Summary
I dispositivi di assistenza ventricolare percutanea sono sempre più utilizzati nei pazienti con infarto miocardico acuto e shock cardiogeno. Qui, discutiamo il meccanismo d'azione e gli effetti emodinamici di tali dispositivi. Esaminiamo anche algoritmi e best practice per l'impianto, la gestione e lo svezzamento di questi dispositivi complessi.
Abstract
Lo shock cardiogeno è definito come ipotensione persistente, accompagnata da evidenza di ipoperfusione dell'organo terminale. I dispositivi di assistenza ventricolare percutanea (PVAD) sono utilizzati per il trattamento dello shock cardiogeno nel tentativo di migliorare l'emodinamica. Impella è attualmente il PVAD più comune e pompa attivamente il sangue dal ventricolo sinistro nell'aorta. I PVAD scaricano il ventricolo sinistro, aumentano la gittata cardiaca e migliorano la perfusione coronarica. I PVAD sono tipicamente collocati nel laboratorio di cateterizzazione cardiaca sotto guida fluoroscopica attraverso l'arteria femorale quando possibile. In caso di grave arteriopatia periferica, i PVAD possono essere impiantati attraverso un accesso alternativo. In questo articolo, riassumiamo il meccanismo d'azione del PVAD e i dati a supporto del loro uso nel trattamento dello shock cardiogeno.
Introduction
Lo shock cardiogeno (CS) è definito come ipotensione persistente (pressione arteriosa sistolica <90 mmHg per >30 minuti, o necessità di vasopressori o inotropi), ipoperfusione dell'organo terminale (produzione di urina <30 mL/h, estremità fredde o lattato > 2 mmol/L), congestione polmonare (pressione del cuneo capillare polmonare (PCWP) ≥ 15 mmHg) e diminuzione delle prestazioni cardiache (indice cardiaco <2,2) 
1, 2 a causa di un disturbo cardiaco primario. L'infarto miocardico acuto (AMI) è la causa più comune di CS3. La CS si verifica nel 5-10% delle AMI e storicamente è stata associata a una significativa mortalità3,4. I dispositivi di supporto circolatorio meccanico (MCS) come la pompa a palloncino intra-aortica (IABP), i dispositivi di assistenza ventricolare percutanea (PVAD), l'ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO) e i dispositivi percutanei da atriali aortici sinistri sono frequentemente utilizzati nei pazienti con CS5. L'uso di routine di IABP non ha dimostrato alcun miglioramento negli esiti clinici o nella sopravvivenza in AMI-CS1. Dati gli scarsi risultati associati all'AMI-CS, le difficoltà nel condurre studi in AMI-CS e i risultati negativi dell'uso di IABP in AMI-CS, i medici guardano sempre più ad altre forme di MCS.
I PVAD sono sempre più utilizzati nei pazienti con AMI-CS6. In questo articolo, concentreremo la nostra discussione principalmente sull'Impella CP, che è il PVAD più comune attualmente utilizzato6. Questo dispositivo utilizza una pompa a vite archimede a flusso assiale che spinge attivamente e continuamente il sangue dal ventricolo sinistro (LV) nell'aorta ascendente (Figura 1). Il dispositivo viene posizionato più frequentemente nel laboratorio di cateterizzazione cardiaca sotto guida fluoroscopica attraverso l'arteria femorale. In alternativa, può essere impiantato attraverso un accesso ascellare o transcavale quando necessario7,8.
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Protocol
Questo protocollo è lo standard di cura nella nostra istituzione.
1. Inserimento del PVAD (ad esempio, Impella CP)
- Ottenere l'accesso femorale comune sopra la metà inferiore della testa del femore sotto guida fluoroscopica ed ecografica utilizzando un ago dimicro-puntura 9,10. Posizionare la guaina di micropuntura e ottenere un angiogramma dell'arteria femorale per confermare la posizione arteriotomia appropriata11.
- Inserire una guaina da 6 Fr nell'arteria femorale.
- Se c'è preoccupazione per la malattia ilio-femorale, inserire un catetere pigtail nella parte inferiore dell'aorta addominale ed eseguire un angiogramma del sistema iliofemorale per garantire che non vi sia alcuna significativa malattia delle arterie periferiche (PAD) che possa precludere l'inserimento di PVAD. Se c'è una malattia moderata o calcificazione delle arterie iliache, prendere in considerazione l'utilizzo di una guaina francese più lunga di 25 cm 14 in modo che la punta della guaina si trovi in un segmento relativamente sano dell'aorta addominale.
- Dilatare in serie il sito arteriotomia su un filo rigido da 0,035 "utilizzando dilatatori da 8, 10 e 12 Fr in sequenza. Quindi, inserire la guaina da 14 Fr peel away sotto guida fluoroscopica, assicurando che la punta avanzi senza resistenza.
- Somministrare il bolo di eparina (~ 100 U / kg di peso corporeo) per un obiettivo ACT da 250 a 300 s. L'anticoagulazione alternativa include bivalirudina e argatroban.
- Utilizzare un catetere pigtail per attraversare il LV utilizzando un filo con punta J da .035 ". Rimuovere il filo J e controllare un LVEDP.
- Modellare la punta del filo di lunghezza di scambio da 0,018" incluso nel kit e inserirlo nel LV in modo che formi una curva stabile all'apice LV.
- Assicurarsi che ACT sia a obiettivo (da 250 a 300 s) prima dell'inserimento12,13.
- Rimuovere il catetere pigtail e inserire la pompa caricando il filo sul lumen rosso di caricamento preassemblato (ad esempio, EasyGuide) fino a quando non esce vicino all'etichetta.
- Rimuovere il lume rosso di caricamento tirando delicatamente l'etichetta mentre si tiene il catetere.
- Far avanzare il dispositivo con piccoli incrementi sotto guida fluoroscopica nel LV sul filo da 0,018".
- Posizionare la pompa nel BT con il suo ingresso 4 cm sotto la valvola aortica e assicurarsi che sia libero dalle corde mitraliche. Essere troppo vicini all'apice può causare PVC e attivare "allarmi di aspirazione". Rimuovere il filo .018 "e, una volta rimosso, avviare la pompa. Rimuovere l'allentamento in eccesso in modo che la pompa si appoggi contro la minore curvatura dell'aorta.
- Monitorare la console per assicurarsi che la corrente del motore sia pulsatile e che venga visualizzata la forma d'onda aortica. Se viene visualizzata una forma d'onda ventricolare, potrebbe essere necessario tirare indietro la pompa.
- Se il dispositivo deve essere lasciato in situ, rimuovere la guaina a scomparsa e inserire la guaina di riposizionamento precaricata sul dispositivo.
- Controllare nuovamente la posizione del dispositivo sulla fluoroscopia e le forme d'onda sulla console.
- Palpare (o senso con Doppler) gli impulsi arteriosi degli arti inferiori distali tra cui dorsalis pedis e tibiale posteriore prima e dopo l'inserimento del dispositivo. Documentarlo in modo appropriato nella cartella clinica del paziente.
- Se non è possibile ottenere impulsi o dopplers, prendere in considerazione l'idea di eseguire un angiogramma degli arti inferiori utilizzando la porta di reintroduzione del filo situata sul lato del dispositivo o utilizzando un altro accesso per garantire un flusso non ostruttivo all'arto inferiore.
- Se il flusso è ostruito, posizionare una guaina di riperfusione prima di trasferire il paziente alla CCU. Nei pazienti con PAD che sono ad alto rischio di flusso ostruttivo, considerare fortemente l'inserimento della guaina di riperfusione prima del posizionamento della guaina da 14 Fr (cioè dopo il passaggio 1.4 sopra elencato).
- Monitorare i pazienti trattati con un PVAD nell'unità di terapia intensiva (CCU) da personale addestrato al suo utilizzo.
2. Assistenza post-procedurale
- Applicare una medicazione sterile.
- Posizionare il dispositivo con un angolo di 45° quando si entra nella pelle (una garza sotto la guaina di riposizionamento può essere utile per mantenere questo angolo). In caso contrario, può trasudare l'arteriotomia, portando alla formazione di un ematoma. È anche utile posizionare le suture con pressione in avanti per evitare la migrazione del dispositivo e prevenire il sanguinamento.
NOTA: il fissaggio dell'arto inferiore con un immobilizzatore del ginocchio può anche limitare la migrazione del dispositivo come promemoria per il paziente a non piegare / spostare l'arto interessato. Questo non dovrebbe essere fissato troppo strettamente in modo da non compromettere la circolazione. - Continuare a eseguire controlli del polso di routine (palpabili o Doppler).
3. Posizionamento
- Utilizzare l'ecocardiogramma transtoracico al posto letto per confermare la posizione appropriata del dispositivo prima del trasferimento o immediatamente all'arrivo in terapia intensiva cardiaca, a seconda della disponibilità di un'ecografia del punto di cura.
- Utilizzare una vista parasternale ad asse lungo per valutare la posizione del dispositivo. Una vista subxifoide può anche essere utilizzata se la vista parasternale a lungo asse non è ottenibile. Una misurazione dalla valvola aortica all'ingresso del dispositivo dovrebbe idealmente essere di 3-4 cm per il corretto posizionamento del dispositivo.
- Utilizzare ecocardiogrammi per annotare la posizione del dispositivo in relazione alla valvola mitrale.
- Quando un dispositivo deve essere riposizionato, abbassare il dispositivo a P2, svitare il meccanismo di bloccaggio sul coperchio sterile per far avanzare o ritrarre il dispositivo. Si può coppia come avanzamento o retrazione se la coda di maiale o l'ingresso è troppo vicino alla valvola mitrale.
- Blocca il dispositivo nella nuova posizione e documenta la nuova posizione.
- Successivamente, aumentare il dispositivo al livello di supporto desiderato.
- Dopo aver aumentato il livello di supporto, rivalutare la posizione del dispositivo in quanto il dispositivo può saltare in avanti quando la velocità aumenta.
NOTA: se il dispositivo è stato tirato indietro attraverso la valvola aortica, il riposizionamento è meglio fatto nel laboratorio di cath sotto guida fluoroscopica.
4. Svezzamento
- Considerare lo svezzamento quando i vasopressori / inotropi sono a basse dosi o completamente svezzati. L'emodinamica deve essere continuamente monitorata per mantenere un CPO > 0,6 W. Monitorare attentamente l'emodinamica ventricolare destra (RV) con l'obiettivo di mantenere la pressione atriale destra (RAP) <12 mmHg e l'indice di pulsatilità dell'arteria polmonare (PAPI) >1,014. Considera anche di ottenere pH, saturazioni venose miste e lattato ogni 2-6 ore per monitorare il lavoro cardiaco e la perfusione degli organi finali.
- Diminuire la potenza di 1-2 livelli in 2 ore, notando CPO, PAPI, RAP, MAP e produzione di urina. Se il CPO scende <0,6 W, il RAP inizia ad aumentare, la produzione di urina scende > 20 ml / h o MAP <60 mmHg, aumentare la potenza al livello precedente.
5. Rimozione12
- Utilizzare dispositivi di chiusura vascolare per chiudere il sito di accesso all'arteriotomia con la distribuzione completa del dispositivo eseguita quando viene rimossa la guaina di grandi dimensioni14. Il tamponamento temporaneo con palloncino endovascolare o "tecnica di chiusura del campo secco" è un modo efficace e sicuro per garantire l'emostasi del sito di accesso al grande foro15.
- Comporre fino a P1 e tirare indietro il dispositivo nell'aorta seguito da passare a P0 e scollegare il dispositivo dalla console mentre il catetere viene estratto dal corpo.
- Si noti che il dispositivo non deve essere lasciato attraverso la valvola aortica a P0 a causa del rischio di rigurgito aortico.
- Se si considera l'emostasi manuale, attendere fino a ACT <150 e tenere premuti 3 minuti di pressione per dimensione francese.
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Representative Results
La Tabella 1 mostra la sicurezza e l'efficacia dell'impianto di PVAD35,36, 37,38,39,40.
Ottimizzazione dei risultati PVAD
I PVAD sono un intervento che richiede una notevole esperienza e competenza per ottimizzare i risultati. È necessario prendere in considerazione le seguenti procedure consigliate:
1. Utilizzo di PVAD precocemente dopo l'insorgenza dello shock
2. Utilizzo di PVAD prima di aumentare le dosi di vasopressori e inotropi
3. Utilizzo di PVAD prima di PCI
4. Utilizzo dell'emodinamica invasiva per l'escalation e la de-escalation PVAD
5. Ridurre al minimo le complicanze PVAD
6. Utilizzo di protocolli shock
Utilizzo di PVAD precocemente dopo l'insorgenza dello shock
L'AMI-CS è causata da ischemia coronarica che porta a insufficienza diastolica, aumento della tensione della parete LV, insufficienza sistolica e ipoperfusione sistemica. Se non trattata tempestivamente, la CS provoca acidosi lattica, insufficienza dell'organo terminale e morte3. È imperativo sostenere i pazienti prima dell'insorgenza dello shock refrattario. I pazienti in shock refrattario continuano a sviluppare la sindrome da risposta infiammatoria sistemica, innescando una cascata di cambiamenti neuroormonali che sono difficili da invertire3. Ciò è stato dimostrato nel registro cVAD in cui i pazienti che hanno ricevuto MCS precocemente, con una durata dello shock prima dell'inizio della PVAD di <1,25 ore, hanno avuto una maggiore sopravvivenza alla dimissione rispetto a quelli che hanno ricevuto PVAD dopo 1,25 ore16. Ciò è stato dimostrato anche da Tehrani et al. che hanno dimostrato che per i pazienti che richiedono PVAD, ogni ritardo di 1 ora nell'escalation della terapia era associato a un aumento del rischio di morte del 9,9%17. In particolare, piccoli studi randomizzati controllati che hanno confrontato IABP con PVAD hanno dimostrato un effetto emodinamico superiore, ma non un beneficio di mortalità18,19.
Utilizzare PVAD prima di aumentare le dosi di vasopressori e inotropi
L'uso di vasopressori e inotropi è tipicamente necessario nei pazienti che presentano AMI-CS. Questi farmaci migliorano rapidamente la pressione sanguigna e la gittata cardiaca. Sfortunatamente, aumentano anche la frequenza cardiaca e il postcarico, con conseguente aumento del consumo di ossigeno miocardico e del lavoro20. Sono anche associati all'aumento dell'aritmogenicità e delle dimensioni dell'infarto. Dati questi effetti emodinamici, i PVAD devono essere considerati al momento dell'inizio di un inotropo o vasopressore e/o quando si intensifica il loro uso in pazienti con AMI-CS. Ciò è stato dimostrato nel registro cVAD dove il tasso di sopravvivenza alla dimissione era inversamente proporzionale alla quantità di supporto inotropo utilizzato prima dell'inizio della MCS. I pazienti che hanno ricevuto 0, 1, 2, 3 o 4 o più inotropi hanno avuto un tasso di sopravvivenza alla dimissione del 68%, 45%, 35%, 35% e 26% (odds ratio 2,3, intervallo di confidenza al 95% da 0,99 a 5,32, p = 0,05)21.
Utilizzare PVAD pre-PCI in AMI-CS
PCI provoca una cessazione transitoria del flusso sanguigno con conseguente aumento del volume LV e diminuzione della pressione sistolica. Nei pazienti con normale funzione LV, questi cambiamenti fisiologici sono in genere transitori e si riprendono rapidamente. Nei pazienti con scarsa riserva di LV e in quelli che presentano in AMI-CS, gli effetti fisiologici della PCI possono essere catastrofici. PCI può anche provocare micro-embolizzazione e lesioni da riperfusione con conseguente espansione della zona infartuale. L'inizio precoce del supporto emodinamico prima della PCI ha dimostrato di migliorare i risultati nei pazienti con AMI-CS. Il registro USPella (n = 154) ha dimostrato che la sopravvivenza alla dimissione era significativamente più alta nel gruppo che ha ricevuto PVAD pre-PCI rispetto al post-PCI (65% vs 40%, p = 0,01, OR = 0,37 CI 0,19-0,72)22. Nel registro cVAD, un'analisi di 287 pazienti ha dimostrato che l'impianto di MCS prima della PCI era indipendentemente associato a una migliore sopravvivenza16. Infine, nel database del QI, l'analisi di 5.571 pazienti ha dimostrato che l'uso di PVAD pre-PCI era associato a una migliore sopravvivenza21.
Utilizzo dell'emodinamica invasiva per la gestione del PVAD
L'uso del monitoraggio emodinamico invasivo con cateteri dell'arteria polmonare è stato associato a risultati migliori nei pazienti con AMI-CS che richiedono PVAD. I cateteri PA aiutano a guidare l'efficacia del PVAD, la necessità di escalation MCS, l'identificazione del guasto del camper e nell'aiutare lo svezzamento di tali dispositivi21. In uno studio di coorte retrospettivo del campione nazionale ricoverato, i pazienti con cateteri PA che sono stati ammessi con AMI-CS avevano ridotto la mortalità e un arresto cardiaco ospedaliero inferiore23. Tehrani et al hanno anche dimostrato che l'uso di un catetere PA, insieme a un protocollo di shock cardiogeno standardizzato, era associato a un aumento assoluto del 39% della sopravvivenza (71% vs 32,0%; p < 0,01)17. Dati recenti pubblicati dal gruppo di lavoro sullo shock cardiogeno hanno anche dimostrato un beneficio nella mortalità quando sono stati utilizzati cateteri PA24. I cateteri PA hanno permesso il monitoraggio seriale della funzione cardiaca mediante parametri quali la potenza cardiaca ( 
), la pressione atriale destra e PAPI ( 
), che sono importanti predittori di esiti in AMI-CS16,25. PapI, come molte misure della funzione RV, è sensibile alle condizioni di carico e varia in base alla popolazione del paziente (ad esempio, insufficienza cardiaca cronica vs ipertensione polmonare vs ACS)26. In futuro, un taglio PAPI più specifico potrebbe essere fornito in AMI-CS rispetto ad altre condizioni come insufficienza cardiaca cronica avanzata o post LVAD o impianto di trapianto cardiaco26. È nostra pratica clinica utilizzare <1.0 come cut off per la considerazione del supporto ventricolare destro nei pazienti con AMI-CS27.
Figura 1: PVAD, Anatomia dettagliata ed effetti emodinamici. (A) Anatomia dettagliata di un PVAD (Questa figura è stata modificata da Abiomed). (B) Effetti emodinamici del PVAD. CPO: potenza cardiaca, O2: ossigeno, MAP: pressione arteriosa media, PCWP: pressione del cuneo capillare polmonare, LVEDP: pressione diastolica ventricolare sinistra, LVEDP: pressione diastolica ventricolare sinistra. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: Un protocollo shock. L'algoritmo per la National Cardiogenic Shock Initiative. AMI: MI acuta, NSTEMI: infarto miocardico con elevazione non ST, STEMI: infarto miocardico con elevazione ST, LVEDP: pressione diastolica ventricolare sinistra, MAP: pressione arteriosa media, CO: gittata cardiaca, sPAP: pressione arteriosa polmonare sistolica, dPAP: pressione dell'arteria polmonare diastolica, RA: pressione atriale destra Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
| Studiare | Popolazione di pazienti | N | Dispositivi a confronto | Risultati |
| Seyfarth et al | Infarto miocardico acuto e shock cardiogeno | 25 | IABP vs Impella 2,5 | Nessun guasto tecnico relativo al dispositivo |
| Trasfusione ↑pRBC non statisticamente significativa nel gruppo Impella | ||||
| Non statisticamente significativo ↑FFP in Impella Group | ||||
| ↑Emolisi nel gruppo Impella | ||||
| Nessuna differenza di mortalità o LVEF | ||||
| Schrage et al. | Infarto miocardico acuto e shock cardiogeno | 237 | IABP vs Impella CP e 2.5 | Nessuna differenza di mortalità, ictus |
| ↑Sanguinamento e complicanze ischemiche nel gruppo Impella rispetto al gruppo IABP | ||||
| Casassus et al. | Shock cardiogeno refrattario da infarto miocardico acuto | 22 | Impella 2,5 | Trasfusione dovuta a sanguinamento: 18,2% |
| ischemia degli arti: 10% | ||||
| insufficienza aortica: 5,6% | ||||
| Giuseppe et al. | Infarto miocardico acuto e shock cardiogeno | 180 | Impella 2,5 | Emolisi: 8,9% |
| Nessun rigurgito aortico | ||||
| Sanguinamento che richiede trasfusione: 15,6% | ||||
| Complicanza vascolare: 11,7% | ||||
| Lauten et al. | Infarto miocardico acuto e shock cardiogeno | 120 | Impella 2,5 | Sanguinamento maggiore 28,6% |
| Emolisi: 7,5% | ||||
| Ouweneel et al | Infarto miocardico acuto e shock cardiogeno | 48 | IABP vs Impella CP | Emolisi: 8% |
| Nessuna incidenza di guasti del dispositivo | ||||
| Sanguinamento correlato al dispositivo: 13% | ||||
| Complicanza vascolare maggiore: 4% | ||||
| Nessuna differenza significativa nella mortalità |
Tabella 1. Sicurezza ed efficacia dell'impianto di PVAD35, 36,37,38,39,40. IABP: Pompa a palloncino intra-aortica, pRBC: globuli rossi imballati, FFP: plasma fresco congelato, LVEF: frazione di eiezione ventricolare sinistra.
| Complicazione | Diagnosi | Gestione | Prevenzione |
| Ischemia acuta degli arti | · Clinico: impulsi diminuiti o assenti sull'arto, dolore agli arti, cambiamento di colore in pallido, blu. | · Bypass percutaneo interno o esterno, ripristino del flusso anterogrado | · Valutazione di routine degli impulsi distali |
| · Imaging: impulso minimo o nullo tramite ultrasuoni Doppler. | · Rimozione del dispositivo Impella, reinserimento in un altro sito arterioso con meno malattia vascolare se necessario per il supporto emodinamico | · Se l'impulso distale è compromesso, consigliare la creazione di bypass esterno o interno per ripristinare il flusso | |
| · Laboratorio: elevazione del lattato | |||
| Pseudoaneurisma vascolare | · Clinico: grande massa pulsatile, doloroso al sito di accesso, +brivido/bruit | ·<2-3 cm, può risolversi spontaneamente | · Tecniche di accesso meticolose tra cui l'uso di ultrasuoni, fluoroscopia e accesso alla micropuntura |
| · Imaging: Ecografia Doppler | · Iniezione di trombina guidata da ultrasuoni | ||
| · Intervento chirurgico (rapido aumento delle dimensioni, neuropatia periferica, ischemia distale/cutanea) | |||
| Sanguinamento (ematoma esterno o sanguinamento retroperitoneale interno) | · Clinica: ipotensione nonostante il miglioramento della gittata cardiaca, ematoma visibile, allarmi di aspirazione | · Se l'ematoma o trasuda intorno al sito di accesso, angolo di riposizionamento di Impella | · Tecnica di accesso meticolosa con ultrasuoni, fluoroscopia e guaina di micropuntura per prevenire il "bastone alto" (previene il sanguinamento retroperitoneale) e ridurre al minimo i tentativi di accesso (previene l'ematoma) |
| · Laboratorio: ↓emoglobina | · Gonfiaggio del palloncino a bassa pressione nel sito di sanguinamento o dispiegamento dello stent coperto in casi estremi | ||
| · Imaging: SCANSIONE TC senza contrasto per diagnosticare sanguinamento retroperitoneale | · Embolizzazione della bobina per sanguinamento retroperitoneale | ||
| Emolisi | · Clinico: cambiamento di colore delle urine in giallo scuro, marrone. | · Dispositivo di riposizionamento, generalmente lontano dal foglietto mitrale | · Buona posizione dell'impella con ingresso lontano dall'apparato mitrale |
| · Laboratorio: ↑ emoglobina plasma-libera, lattato deidrogenasi, bilirubina. ↓ emoglobina, aptoglobina. | · Diminuire il livello di potenza | ||
| · Rimozione del dispositivo se richiede trasfusioni di sangue significative (> 2 unità) o causa compromissione della funzionalità renale. |
Tabella 2. Complicazioni di PVAD15,41. Diagnosi e gestione delle complicanze che derivano dall'uso di PVAD sul lato sinistro.
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Discussion
Ridurre al minimo i rischi e le complicanze del PVAD (Tabella 2)
I benefici emodinamici della PVAD possono essere significativamente neutralizzati se si verificano complicazioni da accesso di grandi dimensioni, come sanguinamento maggiore e ischemia acuta degli arti28,29. È quindi essenziale ridurre al minimo il rischio e le complicazioni del dispositivo.
Al fine di ridurre le complicanze del sito di accesso e ridurre il numero di tentativi di accesso, è necessario utilizzare ultrasuoni e guida fluoroscopica quando si ottiene l'accesso arterioso femorale10,30. L'uso della micropuntura consente agli operatori di ridurre al minimo il trauma se l'accesso è ritenuto in un sito inappropriato9. L'esecuzione di un angiogramma aorto-iliaco prima del posizionamento di PVAD aiuta anche a selezionare il sito di accesso più favorevole15. I dispositivi di chiusura vascolare e il tamponamento con palloncino endovascolare sono efficaci nel raggiungere l'emostasi nei pazienti con accesso a fori di grandi dimensioni e devono essere utilizzati quando possibile al momento della rimozione del dispositivo15,31.
L'ischemia acuta degli arti è una complicanza catastrofica dell'uso di PVAD. La valutazione degli impulsi distali nell'estremità è un passo cruciale nell'ischemia degli arti a diagnosi precoce. Se si nota che gli impulsi sono diminuiti dal basale o sono assenti, è imperativo ripristinare il flusso prima che il paziente lasci il laboratorio di cateterizzazione cardiaca. La capacità di creare un circuito di bypass esterno per la perfusione degli arti è quindi critica15. Sulla base dell'anatomia vascolare di un paziente è possibile creare un circuito ocataterale esterno, un controlaterale esterno o un circuito controlaterale interno15. Allo stesso modo, la capacità di ottenere e gestire un punto di accesso alternativo come un'arteria ascellare o un accesso transcavale è essenziale nei pazienti con PAD nel tentativo di evitare il rischio di ischemia degli arti7,8.
L'emolisi può verificarsi in pazienti trattati con PVAD. Nel registro EUROSHOCK l'emolisi era presente nel 7,5% deipazienti di 28. L'emolisi può causare anemia, danno renale acuto e provocare l'attivazione di una risposta infiammatoria sistemica. Riposizionare il dispositivo PVAD per liberare l'ingresso dall'apparato mitrale e diminuire il livello P (al costo della diminuzione del flusso) può aiutare a mitigare l'emolisi.
Utilizzo di protocolli Shock
Le suddette best practice hanno portato alla concettualizzazione e all'implementazione di protocolli shock per il trattamento di AMI-CS32. L'uso di questi protocolli ha dimostrato una migliore sopravvivenza rispetto ai controlli storici (Figura 2)14. Misure di qualità come l'utilizzo del PVAD pre-PCI, i tempi di porta a supporto, l'istituzione del flusso TIMI III nell'arteria colpevole, l'utilizzo del cateterismo cardiaco destro, la capacità di svezzare vasopressori e inotropi e la capacità di mantenere cpo > 0,6 Watt, sono valutate sistemicamente e segnalate per migliorare i risultati all'interno di queste istituzioni. Tuttavia, mentre questi dati mostrano una migliore sopravvivenza rispetto agli studi precedenti, questi dati derivano in gran parte dal registro a braccio singolo piuttosto che da studi randomizzati controllati.
Limitazioni del PVAD
Esistono diverse limitazioni all'utilizzo dei PVAD. La PAD grave può limitare le opzioni di impianto, in quanto l'accesso può occludere il vaso e portare all'ischemia degli arti14. Ad esempio, se sono presenti malattie femorali bilaterali o bypass, potrebbe essere necessario posizionare il dispositivo tramite l'arteria ascellare o mediante accesso transcavale7,8,15. Come con altri dispositivi di assistenza ventricolare, i PVAD non devono essere utilizzati in pazienti con rigurgito aortico da moderato a grave, poiché questo dispositivo peggiorerà il rigurgito aortico piuttosto che ottenere lo scarico desiderato del LV12. Infine, per i PVAD sul lato sinistro, la presenza di un trombo LV è una controindicazione assoluta dovuta al rischio di ictus o altri eventi embolici12. Inoltre, un IMPELLA CP potrebbe non fornire una gittata cardiaca sufficiente, richiedendo l'aggiornamento a un PVAD o ECMO più grande. Infine, un piano a lungo termine dovrebbe essere considerato per il paziente - se il paziente non è un candidato per la terapia avanzata (ponte al trapianto o LVAD), allora la probabilità di recupero e la durata dell'uso di PVAD devono essere discusse con il paziente e / o la famiglia, specialista di insufficienza cardiaca e interventista.
Limitazioni nei dati
Gli studi di cui sopra sono stati significativamente limitati nel numero di pazienti e nella loro natura osservazionale retrospettiva. Molti si basano su registri, che consentono più fattori confondenti. Non esiste ancora uno studio prospettico su larga scala che dimostri il beneficio della mortalità di qualsiasi dispositivo MCS in AMI-CS, sebbene questi studi siano attualmente in corso33.
Studi futuri
Gli studi futuri che valutano l'uso di PVAD in AMI-CS devono provenire da studi di controllo randomizzati ben alimentati. Questi sforzi sono già in corso. Il DanGer Shock Trial sarà il primo studio randomizzato controllato adeguatamente alimentato in AMI-CS e confronterà la pratica standard AMI-CS rispetto alla pratica standard con PVAD33,34.
Con il crescente utilizzo di PVAD in AMI-CS è importante che i medici identifichino come posizionare, gestire e svezzare tali dispositivi. In questo articolo abbiamo riassunto come posizionare questo dispositivo, passo dopo passo e le migliori pratiche associate a risultati migliori quando si utilizzano tali dispositivi. La formalizzazione di queste best practice basate sull'esperienza e le competenze locali è incoraggiata fino a quando non saranno disponibili i dati di future prove ben alimentate.
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Disclosures
Dr. Aditya Bharadwaj è consulente, supervisore e membro del Speakers Bureau per Abiomed.
Il Dr. Mir Basir è consulente per Abbott Vascular, Abiomed, Cardiovascular System, Chiesi, Procyrion e Zoll.
Acknowledgments
Nessuno
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 4 Fr-018-10 cm Silhouette Stiffened Micropuncture Set | Cook | G48002 | Microvascular access |
| 5 Fr Infiniti Pigtail Catheter | Cordis | 524-550S | pigtail catheter |
| Impella CP Intra-cardiac Assist Catheter | ABIOMED | 0048-0003 | Impella catheter kit |
References
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