Summary
Resumimos el procedimiento Cox-Maze IV concomitante con cirugía valvular realizada en pacientes con situs inversus dextrocardia en esta institución.
Abstract
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca más común. El uso de tecnologías de ablación hizo que el procedimiento Cox-Maze IV (CMP-IV) fuera técnicamente más fácil, más rápido, convirtiéndose en el estándar de oro para el tratamiento quirúrgico de la FA. Sin embargo, la eficacia y la seguridad de la CMP-IV in situs inversus dextrocardia son en gran parte desconocidas. Este artículo resume el procedimiento CMP-IV realizado concomitantemente con cirugía valvular en pacientes con situs inversus dextrocardia en esta institución.
De febrero de 2016 a septiembre de 2020, tres pacientes con dextrocardia con FA persistente y enfermedades valvulares fueron remitidos a esta institución para cirugía valvular y CMP-IV. La CMP-IV se realizó mediante crioablación con una criosonda basada en óxido nitroso (N2O) o una pinza de radiofrecuencia bipolar y una pluma de radiofrecuencia bipolar. El reemplazo mecánico de la válvula o vavuloplastia mitral se realizó en otro paciente además de la anuloplastia tricúspide. La transmuralidad de los tejidos auriculares ablacionados se evaluó mediante microscopía electrónica. La función cardíaca se evaluó mediante ecocardiografía transtorácica. El ritmo cardíaco fue monitoreado por Holter de 24 h a los 3, 6, 12, 18, 24 y 48 meses de seguimiento.
Toda la FA fue eliminada con éxito en el procedimiento de ablación sin recurrencia u otras complicaciones durante la hospitalización. Los tiempos medios de derivación y crossclamp fueron similares en todos los pacientes. El tiempo de soporte del ventilador postoperatorio, la duración de la estancia en la UCI y el tiempo de residencia postoperatoria tampoco fueron significativamente diferentes entre los pacientes. Se detectó necrosis auricular transmural en los tejidos auriculares ablacionados. El mantenimiento del ritmo sinusal se logró a los 3, 6, 12, 18, 24 y 48 meses de seguimiento en todos los pacientes. Todas las prótesis de válvula cambiaban libremente; No se observó regurgitación tricuspídea. Los resultados del presente estudio demuestran que la CMP-IV es segura y eficaz en la eliminación de FA en pacientes con dextrocardia concomitante con cirugía valvular.
Introduction
La dextrocardia es una malformación cardíaca congénita rara en la que el eje del corazón está indexado al lado derecho de la cavidad torácica. La dextrocardia con situs inversus totalis se refiere a que todos los órganos viscerales, incluido el corazón, se reflejan y es extremadamente rara 1,2. La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más común que afecta a millones de personas y causa morbilidad y mortalidad sustanciales, especialmente con respecto al aumento del riesgo de accidente cerebrovascular3.
Una encuesta bibliográfica no pudo demostrar un enfoque definitivo para el procedimiento concomitante de Cox-Maze (CMP) y la cirugía valvular en la dextrocardia con situs inversus. Sólo hay unos pocos informes de reemplazo de la válvula mitral en casos de dextrocardia con situs solitus y aún menos in situs inversus 4,5,6,7,8,9. Sin embargo, esas estrategias no son aplicables a la cirugía de válvula tricúspide, sin mencionar el complejo CMP-IV en dextrocardia.
Este artículo relata las técnicas quirúrgicas y la experiencia en tres casos relacionados con el conjunto de lesiones biauriculares de la operación CMP-IV mediante crioablación o ablación por radiofrecuencia concomitantemente con cirugía valvular in situs versus dextrocardia. Todas las cirugías lograron mantener el ritmo sinusal (RS) a los 12 meses de seguimiento de cada paciente y a los 48 meses de seguimiento de los dos anteriores. Se utilizó microscopía electrónica para investigar la transmuralidad de la crioablación auricular.
PRESENTACIÓN DEL CASO:
Pacientes y examen preoperatorio
De febrero de 2016 a septiembre de 2020, una paciente de 48 años, un paciente masculino de 55 años y un paciente masculino de 39 años fueron ingresados sucesivamente en el centro cardíaco con quejas similares de palpitación, disnea y fatigabilidad fácil de esfuerzo que duró años (Tabla 1). Todos negaron cualquier antecedente familiar de situs inversus dextrocardia u otras comorbilidades de salud cardíaca. Todos los pacientes fueron remitidos a electrocardiografía (ECG), roentgenografía torácica (Figura 1), tomografía computarizada (TC) y ecocardiografía transtorácica Doppler (TTE) de forma rutinaria para el examen preoperatorio.
Caso 1: Una mujer de 48 años presentó quejas de palpitación, disnea y fatigabilidad fácil en el esfuerzo que duró años. La anamnesis no fue notable. Durante el examen físico, se escuchó un soplo sistólico de grado 3 en el quinto espacio intercostal fuera de la línea media de la clavícula derecha. La radiografía simple y la tomografía computarizada mostraron que el contorno de la dextrocardia estaba agrandado y situs inversus totalis. La ecocardiografía transesofágica reveló regurgitación mitral de moderada a grave y regurgitación tricuspídea leve después del prolapso moderado de la válvula mitral y la dilatación anular tricúspide. No hubo trombosis y el diámetro de la aurícula izquierda fue de 5,3 cm. La FA con frecuencia ventricular rápida fue detectada por ECG.
Caso 2: Un hombre de 55 años presentó síntomas similares durante años. No había antecedentes de comorbilidades de salud cardíaca; Sin embargo, había tenido un derrame cerebral hace unos seis meses. En el examen físico, se escuchó un soplo diastólico en el segundo espacio intercostal izquierdo, irradiando al cuello. La radiografía simple y la tomografía computarizada revelaron dextrocardia con un contorno agrandado y situs inversus totalis. La ecocardiografía transesofágica mostró insuficiencia valvular aórtica moderada y regurgitación tricúspide leve a moderada después del prolapso aórtico leve y la dilatación anular tricúspide. El diámetro de la aurícula izquierda fue de 4,5 cm sin trombosis auricular. La FA con una frecuencia ventricular rápida fue detectada por ECG.
Caso 3: Varón de 39 años con disnea de esfuerzo progresiva y palpitación intermitente sin antecedentes de situs inversus dextrocardia u otras complicaciones de salud cardíaca. Durante el examen físico, se escuchó un soplo sistólico de grado 3 en el quinto espacio intercostal fuera de la línea media de la clavícula derecha. La radiografía simple y la tomografía computarizada revelaron que el contorno de la dextrocardia estaba agrandado y situs inversus totalis. La ecocardiografía transesofágica mostró insuficiencia grave de la válvula mitral y regurgitación tricuspídea después del agrandamiento anular. No había trombosis auricular y el diámetro de la aurícula izquierda era de 5,8 cm. Un ECG ambulatorio de 24 h demostró FA paroxística con una carga total de 165 min.
Diagnóstico, evaluación y plan
Caso 1: Se realizó simultáneamente un procedimiento crio-Cox-Maze IV biauricular (crio-CMP-IV) con reemplazo mecánico de la válvula mitral y anuloplastia tricúspide.
Caso 2: Se realizó un procedimiento crio-CMP-IV biauricular con reemplazo concomitante de válvula aórtica mecánica (AV) y anuloplastia tricúspide.
Caso 3: Se realizó simultáneamente un procedimiento biauricular CMP-IV, valvuloplastia mitral y anuloplastia tricúspide.
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Protocol
La Junta de Revisión Institucional aprobó el protocolo del estudio, y se recolectaron muestras de los tejidos dilatados de la aurícula izquierda (LA) en los casos de dextrocardia para microscopía electrónica después de obtener el consentimiento informado por escrito.
1. Procedimiento quirúrgico y ablación
- Realizar una esternotomía mediana y suspender el pericardio lateral izquierdo después de abrirlo.
- Canular la aorta ascendente y la vena cava superior e inferior (VCS, VCI) para establecer un bypass cardiopulmonar hipotérmico leve (CEC).
- Haga que el operador cambie de posición del lado derecho al izquierdo de la mesa de operaciones después de establecer el bypass.
- Administrar cardioplejía de sangre fría anterógrada de forma intermitente desde la raíz aórtica para lograr un paro cardiopléjico.
- Realizar la incisión auricular derecha (AR) en el lado izquierdo del corazón, paralela al surco auriculoventricular, proporcionando exposición para la posterior ablación de la AR y la cirugía de la válvula tricúspide. Asegúrese de que la atriotomía izquierda del lado izquierdo esté ubicada paralelamente debajo del surco interauricular.
- Coloque un retractor en la pared de LA para una exposición suficiente para realizar la ablación de LA y acercarse a la válvula mitral (MV).
- Realizar una incisión aórtica mediante una aortotomía transversa realizada especialmente para la cardioplejía anterógrada selectiva en los orificios coronarios izquierdo y derecho y la posterior cirugía AV.
NOTA: Esto se hizo para el segundo paciente.
- Crioablación
NOTA: En los dos pacientes anteriores, la crioablación se realizó exclusivamente utilizando una criosonda metálica flexible de 10 cm de largo (ver Tabla de materiales). La criosonda utiliza gas óxido nitroso (N2O) para lograr una rápida congelación del tejido auricular a un objetivo de -60 °C10.- Diseñe el conjunto de criolesiones para replicar la imagen especular del conjunto de lesiones CMP-IV. Ajuste la duración de la crioablación LA para cada lesión a -60 °C durante 2 min.
- Asegúrese de que la lesión posterior de la caja LA esté compuesta por la incisión LA y la criolesión que rodea las venas pulmonares izquierda y derecha.
- Aplique una línea de criolesión para conectar la vena pulmonar superior izquierda con el apéndice auricular izquierdo (LAA).
- Forme una bola de hielo para marcar el seno coronario mediante crioablación del epicardio (Figura 2). Al realizar la línea del istmo mitral, coloque la criosonda en la cara inferior de la atriotomía izquierda y diríjala al anillo mitral en la posición de las 8 en punto, a través del LA posterior y el seno coronario, como se marca con la bola de hielo (Figura 3A).
- Aplique la amputación LAA del lado derecho.
- Después de la crioablación de LA, muestree 4 x 8 mm de tejido del LA crioablado para el examen microscópico electrónico. Además, tome una muestra de un tejido similar, grande y no ablacionado del margen de la incisión LA para la prueba de control.
NOTA: Se tomó una muestra de tejido no ablacionado en el segundo caso.
- Diseñe el conjunto de criolesiones para replicar la imagen especular del conjunto de lesiones CMP-IV. Ajuste la duración de la crioablación LA para cada lesión a -60 °C durante 2 min.
- Realice una cirugía de reemplazo de válvula protésica con una MV mecánica de 27 mm utilizando una sutura de polipropileno 2-0. Reemplace un AV mecánico de 23 mm con suturas de polipropileno 2-0.
NOTA: La cirugía de reemplazo mecánico de MV se realizó en el primer paciente, mientras que el reemplazo con el AV mecánico se realizó en el segundo paciente. - Realizar la crioablación de la AR durante el CEC, con el corazón caliente y latiendo, durante 2 min a -60 °C para cada lesión de ablación.
- Crear las líneas de crioablación lineal desde el aspecto inferior de la atriotomía derecha izquierda hasta la VCS y hasta la VCI (Figura 3B).
- Hacer la criolesión lineal del istmo tricúspide desde la porción media de la atriotomía derecha, dirigida endocárdicamente hacia el anillo tricúspide en la posición de las 10 en punto (Figura 3B y Figura 4).
- Haga una criolesión lateral desde la porción media de la atriotomía derecha hasta la punta del apéndice auricular derecho (RAA).
- Realice la impresión tridimensional (3D) del corazón por adelantado, utilizando los datos de TC cardíaca derivados (Figura 5)11.
NOTA: Esto se hizo para el tercer paciente.- Acceda a la aurícula izquierda a través del surco interauricular durante la operación. Extienda la lesión del istmo mitral al anillo mitral posterior para los conjuntos de lesiones auriculares izquierdas y extirpe el seno coronario en el endocardio y el epicardio con una pluma de radiofrecuencia bipolar.
- Hacer otras lesiones utilizando pinzas de radiofrecuencia bipolar: (i) aislamiento bilateral de la vena pulmonar; ii) líneas de ablación que conectan el apéndice auricular izquierdo y la vena pulmonar superior izquierda; (iii) líneas de ablación que conectan las venas pulmonares superiores derecha e izquierda; (iv) líneas de ablación que conectan las venas pulmonares inferiores derecha e izquierda, y (v) lesiones de la línea mitral (Figura 3A).
- Diseccionar el ligamento Marshall y separar el apéndice auricular izquierdo utilizando un dispositivo de cierre de pinza auricular epicárdica. Utilice pinzas de radiofrecuencia bipolar para extirpar todos los conjuntos de lesiones auriculares derechas, incluidas las lesiones de la válvula tricúspide anular, las líneas de lesión de la vena cava superior e inferior y las líneas de lesión que conectan la incisión de la aurícula derecha con el apéndice auricular derecho (Figura 3B).
- Resecar las cuerdas rotas A1, implantar una cuerda artificial única y flexible con politetrafluoroetileno expandido 4-0 in situ (consulte la Tabla de materiales) y cerrar la fuga residual de la comisura anterior y la hendidura de la valva A2.
- Implante un anillo mitral rígido de 32 mm para estabilizar el anillo. Asegúrese de que la altura de coaptación sea de 9 mm después de la reconstrucción de la válvula mitral. Después de desairear y cerrar la incisión del surco interauricular, retire la pinza aórtica y luego haga una incisión longitudinal en la superficie de la aurícula derecha.
- Acceda a la aurícula izquierda a través del surco interauricular durante la operación. Extienda la lesión del istmo mitral al anillo mitral posterior para los conjuntos de lesiones auriculares izquierdas y extirpe el seno coronario en el endocardio y el epicardio con una pluma de radiofrecuencia bipolar.
- Realizar la anuloplastia tricúspide con anillo tricúspide de 30 mm o con banda de 28 mm, implantándolos de manera "invertida" y particularmente "inversión de imagen especular" utilizando suturas 2-0 interrumpidas de poliéster (Figura 6). Retire el soporte antes de la fijación del anillo de anuloplastia.
NOTA: La anuloplastia tricuspídea se realizó en los dos pacientes anteriores, mientras que la banda se utilizó en el tercer caso. - Asegúrese de que el ritmo sinusal se restablezca en todos los pacientes sin ningún bloqueo auriculoventricular antes de la desconexión del bypass cardiopulmonar. Arreglar los cables de estimulación epicárdica temporales después de la cirugía cardíaca.
2. Manejo y seguimiento postoperatorio
- Controle a todos los pacientes mediante registros continuos de ECG durante la hospitalización para garantizar que no se produzca una recurrencia temprana de la FA.
- Administrar fármacos antiarrítmicos (DAA) por vía oral, con 200 mg/día de amiodarona de forma rutinaria, durante los primeros 3-6 meses para prevenir la recurrencia de la FA.
- Administrar warfarina para la anticoagulación oral y probar el tiempo de protrombina (TP) regularmente.
- Realizar roentgenograma torácico, TTE, ECG, y Holter 24 h antes del alta.
- Después del alta hospitalaria, siga a todos los pacientes con examen clínico, prueba de fisioterapia, TTE, ECG y Holter de 24 h a los 3, 6, 12, 18, 24, 36 y 48 meses después de la cirugía.
NOTA: El tercer paciente fue seguido durante un período de seguimiento de 12 meses.
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Representative Results
Procedimiento quirúrgico y postoperatorio temprano
Un reemplazo mecánico de MV, anuloplastia tricuspídea y crio-CMP-IV concomitante se realizaron simultáneamente para el primer paciente. El segundo se había sometido a cirugía de reemplazo mecánico de AV, anuloplastia tricúspide y crio-CMP-IV concomitante. En el tercer paciente, se realizó un procedimiento biauricular CMP-IV simultáneamente con valvuloplastia mitral y anuloplastia tricúspide. Todas las operaciones fueron suaves, y cada corazón latiendo restauró la RS después de la reanimación (Tabla 2).
El curso postoperatorio transcurrió sin incidentes. La FA no reapareció durante la estancia hospitalaria. El marcapasos temporal no estaba indicado ya que no se desarrolló bloqueo auriculoventricular. No se produjeron otras complicaciones en ningún paciente. TTE no reveló insuficiencia valvular, y todas las prótesis valvulares implantadas funcionaron bien. La clase de la New York Heart Association (NYHA) mejoró de la clase III antes de la operación a la clase II antes del alta. Cada paciente fue dado de alta en RS normal por ECG y Holter de 24 h en el día postoperatorio 12 y día 16, respectivamente (Tabla 2).
Seguimiento
Todos los pacientes fueron seguidos durante 1-4 años. A los 3, 6, 12, 18, 24, 36 y 48 meses de seguimiento en los dos primeros y a los 3, 6 y 12 meses de seguimiento en el tercer paciente, el mantenimiento de la RS y la contractilidad auricular se demostró mediante Holter y TTE de 24 h. Todas las capacidades funcionales del corazón mejoraron a NYHA clase I a los 3 meses después de la cirugía (Tabla 2). Hasta la fecha, todos los pacientes tienen una mejor calidad de vida, y no se produjo insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico, u otras complicaciones postoperatorias en ningún paciente en la última visita de seguimiento.
Microscopía electrónica
La necrosis tisular se observó mediante microscopía electrónica en el espesor total del endocardio y en la musculatura de espesor casi total de la aurícula izquierda crioablada. Sin embargo, solo se observó edema y degeneración en el epicardio y la musculatura vecina. La muestra de control del tejido auricular izquierdo no ablacionado mostró eumorfismo en microscopía electrónica-morfología celular normal (Figura 7).
Figura 1: Roentgenograma torácico de la dextrocardia. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Lesión del seno coronario en la dextrocardia de imagen especular. La bola de hielo se formó mediante crioablación epicárdica. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Lesión crio-CMP-IV en la dextrocardia de imagen especular . (A) Conjunto de lesiones auriculares izquierdas. La criolesión del istmo mitral se dirigió endocárdicamente hacia la posición de las 8 en punto del anillo mitral. La mancha blanca representa la bola de hielo. (B) Conjunto de lesiones auriculares derechas. La criolesión del istmo tricúspide se dirigió hacia la posición de las 10 en punto del anillo tricúspide endocárdicamente. Abreviatura: Cryo-CMP-IV = procedimiento cryo-Cox-Maze IV. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Crioablación auricular derecha en la dextrocardia de imagen especular. La criolesión del istmo tricúspide se dirigió hacia la posición de las 10 en punto del anillo tricúspide endocárdicamente. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5: Modelo de corazón impreso en 3D. (A) Preimpresión de archivo digital modelo 3D incrustado con líneas de ablación designadas. (B) Vista del modelo impreso en 3D. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 6: Anuloplastia tricuspídea en la dextrocardia de imagen especular. El anillo tricúspide se implantó de manera invertida y de imagen especular mediante suturas interrumpidas. El soporte fue retirado antes de la implantación del anillo de anuloplastia. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 7: Micrografías electrónicas de aurícula izquierda crioablada . (A, B) La mionecrosis se adhiere al endometrio de los pacientes femeninos y masculinos, respectivamente. (C, D) Miodegeneración cerca del epicardio de la hembra y el macho, respectivamente. Barras de escala = 5 μm (A, B), 10 μm para C, 20 μm para D. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Paciente 1 | Paciente 2 | Paciente 3 | |
| Sexo | Hembra | Masculino | Masculino |
| Edad (años) | 48 | 55 | 39 |
| Clase NYHA | III | III | II |
| Anamnesia | No | Golpe | No |
| Patrón AF | De larga data, persistente | De larga data, persistente | Paroxístico |
| Duración de la FA (años) | 5 | 3 | 2 |
| TTE | Dextrocardia de imagen especular | Dextrocardia de imagen especular | Dextrocardia de imagen especular |
| Diámetro auricular izquierdo* (mm) | 53/84 | 45/69 | 58 |
| Diámetro del ventrículo izquierdo (mm) | 67 | 61 | 54 |
| Fracción de eyección (%) | 46 | 49 | 68 |
| Regurgitación mitral | Moderado a severo | No | Moderado |
| Regurgitación aórtica | No | Moderado | No |
| Regurgitación tricuspídea | Leve | Leve a moderado | Leve |
| CT | Situs inversus totalis | Situs inversus totalis | Situs inversus totalis |
| * El diámetro auricular izquierdo se muestra como diámetro antero-posterior / izquierda-derecha. | |||
Tabla 1: Características preoperatorias del paciente. Abreviaturas: NYHA = New York Heart Association; TC = tomografía computarizada; FA = fibrilación auricular.
| Paciente 1 | Paciente 2 | Paciente 3 | ||
| Procedimientos concomitantes | Reemplazo de la válvula mitral | Reemplazo de válvula aórtica | Valvuloplastia mitral | |
| Anuloplastia tricuspídea | Anuloplastia tricuspídea | Anuloplastia tricuspídea | ||
| Tiempo de pinzamiento cruzado aórtico (min) | 95 | 92 | 140 | |
| Tiempo de derivación cardiopulmonar (min) | 155 | 147 | 203 | |
| Clase NYHA antes del alta | II | II | II | |
| Clase de NYHA a los 3, 6 y 12 meses de seguimiento | Yo | Yo | Yo | |
| Clase de NYHA a los 18, 24 y 36 meses de seguimiento | Yo | Yo | - | |
| Recurrencia temprana de la FA | No | No | No | |
| Complicaciones | No | No | No | |
| Marcapasos temporal | No | No | No | |
| TTE | ||||
| Diámetro auricular izquierdo* (mm) | 37/63 | 43/55 | 36 | |
| Diámetro del ventrículo izquierdo (mm) | 55 | 53 | 51 | |
| Fracción de eyección (%) | 53 | 68 | 68 | |
| Función de la prótesis valvular | Normal | Normal | - | |
| Regurgitación mitral | - | - | No | |
| Regurgitación tricuspídea | No | No | No | |
| Restauración del ritmo sinusal | ||||
| 3 meses de seguimiento | Sí | Sí | Sí | |
| 6 meses de seguimiento | Sí | Sí | Sí | |
| 12 meses de seguimiento | Sí | Sí | Sí | |
| 18 meses de seguimiento | Sí | Sí | - | |
| 24 meses de seguimiento | Sí | Sí | - | |
| 36 meses de seguimiento | Sí | Sí | - | |
| * El diámetro auricular izquierdo se muestra como diámetro antero-posterior / izquierda-derecha. | ||||
Tabla 2: Características operatorias y postoperatorias de la crio-CMP-IV. Abreviatura: Cryo-CMP-IV = procedimiento cryo-Cox-Maze IV; FA = fibrilación auricular; NYHA = Asociación del Corazón de Nueva York; TTE = ecocardiografía transtorácica.
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Discussion
La dextrocardia es un grupo de defectos cardíacos poco frecuentes en los que el corazón está situado en el lado derecho de la cavidad torácica en lugar de en el lado izquierdo. Un tercio de todos los casos de dextrocardia son casos de imagen especular, lo que significa que la orientación de las cámaras cardíacas es una imagen especular con la levocardia (corazón normalmente situado)12. Se estima que situs inversus dextrocardia asociada con situs inversus totalis ocurre con una incidencia de mucho menos de 1 en 10.000-50.000 nacimientos 1,2. Exponer y alcanzar las estructuras intracardíacas fue difícil para los tres pacientes de este estudio que presentaban situs inversus dextrocardia y situs inversus. La malposición hizo imposible realizar la clásica incisión de atriotomía a la derecha. Por lo tanto, el mejor método para la cirugía intracardíaca fue a través de la atriotomía del lado izquierdo por un operador parado a la izquierda, que es opuesto a la situación normal.
La FA es la arritmia cardíaca más común relacionada con tromboembolismo sistémico o pulmonar y se asocia con morbilidad y mortalidad sustanciales3. La CMP ha demostrado ser el método terapéutico más eficaz en la restauración y mantenimiento de la RS13,14. A lo largo de una década de evolución, la concepción moderna del procedimiento Maze fue redefinida por Damiano, con la nueva iteración facilitada denominada procedimiento Cox-Maze IV (CMP-IV)15. Un estudio prospectivo realizado durante una década demostró que la CMP-IV dio excelentes resultados y puede alcanzar altas tasas de éxito en la terapia de la FA, con 90-93% de ausencia de FA y 82-84% de ausencia de FA fuera de DAA16. El CMP-IV se considera el estándar de oro para la terapia quirúrgica de la FA17. Las Guías de práctica clínica de la Sociedad de Cirujanos Torácicos 2017 para el tratamiento quirúrgico de la FA recomiendan CMP-IV con radiofrecuencia (RF) y energía criotérmica en el momento de las operaciones valvulares cardíacas concomitantes para restaurar la RS18. El esquema óptimo de fuentes de energía ablativa aplicado para CMP-IV es criotermia sola o combinada bipolar RF y criotermia18,19,20.
La crioablación puede ser utilizada adyacente a las arterias coronarias y al tejido valvular sin causar lesiones, manteniendo la integridad estructural del tejido auricular y dejando una superficie endocárdica lisa21. Además, la crioablación permite completar los conjuntos completos de lesiones de LA a través de solo una atriotomía izquierda, lo que simplifica los pasos operativos en comparación con la ablación bipolar por RF. Junto con su seguridad y las características anteriores que ayudan a reemplazar la RF bipolar con crioablación, la crioablación facilita el establecimiento del conjunto de lesiones biauriculares de CMP-IV22,23,24. Un estudio reciente realizado por Ad y sus colegas demostró que la crio-CMP logró una alta tasa de éxito con 93% de restauración de SR y 85% de SR fuera de AAD a los 2 años después de la cirugía25.
En 2013, nuestro centro de cirugía cardiovascular introdujo la crio-CMP-IV en China y ha acumulado la mayor serie de 161 casos hasta la fecha. Liu y sus colegas llevaron a cabo un estudio retrospectivo sobre los primeros 62 casos, que incluyó a muchos pacientes asociados con LA gigante, y muchos se sometieron a una segunda operación. El estudio resultó en una tasa de restauración exitosa del 83,3% de SR fuera de AAD en el seguimiento de 18 meses26. Recientemente, el centro alcanzó un alto volumen anualizado de CMP de aproximadamente 400 pacientes por año, con una tasa satisfactoria de 89,58% de ausencia de FA a los 2 años después de la cirugía27.
En este estudio, todos los pacientes fueron diagnosticados como dextrocardia de imagen especular, lo que significa que la anatomía de todas las estructuras intracardíacas y extracardíacas es de imagen especular versus normal, como la distribución de la arteria coronaria, la ubicación del sistema conductor y la geometría de la estructura valvular cardíaca. La malposición anatómica de situs inversus dextrocardia impactó todos los aspectos técnicos del procedimiento quirúrgico en la operación intracardíaca. Hizo inconveniente realizar la anuloplastia tricuspídea y un desafío para establecer el sofisticado conjunto de lesiones de CMP-IV. Después de una extensa evaluación y discusión preoperatoria, elegimos la energía criotérmica para generar las lesiones biauriculares de CMP-IV para los dos primeros casos, ya que era una fuente de energía capaz de producir lesiones transmurales confiables de una manera más segura y conveniente.
Sin embargo, para comprender con precisión la estructura anatómica y guiar las ablaciones quirúrgicas en el tercer caso, se realizó un modelo de corazón de impresión 3D para mostrar dinámicamente la relación espacial entre las líneas de ablación específicas y las referencias anatómicas clave, como el seno coronario, el istmo mitral, el anillo mitral posterior y la arteria coronaria derecha. Además, el proceso de ensayo proporcionó una perspectiva intuitiva sobre las estrategias de ablación factibles, incluida la posición, la dirección y la longitud de cada pinzamiento, para garantizar conjuntos continuos de lesiones y evitar daños potenciales a las estructuras circundantes.
Marcamos el seno coronario mediante crioablación epicárdica durante el conjunto de la lesión LA en los dos primeros casos. Para proteger la arteria coronaria circunfleja, la lesión del istmo mitral suele ser adyacente a la cúspide P3 de la valva posterior de la MV, alrededor de las 4 en punto en posición sobre el anillo mitral en la mayoría de los pacientes21,28. En cuanto a la dextrocardia de imagen especular, desplazamos la lesión del istmo mitral de manera inversa a la posición de las 8 en punto en el anillo mitral para cada caso en este estudio (Figura 3A). Del mismo modo, la lesión del istmo tricúspide se desplazó de la posición de las 2 en punto a la de las 10 en punto en el anillo tricúspide en estos casos de dextrocardia (Figura 3B).
De acuerdo con la experiencia de otros, habíamos aprendido que la integridad, continuidad y transmuralidad de CMP-IV son fundamentales para la crioablación exitosa de AF29. En estos casos raros, operamos de manera de inversión de imagen especular para integrar las lesiones biauriculares de CMP-IV y exclusión de LAA. Para garantizar las lesiones continuas, es importante estirar la aurícula para aplanar los pliegues auriculares, de modo que la criosonda pueda adherirse estrechamente a la pared del aurícula durante la ablación. La ablación transmural se realizó a -60 °C durante 2 min (enfriada por óxido nitroso) para cada criolesión.
Además, la microscopía electrónica reveló tejido de espesor casi total, excepto por necrosis del epicardio de la aurícula izquierda crioablada. Cox y sus colegas proclamaron que las lesiones transmurales se aseguran con criotermia a -60 °C durante 2 min en un corazón detenido, mientras que la criotermia epicárdica en un corazón latiendo no garantiza una lesión transmural30. Nuestra experiencia es consistente con la de Ad y otros que es importante prestar especial atención a mantener un campo quirúrgico endocárdico, sin sangre, durante la crioablación para un mejor efecto29, especialmente en la ablación de la AR mientras el corazón está latiendo. Sin embargo, la principal desventaja de usar energía criotérmica para extirpar sigue siendo que no existe un método cualitativo para detectar con certeza si una lesión dada es transmural simultáneamente durante el procedimiento de crioablación.
La experiencia sugiere que el cirujano simplemente tenía que mirar la criolesión para ver cuándo se ha vuelto transmural en el momento de la crioablación16,30. Por lo tanto, durante la crioablación de los dos primeros casos, esperamos hasta que toda la lesión deseada se congelara transmuralmente a -60 ° C y luego contados 2 min por el reloj. Sin embargo, la necrosis auricular transmural incompleta o de espesor total en este estudio puede deberse a que la crioablación LA epicardio se encuentra inmediatamente con el agua helada en la cavidad pericárdica durante la CEC hipotérmica leve. El efecto disipador de calor del agua helada puede limitar la formación de criolesión epicárdica. Por lo tanto, el drenaje del agua helada durante la crioablación de LA será útil para lograr la necrosis transmural. En general, la crioablación permite el logro más conveniente de un conjunto completo de lesiones CMP-IV, y fue eficaz para eliminar la FA en estos casos informados de situs inversus dextrocardia.
Los hallazgos intraoperatorios en los dos primeros pacientes revelaron que la reparación de la MV y la AV fue difícil e inviable debido a la fusión cordal y las valvas engrosadas; Por lo tanto, se realizaron cirugías de reemplazo de válvula protésica. También delineamos un método óptimo de anuloplastia tricuspídea en este estudio. El anillo Sovering, diseñado asimétricamente de acuerdo con las características tricúspide, se colocó elaboradamente en forma de inversión de imagen especular de acuerdo con la anatomía de la válvula tricúspide en cada situs inversus dextrocardia (Figura 5). Se debe prestar atención para quitar el soporte antes de fijar el anillo de anuloplastia. La prueba de agua de regurgitación intraoperatoria mostró buena coaptación de las valvas tricúspides sin fugas. La ETT no demostró regurgitación tricuspídea antes del alta y en el seguimiento a medio plazo.
En conclusión, se notificaron tres casos de pacientes con situs inversus dextrocardia. La CMP-IV pareció ser eficaz para eliminar la FA y preservar la función auricular en estos casos. La CMP-IV se realizó concomitantemente con cirugía valvular, de forma segura y eficaz. Además, el modelo de corazón impreso en 3D ayuda a simular y modificar el procedimiento CMP-IV, especialmente en pacientes con malformaciones raras, y apoya la planificación preoperatoria y el entrenamiento para la ablación quirúrgica de FA.
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Disclosures
Los autores no tienen conflictos de intereses que revelar.
Acknowledgments
Agradecemos a los pacientes por participar en este estudio. También agradecemos al Laboratorio de Microscopía Electrónica Biomédica de la Escuela de Ciencias Médicas Básicas de Central South University, particularmente a Xiaoying Wu y Jin Li por su apoyo técnico. Este trabajo fue apoyado por el Programa Nacional de Investigación y Desarrollo Clave (No. 2018YFC1311204).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| CryoICE | AtriCure, Cincinnati, Ohio | CRYO2 | Cryoablation in case 1 and case 2 was performed exclusively using it with a flexible 10cm in length metal cryoprobe. |
| Medtronic Open Pivot Standard mechanical MV | Medtronic, Minneapolis, Minn | 709291 / MHV 500DM27 STD MITRAL | A 27-mm MV was adopted in case 1. |
| Medtronic Open Pivot Standard mechanical AV | Medtronic, Minneapolis, Minn | 646871 / MHV 500FA23 STD AORTIC | A 23-mm AV was adopted in case 2. |
| bipolar radiofrequency pen | AtriCure Inc., Cincinnati, OH | Maze-IV in case 3 | |
| bipolar radiofrequency clamps | AtriCure Inc., Cincinnati, OH | Maze-IV in case 3 | |
| Goretex | W.L. Gore & Associates, Inc., Elkton, Maryland | A surgical suture made of polytetrafluoroethylene. | |
| rigid mitral ring | Kingstron Bio, Suzhou, China | Element Force ARM32 | A 32 mm ring was adopted in case 3. |
| Tricuspid Sovering Band | Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy | SBG0730 / SB30T | A 30 mm ring was adopted in case 1. |
| Tricuspid Sovering Band | Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy | SQB0240 / SB30T | A 30 mm ring was adopted in case 2. |
| Tricuspid Sovering Band | Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy | SBF0930 / SB28T | A 28 mm band was adopted in case 3. |
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