Utilizzo dell'ecografia Point of Care per aumentare l'acquisizione delle abilità dell'esame fisico: ginocchio e spalla

L’ecografia Point of Care o POCUS è facile da usare, ha una maggiore mobilità grazie alle apparecchiature più piccole necessarie e può essere eseguita in una varietà di contesti. È anche molto più sicuro ed economico delle tecniche di imaging come la tomografia computerizzata.

Il POCUS può essere utile quando alcuni risultati dell’esame sono difficili da apprezzare mediante palpazione, percussione o auscultazione e può facilitare l’apprendimento degli elementi degli esami cardiaci, polmonari, addominali, muscoloscheletrici e vascolari.

Con l’ecografia, l’anatomia del ginocchio e della spalla è facilmente visualizzabile, consentendo così una migliore comprensione delle basi anatomiche per molte manovre d’esame. L’ecografia consente di rilevare lesioni tendinee, legamentose e muscolari, la presenza di liquidi, anomalie strutturali e fratture ossee nella regione muscolo-scheletrica.

Nel caso del ginocchio, l’ecografia è utile per rilevare lesioni del quadricipite e dei tendini rotulei, lesioni dei legamenti collaterali mediali e laterali, lacerazioni meniscali, versamenti, alterazioni degenerative, borsite delle borse soprarotulee, prerotulee, infrarotulee e del piede anserina e altre malattie simili. D’altra parte, nella spalla, l’ecografia può essere utile nella diagnosi della malattia della cuffia dei rotatori, lesione del bicipite brachiale e malattia dell’articolazione acromioclavicolare, tra le altre patologie della spalla.

L’ecografia è anche una modalità di imaging dinamico in grado di evidenziare il movimento delle articolazioni e dei muscoli in tempo reale. Pertanto, può portare a una migliore acquisizione delle abilità d’esame se eseguito in combinazione con le manovre specifiche. Ad esempio, la sindrome da conflitto della spalla può essere meglio compresa dagli studenti dell’esame fisico osservando l’anatomia e i movimenti dinamici sotto ecografia.

L’esame dell’apparato muscolo-scheletrico è un’abilità particolarmente difficile da acquisire, che comporta l’integrazione delle competenze tecniche per eseguire manovre specifiche con l’anatomia clinica e la fisiologia delle articolazioni pertinenti. Nel complesso, l’integrazione dell’ecografia con altre abilità cliniche si traduce in una maggiore fiducia e precisione nell’esecuzione dell’esame fisico. In questo video dimostreremo come utilizzare POCUS per facilitare l’apprendimento dell’esame del ginocchio e della spalla.

Per la maggior parte degli esami muscoloscheletrici, è necessario selezionare la sonda lineare e un preset muscoloscheletrico. Per l’esame, l’indicatore della sonda è tipicamente orientato prossimalmente sull’asse lungo. L’orientamento della sonda dell’asse corto è a discrezione della persona che esegue l’esame, in modo tale da comprendere cosa c’è anatomicamente a sinistra e a destra sullo schermo.

Ossa, tendini, legamenti e muscoli sono alcune delle strutture comuni che vengono esaminate utilizzando l’ecografia. In un’immagine ecografica, le ossa appaiono come iperecogene e creano artefatti d’ombra posteriormente. Oltre alle ossa, anche i tendini e i legamenti appaiono iperecogeni e hanno un aspetto fibrillare. Al contrario, i muscoli appaiono relativamente ipoecogeni e striati.

L’esame del ginocchio è stato discusso nel precedente video JoVE “Knee Exam”.

Gli studenti spesso non si sentono sicuri mentre esaminano il ginocchio a causa della mancanza di comprensione dell’anatomia. Il POCUS consente di correlare l’esame fisico con le strutture sottostanti del ginocchio, aumentando la fiducia dello studente e la comprensione dell’esame del ginocchio.

Per iniziare, prendi la sonda lineare e applica il gel su di essa. Quindi, seleziona il preset muscoloscheletrico disponibile sullo schermo dell’ecografia. Ora, chiedi al paziente di sdraiarsi in posizione supina con il ginocchio leggermente flesso. Con l’indicatore della sonda diretto verso la testa, posizionare la sonda sul ginocchio anteriore del paziente. Quindi, ottimizza l’immagine ecografica ottenuta utilizzando le opzioni di profondità e guadagno.

Ora, inizia identificando il tendine e la rotula del quadricipite fibrillare e l’osso del femore. In un ginocchio sano, una piccola quantità di liquido anecoico può essere presente nella borsa soprarotulea e, in un esame fisico, quest’area deve essere esaminata con ispezione e palpazione per versamenti.

Successivamente, far scorrere la sonda inferiormente sulla rotula e identificare il tendine rotuleo con la sua inserzione sulla tuberosità tibiale. Questa è l’area da ispezionare e palpare per identificare la borsite prepatellare e infrarotulea e la malattia di Osgood Schlatter.

Ora, sposta la sonda sul ginocchio mediale con l’indicatore rivolto prossimalmente. Identificare la linea articolare mediale, il legamento collaterale mediale o MCL e il menisco mediale. La palpazione della linea articolare mediale è importante per le lacerazioni meniscali e l’osteoartrite e l’applicazione della tensione in varo e valgo aiuta a identificare la tensione o la lacerazione del MCL.

Quindi, far scorrere il trasduttore distalmente e ruotarlo obliquamente per trovare l’inserzione di sartorio, gracile e semitendinosi sulla tibia, dove si trova la borsa del piede anserino. Nella borsite anserina, la palpazione sulla borsa anserina suscita dolorabilità.

Spostare la sonda sul lato laterale del ginocchio con l’indicatore della sonda rivolto prossimalmente. Identificare la linea articolare laterale, l’epicondilo femorale laterale, il legamento collaterale laterale o LCL, il menisco laterale e la testa del perone. La palpazione della linea articolare laterale è importante per le lacerazioni meniscali e l’osteoartrite, mentre l’applicazione del deformazione in varo e in valgo aiuta a identificare la deformazione o la lacerazione del LCL.

Quindi, far scorrere la sonda distalmente e più anteriormente per identificare il tubercolo di Gerdy e la banda ileotibiale o IT. Si noti che la banda IT scorre sopra l’epicondilo femorale laterale quando il ginocchio è in piena estensione. Quest’area può essere esaminata per diagnosticare la sindrome della banda IT, compresa la palpazione del tubercolo di Gerdy.

L’esame della spalla è stato discusso nei precedenti video JoVE “Esame della spalla I” e “Esame della spalla II”.

Gli studenti spesso faticano a capire e ricordare l’esame della spalla a causa della sua complessa anatomia e del gran numero di manovre associate all’esame della spalla. L’ecografia consente agli studenti di correlare efficacemente l’esame fisico con l’anatomia sottostante.

Per prima cosa, prendi la sonda lineare e seleziona il preset muscoloscheletrico sull’ecografo. Quindi, chiedi al paziente di essere in posizione seduta con il gomito flesso e la mano supinata e appoggiata sulla coscia.

Ora posiziona la sonda su un piano trasversale sopra la spalla anteriore e poi identifica il capo lungo del tendine del bicipite brachiale. I test di Yergasun e Speed vengono utilizzati per identificare la patologia del capo lungo del tendine del bicipite e causare dolore nell’area del tendine.

Successivamente, ottimizza l’immagine ottenuta utilizzando la funzione di profondità e guadagno. Per identificare l’artefatto di anisotropia, smazzare delicatamente la sonda e notare i cambiamenti nell’immagine.

Far scorrere la sonda medialmente mentre si ruota esternamente la spalla per identificare il tendine e il muscolo sottoscapolare. Si noti il movimento dinamico sotto ecografia con la funzione del test muscolare e dell’esame fisico mediante rotazione interna resistita.

Quindi, far scorrere la sonda lateralmente mentre si ruota internamente la spalla per identificare il piccolo rotondo e il tendine e il muscolo sottospinato. Osservare il movimento dinamico sotto ultrasuoni con la funzione del muscolo e testare mediante rotazione esterna resistita.

Ora, ruotare la sonda, in modo che l’indicatore sia diretto prossimalmente e posizionato sopra l’aspetto laterale della spalla. Quindi identificare il processo acromion e il tendine sovraspinato nell’immagine. Notare il movimento dinamico sotto gli ultrasuoni con la funzione del muscolo.

Inoltre, osservare il movimento del tendine sovraspinato sotto il processo dell’acromion con l’abduzione della spalla. Nella sindrome da conflitto della spalla, il dolore è generato dall’urto delle strutture tra il processo acromion e la testa dell’omero

Successivamente, posizionare la sonda lungo l’aspetto superiore della clavicola e identificare l’articolazione acromioclavicolare nell’immagine. Nei pazienti con artrite acromioclavicolare, gli speroni ossei e l’accumulo di liquidi compaiono vicino all’articolazione acromioclavicolare. All’esame obiettivo, lo spazio articolare viene compresso utilizzando il test di adduzione cross-body, causando dolore nell’area dell’articolazione AC.