Summary
Perkutane ventrikulære hjelpemidler brukes i økende grad hos pasienter med akutt hjerteinfarkt og kardiogent sjokk. Heri diskuterer vi virkningsmekanismen og hemodynamiske effekter av slike enheter. Vi gjennomgår også algoritmer og beste praksis for implantasjon, styring og avvenning av disse komplekse enhetene.
Abstract
Kardiogene sjokk er definert som vedvarende hypotensjon, ledsaget av bevis på end organ hypo-perfusjon. Perkutane ventrikulære hjelpemidler (PVADs) brukes til behandling av kardiogene sjokk i et forsøk på å forbedre hemodynamikken. Impella er for tiden den vanligste PVAD og pumper aktivt blod fra venstre ventrikel inn i aorta. PVADs losser venstre ventrikel, øker hjerteutgangen og forbedrer koronarperfusjonen. PVADer plasseres vanligvis i hjertekateteriseringslaboratoriet under fluoroskopisk veiledning via lårarterien når det er mulig. Ved alvorlig perifer arteriell sykdom kan PVADer implanteres gjennom alternativ tilgang. I denne artikkelen oppsummerer vi virkningsmekanismen til PVAD og dataene som støtter deres bruk i behandlingen av kardiogent sjokk.
Introduction
Kardiogent sjokk (CS) er definert som vedvarende hypotensjon (systolisk blodtrykk <90 mmHg i >30 minutter, eller behovet for vasopressorer eller inotroper), end-organ hypo-perfusjon (urinutgang <30 ml/t, kjølig ekstremiteter eller laktat > 2 mmol/l), lungebelastning (lungekapillær kiletrykk (PCWP) ≥ 15 mmHg) og redusere hjerteytelsen (hjerteindeks <2.2 
) 2 på grunn av en primær hjertesykdom. Akutt hjerteinfarkt (AMI) er den vanligste årsaken til CS3. CS forekommer hos 5-10% av AMI og har historisk vært forbundet med betydeligdødelighet 3,4. Mekanisk sirkulasjonsstøtte (MCS) enheter som intraaortisk ballongpumpe (IABP), perkutane ventrikulære hjelpeenheter (PVAD), ekstrakorporeal membranoksygenering (ECMO) og perkutan venstre atrie til aortaenheter brukes ofte hos pasienter med CS5. Rutinemessig bruk av IABP har ikke vist noen forbedring i kliniske resultater eller overlevelse i AMI-CS1. Gitt de dårlige resultatene forbundet med AMI-CS, vanskelighetene med å gjennomføre studier i AMI-CS, og de negative resultatene av IABP-bruk i AMI-CS, ser klinikere i økende grad til andre former for MCS.
PVADer brukes i økende grad hos pasienter med AMI-CS6. I denne artikkelen vil vi fokusere vår diskusjon primært på Impella CP, som er den vanligste PVAD som brukes for tiden6. Denne enheten benytter en aksial strømning Archimedes-skruepumpe som aktivt og kontinuerlig driver blod fra venstre ventrikel (LV) inn i stigende aorta (Figur 1). Enheten plasseres oftest i hjertekateteriseringslaboratoriet under fluoroskopisk veiledning via lårarterien. Alternativt kan den implanteres gjennom en aksillær eller transkaval tilgang når det er nødvendig7,8.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Denne protokollen er standarden for omsorg i vår institusjon.
1. Innsetting av PVAD (f.eks. Impella CP)
- Få felles femoral tilgang over nedre halvdel av lårhodet under fluoroskopisk og ultralydveiledning ved hjelp av en mikropunktpinne9,10. Plasser mikropunkthylsen og få et angiogram i lårarterien for å bekrefte passende arteriotomiplassering11.
- Sett inn en 6 Fr skjede i lårarterien.
- Hvis det er bekymring for ilio-femoral sykdom, sett inn et pigtailkateter i den dårligere delen av abdominal aorta og utfør et angiogram i iliofemoralsystemet for å sikre at det ikke er noen signifikant perifer arteriesykdom (PAD) som kan utelukke PVAD-innsetting. Hvis det er moderat sykdom eller forkalkning av iliac arteriene vurdere å bruke en lengre 25 cm 14 fransk skjede slik at spissen av hylsen er i et relativt sunt segment av abdominal aorta.
- Fortynn arteriotomien over en stiv .035" ledning ved hjelp av 8, 10 og 12 Fr dilatatorer sekvensielt. Sett deretter inn 14 Fr peeling vekk hylsen under fluoroskopisk veiledning, og sørg for at spissen går videre uten motstand.
- Administrer heparin bolus (~100 U/kg kroppsvekt) for et ACT-mål på 250 til 300 s. Alternativ antikoagulasjon inkluderer bivalirudin og argatroban.
- Bruk et pigtail kateter til å krysse inn i LV ved hjelp av en .035" J tipped wire. Fjern J-ledningen og kontroller en LVEDP.
- Form spissen av byttelengden 0,018" ledning inkludert i settet og sett den inn i LV slik at den danner en stabil kurve ved LV-toppen.
- Kontroller at ACT er i mål (250 til 300 s) før innsetting12,13.
- Fjern pigtailkateteret og sett inn pumpen ved å laste ledningen på den ferdigmonterte lasterøde lumen (f.eks. EasyGuide) til den går ut i nærheten av etiketten.
- Fjern den innlastende røde lumen ved å trekke forsiktig på etiketten mens du holder kateteret.
- Før enheten i små trinn under fluoroskopisk veiledning inn i LV over 0,018" ledningen.
- Plasser pumpen i LV med innløpet 4 cm under aortaventilen og sørg for at den er fri for mitral chordae. Å være for nær toppen kan forårsake PVCer og utløse "sugealarmer". Fjern 0,018"-ledningen, og start pumpen når den er fjernet. Fjern overflødig slakk slik at pumpen hviler mot den mindre krumningen i aorta.
- Overvåk konsollen for å sikre at motorstrømmen er pulsatile og aortabølgeform vises. Hvis en ventrikulær bølgeform vises, kan det hende at pumpen må trekkes tilbake.
- Hvis enheten må stå in situ, fjerner du peal-away-hylsen og setter inn omplasseringshylsen som er forhåndslastet på enheten.
- Kontroller enhetens posisjon på fluoroskopi og bølgeformene på konsollen igjen.
- Palpate (eller sans med Doppler) de distale arterielle pulsene i nedre ekstremitet, inkludert dorsalis pedis og bakre tibial før og etter innsetting av enheten. Dokumenter dette på riktig måte i pasientens journal.
- Hvis pulser eller dopplers ikke kan oppnås, bør du vurdere å ta et angiogram med lavere ekstremitet ved hjelp av ledningens gjeninnføringsport plassert på siden av enheten eller ved hjelp av en annen tilgang for å sikre ikke-obstruktiv strømning til underekstremiteten.
- Hvis strømmen er blokkert, plasser en reperfusjonshylse før du overfører pasienten til CCU. Hos pasienter med PAD som har høy risiko for obstruktiv strømning, bør du sterkt vurdere å sette inn reperfusjonshylsen før plassering av 14 Fr-hylsen (dvs. etter trinn 1.4 nevnt ovenfor).
- Overvåk pasienter som behandles med en PVAD i den kritiske avdelingen (CCU) av personell som er opplært i bruken.
2. Post-prosedyre omsorg
- Påfør steril dressing.
- Plasser enheten i en 45° vinkel når du kommer inn i huden (gasbind under omplasseringshylsen kan være nyttig for å opprettholde denne vinkelen). Unnlatelse av å gjøre dette kan føre til at arteriotomien oser, noe som fører til dannelse av hematom. Det er også nyttig å plassere suturer med fremovertrykk for å unngå migrasjon av enheten og for å forhindre blødning.
MERK: Sikring av nedre ekstremitet med en kne-startsperre kan også begrense enhetens migrasjon som en påminnelse til pasienten om ikke å bøye / flytte den påvirkede lemmen. Dette bør ikke festes for tett for ikke å kompromittere sirkulasjonen. - Fortsett å utføre rutinemessige pulskontroller (håndgripelig eller Doppler).
3. Posisjonering
- Bruk bedside transthoracic ekkokardiogram for å bekrefte passende enhetsposisjon enten før overføring eller umiddelbart ved ankomst til hjerteintensiven, avhengig av tilgjengeligheten av et pleiepunkt ultralyd.
- Bruk en parasternal lang aksevisning til å vurdere enhetsposisjon. En subksyphoidvisning kan også brukes hvis parasternal langaksevisning ikke kan oppnås. Et mål fra aortaventil til enhetens innløp bør ideelt sett være 3-4 cm for riktig posisjonering av enheten.
- Bruk ekkokardiogrammer for å notere enhetens posisjon når det gjelder mitralventilen.
- Når en enhet må omplasseres, skru ned enheten til P2, skru av låsemekanismen på det sterile dekselet for å føre frem eller trekke tilbake enheten. Man kan dreie seg som å bevege seg eller trekke seg tilbake hvis pigtail eller innløp er for nær mitralventilen.
- Lås enheten i den nye posisjonen og dokumenter den nye posisjonen.
- Etter dette øker du enheten til ønsket støttenivå.
- Etter å ha økt støttenivået, må du revurdere enhetsposisjonen, da enheten kan hoppe fremover når hastigheten øker.
MERK: Hvis enheten er trukket tilbake over aortaventilen, gjøres omplassering bedre i katlaboratoriet under fluoroskopiveiledning.
4. Avvenning
- Vurder avvenning når vasopressorer/inotroper har lave doser eller helt avventet. Hemodynamikk bør overvåkes kontinuerlig for å opprettholde en CPO > 0,6 W. Nøye overvåke høyre ventrikulær (RV) hemodynamikk med et mål om å opprettholde riktig atrietrykk (RAP) <12 mmHg og lungearterie pulsatility indeks (PAPI) >1.014. Vurder også å skaffe pH, blandede venøse metninger og laktat hver 2-6 timer for å overvåke hjertearbeid og endorganperfusjon.
- Reduser effekten med 1-2 nivåer over 2 timer, og legg merke til CPO, PAPI, RAP, MAP og urinutgang. Hvis CPO faller <0,6 W, begynner RAP å øke, urinutgangen faller > 20 ml / t eller MAP-<60 mmHg, øk strømmen til forrige nivå.
5. Fjerning12
- Bruk vaskulære lukkeanordninger til å lukke tilgangsstedet for arteriotomi med fullstendig distribusjon av enheten som utføres når den store borehylsen fjernes14. Midlertidig endovaskulær ballong tamponade eller "tørrfeltlukkingsteknikk" er en effektiv og sikker måte å sikre hemostase av det store boretilgangsstedet15.
- Slå ned til P1 og trekk enheten tilbake i aorta etterfulgt av bytt til P0 og koble enheten fra konsollen når kateteret trekkes ut av kroppen.
- Vær oppmerksom på at enheten ikke skal etterlates over aortaventilen ved P0 på grunn av risikoen for aortaregurgitasjon.
- Hvis du vurderer manuell hemostase, vent til ACT <150 og hold 3 minutter trykk per fransk størrelse.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Tabell 1 viser sikkerhet og effekt av PVAD-implantasjon35,36,37,38,39,40.
Optimalisering av PVAD-resultater
PVADs er en ressurstunge intervensjon som krever betydelig erfaring og kompetanse for å optimalisere resultatene. Følgende anbefalte fremgangsmåter bør vurderes:
1. Bruk av PVAD tidlig etter sjokkdempet
2. Bruk av PVAD før eskalerende doser av vasopressorer og inotroper
3. Bruk av PVAD før PCI
4. Bruk av invasiv hemodynamikk for PVAD-eskalering og de-eskalering
5. Minimere PVAD komplikasjoner
6. Bruk av sjokkprotokoller
Bruk av PVAD tidlig etter sjokkdempet
AMI-CS er forårsaket av koronar iskemi som fører til diastolisk svikt, økende LV veggspenning, systolisk svikt og systemisk hypo-perfusjon. Hvis det ikke behandles raskt, resulterer CS i melkesyreose, endorgansvikt og død3. Det er viktig å støtte pasienter før utbruddet av ildfast sjokk. Pasienter i ildfast sjokk fortsetter å utvikle systemisk inflammatorisk responssyndrom, og utløser en kaskade av nevrohormonale endringer som er vanskelige å reversere3. Dette ble demonstrert i cVAD-registeret der pasienter som fikk MCS tidlig, med en varighet av sjokk før PVAD-initiering av < 1,25 timer, hadde høyere overlevelse for utslipp sammenlignet med de som fikk PVAD etter 1,25 timer16. Dette ble også demonstrert av Tehrani et al. som viste at for pasienter som krever PVAD, var hver 1-timers forsinkelse i eskalering av behandlingen forbundet med en 9,9% økt risiko for død17. Spesielt viste små randomiserte kontrollerte studier som sammenlignet IABP med PVADs en overlegen hemodynamisk effekt, men ikke en dødelighetsgevinst18,19.
Bruk PVAD før eskalerende doser av vasopressorer og inotroper
Bruk av vasopressorer og inotroper er vanligvis nødvendig hos pasienter som presenterer med AMI-CS. Disse medisinene forbedrer raskt blodtrykket og hjerteutgangen. Dessverre øker de også hjertefrekvensen og etterbelastningen, noe som resulterer i økt myokard oksygenforbruk og arbeid20. De er også forbundet med økende arrythmogenicity og infarkt størrelse. Gitt disse hemodynamiske effektene, bør PVADs vurderes på tidspunktet for initiering av en inotrop eller vasopressor og / eller når de eskalerer bruken hos pasienter med AMI-CS. Dette ble demonstrert i cVAD-registeret der overlevelsesraten for utslipp var omvendt proporsjonal med mengden inotrop støtte som ble brukt før oppstart av MCS. Pasienter som fikk henholdsvis 0, 1, 2, 3 eller 4 eller flere inotroper, hadde henholdsvis 68 %, 45 %, 35 %, 35 % og 26 % overlevelse for utskrivning (oddsforhold 2,3, 95 % konfidensintervall 0,99 til 5,32, p=0,05)21.
Bruk PVAD pre-PCI i AMI-CS
PCI forårsaker en forbigående opphør av blodstrømmen, noe som resulterer i økende LV-volum og redusert systolisk trykk. Hos pasienter med normal LV-funksjon er disse fysiologiske endringene vanligvis forbigående og gjenoppretter raskt. Hos pasienter med dårlig LV-reserve og de som presenterer i AMI-CS, kan de fysiologiske effektene av PCI være katastrofale. PCI kan også føre til mikro-embolisering og reperfusjonsskade, noe som resulterer i infarkt soneutvidelse. Tidlig initiering av hemodynamisk støtte før PCI har vist seg å forbedre resultatene hos pasienter med AMI-CS. USPella-registeret (n= 154) viste at overlevelsen for utslipp var betydelig høyere i gruppen som mottok PVAD pre-PCI sammenlignet med post-PCI (65% vs 40%, p = 0,01, OR = 0,37 KI 0,19-0,72)22. I cVAD-registeret viste en analyse av 287 pasienter at MCS-implantasjon før PCI var uavhengig forbundet med forbedret overlevelse16. Til slutt i IQ-databasen viste analyse av 5571 pasienter at PVAD-bruk før PCI var forbundet med forbedret overlevelse21.
Bruk av invasiv hemodynamikk til PVAD-styring
Bruk av invasiv hemodynamisk overvåking med lungearteriekateter har vært forbundet med forbedrede utfall hos AMI-CS-pasienter som krever PVAD. PA katetre bidrar til å lede effektiviteten av PVAD, behovet for MCS-eskalering, identifisering av RV-feil samt å hjelpe avvenning av slike enheter21. I en retrospektiv kohortstudie av den nasjonale innleggelsesprøven hadde pasienter med PA-katetre som ble innlagt med AMI-CS redusert dødelighet og lavere hjertestans på sykehus23. Teherani et al viste også at bruk av et PA-kateter, sammen med en standardisert kardiogen sjokkprotokoll, var forbundet med en 39% absolutt økning i overlevelse (71% vs. 32,0%; p < 0,01)17. Nyere data publisert fra den kardiogene sjokkarbeidsgruppen viste også en fordel i dødeligheten da PA-katetre ble brukt24. PA katetre tillatt for seriell overvåking av hjertefunksjon ved parametere som hjerteeffekt ( 
), høyre atrietrykk og PAPI ( 
), som er viktige prediktorer for utfall i AMI-CS16,25. PAPI, som mange mål på RV-funksjon, er følsom for lasteforhold, og varierer etter pasientpopulasjon (f.eks. kronisk hjertesvikt vs pulmonal hypertensjon vs ACS)26. I fremtiden kan en mer spesifikk PAPI-avskjæring gis i AMI-CS kontra andre tilstander som kronisk avansert hjertesvikt eller post LVAD eller hjertetransplantasjonsimplantasjon26. Det er vår kliniske praksis å bruke <1.0 som avskåret for vurdering av riktig ventrikulær støtte hos AMI-CS-pasienter27.
Figur 1: PVAD, detaljerte anatomi- og hemodynamiske effekter. (A) Detaljert anatomi av en PVAD (Denne figuren er modifisert fra Abiomed). (B) Hemodynamiske effekter av PVAD. CPO: hjerteeffekt, O2: oksygen, MAP: gjennomsnittlig arterielt trykk, PCWP: lunge kapillær kiletrykk, LVEDP: venstre ventrikulær ende diastolisk trykk, LVEDP: venstre ventrikulær ende diastolisk trykk. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 2: En støtprotokoll. Algoritmen for National Cardiogenic Shock Initiative. AMI: akutt MI, NSTEMI: ikke-ST høyde myokardinfarkt, STEMI: ST-høyde hjerteinfarkt, LVEDP: venstre ventrikulær ende diastolisk trykk, MAP: gjennomsnittlig arterielt trykk, CO: hjerteutgang, sPAP: systolisk lungearterietrykk, dPAP: diastolisk lungearterietrykk, RA: høyre atrietrykk Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
| Studium | Pasientpopulasjon | N | Enheter sammenlignet | Resultater |
| Seyfarth et al. | Akutt hjerteinfarkt og kardiogent sjokk | 25 | IABP mot Impella 2.5 | Ingen enhetsrelatert teknisk feil |
| Ikke-statistisk signifikant ↑pRBC-transfusjon i Impella-gruppen | ||||
| Ikke-statistisk signifikant ↑FFP i Impella Group | ||||
| ↑Hemolyse i Impella-gruppen | ||||
| Ingen forskjell i dødelighet eller LVEF | ||||
| Schrage et al. | Akutt hjerteinfarkt og kardiogent sjokk | 237 | IABP vs Impella CP og 2,5 | Ingen forskjell i dødelighet, hjerneslag |
| ↑Blødning og iskemiske komplikasjoner iImpella-gruppen sammenlignet med IABP-gruppen | ||||
| Casassus et al. | Ildfast kardiogent sjokk fra akutt hjerteinfarkt | 22 | Impella 2,5 | Transfusjon på grunn av blødning: 18,2% |
| lem iskemi: 10% | ||||
| aorta insuffisiens: 5,6% | ||||
| Josef og medarbeidere. | Akutt hjerteinfarkt og kardiogent sjokk | 180 | Impella 2,5 | Hemolyse: 8,9% |
| Ingen aorta-oppblåsthet | ||||
| Blødning som krever transfusjon: 15,6% | ||||
| Vaskulær komplikasjon: 11,7% | ||||
| Lauten et al. | Akutt hjerteinfarkt og kardiogent sjokk | 120 | Impella 2,5 | Store blødninger 28,6% |
| Hemolyse: 7,5% | ||||
| Ouweneel et al. | Akutt hjerteinfarkt og kardiogent sjokk | 48 | IABP mot Impella CP | Hemolyse: 8% |
| Ingen forekomst av enhetsfeil | ||||
| Enhetsrelatert blødning: 13% | ||||
| Stor vaskulær komplikasjon: 4% | ||||
| Ingen signifikant forskjell i dødelighet |
Tabell 1. Sikkerhet og effekt av PVAD implantasjon35,36,37,38,39,40. IABP: Intra-aorta ballongpumpe, pRBC: pakkede røde blodlegemer, FFP: ferskfryst plasma, LVEF: venstre ventrikulær ejeksjonsfraksjon.
| Komplikasjon | Diagnose | Ledelse | Forebyggelse |
| Akutt lem iskemi | · Klinisk: Reduserte eller fraværende pulser på lem, lemsmerter, fargeendring til blek, blå. | · Intern eller ekstern perkutan bypass, gjenoppretter antegrade flow | · Rutinemessig vurdering av distale pulser |
| · Avbildning: Minimal eller ingen puls via Doppler ultralyd. | · Fjerning av Impella-enheten, re-innsetting på et annet arterielt sted med mindre vaskulær sykdom om nødvendig for hemodynamisk støtte | · Hvis distal puls er kompromittert, anbefaler du at du oppretter ekstern eller intern bypass for å gjenopprette flyten | |
| · Laboratorium: høyde i laktat | |||
| Vaskulær pseudoaneurisme | · Klinisk: stor, pulsatile masse, smertefullt på tilgangsstedet, +thrill/bruit | ·<2-3 cm, kan løses spontant | · Omhyggelige tilgangsteknikker, inkludert bruk av ultralyd, fluoroskopi og tilgang til mikropunktering |
| · Avbildning: Doppler ultralyd | · Ultralydstyrt trombininjeksjon | ||
| · Kirurgisk inngrep (rask økning i størrelse, perifer nevropati, distal/kutan iskemi) | |||
| Blødning (ekstern hematom eller intern retroperitoneal blødning) | · Klinisk: hypotensjon til tross for forbedret hjerteutgang, synlig hematom, sugealarmer | · Hvis hematom eller oser rundt tilgangsstedet, omplasserer du vinkelen på Impella | · Omhyggelig tilgangsteknikk med ultralyd, fluoroskopi og mikropunkthylse for å forhindre "høy pinne" (forhindrer retroperitoneal blødning) og minimere tilgangsforsøk (forhindrer hematom) |
| · Laboratorium: ↓hemoglobin | · Lavtrykksballonginflasjon på blødningsstedet eller dekket stentutplassering i ekstreme tilfeller | ||
| · Bildebehandling: CT-skanning uten kontrast for å diagnostisere retroperitoneal blødning | · Spole embolisering for retroperitoneal blødning | ||
| Hemolyse | · Klinisk: endring i fargen på urinen til mørk gul, brun. | · Omplasseringsanordning, vanligvis borte fra mitralpakningsvedlegget | · God Impella posisjon med innløp vekk fra mitralapparatet |
| · Laboratorium: ↑ plasmafritt hemoglobin, laktat dehydrogenase, bilirubin. ↓ hemoglobin, haptoglobin. | · Reduser effektnivået | ||
| · Fjerning av enheten hvis det kreves betydelige blodoverføringer (> 2 enheter) eller forårsaker nyrefunksjonskompromiss. |
Tabell 2. Komplikasjoner av PVAD15,41. Diagnose og håndtering av komplikasjoner som oppstår ved bruk av venstresidige PVADer.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Minimere risikoene og komplikasjonene ved PVAD (Tabell 2)
De hemodynamiske fordelene med PVAD kan nøytraliseres betydelig hvis komplikasjoner fra storboret tilgang oppstår, for eksempel stor blødning og akutt lem iskemi28,29. Det er derfor viktig å minimere risikoen og komplikasjonene til enheten.
For å redusere tilgangsstedet komplikasjoner og redusere antall tilgangsforsøk, bør ultralyd og fluoroskopisk veiledning brukes ved oppnå femoral arteriell tilgang10,30. Bruk av mikropuncture gjør det mulig for operatører å minimere traumer hvis tilgangen anses å være på et upassende sted9. Å utføre et aorto-iliac angiogram før plassering av PVAD hjelper også med å velge det gunstigere tilgangsstedet15. Vaskulære lukkeanordninger og endovaskulær ballong tamponade er effektive for å oppnå hemostase hos pasienter med stor boretilgang og bør brukes når det er mulig på tidspunktet for fjerning av enheten15,31.
Akutt lem iskemi er en katastrofal komplikasjon av PVAD-bruk. Å vurdere distale pulser i ekstremiteten er et avgjørende skritt i tidlig deteksjon av lem iskemi. Hvis pulser er notert å bli redusert fra baseline eller er fraværende, er det viktig å gjenopprette strømmen før pasienten forlater hjertekateteriseringslaboratoriet. Evnen til å skape en ekstern bypass-krets for lemperfusjon er dermed kritisk15. Basert på pasientens vaskulære anatomi kan en ekstern ipsilateral, en ekstern kontralateral eller en intern kontralateral krets opprettes15. På samme måte er evnen til å skaffe og administrere et alternativt tilgangspunkt som en aksillær arterie eller transkavaltilgang viktig hos pasienter med PAD i et forsøk på å unngå risikoen for lem iskemi7,8.
Hemolyse kan forekomme hos pasienter behandlet med PVAD. I EUROSHOCK-registeret var hemolyse til stede hos 7,5% av pasientene28. Hemolyse kan resultere i anemi, akutt nyreskade og resultere i aktivering av en systemisk inflammatorisk respons. Omplassering av PVAD-enheten for å fjerne innløpet fra mitralapparatet og redusere P-nivået (på bekostning av redusert strømning) kan bidra til å redusere hemolyse.
Bruke sjokkprotokoller
De nevnte beste fremgangsmåtene førte til konseptualisering og implementering av sjokkprotokoller for behandling av AMI-CS32. Bruken av disse protokollene har vist bedre overlevelse sammenlignet med historiske kontroller (Figur 2)14. Kvalitetstiltak som PVAD-utnyttelse pre-PCI, dør til støttetider, etablering av TIMI III-strømning i den skyldige arterien, utnyttelse av høyre hjertekateterisering, evnen til å avvenne vasopressorer og inotroper og evnen til å opprettholde CPO-> 0,6 watt, blir systemisk evaluert og rapportert for å forbedre resultatene innen disse institusjonene. Selv om disse dataene viser forbedret overlevelse sammenlignet med tidligere studier, stammer disse dataene i stor grad fra enarmsregistret i stedet for randomiserte kontrollerte studier.
Begrensninger i PVAD
Det er flere begrensninger for bruk av PVADer. Alvorlig PAD kan begrense implantasjonsalternativer, da tilgang kan okkludere fartøyet og føre til lem iskemi14. For eksempel, hvis bilateral femoral sykdom eller omkjøringer er til stede, kan det hende at enheten må plasseres enten via den aksillære arterien eller ved transkavaltilgang7,8,15. Som med andre ventrikulære hjelpeenheter, bør PVADs ikke brukes hos pasienter med moderat til alvorlig aortaregurgitasjon, da denne enheten vil forverre aortaregurgitasjonen i stedet for å oppnå ønsket lossing av LV12. Til slutt, for venstresidige PVADer, er tilstedeværelse av en LV-trombe en absolutt kontraindikasjon på grunn av risikoen for slag eller andre emboliske hendelser12. Videre kan det hende at en Impella CP ikke gir nok hjerteutgang, noe som krever oppgradering til en større PVAD eller ECMO. Til slutt bør en langsiktig plan vurderes for pasienten - hvis pasienten ikke er en kandidat for avansert terapi (bro til transplantasjon eller LVAD), bør sannsynligheten for utvinning og varigheten av PVAD-bruk diskuteres med pasienten og / eller familien, hjertesviktspesialist og intervensjonalist.
Begrensninger i dataene
De nevnte studiene har vært betydelig begrenset i antall pasienter, og i deres retrospektive, observasjonelle natur. Mange er basert på registre, noe som gir mulighet for mer forvirrende faktorer. Det er ennå ingen storstilt prospektiv studie som viser dødelighetsfordel av hvilken som helst MCS-enhet i AMI-CS, selv om disse studiene for tiden er i gang33.
Fremtidige studier
Fremtidige studier som evaluerer bruk av PVAD i AMI-CS må komme fra veldrevne randomiserte kontrollstudier. Denne innsatsen er allerede i gang. DanGer Shock Trial vil være den første tilstrekkelig drevne randomiserte kontrollerte studien i AMI-CS og vil sammenligne standard AMI-CS-praksis kontra standard praksis med PVAD33,34.
Med økende utnyttelse av PVAD i AMI-CS er det viktig for klinikere å identifisere hvordan man plasserer, administrerer og avvenner slike enheter. I denne artikkelen har vi oppsummert hvordan du plasserer denne enheten, trinnvis og beste praksis knyttet til forbedrede resultater når du bruker slike enheter. Det oppfordres til å formalisere disse beste fremgangsmåtene basert på lokal erfaring og ekspertise inntil data fra fremtidige veldrevne prøveversjoner er tilgjengelige.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Dr. Aditya Bharadwaj er konsulent, proctor og medlem av Speakers Bureau for Abiomed.
Dr. Mir Basir er konsulent for Abbott Vascular, Abiomed, Cardiovascular System, Chiesi, Procyrion og Zoll.
Acknowledgments
Ingen
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 4 Fr-018-10 cm Silhouette Stiffened Micropuncture Set | Cook | G48002 | Microvascular access |
| 5 Fr Infiniti Pigtail Catheter | Cordis | 524-550S | pigtail catheter |
| Impella CP Intra-cardiac Assist Catheter | ABIOMED | 0048-0003 | Impella catheter kit |
References
- Holger, T., et al. Intraaortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock Complicating Acute Myocardial Infarction. Circulation. 139 (3), 395-403 (2019).
- Hochman, J. S., et al. Early Revascularization in Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock. New England Journal of Medicine. 341 (9), 625-634 (1999).
- van Diepen, S., et al. Contemporary Management of Cardiogenic Shock: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 136 (16), 232-268 (2017).
- Kolte, D. haval, et al. Trends in Incidence, Management, and Outcomes of Cardiogenic Shock Complicating ST-Elevation Myocardial Infarction in the United States. Journal of the American Heart Association. 3 (1), 000590 (2014).
- Aditya, M., Sunil, R. V. Percutaneous Mechanical Circulatory Support Devices in Cardiogenic Shock. Circulation: Cardiovascular Interventions. 10 (5), 004337 (2017).
- Amit, A. P., et al. The Evolving Landscape of Impella Use in the United States Among Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention With Mechanical Circulatory Support. Circulation. 141 (4), 273-284 (2020).
- Kajy, M., et al. Deploying Mechanical Circulatory Support Via the Axillary Artery in Cardiogenic Shock and High-Risk Percutaneous Coronary Intervention. The American Journal of Cardiology. 128, 127-133 (2020).
- Afana, M., et al. Transcaval access for the emergency delivery of 5.0 liters per minute mechanical circulatory support in cardiogenic shock. Catheterization and Cardiovascular Interventions. , 29235 (2020).
- Sandoval, Y., et al. Contemporary Arterial Access in the Cardiac Catheterization Laboratory. JACC: Cardiovascular Interventions. 10 (22), 2233-2241 (2017).
- Seto, A. H., et al. Real-Time Ultrasound Guidance Facilitates Femoral Arterial Access and Reduces Vascular Complications. JACC: Cardiovascular Interventions. 3 (7), 751-758 (2010).
- Mignatti, A., Friedmann, P., Slovut, D. P. Targeting the safe zone: A quality improvement project to reduce vascular access complications: Vascular Access Complications Postcardiac Catheterization. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 91 (1), 27-32 (2018).
- Rihal, C. S., et al. 2015 SCAI/ACC/HFSA/STS Clinical Expert Consensus Statement on the Use of Percutaneous Mechanical Circulatory Support Devices in Cardiovascular Care: Endorsed by the American Heart Assocation, the Cardiological Society of India, and Sociedad Latino Americana de Cardiologia Intervencion; Affirmation of Value by the Canadian Association of Interventional Cardiology-Association Canadienne de Cardiologie d'intervention. Journal of the American College of Cardiology. 65 (19), 7-26 (2015).
- Burzotta, F., et al. Impella ventricular support in clinical practice: Collaborative viewpoint from a European expert user group. International Journal of Cardiology. 201, 684-691 (2015).
- Basir, M. B., et al. Improved Outcomes Associated with the use of Shock Protocols: Updates from the National Cardiogenic Shock Initiative. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 93 (7), 1173-1183 (2019).
- Kaki, A., et al. Access and closure management of large bore femoral arterial access. Journal of Interventional Cardiology. 31 (6), 969-977 (2018).
- Basir, M. B., et al. Effect of Early Initiation of Mechanical Circulatory Support on Survival in Cardiogenic Shock. The American Journal of Cardiology. 119 (6), 845-851 (2017).
- Tehrani, B. N., et al. Standardized Team-Based Care for Cardiogenic Shock. Journal of the American College of Cardiology. 73 (13), 1659-1669 (2019).
- Ouweneel, D. M., et al. Percutaneous Mechanical Circulatory Support Versus Intra-Aortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock After Acute Myocardial Infarction. Journal of the American College of Cardiology. 69 (3), 278-287 (2017).
- Alushi, B., et al. Impella versus IABP in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Open Heart. 6 (1), 000987 (2019).
- Ginwalla, M., Tofovic, D. S. Current Status of Inotropes in Heart Failure. Heart Failure Clinics. 14 (4), 601-616 (2018).
- O'Neill, W. W., et al. Analysis of outcomes for 15,259 US patients with acute myocardial infarction cardiogenic shock (AMICS) supported with the Impella device. American Heart Journal. 202, 33-38 (2018).
- O'neill, W. W., et al. The Current Use of Impella 2.5 in Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock: Results from the USpella Registry. Journal of Interventional Cardiology. 27 (1), 1-11 (2014).
- Hernandez, G. A., et al. Trends in Utilization and Outcomes of Pulmonary Artery Catheterization in Heart Failure With and Without Cardiogenic Shock. Journal of Cardiac Failure. 25 (5), 364-371 (2019).
- Thayer, K., et al. Pulmonary Artery Catheter Usage and Mortality in Cardiogenic Shock. The Journal of Heart and Lung Transplantation. 39 (4), Supplement 54-55 (2020).
- Fincke, R., et al. Cardiac power is the strongest hemodynamic correlate of mortality in cardiogenic shock: A report from the SHOCK trial registry. Journal of the American College of Cardiology. 44 (2), 340-348 (2004).
- Lim, H. S., Gustafsson, F. Pulmonary artery pulsatility index: physiological basis and clinical application. European Journal of Heart Failure. 22 (1), 32-38 (2020).
- Korabathina, R., et al. The pulmonary artery pulsatility index identifies severe right ventricular dysfunction in acute inferior myocardial infarction. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 80 (4), 593-600 (2012).
- Lauten, A., et al. Percutaneous left-ventricular support with the Impella-2.5-assist device in acute cardiogenic shock: results of the Impella-EUROSHOCK-registry. Circulation. Heart Failure. 6 (1), 23-30 (2013).
- Dixon, S. R., et al. A Prospective Feasibility Trial Investigating the Use of the Impella 2.5 System in Patients Undergoing High-Risk Percutaneous Coronary Intervention (The PROTECT I Trial): Initial U.S. Experience. JACC: Cardiovascular Interventions. 2 (2), 91-96 (2009).
- Abu-Fadel, M. S., et al. Fluoroscopy vs. Traditional guided femoral arterial access and the use of closure devices: A randomized controlled trial. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 74 (4), 533-539 (2009).
- Lata, K., Kaki, A., Grines, C., Blank, N., Elder, M., Schreiber, T. Pre-close technique of percutaneous closure for delayed hemostasis of large-bore femoral sheaths. Journal of Interventional Cardiology. 31 (4), 504-510 (2018).
- Basir, M. B., et al. Feasibility of early mechanical circulatory support in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: The Detroit cardiogenic shock initiative. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 91 (3), 454-461 (2018).
- Udesen, N. J., et al. Rationale and design of DanGer shock: Danish-German cardiogenic shock trial. American Heart Journal. 214, 60-68 (2019).
- Clinical Research. Protected PCI Community. , Available from: https://www.protectedpci.com/clinical-research/ (2020).
- Seyfarth, M., et al. A Randomized Clinical Trial to Evaluate the Safety and Efficacy of a Percutaneous Left Ventricular Assist Device Versus Intra-Aortic Balloon Pumping for Treatment of Cardiogenic Shock Caused by Myocardial Infarction. Journal of the American College of Cardiology. 52 (19), 1584-1588 (2008).
- Schrage, B., et al. Impella Support for Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock. Circulation. 139 (10), 1249-1258 (2019).
- Casassus, F., et al. The use of Impella 2.5 in severe refractory cardiogenic shock complicating an acute myocardial infarction. Journal of Interventional Cardiology. 28 (1), 41-50 (2015).
- Joseph, S. M., Brisco, M. A., Colvin, M., Grady, K. L., Walsh, M. N., Cook, J. L. Women With Cardiogenic Shock Derive Greater Benefit From Early Mechanical Circulatory Support: An Update From the cVAD Registry. Journal of Interventional Cardiology. 29 (3), 248-256 (2016).
- Lauten, A., et al. Percutaneous Left-Ventricular Support With the Impella-2.5-Assist Device in Acute Cardiogenic Shock. Circulation: Heart Failure. 6 (1), 23-30 (2013).
- Ouweneel, D. M., et al. Impella CP Versus Intra-Aortic Balloon Pump in Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock: The IMPRESS trial. Journal of the American College of Cardiology. , 23127 (2016).
- Badiye, A. P., Hernandez, G. A., Novoa, I., Chaparro, S. V. Incidence of Hemolysis in Patients with Cardiogenic Shock Treated with Impella Percutaneous Left Ventricular Assist Device. ASAIO Journal. 62 (1), 11-14 (2016).
