Fonte: Heather Collette e Jaideep Talwalkar; Scuola di Medicina di Yale
Il modulo per adolescenti si concentrerà sulle tecniche per promuovere una relazione di fiducia tra fornitore e paziente e favorire l’autonomia sanitaria mentre gli adolescenti si avvicinano all’età adulta. Mentre la maggior parte dei componenti di base dell’esame fisico negli adolescenti sono simili a quelli degli adulti, c’è un’ulteriore attenzione allo sviluppo puberale attraverso l’uso della scala di valutazione della maturità sessuale. La discussione sui cambiamenti fisici è accompagnata da importanti domande di screening psicosociale degli adolescenti, tra cui la sicurezza ambientale, la salute mentale, l’attività sessuale e l’uso di droghe/alcol.
L’adolescenza è un periodo di significativi cambiamenti fisici poiché le ondate di ormoni, come estrogeni e testosterone, causano la crescita della statura e lo sviluppo di caratteristiche sessuali secondarie. Queste caratteristiche secondarie durante la pubertà includono la crescita di nuovi capelli, la maturazione del seno e del pene che si verificano in una serie prevedibile.
L’adolescenza è anche un periodo di marcati cambiamenti fisici ed emotivi, che possono essere angoscianti e scomodi per gli adolescenti. I fornitori di servizi pediatrici possono svolgere un ruolo chiave nell’alleviare un po’ di angoscia normalizzando i sentimenti e i cambiamenti fisici. Per costruire un rapporto di fiducia tra fornitore e paziente, il fornitore deve creare un ambiente in cui l’adolescente si senta sicuro nel divulgare informazioni personali e preoccupazioni. Gli adolescenti dovrebbero essere trattati come individui unici, con rispetto e senza nozioni preconcette riguardo alle loro preoccupazioni o obiettivi.
Un obiettivo finale nella cura degli adolescenti è quello di prepararli a navigare nella loro salute e assistenza sanitaria da adulti. Il trasferimento a un sistema di assistenza orientato agli adulti avviene in genere dopo i 18 anni, anche se il processo di transizione per un trasferimento di successo inizia anni prima.
1. Promuovere un rapporto di fiducia medico-paziente e favorire l’autonomia
2. Valutazione dello sviluppo puberale
3. Valutazione psicosociale
L’adolescenza è un periodo di significativi cambiamenti fisici poiché le ondate di ormoni, tra cui estrogeni e testosterone, causano la crescita della statura e lo sviluppo di caratteristiche sessuali secondarie, come la maturazione del seno e del pene.
Oltre ai cambiamenti fisici, l’adolescenza è anche un periodo di marcato cambiamento emotivo, e la combinazione di questi può essere angosciante e scomoda per gli adolescenti. I pediatri possono svolgere un ruolo chiave nell’alleviare parte di questo disagio normalizzando i sentimenti e i cambiamenti fisici che si verificano durante questo periodo.
Al fine di costruire un rapporto di fiducia tra fornitore e paziente, il fornitore deve creare un ambiente in cui l’adolescente si senta sicuro nel divulgare informazioni personali e preoccupazioni. Per facilitare questo, l’adolescente dovrebbe essere trattato come un individuo unico, con rispetto e senza nozioni preconcette sulle proprie preoccupazioni o obiettivi.
Mentre la maggior parte dei componenti di base dell’esame fisico negli adolescenti sono simili a quelli degli adulti, c’è una maggiore attenzione allo sviluppo puberale attraverso l’uso della scala di valutazione della maturità sessuale.
Tuttavia, gli esami interni, come il bimanuale e lo speculum, e gli esami clinici del seno non vengono eseguiti come parte della valutazione di routine della pubertà negli adolescenti. Questi esami possono essere indicati in circostanze cliniche specifiche, come dolore pelvico, perdite vaginali o masse mammarie.
La discussione sui cambiamenti fisici dovrebbe essere accompagnata da domande di screening psicosociale degli adolescenti, tra cui la sicurezza ambientale, la salute mentale, l’attività sessuale e l’uso di droghe o alcol.
La connessione familiare e il supporto sociale sono protettivi contro gli esiti negativi della salute mentale e i comportamenti sessuali ad alto rischio negli adolescenti ed è particolarmente importante nelle minoranze sessuali e di genere.
Se richiesto dall’adolescente, aiutalo a rivelare qualsiasi informazione pertinente ai membri della famiglia. Se le informazioni sono state divulgate in via confidenziale, non violare la privacy di un adolescente perché una divulgazione non sicura può portare a conseguenze sociali e di salute non intenzionali come senzatetto, abusi e suicidi.
A partire dal 2020, le lesioni da arma da fuoco sono la principale causa di morte tra i minori di 20 anni negli Stati Uniti.
L’accesso alle armi da fuoco in casa dovrebbe essere esaminato insieme al rischio di violenza dell’adolescente, come la storia di abusi fisici, il coinvolgimento in bande, l’uso di armi e la mancata scuola. Gli interventi in questo settore includono programmi di tutoraggio comunitario e servizi di salute mentale.
Negli Stati Uniti, gli incidenti automobilistici sono un’altra delle principali cause di mortalità negli adolescenti. Incoraggiare l’uso delle cinture di sicurezza e prestare attenzione contro la guida distratta o alterata.
Un obiettivo finale nella cura degli adolescenti è quello di prepararli a gestire la loro salute e l’assistenza sanitaria da adulti. I medici possono aiutarli ad apprendere queste responsabilità rivolgendosi direttamente agli adolescenti con domande, assegnando loro la responsabilità delle proprie azioni sanitarie, educandoli sulla loro storia sanitaria e aiutandoli a navigare nel sistema sanitario.
Questo video si concentra sulle tecniche per promuovere una relazione di fiducia medico-paziente e favorire l’autonomia sanitaria quando gli adolescenti si avvicinano all’età adulta. Inoltre, esamina anche lo sviluppo puberale dei caratteri sessuali secondari utilizzando le “Fasi di Tanner”, che possono essere utili per insegnare al paziente ciò che è normale e ciò che non lo è durante l’esame fisico.
Infine, viene discussa la valutazione SSHADESS, uno strumento incentrato sulla forza per lo screening psicosociale negli adolescenti per promuovere la resilienza, intervenire precocemente nelle aree problematiche e promuovere una sana transizione verso l’età adulta.
Per iniziare, stabilisci le aspettative all’inizio della visita descrivendo il ruolo di un operatore sanitario come fonte di informazioni riservate e supporto. Inoltre, spiega che agli adolescenti viene fornita l’opportunità di discutere privatamente della loro salute con il medico.
Se un genitore o un caregiver accompagna l’adolescente, chiedi loro di fornire informazioni storiche o contestuali sulle preoccupazioni del paziente. Tuttavia, informa l’adolescente che avrà l’opportunità di avere un colloquio privato su eventuali preoccupazioni.
Pertanto, come una questione di routine, chiedi al genitore di uscire mentre parli a tu per tu con l’adolescente. A seconda della situazione clinica, il tempo privato con l’adolescente può variare da una piccola parte della visita all’intera visita.
Prima di iniziare una conversazione privata, assicurati all’adolescente che la discussione rimarrà riservata all’interno dell’équipe sanitaria a meno che non ci siano preoccupazioni sul fatto che il paziente faccia del male a se stesso o a qualcun altro, un concetto chiamato riservatezza condizionale.
Lavora con l’adolescente e il genitore per consentire al paziente di assumersi gradualmente maggiori responsabilità quando si tratta della propria salute. Ad esempio, consentire all’adolescente di fissare appuntamenti medici sotto supervisione lo aiuterà a imparare a navigare nel sistema medico.
L’adolescenza è un periodo di cambiamenti fisici significativi ed è buona norma cercare di valutare se il paziente si sente a proprio agio con i propri cambiamenti corporei. Chiedi loro di condividere eventuali domande o dubbi su come si sta sviluppando il loro corpo.
Se il paziente esprime qualche preoccupazione, normalizzala dicendo che tali domande sono comuni tra gli adolescenti e saranno prese in considerazione durante l’esame fisico. Tuttavia, assicurati di non offrire alcuna rassicurazione fino al completamento della valutazione.
Offri al paziente un accompagnatore prima di iniziare l’esame fisico, come un familiare o un amico che lo ha accompagnato alla visita, oppure un infermiere o un assistente medico dell’équipe. Essere consapevoli delle politiche istituzionali riguardanti l’uso degli accompagnatori, soprattutto se un adolescente chiede di essere esaminato da solo senza accompagnatore. Ci possono essere alcune circostanze in cui ciò è appropriato e preferibile per il comfort e la privacy del paziente.
Oltre al tipico esame fisico che si farebbe per gli adulti, una valutazione puberale è una parte importante dell’esame fisico dell’adolescente. Inizia la valutazione con un esame genitale esterno. Se l’adolescente è particolarmente riluttante a essere esaminato, sfrutta l’opportunità per comprendere le sue preoccupazioni e negoziare una soluzione accettabile, come fornire un’altra data di appuntamento o un esaminatore diverso se l’esame non è urgente.
Durante l’esecuzione dell’esame, documentare lo stadio di maturità sessuale del paziente per i peli pubici e i genitali, nonché annotare eventuali lesioni esterne, secrezioni vaginali o peniene o masse.
Il sistema di stadiazione della maturità sessuale utilizzato più frequentemente è quello pubblicato da Marshall e Tanner, comunemente indicato come “stadi di Tanner”. Gli stadi di Tanner mostrano la progressione attesa della crescita testicolare e del pene nei maschi e la distribuzione dei peli pubici e l’ingrossamento del seno nelle femmine.
Se lo sviluppo del paziente non si allinea con i tempi e la progressione prevista degli stadi puberali, possono essere indicati test ormonali per stabilire l’eziologia della pubertà ritardata o precoce.
Questa parte dell’esame è un’opportunità per insegnare al paziente i risultati normali e anormali del seno e dei genitali, che li aiuteranno a conoscere il proprio corpo e i cambiamenti che possono aspettarsi man mano che progrediscono nella pubertà.
Nel caso di una ragazza che inizia la pubertà, informala che la crescita dei peli avviene sotto le braccia e nella regione pubica, che è un processo normale e previsto negli adolescenti.
Gli esami del seno per gli adolescenti senza preoccupazioni specifiche relative alla salute del seno sono in genere limitati a brevi ispezioni e palpazioni per valutare la stadiazione della maturazione sessuale. Inoltre, spiega l’inizio delle mestruazioni che indica che il corpo è pronto a sostenere un bambino.
Per un ragazzo che inizia la pubertà, fagli sapere che il suo pene e i suoi testicoli diventeranno più grandi e avrà erezioni quando sarà eccitato, che è una parte normale e prevista del suo sviluppo.
Le complesse transizioni biologiche della pubertà spesso hanno un impatto sugli aspetti psicosociali della vita di un adolescente e sono una parte importante della valutazione.
La valutazione SSHADESS è uno strumento di colloquio psicosociale che consente di valutare comportamenti ad alto rischio sottolineando l’identificazione dei punti di forza. È più probabile che si verifichi uno sviluppo sano quando gli adolescenti si sentono apprezzati e responsabilizzati.
Inizia la valutazione chiedendo all’adolescente in quali attività è bravo o su qualcosa di cui è orgoglioso. Identificare i punti di forza all’interno della loro esperienza di vita aiuta a costruire un’alleanza terapeutica e promuove la loro resilienza.
Continua la valutazione chiedendo informazioni sulla scuola, sui voti e sui rapporti con amici e familiari. Uno sviluppo sano è promosso quando gli adolescenti formano connessioni sociali sane all’interno della loro casa e della comunità. Pertanto, è necessario affrontare qualsiasi potenziale di abuso, negligenza o bullismo.
Successivamente, chiedi informazioni sulle loro attività quotidiane, con particolare attenzione ai social media. Questa è un’opportunità per educare le famiglie all’alfabetizzazione digitale, alla comunicazione familiare aperta e alla definizione dei confini sui contenuti e sulla visualizzazione delle informazioni personali.
Dottore: “Qualche attività extrascolastica che ha fatto?”
Paziente: “Sì, ballo”.
Dottore: “Lei lo fa? Ok, fantastico! C’è come tutti i tipi di danza o…”
Paziente: “È per lo più danza moderna. È come un doposcuola”
Dottore: “Oh, va bene! Sembra un’ottima forma di esercizio. È bello”.
Paziente: “Lo è!”
Dottore: “Sì”
L’American Academy of Pediatrics raccomanda che i medici sottopongano a screening gli adolescenti per l’uso di sostanze e, se applicabile, forniscano un breve intervento, eseguano un follow-up e prendano in considerazione il rinvio per un uso settimanale o più frequente.
L’adolescenza può essere un periodo di complessi cambiamenti emotivi che possono manifestarsi in vari modi che potrebbero influire negativamente sulla salute. Durante questo periodo possono emergere disturbi di salute mentale e in effetti il suicidio è la terza causa di morte negli adolescenti.
L’AAP e l’USPSTF raccomandano lo screening di routine per la depressione negli adolescenti con l’uso di strumenti standardizzati come il Patient Health Questionnaire, o PHQ-A. L’AAP raccomanda anche lo screening per i disturbi alimentari.
Dottore: “Camelia, dimmi come hai dormito ultimamente?”
Paziente: “Abbastanza bene, sì. Mi sveglio abbastanza presto per il liceo, ma a parte questo, abbastanza bene”
Dottore: “Va bene. Allora, a che ora vai a letto di solito la sera?”
Paziente: “Uhm, undici, undici”.
Dottore: “Undici? Va bene. E poi, a che ora ti svegli
?”Paziente: “Sono le sette, le sette e mezza”
Dottore: “Otto ore così buone!”
Paziente: “Sì, ci provo”.
Consiglia l’adolescente sul rischio di gravidanza, sulle relazioni sane e sulla contraccezione. Valutare i comportamenti sessuali, compreso il numero di partner sessuali, l’uso del preservativo e la storia di malattie sessualmente trasmissibili, con screening annuali per gonorrea e clamidia nelle donne sessualmente attive di età inferiore ai 24 anni o più frequentemente se sono ad alto rischio. L’astinenza, se praticata, dovrebbe essere rafforzata.
Informati sulla sicurezza a casa, a scuola e nella comunità. Non fare supposizioni sull’orientamento sessuale e l’identità di genere e crea un ambiente sicuro e inclusivo con domande inclusive di genere.
Dottore: “Uhm, quindi ci sono alcuni tipi di domande più delicate che faccio a tutti i pazienti adolescenti, solo per assicurarmi che tu sia al sicuro.”
Paziente: “Hmm, hmm.”
Dottore: “Hai una relazione con qualcuno?”
Paziente: “Sì”
Dottore: “Lei lo è, ok. Posso chiedergli come si chiama?”
Paziente: “Sì, il suo nome è Ryan.”
Dottore: “Ryan, ok. E lo conosci dalla scuola o…»
Paziente: “È andato alla UConn, ma ci siamo incontrati dopo, dopo che si è laureato”
Dottore: “Ok, bene. E da quanto tempo state insieme?”
Paziente: “Sono passati due anni ormai.”
Dottore: “Due anni. Va bene. È fantastico, quindi probabilmente vi conoscete abbastanza bene”.
Paziente: “Sì”
Dottore: “Bene. E voi ragazzi vi sentite come se aveste un rapporto piuttosto rispettoso l’uno con l’altro?”
Paziente: “Sì, certo.”
Dottore: “Si sente al sicuro con lui? Ti rispetta?”
Paziente: “Oh, sì.”
Dottore: “Bene. E voi ragazzi siete sessualmente attivi?”
Paziente: “Sì”
Al termine del colloquio e dell’esame, chiedi all’adolescente se ha domande o dubbi che non sono stati affrontati. Ricorda loro che i fornitori di pediatria sono risorse sicure e riservate in caso di dubbi sulla loro salute fisica o mentale.
Inoltre, assicurati che l’adolescente sappia come mettersi in contatto con il pediatra se necessario. Alcuni adolescenti potrebbero preferire accedere alle cure attraverso portali elettronici sicuri e relative app mobili, e queste informazioni dovrebbero essere fornite loro.
