Summary
Resumimos o procedimento de Cox-Maze IV concomitante à cirurgia valvar realizada em pacientes com situs inversus dextrocardia nesta instituição.
Abstract
A fibrilação atrial (FA) é a arritmia cardíaca mais comum. O uso de tecnologias de ablação tornou o procedimento Cox-Maze IV (CMP-IV) tecnicamente mais fácil, mais rápido, tornando-se o padrão-ouro para o tratamento cirúrgico da FA. No entanto, a eficácia e a segurança da CMP-IV in situs inversus dextrocardia são amplamente desconhecidas. Este artigo resume o procedimento de CMP-IV realizado concomitantemente com a cirurgia valvar em pacientes com situs inversus dextrocardia nesta instituição.
De fevereiro de 2016 a setembro de 2020, três pacientes com dextrocardia com FA persistente e doenças valvares foram encaminhados a esta instituição para cirurgia valvar e CMP-IV. A PCMP-IV foi realizada usando crioablação com uma criossonda à base de óxido nitroso (N2O) ou uma braçadeira de radiofrequência bipolar e caneta de radiofrequência bipolar. A troca valvar mecânica ou vavoplastia mitral foi realizada em outro paciente, além da anuloplastia tricúspide. A transmuralidade dos tecidos atriais ablados foi avaliada por microscopia eletrônica. A função cardíaca foi avaliada por ecocardiografia transtorácica. O ritmo cardíaco foi monitorado por Holter 24 h aos 3, 6, 12, 18, 24 e 48 meses de seguimento.
Toda a FA foi eliminada com sucesso no procedimento de ablação sem recidiva ou outras complicações durante a internação. Os tempos médios de bypass e pinça cruzada foram semelhantes em todos os pacientes. O tempo de suporte ventilatório pós-operatório, o tempo de permanência na UTI e o tempo de residência pós-operatória também não foram significativamente diferentes entre os pacientes. Necrose atrial transmural foi detectada nos tecidos atriados ablados. A manutenção do ritmo sinusal foi realizada aos 3, 6, 12, 18, 24 e 48 meses de seguimento em todos os pacientes. Todas as próteses valvares comutadas livremente; não foi observada regurgitação tricúspide. Os resultados do presente estudo demonstram que a CMP-IV é segura e eficaz na eliminação da FA em pacientes com dextrocardia concomitante à cirurgia valvar.
Introduction
A dextrocardia é uma malformação cardíaca congênita rara na qual o eixo do coração é indexado ao lado direito da cavidade torácica. Dextrocardia com situs inversus totalis refere-se a todos os órgãos viscerais, incluindo o coração, sendo espelhados e extremamente raros 1,2. A fibrilação atrial (FA) é a arritmia mais comum que acomete milhões de pessoas e causa morbidade e mortalidade substanciais, especialmente no que diz respeito ao aumento do risco de acidente vascular cerebral3.
Um levantamento da literatura não foi capaz de demonstrar uma abordagem definitiva para o procedimento concomitante de Cox-Maze (CMP) e cirurgia valvar em dextrocardia com situs inversus. Há poucos relatos de troca valvar mitral em casos de dextrocardia com situs solitus e ainda menos in situs inversus 4,5,6,7,8,9. No entanto, essas estratégias não são aplicáveis à cirurgia da valva tricúspide, sem mencionar a complexa CMP-IV na dextrocardia.
Este trabalho relata as técnicas cirúrgicas e a experiência em três casos referentes ao conjunto de lesões biatrial da operação CMP-IV utilizando crioablação ou ablação por radiofrequência concomitantemente com cirurgia valvar in situs inversus dextrocardia. Todas as cirurgias tiveram sucesso na manutenção do ritmo sinusal (RS) aos 12 meses de seguimento de cada paciente e aos 48 meses de seguimento dos dois anteriores. A microscopia eletrônica foi utilizada para investigar a transmuralidade da crioablação atrial.
APRESENTAÇÃO DO CASO:
Pacientes e exame pré-operatório
De fevereiro de 2016 a setembro de 2020, uma paciente do sexo feminino, de 48 anos, um paciente do sexo masculino, de 55 anos, e um paciente do sexo masculino, de 39 anos, foram sucessivamente admitidos no centro cardíaco com queixas semelhantes de palpitação, dispneia e fadiga fácil ao esforço com duração de anos (Tabela 1). Todos negaram qualquer história familiar de situs inversus dextrocardia ou outras comorbidades de saúde cardíaca. Todos os pacientes foram encaminhados para eletrocardiograma (ECG), roentgenografia de tórax (Figura 1), tomografia computadorizada (TC) e ecocardiograma transtorácico (ETT) com Doppler rotineiramente para exame pré-operatório.
Caso 1: Mulher de 48 anos apresentou queixas de palpitação, dispneia e facilidade de fatigabilidade ao esforço com duração de anos. A anamnese não foi notável. Durante o exame físico, um sopro de sopro sistólico grau 3 foi ouvido no quinto espaço intercostal fora da linha média da clavícula direita. O filme radiográfico simples e a tomografia computadorizada mostraram que o contorno da dextrocardia estava aumentado e situs inversus totalis. O ecocardiograma transesofágico revelou insuficiência mitral moderada a grave e insuficiência tricúspide leve após prolapso da valva mitral moderada e dilatação anular tricúspide. Não houve trombose e o diâmetro do átrio esquerdo foi de 5,3 cm. A FA com frequência ventricular rápida foi detectada pelo ECG.
Caso 2: Homem de 55 anos apresentou sintomas semelhantes há anos. Não havia história de comorbidades de saúde cardíaca; no entanto, ele teve um derrame há cerca de seis meses. Ao exame físico, ouviu-se sopro diastólico no segundo espaço intercostal esquerdo, irradiando para o pescoço. A radiografia simples e a tomografia computadorizada revelaram dextrocardia com contorno aumentado e situs inversus totalis. O ecocardiograma transesofágico mostrou regurgitação valvar aórtica moderada e regurgitação tricúspide leve a moderada após prolapso aórtico leve e dilatação anular tricúspide. O diâmetro do átrio esquerdo foi de 4,5 cm sem trombose atrial. FA com frequência ventricular rápida foi detectada por ECG.
Caso 3: Um homem de 39 anos apresentou dispneia progressiva ao esforço e palpitação intermitente sem história de situs inversus dextrocardia ou outras complicações de saúde cardíaca. Durante o exame físico, um sopro de sopro sistólico grau 3 foi ouvido no quinto espaço intercostal fora da linha média da clavícula direita. O filme radiográfico simples e a tomografia computadorizada revelaram que o contorno da dextrocardia estava aumentado e situs inversus totalis. O ecocardiograma transesofágico mostrou grave regurgitação da valva mitral e regurgitação tricúspide após aumento anular. Não houve trombose atrial e o diâmetro do átrio esquerdo foi de 5,8 cm. Um ECG ambulatorial de 24 h demonstrou FA paroxística com carga total de 165 min.
Diagnóstico, avaliação e planejamento
Caso 1: Realizou-se simultaneamente um procedimento biorial crio-Cox-Maze IV (crio-CMP-IV) com troca valvar mitral mecânica e anuloplastia tricúspide.
Caso 2: Foi realizado um procedimento biorial de crio-CMP-IV com substituição concomitante da valva aórtica mecânica (AV) e anuloplastia tricúspide.
Caso 3: Um procedimento biatrial de CMP-IV, valvoplastia mitral e anuloplastia tricúspide foram realizados simultaneamente.
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Protocol
O Comitê de Ética em Pesquisa aprovou o protocolo do estudo, e amostras dos tecidos dilatados do átrio esquerdo (AE) nos casos de dextrocardia foram coletadas para microscopia eletrônica após a obtenção do termo de consentimento livre e esclarecido.
1. Procedimento cirúrgico e ablação
- Realizar esternotomia mediana e suspender o pericárdio lateral esquerdo após a abertura.
- Cantar a aorta ascendente e a veia cava superior e inferior (VCS, VCI) para estabelecer circulação extracorpórea hipotérmica (CEC) leve.
- Peça ao operador que mude de posição do lado direito para o esquerdo da mesa de operação depois de estabelecer o desvio.
- Dê cardioplegia de sangue frio anterógrado intermitentemente a partir da raiz da aorta para alcançar a parada cardioplégica.
- Realizar a incisão do átrio direito (AR) no lado esquerdo do coração, paralelamente ao sulco atrioventricular, proporcionando exposição para posterior ablação da AR e cirurgia valvar tricúspide. Certifique-se de que a atriotomia esquerda do lado esquerdo esteja localizada paralelamente sob o sulco interatrial.
- Coloque um afastador na parede do AE para exposição suficiente para realizar a ablação do AE e aproxime-se da valva mitral (VM).
- Fazer uma incisão aórtica através de uma aortotomia transversal realizada especialmente para cardioplegia anterógrada seletiva nos orifícios coronários esquerdo e direito e subsequente cirurgia AV.
NOTA: Isso foi feito para o segundo paciente.
- Crioablação
NOTA: Nos dois pacientes anteriores, a crioablação foi realizada exclusivamente com uma criossonda metálica flexível de 10 cm de comprimento (ver Tabela de Materiais). A criossonda utiliza gás óxido nitroso (N2O) para atingir o congelamento rápido do tecido atrial até um alvo de -60 °C10.- Projetar o conjunto de criolesões para replicar a imagem espelhada do conjunto de lesões CMP-IV. Defina a duração da crioablação do AE para cada lesão em -60 °C por 2 min.
- Certifique-se de que a lesão posterior da caixa de AL seja composta pela incisão do AE e pela criolesão que circunda as veias pulmonares esquerda e direita.
- Aplique uma linha de criolesão para conectar a veia pulmonar superior esquerda com o apêndice atrial esquerdo (AAE).
- Formar uma bola de gelo para marcar o seio coronariano utilizando crioablação do epicárdio (Figura 2). Ao realizar a linha do istmo mitral, coloque a criossonda na face inferior da atriotomia esquerda e direcione-a para o anel mitral na posição das 8 horas, através do AE posterior e seio coronariano, conforme marcado com a bola de gelo (Figura 3A).
- Aplique a amputação LAA do lado direito.
- Após a crioablação do AE, amostra de tecido de 4 x 8 mm do AE crioablado para exame microscópico eletrônico. Além disso, apresente uma amostra de um tecido semelhante, grande e não ablado, da margem da incisão do AE para o teste de controle.
NOTA: O tecido não ablatado foi amostrado no segundo caso.
- Projetar o conjunto de criolesões para replicar a imagem espelhada do conjunto de lesões CMP-IV. Defina a duração da crioablação do AE para cada lesão em -60 °C por 2 min.
- Realizar cirurgia de substituição de valva protética com VM mecânica de 27 mm utilizando uma sutura de polipropileno 2-0. Substitua um AV mecânico de 23 mm por suturas de polipropileno 2-0.
NOTA: A cirurgia de substituição mecânica da VM foi realizada no primeiro paciente, enquanto a substituição pela AV mecânica foi realizada no segundo paciente. - Realizar a crioablação da AR durante a CEC, com o coração quente e batendo, por 2 min a -60 °C para cada lesão de ablação.
- Crie as linhas de crioablação linear do aspecto inferior da atriotomia direita do lado esquerdo até a VCS e descendo até a VCI (Figura 3B).
- Fazer a criolesão linear do istmo tricúspide a partir da porção média da atriotomia direita, direcionada endocardiolmente para o anel tricúspide na posição das 10 horas (Figura 3B e Figura 4).
- Fazer uma criolesão lateral da porção média da atriotomia direita até a ponta do apêndice atrial direito (ARA).
- Realizar a impressão tridimensional (3D) do coração com antecedência, utilizando os dados da TC cardíaca derivada (Figura 5)11.
NOTA: Isso foi feito para o terceiro paciente.- Acesse o átrio esquerdo através do sulco interatrial durante a operação. Estender a lesão do istmo mitral para o anel mitral posterior para os conjuntos de lesões do átrio esquerdo e ablate o seio coronário no endocárdio e epicárdio com uma caneta de radiofrequência bipolar.
- Realizar outras lesões utilizando grampos de radiofrequência bipolar: (i) isolamento bilateral da veia pulmonar; (ii) linhas de ablação que ligam o apêndice atrial esquerdo e a veia pulmonar superior esquerda; (iii) linhas de ablação que ligam as veias pulmonares superior direita e esquerda; (iv) linhas de ablação que ligam as veias pulmonares inferior direita e esquerda e (v) lesões da linha mitral (Figura 3A).
- Dissecar o ligamento de Marshall e separar o apêndice atrial esquerdo usando um dispositivo de fechamento de pinça atrial epicárdica. Use pinça de radiofrequência bipolar para ablar todo o conjunto de lesões do átrio direito, incluindo as lesões da valva tricúspide anular, as linhas de lesão da veia cava superior e inferior e as linhas de lesão que conectam a incisão do átrio direito ao apêndice atrial direito (Figura 3B).
- Ressecar as cordas rompidas A1, implantar uma corda artificial única e flexível com politetrafluoroetileno expandido 4-0 in situ (ver Tabela de Materiais) e fechar o vazamento residual da comissura anterior e da fenda do folheto A2.
- Implante um anel mitral rígido de 32 mm para estabilizar o anel. Certifique-se de que a altura de coaptação seja de 9 mm após a reconstrução da válvula mitral. Após a desarejamento e fechamento da incisão do sulco interatrial, remova a braçadeira aórtica e, em seguida, faça uma incisão longitudinal na superfície do átrio direito.
- Acesse o átrio esquerdo através do sulco interatrial durante a operação. Estender a lesão do istmo mitral para o anel mitral posterior para os conjuntos de lesões do átrio esquerdo e ablate o seio coronário no endocárdio e epicárdio com uma caneta de radiofrequência bipolar.
- Realizar a anuloplastia tricúspide com anel tricúspide de 30 mm ou com banda de 28 mm, implantando-os de forma "de cabeça para baixo" e, particularmente, "inversão de imagem espelhada", utilizando suturas interrompidas de poliéster 2-0 (Figura 6). Retire o suporte antes da fixação do anel de anuloplastia.
NOTA: A anuloplastia tricúspide foi realizada nos dois pacientes anteriores, enquanto a banda foi utilizada no terceiro caso. - Garantir que o ritmo sinusal seja restaurado em todos os pacientes sem qualquer bloqueio atrioventricular antes do desmame da circulação extracorpórea. Fixe fios de estimulação epicárdica temporária após a cirurgia cardíaca.
2. Manejo e acompanhamento pós-operatório
- Monitore todos os pacientes por registros contínuos de ECG durante a hospitalização para garantir que não ocorra recidiva precoce da FA.
- Administrar drogas antiarrítmicas (DAA) por via oral, com 200 mg/dia de amiodarona rotineiramente, durante os primeiros 3-6 meses para prevenir a recorrência da FA.
- Administrar varfarina para anticoagulação oral e testar o tempo de protrombina (TP) regularmente.
- Realizar roentgenograma de tórax, ETT, ECG e Holter 24 h antes da alta.
- Após a alta hospitalar, acompanhe todos os pacientes com exame clínico, teste de TP, ETT, ECG e Holter de 24 h aos 3, 6, 12, 18, 24, 36 e 48 meses após a cirurgia.
NOTA: O terceiro paciente foi acompanhado durante um período de acompanhamento de 12 meses.
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Representative Results
Procedimento cirúrgico e pós-operatório precoce
Uma substituição mecânica da VM, a anuloplastia tricúspide e a crio-CMP-IV concomitante foram realizadas simultaneamente para o primeiro paciente. O segundo havia sido submetido a cirurgia de substituição mecânica AV, anuloplastia tricúspide e crio-CMP-IV concomitante. No terceiro paciente, um procedimento biatrial de CMP-IV foi realizado simultaneamente com valvoplastia mitral e anuloplastia tricúspide. Todas as operações foram suaves, e cada coração batendo restaurou a RS após a ressuscitação (Tabela 2).
O pós-operatório transcorreu sem intercorrências. A FA não se repetiu durante a internação. O marcapasso temporário não foi indicado, pois o bloqueio atrioventricular não se desenvolveu. Nenhuma outra complicação ocorreu em nenhum paciente. O ETT não revelou regurgitação valvar e todas as próteses valvares implantadas funcionaram bem. A classe da New York Heart Association (NYHA) melhorou da classe III no pré-operatório para a classe II antes da alta. Cada paciente recebeu alta em RS normal por ECG e Holter 24 h no 12º e 16º dias de pós-operatório, respectivamente (Tabela 2).
Seguimento
Todos os pacientes foram acompanhados por 1-4 anos. No seguimento de 3, 6, 12, 18, 24, 36 e 48 meses nos dois primeiros e em 3, 6 e 12 meses de seguimento no terceiro paciente, a manutenção da RS e da contratilidade atrial foi demonstrada por Holter e ETT de 24 h. Todas as capacidades funcionais do coração foram melhoradas para a classe I da NYHA em 3 meses após a cirurgia (Tabela 2). Até o momento, todos os pacientes apresentam melhora da qualidade de vida, e não ocorreu insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico ou outras complicações pós-operatórias em nenhum paciente na última consulta de acompanhamento.
Microscopia eletrônica
A necrose tecidual foi observada por microscopia eletrônica na espessura total do endocárdio e muscular quase de espessura total do átrio esquerdo crioablado. No entanto, apenas edema e degeneração foram observados no epicárdio e nos músculos vizinhos. A amostra controle do tecido atrial esquerdo não ablated apresentou eumorfismo na morfologia celular normal da microscopia eletrônica (Figura 7).
Figura 1: Roentgenograma de tórax da dextrocardia. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Lesão do seio coronariano na imagem espelhada dextrocardia. A bola de gelo foi formada usando crioablação epicárdica. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Lesão crio-CMP-IV definida na dextrocardia de imagem espelhada . (A) Conjunto de lesão atrial esquerda. A criolesão do istmo mitral foi direcionada para a posição das 8 horas do anel mitral endocardialmente. A mancha branca representa a bola de gelo. (B) Conjunto de lesão atrial direita. A criolesão do istmo tricúspide foi direcionada para a posição das 10 horas do anel tricúspide endocárdico. Abreviação: Cryo-CMP-IV = procedimento cryo-Cox-Maze IV. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 4: Crioablação atrial direita na dextrocardia de imagem espelhada. A criolesão do istmo tricúspide foi direcionada para a posição das 10 horas do anel tricúspide endocárdico. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 5: Modelo de coração impresso em 3D. (A) Pré-impressão de arquivo digital modelo 3D incorporado com linhas de ablação designadas. (B) Vista do modelo impresso em 3D. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 6: Anuloplastia tricúspide na dextrocardia de imagem espelhada. O anel tricúspide foi implantado de forma invertida e de imagem espelhada por suturas interrompidas. O suporte foi retirado antes do implante do anel anuloplastia. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 7: Micrografias eletrônicas do átrio esquerdo crioablado . (A, B) A mionecrose contígua ao endométrio das pacientes do sexo feminino e masculino, respectivamente. (C, D) Miodegeneração perto do epicárdio da fêmea e do macho, respectivamente. Barras de escala = 5 μm (A, B), 10 μm para C, 20 μm para D. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Paciente 1 | Paciente 2 | Paciente 3 | |
| Sexo | Fêmea | Macho | Macho |
| Idade (anos) | 48 | 55 | 39 |
| Classe NYHA | III | III | II |
| Anamnese | Não | Derrame | Não |
| Padrão AF | De longa data, persistente | De longa data, persistente | Paroxística |
| Duração da FA (anos) | 5 | 3 | 2 |
| TTE | Dextrocardia de imagem espelhada | Dextrocardia de imagem espelhada | Dextrocardia de imagem espelhada |
| Diâmetro do átrio esquerdo* (mm) | 53/84 | 45/69 | 58 |
| Diâmetro do ventrículo esquerdo (mm) | 67 | 61 | 54 |
| Fração de ejeção (%) | 46 | 49 | 68 |
| Regurgitação mitral | Moderada a grave | Não | Moderado |
| Regurgitação aórtica | Não | Moderado | Não |
| Regurgitação tricúspide | Moderada | Leve a moderado | Moderada |
| CT | Situs inversus totalis | Situs inversus totalis | Situs inversus totalis |
| * O diâmetro do átrio esquerdo é demonstrado como diâmetro anteroposterior / esquerdo-direito. | |||
Tabela 1: Características pré-operatórias do paciente. Abreviaturas: NYHA = New York Heart Association; TC = tomografia computadorizada; FA = fibrilação atrial.
| Paciente 1 | Paciente 2 | Paciente 3 | ||
| Procedimentos concomitantes | Substituição da valva mitral | Substituição da valva aórtica | Valvoplastia mitral | |
| Anuloplastia tricúspide | Anuloplastia tricúspide | Anuloplastia tricúspide | ||
| Tempo de pinçamento cruzado da aorta (min) | 95 | 92 | 140 | |
| Tempo de circulação extracorpórea (min) | 155 | 147 | 203 | |
| Aula NYHA antes da alta | II | II | II | |
| Aula da NYHA aos 3, 6 e 12 meses de acompanhamento | Eu | Eu | Eu | |
| Aula da NYHA aos 18, 24 e 36 meses de acompanhamento | Eu | Eu | - | |
| Recorrência precoce da FA | Não | Não | Não | |
| Complicações | Não | Não | Não | |
| Marcapasso temporário | Não | Não | Não | |
| TTE | ||||
| Diâmetro do átrio esquerdo* (mm) | 37/63 | 43/55 | 36 | |
| Diâmetro do ventrículo esquerdo (mm) | 55 | 53 | 51 | |
| Fração de ejeção (%) | 53 | 68 | 68 | |
| Função da prótese valvar | Normal | Normal | - | |
| Regurgitação mitral | - | - | Não | |
| Regurgitação tricúspide | Não | Não | Não | |
| Restauração do ritmo sinusal | ||||
| 3 meses de seguimento | Sim | Sim | Sim | |
| 6 meses de seguimento | Sim | Sim | Sim | |
| 12 meses de seguimento | Sim | Sim | Sim | |
| 18 meses de seguimento | Sim | Sim | - | |
| 24 meses de seguimento | Sim | Sim | - | |
| 36 meses de seguimento | Sim | Sim | - | |
| * O diâmetro do átrio esquerdo é demonstrado como diâmetro anteroposterior / esquerdo-direito. | ||||
Tabela 2: Características operatórias e pós-operatórias da crio-CMP-IV. Abreviação: Cryo-CMP-IV = procedimento cryo-Cox-Maze IV; FA = fibrilação atrial; NYHA = Associação do Coração de Nova York; ETT = ecocardiografia transtorácica.
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Discussion
Dextrocardia é um grupo de defeitos cardíacos raros em que o coração está situado no lado direito da cavidade torácica em vez de no lado esquerdo. Um terço de todos os casos de dextrocardia são casos de imagem espelhada, o que significa que a orientação das câmaras cardíacas é uma imagem espelhada para levocardia (coração normalmente situado)12. Estima-se que situs inversus dextrocardia associada a situs inversus totalis ocorra com uma incidência de muito menos de 1 em 10.000-50.000 nascimentos 1,2. Expor e alcançar as estruturas intracardíacas foi difícil para os três pacientes deste estudo que apresentaram situs inversus dextrocardia e situs inversus. A má posição impossibilitou a realização da incisão clássica da atriotomia à direita. Assim, o melhor método para a cirurgia intracardíaca foi através da atriotomia do lado esquerdo por um operador em pé à esquerda, o que é oposto à situação normal.
A FA é a arritmia cardíaca mais comum relacionada ao tromboembolismo sistêmico ou pulmonar e está associada a morbidade e mortalidade substanciais3. A CMP tem se mostrado o método terapêutico mais eficaz na restauração e manutenção da RS13,14. Ao longo de uma década de evolução, a concepção moderna do procedimento Maze foi redefinida por Damiano, com a nova iteração facilitada denominada procedimento Cox-Maze IV (CMP-IV)15. Um estudo prospectivo realizado ao longo de uma década demonstrou que a CMP-IV deu excelentes resultados e pode alcançar altas taxas de sucesso na terapia da FA, com 90-93% de liberdade de FA e 82-84% de liberdade de FA fora da DAA16. A PCM-IV é considerada o padrão-ouro para a terapia cirúrgica da FA17. As Diretrizes de Prática Clínica da Sociedade de Cirurgiões Torácicos de 2017 para o tratamento cirúrgico da FA recomendam a CMP-IV com radiofrequência (FR) e energia criotérmica no momento de operações valvares cardíacas concomitantes para restaurar a RS18. O esquema ótimo de fontes de energia ablativas aplicadas para CMP-IV é a criotermia isolada ou a RF bipolar combinada e a criotermia18,19,20.
A crioablação pode ser utilizada adjacente às artérias coronárias e ao tecido valvar sem causar lesões, mantendo a integridade estrutural do tecido atrial e deixando uma superfície endocárdica lisa21. Além disso, a crioablação permite a conclusão de conjuntos completos de lesões de AE através de apenas uma atriotomia esquerda, o que simplifica as etapas operacionais em comparação com a ablação por FR bipolar. Juntamente com sua segurança e as características acima que ajudam a substituir a FR bipolar pela crioablação, a crioablação facilita o estabelecimento do conjunto de lesões biatrial da CMP-IV22,23,24. Um estudo recente de Ad e colegas demonstrou que a crio-CMP alcançou uma alta taxa de sucesso com 93% de restauração de RS e 85% de RS fora de AADs em 2 anos após a cirurgia25.
Em 2013, nosso centro de cirurgia cardiovascular introduziu a crio-CMP-IV na China e acumulou a maior série de 161 casos até o momento. Liu e seus colegas realizaram um estudo retrospectivo nos primeiros 62 casos, que incluiu muitos pacientes associados à AL gigante, e muitos foram submetidos a uma segunda operação. O estudo resultou em uma taxa de restauração bem-sucedida de 83,3% das RS fora da DAA no seguimento de 18 meses26. Recentemente, o centro atingiu um alto volume anualizado de CMP de aproximadamente 400 pacientes por ano, com uma taxa satisfatória de 89,58% de liberdade de FA aos 2 anos após a cirurgia27.
Neste estudo, todos os pacientes foram diagnosticados como dextrocardia de imagem espelhada, o que significa que a anatomia de todas as estruturas intracardíacas e extracardíacas é espelhada versus normal, como a distribuição da artéria coronária, a localização do sistema condutor e a geometria da estrutura valvar cardíaca. O mau posicionamento anatômico da situs inversus dextrocardia impactou todos os aspectos técnicos do procedimento cirúrgico na operação intracardíaca. Tornou-se inconveniente a realização da anuloplastia tricúspide e desafiador estabelecer o sofisticado conjunto de lesões da CMP-IV. Após extensa avaliação e discussão pré-operatória, optou-se pela energia criotérmica para gerar as lesões biatrial da CMP-IV para os dois primeiros casos, por ser uma fonte de energia capaz de produzir lesões transmurais confiáveis de forma mais segura e conveniente.
No entanto, para entender com precisão a estrutura anatômica e orientar as ablações cirúrgicas no terceiro caso, foi feito um modelo cardíaco de impressão 3D para exibir dinamicamente a relação espacial entre as linhas de ablação específicas e as principais referências anatômicas, como o seio coronariano, o istmo mitral, o anel mitral posterior e a artéria coronária direita. Além disso, o processo de ensaio forneceu uma perspectiva intuitiva sobre estratégias de ablação viáveis, incluindo a posição, direção e comprimento de cada pinçamento, para garantir conjuntos contínuos de lesões e evitar possíveis danos às estruturas circundantes.
Marcamos o seio coronariano por crioablação epicárdica durante o conjunto de lesões de AE nos dois primeiros casos. Para proteger a artéria coronária circunflexa, a lesão do istmo mitral é geralmente adjacente à cúspide P3 da cúspide posterior da VM, por volta das 4 horas do anel mitral na maioria dos pacientes21,28. No que se refere à dextrocardia de imagem espelhada, deslocamos a lesão do istmo mitral de forma de forma inversão à imagem espelhada para a posição das 8 horas no anel mitral para cada caso deste estudo (Figura 3A). Da mesma forma, a lesão do istmo tricúspide foi deslocada das 2 horas para a posição das 10 horas no anel tricúspide nesses casos de dextrocardia (Figura 3B).
Consistente com a experiência de outros, aprendemos que a integridade, a continuidade e a transmuralidade da CMP-IV são críticas para o sucesso da crioablação da FA29. Nesses raros casos, operamos de forma de inversão de imagem espelhada para integrar as lesões biatriais da CMP-IV e a exclusão do AAE. Para garantir as lesões contínuas, é importante esticar o átrio para achatar as pregas atriais, de modo que a criossonda possa aderir de perto à parede do átrio durante a ablação. A ablação transmural foi feita a -60 °C por 2 min (resfriada por óxido nitroso) para cada criolesão.
Além disso, a microscopia eletrônica revelou tecido de espessura quase total, exceto necrose do epicárdio do átrio esquerdo crioablado. Cox e seus colegas proclamaram que as lesões transmurais são asseguradas com criotermia a -60 °C por 2 min em um coração preso, enquanto a criotermia epicárdica em um coração batendo não garante uma lesão transmural30. Nossa experiência é consistente com a de Ad e outros de que é importante dar atenção especial para manter um campo cirúrgico endocárdico, sem sangue, durante a crioablação para melhor efeito29, especialmente na ablação da AR enquanto o coração está batendo. No entanto, a principal desvantagem do uso de energia criotérmica para ablate permanece que não existe um método qualitativo para detectar com certeza se uma determinada lesão é transmural simultaneamente durante o procedimento de crioablação.
A experiência sugere que o cirurgião simplesmente teve que olhar para a criolesão para ver quando ela se tornou transmural no momento da crioablação16,30. Assim, durante a crioablação dos dois primeiros casos, aguardamos até que toda a lesão desejada fosse congelada transmuralmente a -60 °C e, em seguida, contamos 2 min pelo relógio. No entanto, a necrose atrial transmural incompleta ou de espessura não total neste estudo pode ser devida à crioablação do epicárdio do AL encontrando imediatamente a água gelada na cavidade pericárdica durante a CEC hipotérmica leve. O efeito do dissipador de calor da água gelada pode limitar a formação de criolesões epicárdicas. Assim, a drenagem da água gelada durante a crioablação do AL será útil para alcançar a necrose transmural. No geral, a crioablação permite a obtenção mais conveniente de um conjunto completo de lesões de CMP-IV, e foi eficaz na eliminação da FA nesses casos relatados de situs inversus dextrocardia.
Os achados intraoperatórios nos dois primeiros pacientes revelaram que o reparo da VM e AV foi difícil e inviável devido à fusão cordal e folhetos espessados; para tanto, foram realizadas cirurgias de troca valvar protética. Também delineamos um método ótimo de anuloplastia tricúspide neste estudo. O anel de Sovering, projetado assimetricamente de acordo com as características tricúspides, foi colocado de forma elaborada de forma de inversão espelho-imagem em conformidade com a anatomia da valva tricúspide em cada situs inversus dextrocardia (Figura 5). Deve ser prestada atenção à remoção do suporte antes de fixar o anel de anuloplastia. O teste de regurgitação aquática intraoperatória mostrou boa coaptação dos folhetos tricúspides sem vazamento. O ETT não demonstrou regurgitação tricúspide antes da alta e no seguimento a médio prazo.
Em conclusão, relatamos três casos de pacientes com situs inversus dextrocardia. A PCM-IV pareceu ser eficaz na eliminação da FA e na preservação da função atrial nesses casos. A PCMP-IV foi realizada concomitantemente com cirurgia valvar, de forma segura e eficaz. Além disso, o modelo cardíaco impresso em 3D ajuda a simular e modificar o procedimento CMP-IV, especialmente em pacientes com malformações raras, e suporta o planejamento e o treinamento pré-operatório para a ablação cirúrgica da FA.
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Disclosures
Os autores não têm conflitos de interesse a divulgar.
Acknowledgments
Agradecemos aos pacientes por participarem deste estudo. Também somos gratos ao Laboratório de Microscopia Eletrônica de Biomedicina da Escola de Ciências Médicas Básicas da Universidade do Sul Central, particularmente a Xiaoying Wu e Jin Li pelo suporte técnico. Este trabalho foi apoiado pelo Programa Nacional de Pesquisa e Desenvolvimento de Chaves (No. 2018YFC1311204).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| CryoICE | AtriCure, Cincinnati, Ohio | CRYO2 | Cryoablation in case 1 and case 2 was performed exclusively using it with a flexible 10cm in length metal cryoprobe. |
| Medtronic Open Pivot Standard mechanical MV | Medtronic, Minneapolis, Minn | 709291 / MHV 500DM27 STD MITRAL | A 27-mm MV was adopted in case 1. |
| Medtronic Open Pivot Standard mechanical AV | Medtronic, Minneapolis, Minn | 646871 / MHV 500FA23 STD AORTIC | A 23-mm AV was adopted in case 2. |
| bipolar radiofrequency pen | AtriCure Inc., Cincinnati, OH | Maze-IV in case 3 | |
| bipolar radiofrequency clamps | AtriCure Inc., Cincinnati, OH | Maze-IV in case 3 | |
| Goretex | W.L. Gore & Associates, Inc., Elkton, Maryland | A surgical suture made of polytetrafluoroethylene. | |
| rigid mitral ring | Kingstron Bio, Suzhou, China | Element Force ARM32 | A 32 mm ring was adopted in case 3. |
| Tricuspid Sovering Band | Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy | SBG0730 / SB30T | A 30 mm ring was adopted in case 1. |
| Tricuspid Sovering Band | Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy | SQB0240 / SB30T | A 30 mm ring was adopted in case 2. |
| Tricuspid Sovering Band | Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy | SBF0930 / SB28T | A 28 mm band was adopted in case 3. |
References
- Rao, P. S. Dextrocardia: systematic approach to differential diagnosis. American Heart Journal. 102 (3), Pt 1 389-403 (1981).
- Garg, N., Agarwal, B. L., Modi, N., Radhakrishnan, S., Sinha, N. Dextrocardia: an analysis of cardiac structures in 125 patients. International Journal of Cardiology. 88 (2-3), 143-155 (2003).
- Prystowsky, E. N., Padanilam, B. J., Fogel, R. I.
- Okamura, H., Yamaguchi, A., Adachi, K., Adachi, H. Mitral valve replacement in a case of dextrocardia with situs solitus. The Journal of Heart Valve Disease. 19 (6), 794-796 (2010).
- Sahin, M. A., Guler, A., Kaya, E. Mitral valve replacement in a patient with situs inversus and dextrocardia. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 59 (5), 305-306 (2011).
- Uchimuro, T., Fukui, T., Matsuyama, S., Tabata, M., Takanashi, S. Mitral valve replacement in dextrocardia and situs inversus. Kyobu Geka. 65 (10), 858-861 (2012).
- Atsumi, Y., Tokunaga, S., Yasuda, S., Fushimi, K., Masuda, M. Mitral valve surgery in a patient with dextrocardia and 180 degrees counter-clockwise rotated heart due to congenital agenesis of the right lung. Journal of Cardiac Surgery. 28 (6), 635-637 (2013).
- Kikon, M., Kazmi, A., Gupta, A., Grover, V. Left-sided approach for mitral valve replacement in a case of dextrocardia with situs solitus. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 17 (5), 900-902 (2013).
- Khan, J. F., Khan, I., Khan, K. Mitral valve replacement with preservation of subvalvular apparatus in a patient with familial dextrocardia and situs solitus. Journal of the College of Physicians and Surgeons-Pakistan. 24, Suppl 3 161-162 (2014).
- Gillinov, A. M., Blackstone, E. H., McCarthy, P. M. Atrial fibrillation: current surgical options and their assessment. The Annals of Thoracic Surgery. 74 (6), 2210-2217 (2002).
- Song, L., et al. Case report: the Cox-Maze IV procedure in the mirror: the use of three-dimensional printing for pre-operative planning in a patient with situs inversus dextrocardia. Frontiers in Cardiovascular Medicine. 8, 722413 (2021).
- Lev, M., Liberthson, R. R., Eckner, F. A., Arcilla, R. A. Pathologic anatomy of dextrocardia and its clinical implications. Circulation. 37 (6), 979-999 (1968).
- Cox, J. L.
- Prasad, S. M., et al. The Cox maze III procedure for atrial fibrillation: long-term efficacy in patients undergoing lone versus concomitant procedures. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 126 (6), 1822-1827 (2003).
- Gaynor, S. L., et al. A prospective, single-center clinical trial of a modified Cox maze procedure with bipolar radiofrequency ablation. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 128 (4), 535-542 (2004).
- Weimar, T., et al. The cox-maze procedure for lone atrial fibrillation: a single-center experience over 2 decades. Circulation Arrhythmia and Electrophysiology. 5 (1), 8-14 (2012).
- Ruaengsri, C., et al. The Cox-maze IV procedure in its second decade: still the gold standard. European Journal of Cardio-thoracic Surgery. 53, Suppl 1 19-25 (2018).
- Badhwar, V., et al. The Society of Thoracic Surgeons 2017 Clinical Practice Guidelines for the surgical treatment of atrial fibrillation. The Annals of Thoracic Surgery. 103 (1), 329-341 (2017).
- Ad, N., Holmes, S. D. Prediction of sinus rhythm in patients undergoing concomitant Cox maze procedure through a median sternotomy. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 148 (3), 881-886 (2014).
- Damiano, R. J., Voeller, R. K.
- Lawrance, C. P., Henn, M. C., Damiano, R. J. Surgical ablation for atrial fibrillation: techniques, indications, and results. Current Opinion in Cardiology. 30 (1), 58-64 (2015).
- Gammie, J. S., et al. A multi-institutional experience with the CryoMaze procedure. The Annals of Thoracic Surgery. 80 (3), 876-880 (2005).
- Gaita, F., et al. Linear cryoablation of the left atrium versus pulmonary vein cryoisolation in patients with permanent atrial fibrillation and valvular heart disease: correlation of electroanatomic mapping and long-term clinical results. Circulation. 111 (2), 136-142 (2005).
- Ad, N., Henry, L., Hunt, S. The concomitant cryosurgical Cox-Maze procedure using Argon based cryoprobes: 12 month results. The Journal of Cardiovascular Surgery. 52 (4), 593 (2011).
- Ad, N., Holmes, S. D., Friehling, T. Minimally invasive stand-alone Cox Maze procedure for persistent and long-standing persistent atrial fibrillation: perioperative safety and 5-year outcomes. Circulation Arrhythmia and Electrophysiology. 10 (11), 005352 (2017).
- Song, L., et al. Cryomaze ablation procedure for atrial fibrillation concomitant with valve surgery. Chinese Journal of Clinical Thoracic and Cardiovascular Surgery. 24 (5), 369-373 (2017).
- Liu, Y. H., et al. Research on the efficacy and safety of surgical management of atrial fibrillation with two paths of radio-frequency ablation. Chinese Journal of Clinical Thoracic and Cardiovascular Surgery. 33 (2), 105-106 (2017).
- Lawrance, C. P., Henn, M. C., Damiano, R. J. Concomitant Cox-Maze IV techniques during mitral valve surgery. Annals of Cardiothoracic Surgery. 4 (5), 483-486 (2015).
- Ad, N., et al. Expert consensus guidelines: Examining surgical ablation for atrial fibrillation. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 153 (6), 1330-1354 (2017).
- Cox, J. L. Intraoperative options for treating atrial fibrillation associated with mitral valve disease. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 122 (2), 212-215 (2001).
