Brug af saksekniven under den perorale endoskopi-myotomiprocedure til behandling af achalasi

Summary

For at minimere den tekniske vanskelighed og forbedre sikkerheden ved peroral endoskopisk myotomi (POEM) beskriver vi en protokol til brug af en sakskniv til de vigtigste trin i POEM, herunder slimhindesnit, submukosal tunneling, myotomi og hæmostase.

Abstract

Peroral endoskopisk myotomi (POEM) er en af de første behandlingsmetoder sammen med pneumatisk dilatation og Heller myotomi til patienter med achalasi. Endoskopister, især praktikanter i læringsfasen, står ofte over for vanskeligheder med vævsplandissektion og selektiv myotomi, mens de arbejder nær det esophagogastriske kryds, med øget risiko for utilsigtet skade, uventet blødning og utilstrækkelig myotomi. For at minimere de tekniske vanskeligheder og forbedre sikkerheden ved POEM beskriver vi en protokol til brug af en sakskniv til de vigtigste trin i POEM, herunder slimhindesnit, submukosal tunneling, myotomi og hæmostase. De standardteknikker, der anvendes med saksekniven, involverer at gribe fat i målvævet og derefter dissektion eller koagulation. Bekræftelsen af skærelinjen efter greb forbedrer nøjagtigheden og pålideligheden af dissektion, hvilket er særligt nyttigt for den selektive myotomi af den indre cirkulære muskel. I mellemtiden giver saksekniven forbedret hæmostatisk kapacitet og muliggør hæmostase og prækoagulation uden enhedsudveksling for hæmostatisk tang. Evaluering af de kliniske resultater hos tre patienter, der med succes modtog POEM ved hjælp af saksekniven, afslørede ingen perioperative bivirkninger. Ved 3-måneders opfølgningen opnåede alle patienter klinisk succes med postoperative Eckardt-scorer fra 0 til 1. Afslutningsvis kan brugen af en saksekniv minimere de tekniske vanskeligheder og forbedre sikkerheden ved POEM-procedurerne, som kan være egnet til praktikanter i læringsfasen.

Introduction

Peroral endoskopisk myotomi (POEM) har vundet verdensomspændende accept som en af de første behandlingsmetoder sammen med pneumatisk dilatation og Heller myotomi til patienter med achalasi¹. Til dato har de fleste POEM-procedurer været begrænset til nogle få specialiserede centre med høj volumen. Tidligere undersøgelser har vist, at selv operatører, der er dygtige til laparoskopi eller endoskopi, har en stejl indlæringskurve, når de begynder at udføre POEM, og der kræves en større mængde sager for at håndtere udfordrende situationer og forhindre bivirkninger ^2,3. Under POEM-procedurer anvendes endoskopiske nåleknive mest til både submukosal tunneling og myotomi kombineret med hæmostatisk tang til styring af store kar og aktiv blødning. På grund af den svækkede esophagogastriske junction (EGJ) afslapning hos patienter med achalasi øger den begrænsede plads på EGJ-niveau imidlertid den tekniske vanskelighed ved vævsplandissektion og selektiv myotomi ved hjælp af nålekniven. Desuden kan operatører, der stadig er i læringsfasen, være mindre dygtige til at udveksle de hæmostatiske tang til blødningskontrol, hvilket kan føre til dårlig synlighed og endnu mere utilsigtet slimhindeskade.

Forskellige endoskopiske knive er blevet brugt i POEM-procedurerne for bedre manipulationer og sikkerhedsprofiler ^4,5. Junior saksekniven (Stag-beetle Knife Jr.) med to monopolblade, der begge er isoleret eksternt, blev oprindeligt udviklet til nøjagtige manipulationer i kolorektal endoskopisk submukosal dissektion (ESD)⁶. De standardteknikker, der anvendes med saksekniven, involverer at gribe fat i målvævet og derefter dissektion eller koagulation. Teoretisk set kunne vævsskade forårsaget af utilsigtet bevægelse undgås med en sakskniv sammenlignet med en nåletype^{kniv 7}. Flere undersøgelser har vist gennemførligheden og sikkerheden ved at bruge saksekniven til alle ESD-procedurer, herunder slimhindesnit, submukosal dissektion og hæmostase ^7,8. I mellemtiden viste et nyligt randomiseret kontrolleret forsøg, at saksekniven signifikant forbedrede praktikanternes selvgennemførelsesrater for kolorektal ESD⁹. Det kan spekuleres i, at disse fordele ved saksekniven kan fremme en sikrere POEM-procedure, især i praktikantens tidlige tilfælde. For at minimere de tekniske vanskeligheder og forbedre sikkerheden ved POEM beskrev vi en protokol til brug af en sakskniv til hovedtrinnene i POEM-proceduren, herunder slimhindesnit, submukosal tunneling, myotomi og hæmostase. Tre patienter med achalasi, der fik POEM ved hjælp af sakskniven, blev præsenteret for at evaluere gennemførligheden og de kliniske resultater af denne protokol.

Protocol

Protokollen blev gennemført i overensstemmelse med Helsinki-erklæringen, og protokollen blev godkendt af Institutional Review Board på det første tilknyttede hospital ved Sun Yat-sen University. 1. Valg af patient Diagnosticer achalasi ved kliniske manifestationer og diagnostisk test (bariumesophagram, højopløsningsmanometri (HRM) og øvre endoskopi)10: tilstedeværelsen af symptomer som dysfagi, regurgitation, brystsmerter og vægttab; …

Representative Results

Sammenlignet med nålekniven muliggør saksekniven koagulation og dissektion efter at have grebet målvævet. I mellemtiden er sakskniven udstyret med en forbedret hæmostatisk kapacitet svarende til hæmostatisk tang og isoleret belægning uden for de to knive (tabel 1). Tre patienter med achalasi fik POEM ved hjælp af saksekniven i vores institution. Sigmoid spiserør var til stede hos en patient. En patient havde tidligere gennemgået pneumatisk dilatation. Teknisk succes blev opnået hos alle patien…

Discussion

Som en udviklende endoskopisk kirurgisk behandling for achalasi kræver POEM både avancerede endoskopiske færdigheder og viden om kirurgisk anatomi. En nylig undersøgelse viste, at POEM kommer med en betydelig indlæringskurve, der øger risikoen for tekniske fejl, bivirkninger og klinisk svigt². Endoskopister, især praktikanter, der ikke har afsluttet deres læringsfase, står ofte over for vanskeligheder med nøjagtige manipulationer af den endoskopiske kniv, mens de arbejder i nærheden af …

Materials

Electrogenerator	ERBE Elektromedizin	VIO 200S
Endoclip	Micro-Tech (Nanjing)	ROCC-D-26-195-C
Endoscope	Olympus	GIF-H260
Injection Needle	Olympus	NM-400L-0423
Stag Beetle Knife Jr	Sumitomo Bakelite	MD-47703W
Transparent Distal Cap	Olympus	D-201-11804