasie epatiche non è ancora risolta, ma uno studio pubblicato di recente di fase III ha mostrato miglioramento della sopravvivenza libera da progressione. Studi futuri dovranno anche dimostrare se PHP può essere integrato nella strategia di trattamento per altri tipi di tumori maligni. La degenza in ospedale poco dopo la procedura, indicando la tollerabilità diquesta procedura, e le complicazioni gestibili supporta continua ricerca di PHP nel trattamento del cancro confinata al fegato.
In sintesi, il PHP è una terapia locale, ben tollerato per i pazienti con metastasi epatiche non operabili. La sopravvivenza e la durata della risposta sono indagati in varie prove.
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Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Delcath 2nd Generation Hepatic CHEMOSAT Delivery System | Delcath Systems Inc., New York, New York, USA | 602001 and 602002 | Item no. 1 |
| Isofuse Isolation Aspiration Catheter (Double Balloon Catheter) | Delcath Systems Inc., New York, New York, USA | Item no. 1a | |
| 10F Venous Return Catheter | Delcath Systems Inc., New York, New York, USA | ||
| Hemofiltration Cartridges | Delcath Systems Inc., New York, New York, USA | Item no. 1b | |
| Circuit components | Delcath Systems Inc., New York, New York, USA | ||
| Level-1 rapid fluid management system | Smiths Medical | Item no. 2 | |
| 22 G arterial line | Arrow International Inc. / Teleflex Inc.,Dublin, Ireland | Item no. 3 | |
| Vigileo, Monitor | Edwards Lifesciences Corp, Irvine, California, USA | Item no. 4 | |
| 7.5F Triple lumen intravenous catheter, 20 cm | Vygon, Valkenswaard, Nederland | Item no. 5 | |
| 5F sheath | Item no. 6 | ||
| 2.7 Progreat microcatheter | Terumo, Tokyo, Japan | MC-PP27131 | Item no. 7 |
| 18F sheath | Item no. 8 | ||
| Auto-injector Medrad Mark V ProVis | Bayer, Indianola, Pennsylvania, USA | Not available anymore, replaced by Medrad Mark 7 Arterion Injection System | Item no. 9 |
| Melphalan | Alkeran, Aspen Pharmacare, Dublin, Ireland | Item no. 10 | |
| Heparin LEO, 5,000 IE/ml | LEO Pharma AB, Denmark | Item no. 11 | |
| Centrifugal pump | Medtronic, Minneapolis, Minnesota, VS | Item no. 12 | |
| Voluven colloid solution (6% hydroxyethyl starch 130/0.4 in 0.9% sodium chloride injection) | Item no. 13 | ||
| Iopromide 300, Ultravist | Bayer, Indianola, Pennsylvania, USA | Item no. 14 | |
| Detachable coil, Interlock | Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, USA | Item no. 15 | |
| Vascular plug, Amplatzer 4 | St. Jude Medical, St Paul,Minnesota, USA | Item no. 16 |
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