Microchirurgico Obliteration clip del Medio aneurisma cerebrale mediante valutazione del flusso intraoperatoria

Questo è il caso di un paziente con un aneurisma dell'arteria cerebrale media destra. Gli autori hanno descritto il clipping chirurgico di questo aneurisma e l'analisi della sonda a flusso ultrasonico. Il paziente descritto ha 59 anni ed è destrorso.

Nove anni fa, il paziente ha avuto un episodio di nausea e vomito. Dopo aver dormito per diverse ore, si svegliò con un'emiparesi del lato sinistro. È stato ricoverato in un ospedale locale e gli è stato detto che aveva avuto un ictus.

Si è ripreso dopo diverse settimane con una lieve debolezza residua del lato sinistro. Il paziente ha continuato a stare bene fino a circa tre settimane fa, quando ha avuto un episodio di confusione dopo un rapporto sessuale durato circa 10 minuti. Una risonanza magnetica e una risonanza magnetica hanno mostrato il vecchio infarto sul lato destro del cervello.

Inoltre, la risonanza magnetica ha mostrato un aneurisma dell'arteria cerebrale media destra. Una puntura lombare è risultata negativa per l'emorragia subaracnoidea. Il paziente si è completamente ripreso ed è stato dimesso a casa come paziente ambulatoriale.

È stato eseguito un angiogramma TC per delineare ulteriormente l'aneurisma. Questa risonanza magnetica mostra le aree di precedente infarto cerebrale, come indicato dalle frecce verdi, che segnano l'encefalomalacia nel nucleo del lenore destro. C'è un'espansione concomitante del ventricolo laterale destro come indicato dalle frecce arancioni nel pannello inferiore destro.

Inoltre, la freccia gialla nel pannello in alto a destra indica una piccola area di vuoto di flusso che ha sollevato preoccupazioni per un possibile aneurisma intracranico. Lo studio di risonanza magnetica si manifesta come un aneurisma dell'arteria cerebrale media osservato nella porzione centrale del segmento M1 del vaso. Questa lesione è diretta superiormente come indicato dalla freccia gialla ed è di circa due centimetri prossimale alla biforcazione dell'arteria cerebrale media, come indicato dalla freccia rossa.

Qui vediamo un angiogramma CTA tridimensionale mentre ruota nella vista del chirurgo. Inizialmente, vediamo l'aneurisma stesso emanare dall'arteria cerebrale media. Il ramo temporale anteriore viene visualizzato mentre si stacca appena prossimalmente all'origine dell'aneurisma.

Venendo ora alla vista, vediamo la grande vena silvestre che si incrocia. Questo si sovrappone alla fessura silvestre. Appena a destra della vena silvestre, possiamo vedere la biforcazione dell'arteria cerebrale media e i due rami M associati, un ramo grande e due rami più piccoli.

Mentre ingrandiamo, iniziamo a vedere l'aneurisma stesso e il collo dell'aneurisma in quella che sarà la vista del vero chirurgo lungo l'arteria cerebrale media. Questo fornisce l'approssimazione più vicina e realistica della vista chirurgica. Ora, l'équipe chirurgica inizia a lavorare per posizionare il paziente.

L'assistente inizia a collegare il dispositivo Mayfield al letto del paziente. Questo braccio articolato consentirà di fissare la testa del paziente nella posizione appropriata per l'intervento chirurgico. Il morsetto del cranio del dispositivo Mayfield viene quindi fissato al cuoio capelluto e viene applicata una pressione da 60 a 80 libbre di coppia per fissare saldamente la testa per la procedura operativa.

L'assistente quindi blocca il braccio articolato dal letto al telaio della testa e si ottiene la posizione finale. Si noti che le eminenze malari destre sono leggermente rialzate e la testa è girata a sinistra per questo aneurisma dell'arteria cerebrale destra. Possiamo vedere in questa visione che il lato destro della fronte del paziente è contrassegnato con la parola sì, che è un passaggio essenziale nella parte preoperatoria di questa procedura.

Al momento del check-in per l'intervento chirurgico, al paziente viene chiesto di indicare su quale lato della testa verrà eseguito l'intervento. Questo viene confrontato con le note preoperatorie e gli studi di imaging al momento dell'intervento. Al fine di confermare che tutto il personale chirurgico sia d'accordo su quale lato della testa verrà eseguito l'intervento.

Questo passaggio è noto come timeout chirurgico. Il chirurgo inizia ora a segnare l'incisione. L'incisione si estenderà dalla regione della radice dello zigoma all'area frontale destra.

Dopo la marcatura dell'incisione, la ferita viene circondata, ma vengono quindi applicati l'adesivo benzoino, una serie di teli adesivi barriera. Ciò consente l'isolamento della ferita per il drappeggio finale. Come manovra finale.

Il chirurgo graffia la linea di incisione per segnare in modo permanente mentre l'inchiostro viene lavato via durante la preparazione della pelle. Il posizionamento finale del paziente rivela il sito di incisione cranica isolato, un supporto triangolare, che consente all'anestesista di avere accesso al viso del paziente durante la procedura e vassoi posizionati sul corpo del paziente per l'infermiere di camice. Dopo che la scansione è stata accuratamente preparata con una soluzione di alcol e sapone, una serie di teli sterili vengono posizionati circonferenzialmente attorno alla ferita.

Successivamente, un drappo impregnato di iodio viene posizionato sul cuoio capelluto. Ulteriori teli barriera sono posizionati per coprire il corpo del paziente. Un secondo strato di drappeggio viene quindi applicato dall'équipe chirurgica con una ferita.

Ora la strumentazione completamente preparata, compresi i dispositivi di aspirazione, viene portata sul campo e una sacca viene posizionata sotto la testa del paziente per catturare il paziente e/o gli emoderivati. L'équipe chirurgica ora esegue un'incisione nel cuoio capelluto. I vasi sanguinanti dai bordi del cuoio capelluto sono controllati con l'uso di clip antipioggia blu.

Le clip vengono rimosse al termine della procedura. Il cuoio capelluto viene quindi riflesso anteriormente e il cauterio di Bovie viene utilizzato per sezionare ed elevare il muscolo temporale lontano dalla tavola esterna del cranio con la regione appropriata del cranio ora esposta, una fresa a spirale d'aria viene portata in posizione per creare diversi fori di fresa circonferenzialmente attorno alla ferita. Il seghetto alternativo ad aria compressa viene quindi utilizzato per tagliare l'incisione della craniotomia.

Uno strumento Penfield numero tre viene quindi utilizzato per elevare il lembo osseo con il lembo osseo. Le suture di numero quattro di neuroni zero elevate vengono utilizzate per fissare la dura madre alla tavola interna del cranio. Ciò impedirà l'ematoma du post-operatorio viene utilizzato per rimuovere l'osso aggiuntivo all'ala OID mediale.

Ciò aumenterà l'esposizione operativa. Una sutura a numero quattro di neuroni zero è stata utilizzata per elevare la dura madre e una lama numero 15 è stata utilizzata per creare l'incisione iniziale nella materia dura. Le forbici per bombe Matson vengono quindi utilizzate per completare l'apertura durale, e con questo iniziamo a vedere l'esposizione del sille e della fessura.

Il lembo durale è stato attaccato anteriormente al muscolo temporale, esponendo i lobi frontali e temporali. A questo punto, vengono posizionate le polpette di microcorda e i divaricatori vengono portati in posizione per mettere in tensione Sylvie e OID per iniziare la dissezione silvestre. Con i divaricatori in posizione, l'équipe chirurgica è ora pronta per procedere all'esecuzione del resto dell'operazione in visualizzazione microscopica.

Lavoro iniziale al microscopio Inizia ma la dissezione della fessura silica. La grande vena di Sylvie che è stata identificata prima dell'intervento è ora visibile e la dissezione con microforbici avviene per esporre la vena sia sul lato destro che su quello sinistro. Ciò darà flessibilità in termini di gestione della vena durante la procedura.

Inoltre, un divaricatore viene posizionato sottofrontalmente in modo da esporre la Sylvie mediale e la fessura. Ciò consentirà una maggiore flessibilità nella dissezione del sil e della fessura. Qui vediamo la dissezione mediale vicino al nervo ottico che espone la regione sopra l'arteria corrosa interna con l'arteria temporale anteriore che emana dalla fessura sillicare.

Un'ulteriore dissezione rivela che la vena silviana tende a migrare verso il lobo frontale. La fessura sillicare viene quindi aperta a destra di questa grande vena, esponendo ulteriormente la regione sillicale. Ora la dissezione viene eseguita distalmente nella fessura Syl esponendo la biforcazione MCA.

L'OID si trova posteriormente al complesso MCA e all'arteria cerebrale media. Il ramo M1 viene visualizzato inferiormente e più in profondità nella fessura silviana anteriore alla biforcazione MCA, una vena trasversale viene identificata e legata in modo da migliorare ulteriormente l'esposizione. Con questa esposizione completata, ora possiamo vedere il ramo temporale anteriore e anche posteriore all'arteria.

Vediamo vasi perforanti che ora attraversano dietro l'arteria stessa sul lato destro dell'arteria cerebrale media. Vediamo anche ulteriori vasi perforanti che comprendono un intero complesso di vasi perforanti sulla faccia posteriore dell'arteria M1. Un'ulteriore dissezione sulla faccia posteriore dell'arteria inizia a rivelare il collo dell'aneurisma e una parte della cupola dell'aneurisma può anche essere vista sporgere lontano dalla vista del chirurgo.

Si vede anche il vaso perforante precedentemente notato. Un'ulteriore dissezione rivela completamente anche il collo dell'aneurisma sul lato sinistro dell'arteria M1. Qui possiamo vedere l'estensione del collo dell'aneurisma con una porzione della cupola prossimale visualizzata anche sul lato destro dell'arteria.

Un'ulteriore dissezione rivela anche il collo posteriore dell'aneurisma in questo sito. Queste combinazioni di manovre vengono eseguite per rivelare l'intera estensione del collo dell'aneurisma. Un importante passo successivo è ora quello di misurare il flusso nei rami distali dell'arteria cerebrale media.

Questo viene fatto utilizzando la sonda di flusso a ultrasuoni. L'irrigazione viene eseguita quando la sonda di flusso viene posizionata attorno al recipiente. Questa manovra consente di rilevare il flusso, che viene misurato nell'intervallo di 30 mil al minuto per il flusso in questo ramo.

Questo è un po' più basso di molti rami M two e può riflettere alcune delle malattie dell'atema che possono essere viste nel vaso. Una seconda sonda più piccola viene ora utilizzata per visualizzare il flusso nel ramo più piccolo. Si tratta di una sonda da 1,5 millimetri e fornisce letture nell'intervallo di 10 mil al minuto.

La valutazione del flusso in questi due vasi consentirà al chirurgo di avere una migliore comprensione del flusso, sia prima che dopo il clipping. Questa è una vista schematica del sensore di flusso perivascolare a ultrasuoni transonico che utilizza un'illuminazione a fascio largo, due trasduttori passano i segnali ultrasonici avanti e indietro, alternando l'intersezione con il liquido che scorre in direzione a monte e a valle. Il flussometro ricava quindi una misura accurata del tempo di transito necessario alle onde ultrasoniche per viaggiare attraverso i trasduttori.

La differenza tra i tempi integrati a monte e a valle è una misura del volume del flusso rispetto alla velocità. Esaminando la prospettiva operatoria dalla CTA 3D, possiamo vedere come questa sia correlata con la visione intraoperatoria del chirurgo. Ecco l'arteria cerebrale media, sia sulla CTA che sulla vista intraoperatoria con ingrandimento leggermente inferiore, e infine una vista operatore con ingrandimento più alto.

Vediamo il ramo M due, che si riflette qui su questa immagine e il secondo ramo più piccolo, che si riflette qui sulla CTA. Infine, la grande vena silvestre che è stata vista sulla CTA è visibile anche al divaricatore chirurgico a sinistra. Il ramo temporale anteriore emanante, che si stacca dall'MCA, è visibile anche qui alla sua origine e qui nella vista con ingrandimento leggermente superiore.

Il collo dell'aneurisma, che si vede qui, è a malapena visualizzato sulla CTA nella vista dell'operatore. È difficile vederlo nella vista dell'operatore a bassa potenza, ma in una vista a potenza più alta. Con la retrazione a sinistra, possiamo vedere la formazione dell'aneurisma qui, e sappiamo che il collo dell'aneurisma si sta estendendo in questa regione.

C'è l'aterosclerosi, che è vista come la componente gialla del vaso sanguigno in tutto il paziente. Per la procedura chirurgica di clipping, una piccola diga di gomma viene posizionata attorno all'arteria M1 tra i vasi perforanti e il segmento M1 stesso. Questa operazione viene eseguita in modo che i recipienti perforanti siano protetti durante la procedura di clipping.

Una clip fenestrata con un angolo di 45 gradi viene portata attorno al segmento M1 del vaso e fissata in posizione in modo da escludere il collo dell'aneurisma dalla circolazione. La clip è incastonata in posizione e le lame sono chiuse per escludere completamente l'aneurisma. I recipienti perforanti sono protetti dalle lame a clip dall'ispezione della diga di gomma rivela che l'arteria sembra essere ben ricostruita.

Tuttavia, posteriormente potrebbe esserci un piccolo residuo. La clip viene quindi spostata posteriormente per garantire un aggancio completo con la clip spostata posteriormente lungo il vaso. L'intero collo dell'aneurisma è ora escluso dalla circolazione.

Dopo questo, il flusso sanguigno viene nuovamente controllato nei due rami M distali per assicurarsi che non si sia verificata una compromissione significativa del segmento M1. I flussi sanguigni misurati sia nel ramo più piccolo M 2 che nel ramo grande M 2, che originariamente veniva letto nell'intervallo 30 mil al minuto, ora legge un flusso di 50 mil al minuto, indicando un flusso migliorato lungo il segmento M1. La diga di gomma è stata rimossa e i recipienti perforanti dietro l'arteria sono stati ispezionati.

Ciascuno dei vasi perforanti ha un buon turgore e un colore che indica che c'è flusso sanguigno. Si vede che la punta delle lame a clip non compromette in alcun modo i vasi perforanti con i vasi perforanti. Così ispezionato.

Si è concluso che il clipping dell'aneurisma ha avuto successo e il rischio di ictus intraoperatorio è notevolmente ridotto. Dopo la procedura di clipping, il risveglio del paziente era neurologicamente intatto ed è stato dimesso senza complicazioni tre giorni dopo l'intervento. In questo caso, la sonda di flusso è stata utilizzata per confermare un buon flusso pre e post clipping Nei segmenti M due distillatori, questo è importante per garantire che la procedura di clip stessa non comprometta il flusso nel segmento M1.

Ciò è particolarmente importante nei pazienti con vasi athero maus, che possono avere un diametro luminale interno compromesso. Le successive alternative di clipping a questa procedura includerebbero l'angiografia intraoperatoria. Gli autori desiderano riconoscere i contributi del Dr.Fadi Charbel nello sviluppo della sonda di flusso CHARBEL.