Esame neurologico

Un esame sensoriale completo consiste nel testare le modalità sensoriali primarie e la funzione sensoriale corticale. Le modalità sensoriali primarie includono dolore, temperatura, tocco leggero, vibrazione e senso della posizione articolare o propriocezione. Mentre i test sensoriali corticali esaminano gli aspetti di ordine superiore della sensazione, come identificare un oggetto solo con l’aiuto del tatto. Il modello di perdita sensoriale rilevato durante questo esame può aiutare nella diagnosi di condizioni come neuropatia periferica, radicolopatia o lesioni corticali.

Qui, esamineremo prima brevemente i due principali percorsi sensoriali e discuteremo la distribuzione del nervo sensoriale periferico. Quindi, dimostreremo i passaggi coinvolti nel test delle modalità primarie e nella valutazione della funzione sensoriale corticale.

Iniziamo rivisitando l’anatomia dei tratti sensoriali. Le due principali vie sensoriali sono la via del lemniscus colonna-mediale posteriore e il tratto spinotalamico. Questi percorsi coinvolgono neuroni di primo ordine, secondo ordine e terzo ordine. Le informazioni trasmesse tra questi neuroni raggiungono infine il giro postcentrale, noto anche come corteccia somatosensoriale primaria, che è una struttura prominente nel lobo parietale.

La via del lemniscus colonna-mediale posteriore è responsabile di sensazioni come la vibrazione, la propriocezione cosciente e il tocco discriminante e fine. I neuroni afferenti del primo ordine di questa via trasportano informazioni dai meccanorecettori e propriocettori fino al midollo allungato. Qui si sinapsi con i neuroni del secondo ordine, che decussano, o crossover, e viaggiano verso il talamo. Da lì, i neuroni del terzo ordine trasportano le informazioni al giro postcentrale.

Il tratto spinotalamico funziona in modo simile e trasmette informazioni relative al dolore, alla temperatura e al tocco grezzo. I neuroni del primo ordine di questo tratto trasportano informazioni da recettori come i nocicettori e i termocettori. Tuttavia, questi neuroni sinapsi a livello spinale. I neuroni del secondo ordine decussano nel midollo spinale stesso e trasmettono le informazioni fino al talamo. E da lì i neuroni del terzo ordine alla fine trasmettono il messaggio alla corteccia somatosensoriale.

Dopo aver discusso i tratti, esaminiamo brevemente la distribuzione del nervo sensoriale periferico, una comprensione della quale è necessaria per interpretare i risultati fisici di un esame sensoriale. I nervi sensoriali periferici derivano da radici nervose spinali singole o multiple. Ognuna di queste radici nervose fornisce innervazione sensoriale a una regione specifica sulla pelle nota come dermatoma creando un modello noto come mappa del dermatoma. Poiché la maggior parte dei test sensoriali periferici sono focalizzati sugli arti superiori e inferiori, è utile conoscere il modello dermatoma di queste regioni in modo un po ‘più dettagliato.

Le radici nervose spinali da C5 a T1 formano una rete chiamata plesso brachiale, che si suddivide in nervi periferici vale a dire il nervo muscolocutaneo, ascellare, radiale, mediano, ulnare, antebrachiale mediale e nervo brachiale mediale. Insieme, innervano e trasportano informazioni sensoriali da diversi dermatomi del braccio e della mano volar e dorsale. La conoscenza di questa mappa può essere utile per localizzare la disfunzione sensoriale in questa regione.

Allo stesso modo, le radici da T12 a S4 formano il plesso lombosacrale, che dà origine ai nervi periferici: laterale cutaneo, cutaneo posteriore, otturatore, femorale, nervo fibulare e tibiale comune. Queste proiezioni innervano diverse aree delle gambe e dei piedi, anteriormente e posteriormente. Un’immagine mentale di questa mappa durante la conduzione di un test sensoriale può aiutare nell’interpretazione dei risultati dell’esame fisico.

Ora che abbiamo una comprensione delle vie sensoriali e dei dermatomi, possiamo passare alla valutazione delle modalità sensoriali primarie. Durante un esame sensoriale di screening, il tocco leggero, il dolore e le vibrazioni vengono testati nei piedi. Si dovrebbe estendere l’esame ad altre regioni se il paziente ha un disturbo riferibile al sistema nervoso o se altri componenti dell’esame neurologico sono anormali.

Inizia chiedendo al paziente se ha sperimentato qualche cambiamento nella sensazione in tutto il corpo. Il paziente può descrivere e delimitare i cambiamenti sensoriali per aiutare nella valutazione. Esamina la sensazione di tocco leggero chiedendo al paziente di chiudere gli occhi e istruendoli a dirti quando sentono il tuo tocco. Usando la punta del dito, toccare leggermente la pelle del paziente in diversi dermatomi.

Successivamente, per il test del dolore, informa il paziente che tocchierai il suo corpo con l’estremità affilata o opaca di una spilla da sicurezza. Assicurateli che non farà male. Chiedere al paziente di chiudere di nuovo gli occhi. Usando le estremità affilate e opache, prova la sensazione in entrambi i piedi. Ogni volta che tocchi, chiedi al paziente di determinare se lo stimolo è “noioso” o “acuto”. Quindi, usando solo il lato affilato, continua su per le gambe per assicurarti che la sensazione non si acui di più prossimamente. In qualsiasi momento, se il paziente segnala un’area di intorpidimento o nessuna sensazione, inizia a lavorare verso l’esterno dal punto intorpidimento fino a quando il paziente dice “sì”, sente una normale sensazione di puntura di spillo. Usando una matita grassa, è possibile delineare l’area di intorpidimento per determinare se esiste un modello dermatomale di perdita sensoriale, che può essere visto con neuropatia periferica.

Quindi, testare la sensazione di temperatura utilizzando un diapason come stimolo freddo. Tocca la pelle del paziente con la forchetta sopra le estremità nello stesso modo del test della sensazione di dolore e chiedi loro quale sensazione provano. Confronta tra i lati e tra le aree prossimali e distali della stessa estremità.

Successivamente, testare le vibrazioni utilizzando un diapason basso di frequenza di 128 Hz. Colpisci i denti contro il tallone della mano per produrre una vibrazione e posiziona lo stelo sull’alletto del paziente. Istruisci il paziente a dirti quando non può più sentire la vibrazione. Lascia che la vibrazione svanisca o che la inumidisca più velocemente, fai scorrere il dito lungo i denti. Non appena il paziente avvisa, posiziona la forchetta contro il tuo pollice per vedere se senti ancora la vibrazione. Se non riescono a sentire affatto la vibrazione nelle dita dei piedi, ripetere il test posizionando il diapason sopra il malleolo mediale e, se non sentito lì, passare alla rotula. Notare la posizione più distale in cui la vibrazione viene percepita dal paziente e confrontare i due lati. Se c’è stata una diminuzione dell’apprezzamento delle vibrazioni riscontrato negli arti inferiori, verificare se può essere apprezzato nelle dita.

Infine, valutare la propriocezione o il senso congiunto. Tenere l’allta grande del paziente sui lati e dimostrare il test spostandolo verso l’alto e verso il basso. Quindi istruire il paziente a chiudere gli occhi e chiedere loro di identificare correttamente la direzione del movimento delle dita dei dita. In nessun ordine specifico, sposta la dita del dito su e giù. Ripeti il test dall’altra parte. Se il paziente non è in grado di identificare correttamente i movimenti, tentare di muovere il piede su e giù intorno all’articolazione della caviglia. Normalmente, le persone sono in grado di identificare anche pochi gradi di movimento. Se è presente qualsiasi indicazione di anomalia, testare il senso di posizione nelle dita delle articolazioni interfalangee distali. Questo conclude la sperimentazione delle modalità sensoriali primarie.

Ora discutiamo alcuni test comunemente eseguiti che esaminano il funzionamento sensoriale corticale. Un medico dovrebbe eseguirli solo quando c’è un motivo per sospettare un disturbo cerebrale, poiché i risultati possono aiutare con la localizzazione della lesione. Questo non viene fatto di routine durante un esame neurologico di screening.

Il primo test è chiamato localizzazione tattile. Chiedi al paziente di chiudere gli occhi e chiedigli di localizzare dove lo hai toccato. Inizialmente, tocca il lato che ti preoccupa – per confermare che la sensazione al tocco leggero è intatta. Quindi, tocca contemporaneamente entrambi i lati e chiedi al paziente di identificare il numero e la posizione dei luoghi in cui ha sentito la sensazione. Ripeti lo stesso test sulle gambe. L’estinzione dello stimolo su un lato può essere un segno di una lesione nella corteccia parietale controlaterale.

Successivamente, condurre il test di stereognosi, che valuta la capacità del paziente di identificare specificamente un oggetto comune, come un nichel o un quarto, semplicemente usando la loro sensazione tattile. Chiedere al paziente di chiudere gli occhi e quindi identificare l’oggetto in mano. Il paziente può spostarlo per sentirlo, ma non può trasferire l’oggetto da una mano all’altra. Prova l’altra mano allo stesso modo con un oggetto diverso. I pazienti dovrebbero essere in grado di differenziare le monete, quindi non è una risposta accettabile dire “moneta”. Il paziente dovrebbe essere in grado di determinare correttamente se si tratta di un “nichel” o di un “quarto”.

Infine, condurre il test di grafestesia, che è un altro metodo per valutare il funzionamento corticale. Chiedere al paziente di chiudere gli occhi ed estendere il braccio con il palmo rivolto verso l’alto. Con la punta di una penna, disegna un numero da zero a nove sul palmo del paziente. Assicurati che il numero sia rivolto verso il paziente e non verso di te. Chiedi loro di identificare il numero. Ripeti il test sulla mano opposta. L’incapacità di identificare correttamente i numeri può essere indicativa di una lesione nella corteccia parietale controlaterale.

Questo conclude il test sensoriale generale, che è la parte più soggettiva dell’esame neurologico, e richiede la cooperazione e il pieno sforzo del paziente. Ci sono altri modi per esaminare il sistema sensoriale, compresa la discriminazione a due punti, che mette alla prova la capacità di un paziente di differenziare uno stimolo da due. Nel complesso, l’esame sensoriale richiede vigilanza da parte dell’esaminatore per assicurarsi che il paziente fornisca risposte accurate e oneste. Diffidare dei risultati sensoriali che non si adattano ai modelli anatomici o a quelli che potrebbero non essere correlati con i risultati più oggettivi osservati durante altre sezioni dell’esame neurologico. Eventuali risultati anormali dei test sensoriali devono essere correlati con i risultati di altre parti dell’esame neurologico per garantire e determinare il modello di anomalia.“

Hai appena visto un video JoVE che descrive l’esame sensoriale. In questa presentazione, abbiamo rivisitato l’anatomia delle principali vie sensoriali e i dermatomi. Quindi, abbiamo discusso i passaggi per l’esame delle modalità primarie e alcuni test per la valutazione del funzionamento corticale. Come sempre, grazie per aver guardato!