4.14: Insertion du cathéter veineux central: Veine fémorale

1. Assemblez les fournitures : kit de CVC, robe stérile, gants stériles, couvre-sonde ultrasonore stérile, chapeau, masque, salines bouffées de chaleur, tout pansements spéciaux ou barrières antibiotiques nécessaires à votre institution. Les kits CVC couramment commercialisés contiennent généralement du CVC (dans ce cas un cathéter triple lumière), un fil-guide j-tip, un dilatateur, scalpel # 11, un introducteur, lidocaïne à 1 %, plusieurs seringues 3 à 5 mL, plusieurs petites aiguilles (habituellement calibre 20, 22 et 23), unique droite-aiguille avec suture, pince CVC, vinaigrette, gaze, drapé et chlorhexidine. Le contenu de la trousse est enfermé dans un plateau stérile, enveloppé d’une couverture stérile.

2. Placer le patient en décubitus dorsal, avec la jambe d’être accessibles enlevés et tourné à l’extérieur pour maximiser l’accès à la zone cible.

3. identification du point d’accès

Le point d’accès pour un CVC fémoral est latérale et le tubercule du pubis et inférieure du ligament inguinal. Le ligament inguinal s’étend en diagonale de l’épine iliaque antéro vers le tubercule du pubis. Les structures dans la cuisse supérieure sont souvent rappeler à l’aide du nombril mnémonique (de latéral à médial : nerf, artère, veine, espace vide, ligament inguinal)

1. En utilisant des ultrasons
   1. Appliquez le gel de l’acoustique sur la sonde.
   2. Debout au pied du lit, placer le transducteur immédiatement latérale et le tubercule du pubis et l’orienter dans un plan transversal en alignant l’indicateur sur la sonde vers la gauche (droit du patient) pour obtenir une vue en coupe précise de l’anatomie sur votre moniteur de l’échographie.
   3. Visualiser les structures vasculaires, en exerçant une légère pression à eux avec le transducteur de distinguer entre la veine fémorale compressible et l’artère fémorale pulsatile.
2. Localisation de la veine fémorale à l’aide de l’approche axée sur le point de repère
   1. Identifier le tubercule du pubis par palpation.
   2. Déplacez vos doigts palpating latéralement du tubercule du pubis jusqu'à ce que le pouls fémoral est situé. Si le patient n’a pas d’activité cardiaque, les pulsations fémorales doivent correspondre dans le temps avec des compressions de réanimation cardiorespiratoire (RCR). La veine fémorale est située juste médial de l’artère fémorale (emplacement de l’impulsion)

4. préparation

1. Nettoyer la peau avec une solution de chlorhexidine, frotter vigoureusement pendant 60 secondes et laissez-le sécher pendant 30 secondes.
2. Ouvrez le kit CVC
   1. Ouvrir les volets de l’emballage stérile en saisissant le côté non stérile de l’écharpe et ouverture vers l’extérieur. De cette manière, le contenu de la trousse et la surface exposée (face intérieure) de l’enveloppe restera stérile.
      1. Soigneusement déposer le couvre-sonde ultrasonore stérile et saline sur le kit stérile ouvert.
      2. Ouvrir la sonde stérile couvrir emballage afin que le contenu stérile déposer proprement sur le champ stérile que vous venez de créer.
      3. Lors de l’ajout du sérum physiologique stérile pour le kit stérile, n’oubliez pas que la plupart des emballages qui vient de la solution saline stérile dans ne sera pas stérile. Donc, juste la solution saline devrait figurer dans le kit (le bac du kit CVC a plusieurs puits moulés en plastique dans lequel une solution saline stérile peut être jetée).
3. Masque de don, bonnet, robe stérile et gants
4. Drapez le patient avec drap stérile
5. Si en utilisant des ultrasons, couvrir la sonde d’échographie avec housse stérile à l’aide d’un programme d’assistance non stérile.
   1. Maintenir le couvercle ouvert pour l’assistant, qui a déjà placé le nouveau gel acoustique sur la sonde. L’assistant tombe alors doucement la sonde dans l’orifice du couvercle.
   2. Tenir la sonde fermement dans la gaine stérile, tandis que l’assistant tire l’extrémité distale de la couverture, unfurling la longueur de la gaine sur le cordon. La gaine stérile typique couvre 4 pieds de corde.
6. Préparez trousse en tirant vers le haut de lidocaïne dans une seringue, préparation d’un fil-guide et enlever le bouchon de la lumière centrale du cathéter. Séparer le contenu de la boite pour un accès facile.

5. procédure de Seldinger

1. En utilisant des ultrasons, encore une fois identifier le vaisseau cible.
2. Identifier les pulsations de l’artère fémorale et la compressibilité de la veine fémorale (comme décrit ci-dessus 3.1.3)
3. Notez la profondeur à laquelle se trouve la veine fémorale. Par exemple, si la veine est de 2 cm de profondeur, l’aiguille doit être introduit environ 2 inférieure de cm vers le transducteur afin que l’aiguille atteigne le plan du faisceau ultrasonore à la profondeur de la cible. Il s’agit de la zone qui va être anesthésiée.
   1. Si vous utilisez une approche guidée par landmark, palper le pouls fémoral avec les doigts de la main non dominante. La veine fémorale se trouve juste médiale à portée de main ; Il s’agit de l’emplacement auquel vous anesthésier la peau et tenter de Cathétériser le vaisseau cible.
4. Injecter la lidocaïne dans la peau, créant une papule et continuer à anesthésier les tissus mous.
5. Insérer l’aiguille de l’introducteur à un angle de 45° sur la peau, qui vise en direction céphalique.
6. La sonde du ventilateur afin de suivre la pointe de l’aiguille vers le vaisseau cible, réorienter l’aiguille au besoin.
7. Observez la pointe de l’aiguille lorsqu’elle entre dans le navire.
8. Confirmer l’emplacement de l’aiguille de prélever le sang dans la seringue. Vous devriez être en mesure de prélever du sang librement quand l’aiguille est dans la veine fémorale.
9. Lors du cathétérisme guidée par point de repère, on ne peut pas pouvoir Cathétériser la veine fémorale lors de la première tentative. La première tentative pour l’insertion de CVC doit toujours faire juste médiale du pouls fémoral palpable. Les tentatives suivantes doivent être effectués méthodiquement et progressivement, avec chaque chantier d’insertion ultérieure seulement médial à la précédente.
10. Retirez délicatement la seringue de l’aiguille de l’introducteur sans changer la profondeur à laquelle l’aiguille est positionnée. L’aiguille peut être attaché par Luer-lock (selon le kit utilisé).
11. Nourrir le fil de guidage dans l’aiguille à une profondeur de 20 cm (noté par les graduations sur le câble lui-même). Vous devrez peut-être réduire l’angle de l’aiguille à 30°. Le fil doit se nourrir facilement ; vous pouvez vérifier que le fil est à bord du navire en confirmant avec l’échographie en position longitudinale.
12. Cas de résistance, tout d’abord être certain que l’angle de l’aiguille n’est pas trop raide (~ 30°). Si toujours ne pas Passez facilement, enlever le câble et fixez à nouveau la seringue pour voir si sang on peut toujours tirer librement. Si ce n’est pas le cas, l’aiguille n’est plus dans le navire.
13. Si le sang tire-t-elle librement, mais il y a encore des difficultés à faire avancer le fil-guide, puis vérifier son emplacement dans la lumière du vaisseau à l’aide de l’échographie dans la vue longitudinale (plan sagittal)
14. Vous pouvez être en mesure de surmonter les difficultés en passant le fil en rétractant le fil de quelques centimètres et en tournant à 90°. Il réoriente la pointe J et peut permettre le passage gratuitement. Ne forcez jamais le fil de guidage.
15. Faire une entaille avec le scalpel au niveau de la peau et retirer l’aiguille du fil-guide.
16. Nourrir le dilatateur sur le fil-guide et dilater la peau et des tissus mous avec un léger mouvement de rotation. Le dilatateur doit seulement être inséré jusqu'à une profondeur de 2-3 cm. Retirer le dilatateur.
17. Le cathéter d’alimentation sur le fil-guide complètement et enlever le fil de guidage.
18. Fixez une seringue contenant du sérum physiologique stérile à un cathéter ; Tirez le piston pour vérifier le retour gratuit sang, puis rincer tous les ports. Placer les capuchons appropriés sur les ports Luer-lock.
19. Utilisez une pince à deux volets pour maintenir le cathéter en place. Placer la partie en caoutchouc souple sur le cathéter à l’endroit où le cathéter pénètre dans la peau ; puis, placez le morceau dur dessus, fixer la pince dans la position choisie.
20. Anesthésier la peau et coudre la bride en place dans les œillets de la pince.
21. Placer un pansement stérile conformément à la pratique de votre établissement médical sur la réduction des bactériémies liées aux cathéters.
22. Après l’intervention, dispose de tous les objets pointus ou tranchants

L’accès veineux central est nécessaire dans une multitude de situations cliniques et la veine fémorale est l’un des sites courants utilisés pour établir cet accès.

Cette position anatomique est souvent utilisée lorsqu’il est nécessaire de placer d’urgence un cathéter veineux central (CVC), comme dans le cas des codes médicaux et des réanimations traumatiques. Parce qu’il permet d’effectuer simultanément d’autres procédures nécessaires à la stabilisation, telles que la réanimation cardio-pulmonaire et l’intubation.

Ici, nous allons illustrer comment la veine fémorale peut être facilement canulée, soit sous guidage échographique, soit en utilisant uniquement des repères de surface. Les deux procédures nécessitent la connaissance de la technique Seldinger - discutée dans la vidéo IJ CVC de cette collection.

Commencez par rassembler les fournitures nécessaires. Il s’agit notamment d’un kit CVC, de gants stériles et d’un paquet stérile contenant un masque, un bonnet, une blouse, un champ corporel complet, une sonde d’échographie stérile, des seringues stériles avec solution saline stérile et des pansements. Les kits CVC disponibles dans le commerce sont généralement composés d’un cathéter, d’un fil guide J-tip, d’un dilatateur, d’un scalpel #11, d’une aiguille introductrice, de 1 % de lidocaïne, de plusieurs seringues et aiguilles plus petites, d’une aiguille de suture avec suture, d’une pince CVC, d’un pansement chirurgical, d’une gaze et de la chlorhexidine. Le contenu est généralement fourni dans un plateau stérile enveloppé d’un couvercle stérile.

Une fois que toutes les fournitures ont été rassemblées, placez le patient en position couchée et enlevez et tournez extérieurement la jambe à utiliser afin de maximiser l’accès à la zone cible. Comprendre l’anatomie de cette région aide à localiser la veine fémorale. Le ligament inguinal s’étend en diagonale de l’épine iliaque antérieure au tubercule pubien. Les structures traversant la région inguinale de latérale à médiale peuvent être mémorisées par le mnémonique « NABRIL » : Nerf, Artère, Veine, Espace vide et Lymphatiques. Afin de localiser la veine fémorale, palpez d’abord le tubercule pubien. Déplacez ensuite vos doigts latéralement jusqu’à ce que vous sentiez le pouls fémoral. La veine est située juste au milieu de l’artère pulsée.

Ensuite, au chevet du patient, appliquez du gel acoustique sur la sonde à ultrasons et placez le transducteur juste latéralement au tubercule pubien. Orientez-le dans un plan transversal en alignant l’indicateur sur le transducteur vers la gauche, c’est-à-dire la droite du patient, pour obtenir une vue en coupe transversale des structures de cette zone. L’application d’une légère pression avec le transducteur aidera à distinguer la veine fémorale compressible de l’artère fémorale pulsatile.

Après avoir localisé le vaisseau, nettoyez la peau avec de la chlorhexidine - frottez vigoureusement pendant 30 secondes, puis laissez-la sécher pendant 60 secondes. Ensuite, ouvrez le kit CVC en saisissant les surfaces extérieures non stériles et en dépliant l’emballage vers l’extérieur. Cela permet à la surface intérieure de l’emballage de rester stérile avec le contenu du kit. Ouvrez maintenant le paquet stérile, mettez le bonnet et le masque et ouvrez la partie contenant la blouse, le drapé, le couvercle de la sonde à ultrasons et le sérum physiologique, et disposez les gants stériles. Si votre établissement n’utilise pas le paquet stérile, il se peut que ces articles doivent être rassemblés séparément et déposés sur votre champ stérile. À ce stade, enfilez la blouse stérile et les gants et drapez la région de l’aine du patient.

Si vous utilisez l’échographie pour la procédure, demandez à un assistant de placer du gel acoustique supplémentaire sur la sonde. Tenez le couvercle stérile ouvert et demandez à l’assistant de déposer la sonde à l’intérieur, en maintenant la stérilité de l’extérieur du couvercle. Maintenant, tout en saisissant fermement la sonde à l’intérieur du couvercle, demandez à l’assistant de dérouler la gaine sur environ quatre pieds du cordon. Ensuite, séparez le contenu du kit pour le rendre plus accessible, et rétractez légèrement le fil-guide à l’intérieur de la gaine pour redresser la courbe en J afin qu’il s’insère facilement dans l’aiguille d’introduction. Aspirez la lidocaïne dans une seringue à injecter pour l’anesthésie locale, et enfin, rincez les lumières du cathéter avec une solution saline en laissant la lumière distale déverrouillée, car c’est là que le fil passera.

Avec la sonde à ultrasons enroulée à l’intérieur du manchon stérile, identifiez une fois de plus le récipient cible, en vérifiant son emplacement. Notez la profondeur de la veine fémorale. Si la veine a une profondeur de 2 cm, l’aiguille devra être introduite à 2 cm en dessous du transducteur afin que la pointe atteigne le plan du faisceau d’ultrasons à la profondeur de la cible.

Commencez par injecter de la lidocaïne au site d’insertion, créant une papule, puis anesthésie les tissus mous environnants. N’oubliez pas de tirer sur le piston avant d’injecter pour vous assurer que vous n’êtes pas à l’intérieur d’un récipient. Ensuite, fixez une seringue vide à l’aiguille d’introduction et insérez l’aiguille dans le site d’insertion à une température de 45 ? angle, visée céphalade. Ventilez la sonde à ultrasons afin de suivre la pointe de l’aiguille au fur et à mesure qu’elle avance, et tirez simultanément sur le piston. Observez la pointe de l’aiguille lorsqu’elle pénètre dans le vaisseau et confirmez l’emplacement dans la veine fémorale en aspirant facilement le sang dans la seringue. Avec l’aiguille d’introduction dans le récipient, retirez délicatement la seringue sans modifier la profondeur à laquelle l’aiguille est positionnée. Le retour sanguin doit être foncé et non pulsatile.

Abaissez maintenant l’angle de l’aiguille à 30 ? et faites passer le fil-guide à travers l’aiguille d’introduction dans le récipient jusqu’à une profondeur de 20 cm, qui est marquée par 2 lignes noires sur le fil-guide. Si la résistance est rencontrée, vérifiez que l’angle de l’aiguille n’est pas trop raide et réessayez. S’il ne passe toujours pas facilement, retirez le fil et rattachez la seringue pour confirmer que le sang peut encore être facilement aspiré. Si ce n’est pas le cas, l’aiguille n’est plus dans le récipient. Si le sang s’écoule librement dans la seringue, mais qu’il est toujours difficile de faire avancer le fil guide, vérifiez son emplacement dans la lumière du vaisseau à l’aide de l’échographie dans la vue longitudinale. Vous pourrez peut-être surmonter la difficulté de passer le fil en rétractant le fil de quelques centimètres et en le faisant pivoter de 90 °. Cela réoriente l’embout en J et peut permettre un passage libre. Ne forcez jamais le fil-guide.

Lorsque le fil a avancé à l’endroit souhaité, entaillez la peau au site d’insertion avec le scalpel, retirez l’aiguille d’introduction et passez le dilatateur sur le fil-guide à une profondeur de 2 à 3 centimètres, en le tournant doucement pour dilater la peau et les tissus mous. Ensuite, retirez le dilatateur et faites passer le cathéter sur le fil-guide jusqu’à ce qu’il soit complètement inséré - 20 cm. Une fois le cathéter inséré, retirez le fil-guide. Ensuite, fixez une seringue contenant une solution saline stérile à l’orifice distal du CVC, aspirez pour vérifier le retour du sang, puis rincez la lumière. Répétez cette étape pour chaque lumière sur les cathéters à double ou triple lumière et bouchez les ports de chaque lumière.

Par la suite, à l’aide d’une pince en deux parties, maintenez le cathéter en place. Ensuite, anesthésez la peau et suturez la pince en place à travers les œillets. Pour terminer la procédure, appliquez un pansement stérile conformément aux pratiques de l’établissement médical et jetez tous les objets tranchants.

Si vous utilisez la technique guidée par un point de repère, palpez l’artère fémorale comme décrit précédemment et insérez l’aiguille d’introduction juste au milieu du pouls. Si cette tentative échoue, déplacez le viseur d’insertion légèrement plus médialement jusqu’à ce que vous puissiez prélever du sang librement. Le reste de la procédure est exactement le même que la technique d’insertion par guidage par échographie.

TAG_32"L’insertion d’un CVC dans la veine fémorale est le plus souvent réalisée dans des situations d’urgence car elle peut être placée rapidement, avec ou sans guidage échographique, et la procédure n’interfère pas avec d’autres procédures telles que la RCP ou la gestion des voies respiratoires. »

TAG_34"Le taux de complications immédiates est inférieur à celui de l’IJ et des procédures veineuses sous-clavières car il n’y a aucun risque de pneumothorax et la ponction artérielle accidentelle peut être facilement traitée par pression directe. »

TAG_36"L’inconvénient majeur des CVC fémoraux est l’incidence élevée d’infection due à la proximité de l’aine et parce qu’ils sont souvent placés dans des conditions quasi-stériles dans des situations d’urgence. Pour cette raison, les CVC fémoraux doivent être remplacés par un cathéter à un autre endroit si un accès veineux central soutenu est nécessaire. De plus, le cathétérisme fémoral comporte également un risque de perforation de la vessie et du péritoné.

Vous venez de regarder une vidéo JoVE sur l’insertion d’un cathéter veineux central dans la veine fémorale avec et sans guidage échographique. Après avoir regardé ceci, vous devriez avoir une meilleure idée des étapes critiques de cette procédure et de la façon dont le guidage par échographie peut aider à améliorer le succès de la mise en place d’un CVC dans la veine fémorale. Comme toujours, merci d’avoir regardé !