Summary
Bu kurumda situs inversus dekstrokardili olan hastalarda kapak cerrahisi ile birlikte uygulanan Cox-Maze IV prosedürünü özetledik.
Abstract
Atriyal fibrilasyon (AF) en sık görülen kardiyak aritmidir. Ablasyon teknolojilerinin kullanılması, Cox-Maze IV prosedürünü (CMP-IV) teknik olarak daha kolay, daha hızlı hale getirdi ve AF'nin cerrahi tedavisi için altın standart haline geldi. Bununla birlikte, CMP-IV'ün in situs inversus dekstrokardinin etkinliği ve güvenilirliği büyük ölçüde bilinmemektedir. Bu yazıda bu kurumda situs inversus dekstrokardili olan hastalarda kapak cerrahisi ile birlikte uygulanan CMP-IV prosedürü özetlenmiştir.
Şubat 2016'dan Eylül 2020'ye kadar, kalıcı AF ve kapak hastalıkları olan üç dekstrokardi hastası, kapak ve CMP-IV cerrahisi için bu kuruma yönlendirildi. CMP-IV, azot oksit (N2O) bazlı kriyoprob ile kriyoablasyon veya bipolar radyofrekans kelepçesi ve bipolar radyofrekans kalemi kullanılarak gerçekleştirildi. Triküspid anüloplastiye ek olarak başka bir hastaya mekanik kapak replasmanı veya mitral vavuloplasti yapıldı. Ablatlanmış atriyal dokuların transmuralitesi elektron mikroskobu ile değerlendirildi. Kalp fonksiyonu transtorasik ekokardiyografi ile değerlendirildi. Kardiyak ritim 3, 6, 12, 18, 24 ve 48 aylık takipte 24 saat Holter ile izlendi.
Tüm AF, hastaneye yatış sırasında nüks veya başka komplikasyonlar olmaksızın ablasyon prosedüründe başarıyla elimine edildi. Ortalama bypass ve crossclamp süreleri tüm hastalarda benzerdi. Postoperatif ventilatör destek süresi, YBÜ'de kalış süresi ve postoperatif ikamet süresi de hastalar arasında anlamlı farklılık göstermedi. Ablated atriyal dokularda transmural atriyal nekroz saptandı. Tüm hastalarda 3, 6, 12, 18, 24 ve 48 aylık takiplerde sinüs ritminin idamesi sağlandı. Tüm valf protezleri serbestçe değiştirildi; triküspid yetersizliği gözlenmedi. Bu çalışmanın sonuçları, kapak cerrahisi ile birlikte görülen dekstrokardi hastalarında CMP-IV'ün AF'nin ortadan kaldırılmasında güvenli ve etkili olduğunu göstermektedir.
Introduction
Dekstrokardi, kalp ekseninin göğüs boşluğunun sağ tarafına endekslendiği nadir, konjenital bir kardiyak malformasyondur. Situs inversus totalis ile dekstrokardi, kalp de dahil olmak üzere tüm viseral organların aynalanmasını ifade eder ve son derece nadirdir 1,2. Atriyal fibrilasyon (AF), milyonlarca insanı etkileyen ve özellikle inme riskinin artması açısından önemli morbidite ve mortaliteye neden olan en yaygın aritmidir3.
Bir literatür taraması, situs inversus ile dekstrokardide eşlik eden Cox-Maze prosedürü (CMP) ve kapak cerrahisi için kesin bir yaklaşım gösterememiştir. Situs solituslu dekstrokardi vakalarında mitral kapak replasmanı ve hatta 4,5,6,7,8,9'a karşı situs inversus daha az mitral kapak replasmanı bildirilmiştir. Bununla birlikte, bu stratejiler triküspid kapak cerrahisi için geçerli değildir, dekstrokardideki karmaşık CMP-IV'ten bahsetmiyorum bile.
Bu yazıda CMP-IV operasyonunun kriyoablasyon veya radyofrekans ablasyon kullanılarak yapılan biatriyal lezyon seti ile ilgili üç olgudaki cerrahi teknikler ve deneyimler ile birlikte situs inversus dekstrokardide kapak cerrahisi sunulmaktadır. Tüm ameliyatlar, her hastaya 12 aylık takipte ve önceki ikisine 48 aylık takipte sinüs ritminin (SR) korunmasında başarılı oldu. Atriyal kriyoablasyonun transmuralitesini araştırmak için elektron mikroskobu kullanıldı.
OLGU SUNUMU:
Hastalar ve ameliyat öncesi muayene
Şubat 2016'dan Eylül 2020'ye kadar 48 yaşında bir kadın hasta, 55 yaşında bir erkek hasta ve 39 yaşında bir erkek hasta, yıllarca süren çarpıntı, nefes darlığı ve eforda kolay yorulabilirlik şikayetleri ile art arda kalp merkezine başvurdu (Tablo 1). Hepsi situs inversus dekstrokardi veya diğer kardiyak sağlık komorbiditelerinin tanıdık bir öyküsünü reddetti. Tüm hastalar preoperatif muayene için rutin olarak elektrokardiyografi (EKG), göğüs röntgenografisi (Şekil 1), bilgisayarlı tomografi (BT) ve Doppler transtorasik ekokardiyografiye (TTE) yönlendirildi.
Olgu 1: 48 yaşında kadın hasta çarpıntı, nefes darlığı ve eforda kolay yorulabilirlik şikayetleri ile başvurdu. Anamnez dikkat çekiciydi. Fizik muayene sırasında, sağ klavikulanın orta hattının dışındaki beşinci interkostal boşlukta grade 3 sistolik üfleme üfürümü duyuldu. X-ışını düz film ve BT taraması dekstrokardi konturunun genişlemiş olduğunu ve situs inversus totalis olduğunu gösterdi. Transözofageal ekokardiyografide orta ila şiddetli mitral yetmezlik ve orta derecede mitral kapak prolapsusu ve triküspid dairesel dilatasyon sonrası hafif triküspid yetersizliği saptandı. Tromboz saptanmadı ve sol atriyum çapı 5.3 cm. AF ile hızlı ventrikül hızı saptandı.
Olgu 2: 55 yaşında erkek hasta yıllarca benzer semptomlarla başvurdu. Kardiyak sağlık komorbiditesi öyküsü yoktu; ancak, yaklaşık altı ay önce felç geçirmişti. Fizik muayenede sol ikinci interkostal boşlukta boyuna yayılan diyastolik üfleme üfürümü duyuldu. Düz röntgen ve BT taramasında genişlemiş kontur ve situs inversus totalis ile dekstrokardi saptandı. Transözofageal ekokardiyografide hafif aort prolapsusu ve triküspid dairesel dilatasyonu takiben orta derecede aort kapak yetersizliği ve hafif ila orta derecede triküspid yetersizliği görüldü. Sol atriyumun çapı atriyal tromboz olmaksızın 4.5 cm idi. EKG ile hızlı ventrikül hızına sahip AF saptandı.
Olgu 3: 39 yaşında erkek hasta ilerleyici efor dispnesi ve aralıklı çarpıntı ile başvurdu ve situs inversus dekstrokardi veya diğer kardiyak sağlık komplikasyonları öyküsü yoktu. Fizik muayene sırasında, sağ klavikulanın orta hattının dışındaki beşinci interkostal boşlukta grade 3 sistolik üfleme üfürümü duyuldu. X-ışını düz film ve BT taraması dekstrokardi konturunun genişlemiş olduğunu ve situs inversus totalis olduğunu ortaya koydu. Transözofageal ekokardiyografide halka şeklinde genişleme sonrası ciddi mitral kapak yetersizliği ve triküspid yetersizliği saptandı. Atriyal tromboz saptanmadı ve sol atriyum çapı 5.8 cm idi. 24 saatlik ambulatuvar EKG'de toplam yükü 165 dakika olan paroksismal AF saptandı.
Teşhis, değerlendirme ve planlama
Olgu 1: Mekanik mitral kapak replasmanı ve triküspid annüloplasti ile biatriyal kriyo-Cox-Labirent IV prosedürü (kriyo-CMP-IV) aynı anda uygulandı.
Olgu 2: Biatriyal kriyo-CMP-IV prosedürü ile birlikte mekanik aort kapağı (AV) replasmanı ve triküspid anuloplasti yapıldı.
Olgu 3: Biatriyal CMP-IV prosedürü, mitral valvüloplasti ve triküspid annüloplasti eş zamanlı olarak uygulandı.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Kurumsal Gözden Geçirme Kurulu çalışma protokolünü onayladı ve dekstrokardi olgularında dilate sol atriyum (LA) dokularının örnekleri, yazılı bilgilendirilmiş onam alındıktan sonra elektron mikroskobu için toplandı.
1. Cerrahi prosedür ve ablasyon
- Bir medyan sternotomi yapın ve açıldıktan sonra sol lateral perikardı askıya alın.
- Hafif hipotermik kardiyopulmoner bypass (KPB) oluşturmak için asendan aort ve superior ve inferior vena kavayı (SVC, IVC) kanüle edin.
- Bypass'ı kurduktan sonra operatörün ameliyat masasının sağ tarafından soluna doğru pozisyonunu değiştirmesini sağlayın.
- Kardiyoplejik arrest elde etmek için aort kökünden aralıklı olarak antegrad soğuk kan kardiyoplejisi verin.
- Kalbin sol tarafında, atriyoventriküler sulkusa paralel olarak sağ atriyal (RA) insizyonu gerçekleştirin ve sonraki RA ablasyonu ve triküspid kapak cerrahisi için maruz kalma sağlayın. Sol taraflı sol atriotominin interatriyal oluğun altına paralel olarak yerleştirildiğinden emin olun.
- LA ablasyonunu gerçekleştirmek ve mitral kapağa (MV) yaklaşmak için yeterli maruz kalma için LA duvarına bir retraktör yerleştirin.
- Sol ve sağ koroner deliklere seçici antegrad kardiyopleji için özel olarak yapılan transvers aortotomi ve ardından AV cerrahisi ile aort insizyonu yapın.
NOT: Bu ikinci hasta için yapıldı.
- Kriyoablasyon
NOT: Önceki iki hastada, kriyoablasyon sadece esnek, 10 cm uzunluğunda, metal bir kriyoprob kullanılarak gerçekleştirildi (bakınız Malzeme Tablosu). Kriyoprob, -60 ° C 10'luk bir hedefe hızlı atriyal doku dondurma elde etmek için azot oksit (N2O) gazı kullanır.- CMP-IV lezyon setinin ayna görüntüsünü çoğaltmak için kriyoloz setini tasarlayın. Her lezyon için LA kriyoablasyon süresini 2 dakika boyunca -60 ° C'ye ayarlayın.
- Arka LA kutusu lezyonunun LA insizyonu ve sol ve sağ pulmoner venleri çevreleyen kriyolozondan oluştuğundan emin olun.
- Sol superior pulmoner veni sol atriyal apendiks (LAA) ile bağlamak için bir kriyolasyon hattı uygulayın.
- Epikarddan kriyoablasyon kullanarak koroner sinüsü işaretlemek için bir buz topu oluşturun (Şekil 2). Mitral isthmus hattını gerçekleştirirken, kriyoprobu sol atriotominin alt kısmına yerleştirin ve buz topu ile işaretlendiği gibi posterior LA ve koroner sinüs boyunca, saat 8 pozisyonunda mitral anulusa yönlendirin (Şekil 3A).
- Sağ taraflı LAA amputasyonu uygulayın.
- LA kriyoablasyonundan sonra, elektron mikroskobik incelemesi için kriyoablatlanmış LA'nın 4 x 8 mm dokusunu örnekleyin. Ek olarak, kontrol testi için LA insizyonunun kenarından benzer, büyük, ablatlanmamış bir doku örnekleyin.
NOT: İkinci olguda ablatlanmamış doku örneklendi.
- CMP-IV lezyon setinin ayna görüntüsünü çoğaltmak için kriyoloz setini tasarlayın. Her lezyon için LA kriyoablasyon süresini 2 dakika boyunca -60 ° C'ye ayarlayın.
- 2-0 polipropilen koşu sütürü kullanarak 27 mm mekanik MV ile protez kapak replasman ameliyatı gerçekleştirin. 23 mm'lik mekanik AV'yi 2-0 polipropilen koşu dikişleriyle değiştirin.
NOT: Mekanik MV replasman ameliyatı ilk hastaya yapılırken, ikinci hastaya mekanik AV ile replasman yapıldı. - CPB sırasında RA kriyoablasyonunu gerçekleştirin, kalp sıcak ve atıyor, her ablasyon lezyonu için -60 ° C'de 2 dakika boyunca.
- Sol taraflı sağ atriotominin alt yönünden SVC'ye ve IVC'ye kadar lineer kriyoablasyon çizgilerini oluşturun (Şekil 3B).
- Triküspid isthmus lineer kriyolonyonunu sağ atriotominin orta kısmından, endokardiyal olarak triküspid anulusa doğru saat 10 pozisyonunda yönlendirin (Şekil 3B ve Şekil 4).
- Sağ atriotominin orta kısmından sağ atriyal apendiksin (RAA) ucuna kadar lateral kriyolasyon yapın.
- Türetilmiş kardiyak BT verilerini kullanarak kalbin üç boyutlu (3D) baskısını önceden gerçekleştirin (Şekil 5)11.
NOT: Bu üçüncü hasta için yapıldı.- Operasyon sırasında sol atriyuma interatriyal oluktan erişin. Sol atriyal lezyon setleri için mitral isthmus lezyonunu posterior mitral anulusa uzatın ve bipolar radyofrekans kalemi ile endokard ve epikarddaki koroner sinüsü ablate edin.
- Bipolar radyofrekans kelepçelerini kullanarak diğer lezyonları yapın: (i) bilateral pulmoner ven izolasyonu; (ii) sol atriyal apendiks ile sol superior pulmoner veni birbirine bağlayan ablasyon hatları; (iii) sağ ve sol superior pulmoner venleri birbirine bağlayan ablasyon hatları; (iv) sağ ve sol inferior pulmoner venleri birbirine bağlayan ablasyon hatları ve (v) mitral hat lezyonları (Şekil 3A).
- Marshall ligamentini diseke edin ve bir epikardiyal atriyal kelepçe kapatma cihazı kullanarak sol atriyal apendiksiyi ayırın. Dairesel triküspid kapak lezyonları, superior ve inferior vena kava lezyonları ve sağ atriyum insizyonunu sağ atriyal apendikse bağlayan lezyon hatları dahil olmak üzere tüm sağ atriyal lezyon setlerini ablate etmek için bipolar radyofrekans forseps kullanın (Şekil 3B).
- A1 yırtılmış kordayı rezeke edin, 4-0 genişletilmiş politetrafloroetilen in situ ile tek, esnek, yapay bir akor implante edin ( Malzeme Tablosuna bakınız) ve ön komissür ve A2 broşür yarığının artık sızıntısını kapatın.
- Anulusu stabilize etmek için 32 mm, sert bir mitral halka implante edin. Mitral kapak rekonstrüksiyonundan sonra kapitasyon yüksekliğinin 9 mm olduğundan emin olun. İnteratriyal sulkus insizyonunun havalandırılmasından ve kapatılmasından sonra, aort kelepçesini çıkarın, ardından sağ atriyumun yüzeyinde uzunlamasına bir kesi yapın.
- Operasyon sırasında sol atriyuma interatriyal oluktan erişin. Sol atriyal lezyon setleri için mitral isthmus lezyonunu posterior mitral anulusa uzatın ve bipolar radyofrekans kalemi ile endokard ve epikarddaki koroner sinüsü ablate edin.
- Triküspid annüloplastiyi 30 mm'lik triküspid halkası veya 28 mm'lik bir bantla gerçekleştirin, 2-0 polyester kesilmiş sütürler kullanarak "baş aşağı" ve özellikle "ayna görüntüsü ters çevirme" şeklinde implante edin (Şekil 6). Anüloplasti halkasının sabitlenmesinden önce tutucuyu çıkarın.
NOT: Önceki iki hastaya triküspid anüloplasti yapılırken, üçüncü olguda bant kullanıldı. - Kardiyopulmoner bypass sütten kesmeden önce herhangi bir atriyoventriküler blok olmayan tüm hastalarda sinüs ritminin geri kazanıldığından emin olun. Kalp ameliyatından sonra geçici epikardiyal pacing tellerini sabitleyin.
2. Postoperatif yönetim ve takip
- Erken AF nüksünün oluşmadığından emin olmak için hastaneye yatış sırasında sürekli EKG kayıtları ile tüm hastaları izleyin.
- AF'nin nüksetmesini önlemek için antiaritmik ilaçları (AAD'ler) ilk 3-6 ay boyunca rutin olarak 200 mg / gün amiodaron ile oral yoldan uygulayın.
- Oral antikoagülasyon için varfarin uygulayın ve protrombin zamanını (PT) düzenli olarak test edin.
- Taburcu olmadan önce göğüs röntgenogramı, TTE, EKG ve 24 saat Holter uygulayın.
- Hastaneden taburcu olduktan sonra, klinik muayene, PT testi, TTE, EKG ve 24 saat Holter ile tüm hastaları ameliyattan 3, 6, 12, 18, 24, 36 ve 48 ay sonra takip edin.
NOT: Üçüncü hasta 12 aylık takip süresi boyunca takip edildi.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Cerrahi prosedür ve erken postoperatif dönem
İlk hastaya mekanik MV replasmanı, triküspid annüloplasti ve eşlik eden kriyo-CMP-IV aynı anda uygulandı. İkincisine mekanik AV replasmanı, triküspid annüloplasti ve eşlik eden kriyo-CMP-IV cerrahisi uygulandı. Üçüncü hastada mitral valvüloplasti ve triküspid anuloplasti ile eş zamanlı olarak biatriyal CMP-IV prosedürü uygulandı. Tüm operasyonlar düzgündü ve her atan kalp resüsitasyondan sonra SR'yi geri kazandı (Tablo 2).
Postoperatif seyir sorunsuz geçti. AF hastanede kalış süresince tekrarlamadı. Atriyoventriküler blok gelişmediği için geçici kalp pili endike değildi. Hiçbir hastada başka komplikasyon gelişmedi. TTE'de kapak yetersizliği saptanmadı ve implante edilen tüm kapak protezleri iyi çalıştı. New York Kalp Derneği (NYHA) sınıfı, ameliyat öncesi sınıf III'ten taburcu edilmeden önce sınıf II'ye yükseldi. Her hasta postoperatif 12. gün ve 16. günde EKG ve 24 saat Holter ile normal SR ile taburcu edildi (Tablo 2).
Takip
Tüm hastalar 1-4 yıl takip edildi. İlk ikisinde 3, 6, 12, 18, 24, 36 ve 48 aylık takipte, üçüncü hastada ise 3, 6 ve 12 aylık takiplerde SR ve atriyal kontraktilitenin idamesi 24 saat Holter ve TTE ile gösterilmiştir. Tüm kalp fonksiyonel kapasiteleri ameliyattan 3 ay sonra NYHA sınıf I'e yükseltildi (Tablo 2). Bugüne kadar, tüm hastalar daha iyi bir yaşam kalitesine sahiptir ve son takip ziyaretinde herhangi bir hastada kalp yetmezliği, iskemik veya hemorajik inme veya diğer postoperatif komplikasyonlar meydana gelmemiştir.
Elektron mikroskobu
Doku nekrozu, endokardın tam kalınlığında elektron mikroskobu ve kriyoablatlanmış sol atriyumdan neredeyse tam kalınlıkta muskülaris ile gözlendi. Bununla birlikte, epikard ve komşu muscularis'te sadece ödem ve dejenerasyon gözlendi. Ablatif olmayan sol atriyal dokudan alınan kontrol örneğinde elektron mikroskobu-normal hücre morfolojisinde ömorfizm saptandı (Şekil 7).
Şekil 1: Dekstrokardiye göğüs röntgenogramı. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Ayna görüntüsü dekstrokardisinde koroner sinüs lezyonu. Buz topu epikardiyal olarak kriyoablasyon kullanılarak oluşturuldu. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: Ayna-görüntü dekstrokardisinde saptanan Kriyo-CMP-IV lezyonu . (A) Sol atriyal lezyon seti. Mitral isthmus kriyolozyonu endokardiyal olarak mitral anulusun saat 8 pozisyonuna doğru yönlendirildi. Beyaz nokta buz topunu temsil eder. (B) Sağ atriyal lezyon seti. Triküspid isthmus kriyolozyonu endokardiyen triküspid annulusun saat 10 pozisyonuna doğru yönlendirildi. Kısaltma: Cryo-CMP-IV = cryo-Cox-Maze IV prosedürü. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: Ayna görüntüsü dekstrokardisinde sağ atriyal kriyoablasyon. Triküspid isthmus kriyolozyonu endokardiyen triküspid annulusun saat 10 pozisyonuna doğru yönlendirildi. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Resim 5: 3D baskılı kalp modeli. (A) Belirlenmiş ablasyon hatlarıyla gömülü 3D model dijital dosyanın ön baskısı. (B) 3B yazdırılmış modelin görünümü. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Resim 6: Ayna görüntüsü dekstrokardisinde triküspid annüloplasti. Triküspid halka, kesilen dikişlerle baş aşağı ve ayna görüntüsü ters çevrilerek implante edildi. Anüloplasti halkasının implantasyonundan önce tutucu çıkarıldı. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 7: Kriyoablatlı sol atriyumun elektron mikrografileri . (A, B) Myonecroz, kadın ve erkek hastalardan endometriyuma bitişiktir. (C, D) Sırasıyla kadın ve erkekten epikardın yakınında miyodejenerasyon. Ölçek çubukları = 5 μm (A, B), C için 10 μm, D için 20 μm. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
| Hasta 1 | Hasta 2 | Hasta 3 | |
| Seks | Dişi | Erkek | Erkek |
| Yaş (yıl) | 48 | 55 | 39 |
| NYHA sınıfı | III | III | II |
| Anamnez | Hayır | Okşamak | Hayır |
| AF deseni | Uzun ömürlü, kalıcı | Uzun ömürlü, kalıcı | Paroksismal |
| AF süresi (yıl) | 5 | 3 | 2 |
| TTE | Ayna görüntüsü dekstrokardi | Ayna görüntüsü dekstrokardi | Ayna görüntüsü dekstrokardi |
| Sol atriyal çap* (mm) | 53/84 | 45/69 | 58 |
| Sol ventrikül çapı (mm) | 67 | 61 | 54 |
| Ejeksiyon fraksiyonu (%) | 46 | 49 | 68 |
| Mitral yetersizlik | Orta ila şiddetli | Hayır | Ilımlı |
| Aort yetersizliği | Hayır | Ilımlı | Hayır |
| Triküspid yetersizliği | Hafif | Hafif ila orta | Hafif |
| CT | Situs inversus totalis | Situs inversus totalis | Situs inversus totalis |
| * Sol atriyal çap antero-posterior/sol-sağ çap olarak gösterilmiştir. | |||
Tablo 1: Hastanın preoperatif özellikleri. Kısaltmalar: NYHA = New York Heart Association; BT = bilgisayarlı tomografi; AF = atriyal fibrilasyon.
| Hasta 1 | Hasta 2 | Hasta 3 | ||
| Eşzamanlı prosedürler | Mitral kapak replasmanı | Aort kapak replasmanı | Mitral valvüloplasti | |
| Triküspid annüloplasti | Triküspid annüloplasti | Triküspid annüloplasti | ||
| Aort çapraz sıkıştırma süresi (dk) | 95 | 92 | 140 | |
| Kardiyopulmoner bypass süresi (dk) | 155 | 147 | 203 | |
| Taburcu olmadan önce NYHA sınıfı | II | II | II | |
| 3, 6 ve 12 aylık takipte NYHA sınıfı | Ben | Ben | Ben | |
| 18, 24 ve 36 aylık takipte NYHA sınıfı | Ben | Ben | - | |
| Erken AF nüksetmesi | Hayır | Hayır | Hayır | |
| Komplikasyon | Hayır | Hayır | Hayır | |
| Geçici kalp pili | Hayır | Hayır | Hayır | |
| TTE | ||||
| Sol atriyal çap* (mm) | 37/63 | 43/55 | 36 | |
| Sol ventrikül çapı (mm) | 55 | 53 | 51 | |
| Ejeksiyon fraksiyonu (%) | 53 | 68 | 68 | |
| Kapak protezi fonksiyonu | Normal | Normal | - | |
| Mitral yetersizlik | - | - | Hayır | |
| Triküspid yetersizliği | Hayır | Hayır | Hayır | |
| Sinüs ritmi restorasyonu | ||||
| 3 aylık takip | Evet | Evet | Evet | |
| 6 aylık takip | Evet | Evet | Evet | |
| 12 aylık takip | Evet | Evet | Evet | |
| 18 aylık takip | Evet | Evet | - | |
| 24 aylık takip | Evet | Evet | - | |
| 36 aylık takip | Evet | Evet | - | |
| * Sol atriyal çap antero-posterior/sol-sağ çap olarak gösterilmiştir. | ||||
Tablo 2: Kriyo-KMP-IV'ün operatif ve postoperatif özellikleri. Kısaltma: Cryo-CMP-IV = cryo-Cox-Maze IV prosedürü; AF = atriyal fibrilasyon; NYHA = New York Kalp Derneği; TTE = transtorasik ekokardiyografi.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Dekstrokardi, kalbin sol taraf yerine göğüs boşluğunun sağ tarafında bulunduğu nadir kalp kusurları grubudur. Tüm dekstrokardi vakalarının üçte biri ayna görüntüsü vakalarıdır, yani kalp odalarının oryantasyonu levokardiye (normalde yerleştirilmiş kalp) ayna görüntüsüdür12. Situs inversus totalis ile ilişkili situs inversus dekstrokardisinin, 10.000-50.000 doğumda 1,2'den çok daha az bir insidansla ortaya çıktığı tahmin edilmektedir. Bu çalışmada situs inversus dekstrokardi ve situs inversus ile başvuran üç hasta için intrakardiyak yapıların ortaya çıkarılması ve ulaşılması zordu. Malpozisyon sağ tarafta klasik atriotomi insizyonunun yapılmasını imkansız hale getirmiştir. Bu nedenle, intrakardiyak cerrahi için en iyi yöntem, normal durumun tam tersi olan solda duran bir operatör tarafından sol taraflı atriotomi ile yapıldı.
AF, sistemik veya pulmoner tromboemboliye bağlı en sık görülen kardiyak aritmidir ve önemli morbidite ve mortalite ile ilişkilidir3. KŞK'nın SR restorasyon ve idamesinde en etkili tedavi yöntemi olduğu kanıtlanmıştır13,14. On yıldan fazla bir süredir evrim geçiren Labirent prosedürünün modern anlayışı, Damiano tarafından Cox-Labirent IV prosedürü (CMP-IV)15 olarak adlandırılan yeni, kolaylaştırılmış yineleme ile yeniden tanımlandı. On yıldan fazla bir süredir yapılan prospektif bir çalışma, CMP-IV'ün mükemmel sonuçlar verdiğini ve AF tedavisinde% 90-93 ve AFD'lerden %82-84 serbestlik ile yüksek başarı oranları elde edebileceğini göstermiştir16. CMP-IV, AF17'nin cerrahi tedavisi için altın standart olarak kabul edilir. AF'nin cerrahi tedavisi için Göğüs Cerrahları Derneği 2017 Klinik Uygulama Kılavuzları, SR18'i restore etmek için eşzamanlı kalp kapak ameliyatları sırasında radyofrekans (RF) ve kriyotermal enerji ile CMP-IV'ü önermektedir. CMP-IV için uygulanan ablatif enerji kaynaklarının optimal şeması ya tek başına kriyotermidir ya da kombine bipolar RF ve kriyotermi18,19,20'dir.
Kriyoablasyon, koroner arterlere ve kapak dokusuna bitişik olarak yaralanmaya neden olmadan, atriyal dokunun yapısal bütünlüğünü koruyarak ve pürüzsüz bir endokardiyal yüzey bırakarak kullanılabilir21. Ayrıca, kriyoablasyon, bipolar RF ablasyonuna kıyasla ameliyat adımlarını basitleştiren sadece sol atriotomi ile tam LA lezyon setlerinin tamamlanmasını sağlar. Güvenliği ve bipolar RF'nin kriyoablasyon ile değiştirilmesine yardımcı olan yukarıdaki özelliklerin yanı sıra, kriyoablasyon, CMP-IV 22,23,24'ün biatriyal lezyon setinin kurulmasını kolaylaştırır. Ad ve meslektaşları tarafından yapılan yeni bir çalışma, kriyo-CMP'ninameliyattan 25 yıl sonra% 93 SR restorasyonu ve% 85 SR off-AAD ile yüksek bir başarı oranı elde ettiğini göstermiştir.
2013 yılında, kardiyovasküler cerrahi merkezimiz Çin'de kriyo-CMP-IV'ü tanıttı ve bugüne kadarki en büyük 161 vaka serisini topladı. Liu ve meslektaşları, dev LA ile ilişkili birçok hastayı içeren ilk 62 vaka üzerinde retrospektif bir çalışma yürüttüler ve birçoğu ikinci bir ameliyat geçirdi. Çalışma, 18 aylık takip26'sında SR off-AAD'lerin% 83.3'ünün başarılı bir restorasyon oranı ile sonuçlandı. Son zamanlarda, merkez yılda yaklaşık 400 hastadan oluşan yüksek bir yıllık CMP hacmine ulaştı ve ameliyattan 2 yıl sonra AF'den% 89.58'lik tatmin edici bir oranda serbest bırakıldı27.
Bu çalışmada, tüm hastalara ayna görüntüsü dekstrokardi tanısı kondu; bu, koroner arterin dağılımı, iletken sistemin yeri ve kalp kapak yapısının geometrisi gibi tüm intrakardiyak ve ekstrakardiyak yapıların anatomisinin normale karşı ayna görüntüsünde olduğu anlamına gelir. Situs inversus dekstrokardinin anatomik malpozisyonu, intrakardiyak operasyonda cerrahi prosedürün tüm teknik yönlerini etkilemiştir. Triküspid annüloplastinin yapılmasını elverişsiz hale getirdi ve CMP-IV'ün sofistike lezyon setini kurmayı zorlaştırdı. Kapsamlı preoperatif değerlendirme ve tartışmalardan sonra, CMP-IV'ün biatriyal lezyonlarını üretmek için kriyotermal enerjiyi ilk iki olgu için seçtik, çünkü güvenilir transmural lezyonları daha güvenli ve daha uygun bir şekilde üretebilen bir enerji kaynağıydı.
Bununla birlikte, üçüncü olguda anatomik yapıyı doğru bir şekilde anlamak ve cerrahi ablasyonları yönlendirmek için, spesifik ablasyon çizgileri ile koroner sinüs, mitral istmus, posterior mitral anulus ve sağ koroner arter gibi anahtar anatomik referanslar arasındaki uzamsal ilişkiyi dinamik olarak görüntülemek için bir 3D baskı kalp modeli yapılmıştır. Ek olarak, prova süreci, sürekli lezyon setlerini sağlamak ve çevredeki yapılara potansiyel hasarı önlemek için her bir kelepçeleme için pozisyon, yön ve uzunluk dahil olmak üzere uygulanabilir ablasyon stratejileri hakkında sezgisel bir bakış açısı sağlamıştır.
İlk iki olguda LA lezyonu sırasında koroner sinüsü epikardiyal kriyoablasyon ile işaretledik. Circumflex koroner arteri korumak için, mitral isthmus lezyonu genellikle MV'nin arka broşürünün P3 tepesine bitişiktir,21,28 hastalarının çoğunda mitral anulus üzerinde saat 4 pozisyonunda. Ayna-görüntü dekstrokardisi söz konusu olduğunda, mitral isthmus lezyonunu, bu çalışmadaki her vaka için mitral anulus üzerindeki saat 8 pozisyonuna ayna-görüntü ters çevirme şeklinde değiştirdik (Şekil 3A). Benzer şekilde, bu dekstrokardi olgularında triküspid isthmus lezyonu triküspid anulus üzerinde saat 2'den saat 10'a kadar yer değiştirdi (Şekil 3B).
Başkalarının deneyimleriyle tutarlı olarak, CMP-IV'ün bütünlüğünün, sürekliliğinin ve transmuralliğinin AF29'un başarılı kriyoablasyonu için kritik olduğunu öğrendik. Bu nadir durumlarda, CMP-IV'ün biatriyal lezyonlarını entegre etmek ve LAA'nın dışlanmasını sağlamak için ayna görüntüsü ters çevirme tarzında çalıştık. Sürekli lezyonları garanti altına almak için, atriyal kıvrımları düzleştirmek için atriyumu germek önemlidir, böylece kriyoprob ablasyon sırasında atriyum duvarına yakından yapışabilir. Transmural ablasyon, her kriyololizasyon için 2 dakika boyunca -60 ° C'de (azot oksit ile soğutulmuş) yapıldı.
Ek olarak, elektron mikroskobu, kriyoablatlanmış sol atriyumun epikardının nekrozu hariç, neredeyse tam kalınlıkta doku ortaya çıkardı. Cox ve meslektaşları, transmural lezyonların tutuklanmış bir kalpte 2 dakika boyunca -60 ° C'de kriyotermi ile sağlandığını, oysa atan bir kalpte epikardiyal kriyoterminin transmural lezyon30'u garanti etmediğini ilan etmişlerdir. Deneyimlerimiz, Ad ve diğerlerininkiyle tutarlıdır, kriyoablasyon sırasında endokardial, kansız, cerrahi bir alanı daha iyi etki için tutmaya özellikle dikkat etmenin önemli olduğu29, özellikle kalp atarken RA ablasyonunda. Bununla birlikte, ablate etmek için kriyotermal enerjinin kullanılmasının en büyük dezavantajı, kriyoablasyon prosedürü sırasında belirli bir lezyonun aynı anda transmural olup olmadığını kesin olarak tespit etmek için nitel bir yöntem bulunmamasıdır.
Deneyimler, cerrahın kriyoablasyon16,30 sırasında transmural hale geldiğini görmek için kriyolozyona bakması gerektiğini göstermektedir. Böylece, ilk iki olgunun kriyoablasyonu sırasında, istenen lezyonun tamamı -60 ° C'de transmural olarak dondurulana kadar bekledik ve daha sonra saatte 2 dakika saydık. Bununla birlikte, bu çalışmada eksik veya tam kalınlıkta olmayan transmural atriyal nekroz, kriyoablasyon LA epikardinin hafif hipotermik CPB sırasında perikardiyal boşluktaki buzlu suyla hemen karşılaşmasından kaynaklanabilir. Buzlu suyun ısı emici etkisi epikardiyal kriyoloz oluşumunu sınırlayabilir. Bu nedenle, LA kriyoablasyonu sırasında buzlu suyun drenajı, transmural nekrozun elde edilmesine yardımcı olacaktır. Genel olarak, kriyoablasyon, tam bir CMP-IV lezyon setinin daha rahat elde edilmesini sağlar ve bildirilen bu situs inversus dekstrokardi vakalarında AF'nin ortadan kaldırılmasında etkili olmuştur.
İlk iki hastadaki intraoperatif bulgular, kordal füzyon ve kalınlaşmış broşürler nedeniyle MV ve AV'nin onarımının zor ve mümkün olmadığını ortaya koydu; Bu nedenle protez kapak değiştirme ameliyatları yapıldı. Bu çalışmada triküspid annüloplastinin optimal bir yöntemi de tanımlanmıştır. Triküspid özelliklerine göre asimetrik olarak tasarlanan Sovering halkası, her situs inversus dekstrokardide triküspid kapak anatomisine uygun olarak ayna-görüntü ters çevrilmiş şekilde özenle yerleştirilmiştir (Şekil 5). Anüloplasti halkasını sabitlemeden önce tutucuyu çıkarmaya dikkat edilmelidir. İntraoperatif yetersizlik suyu testi, triküspid broşürlerinin sızıntı olmadan iyi bir şekilde kaplandığını gösterdi. TTE, taburcu edilmeden önce ve orta dönem takipte triküspid yetersizliği göstermedi.
Sonuç olarak, situs inversus dekstrokardili olan üç hasta olgusu sunulmuştur. CMP-IV'ün AF'nin ortadan kaldırılmasında ve bu vakalarda atriyal fonksiyonun korunmasında etkili olduğu görülmüştür. CMP-IV, kapak cerrahisi ile eş zamanlı olarak, güvenli ve etkili bir şekilde uygulandı. Ayrıca, 3D baskılı kalp modeli, özellikle nadir malformasyonları olan hastalarda CMP-IV prosedürünü simüle etmeye ve değiştirmeye yardımcı olur ve AF'nin cerrahi ablasyonu için ameliyat öncesi planlama ve eğitimi destekler.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarların açıklayacağı bir çıkar çatışması yoktur.
Acknowledgments
Bu çalışmaya katılan hastalara teşekkür ederiz. Ayrıca, Central South Üniversitesi Temel Tıp Bilimleri Fakültesi Biyotıp Elektron Mikroskopi Laboratuvarı'na, özellikle teknik destek için Xiaoying Wu ve Jin Li'ye minnettarız. Bu çalışma Ulusal Anahtar Araştırma ve Geliştirme Programı (No. 2018YFC1311204) tarafından desteklenmiştir.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| CryoICE | AtriCure, Cincinnati, Ohio | CRYO2 | Cryoablation in case 1 and case 2 was performed exclusively using it with a flexible 10cm in length metal cryoprobe. |
| Medtronic Open Pivot Standard mechanical MV | Medtronic, Minneapolis, Minn | 709291 / MHV 500DM27 STD MITRAL | A 27-mm MV was adopted in case 1. |
| Medtronic Open Pivot Standard mechanical AV | Medtronic, Minneapolis, Minn | 646871 / MHV 500FA23 STD AORTIC | A 23-mm AV was adopted in case 2. |
| bipolar radiofrequency pen | AtriCure Inc., Cincinnati, OH | Maze-IV in case 3 | |
| bipolar radiofrequency clamps | AtriCure Inc., Cincinnati, OH | Maze-IV in case 3 | |
| Goretex | W.L. Gore & Associates, Inc., Elkton, Maryland | A surgical suture made of polytetrafluoroethylene. | |
| rigid mitral ring | Kingstron Bio, Suzhou, China | Element Force ARM32 | A 32 mm ring was adopted in case 3. |
| Tricuspid Sovering Band | Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy | SBG0730 / SB30T | A 30 mm ring was adopted in case 1. |
| Tricuspid Sovering Band | Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy | SQB0240 / SB30T | A 30 mm ring was adopted in case 2. |
| Tricuspid Sovering Band | Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy | SBF0930 / SB28T | A 28 mm band was adopted in case 3. |
References
- Rao, P. S. Dextrocardia: systematic approach to differential diagnosis. American Heart Journal. 102 (3), Pt 1 389-403 (1981).
- Garg, N., Agarwal, B. L., Modi, N., Radhakrishnan, S., Sinha, N. Dextrocardia: an analysis of cardiac structures in 125 patients. International Journal of Cardiology. 88 (2-3), 143-155 (2003).
- Prystowsky, E. N., Padanilam, B. J., Fogel, R. I.
- Okamura, H., Yamaguchi, A., Adachi, K., Adachi, H. Mitral valve replacement in a case of dextrocardia with situs solitus. The Journal of Heart Valve Disease. 19 (6), 794-796 (2010).
- Sahin, M. A., Guler, A., Kaya, E. Mitral valve replacement in a patient with situs inversus and dextrocardia. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 59 (5), 305-306 (2011).
- Uchimuro, T., Fukui, T., Matsuyama, S., Tabata, M., Takanashi, S. Mitral valve replacement in dextrocardia and situs inversus. Kyobu Geka. 65 (10), 858-861 (2012).
- Atsumi, Y., Tokunaga, S., Yasuda, S., Fushimi, K., Masuda, M. Mitral valve surgery in a patient with dextrocardia and 180 degrees counter-clockwise rotated heart due to congenital agenesis of the right lung. Journal of Cardiac Surgery. 28 (6), 635-637 (2013).
- Kikon, M., Kazmi, A., Gupta, A., Grover, V. Left-sided approach for mitral valve replacement in a case of dextrocardia with situs solitus. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 17 (5), 900-902 (2013).
- Khan, J. F., Khan, I., Khan, K. Mitral valve replacement with preservation of subvalvular apparatus in a patient with familial dextrocardia and situs solitus. Journal of the College of Physicians and Surgeons-Pakistan. 24, Suppl 3 161-162 (2014).
- Gillinov, A. M., Blackstone, E. H., McCarthy, P. M. Atrial fibrillation: current surgical options and their assessment. The Annals of Thoracic Surgery. 74 (6), 2210-2217 (2002).
- Song, L., et al. Case report: the Cox-Maze IV procedure in the mirror: the use of three-dimensional printing for pre-operative planning in a patient with situs inversus dextrocardia. Frontiers in Cardiovascular Medicine. 8, 722413 (2021).
- Lev, M., Liberthson, R. R., Eckner, F. A., Arcilla, R. A. Pathologic anatomy of dextrocardia and its clinical implications. Circulation. 37 (6), 979-999 (1968).
- Cox, J. L.
- Prasad, S. M., et al. The Cox maze III procedure for atrial fibrillation: long-term efficacy in patients undergoing lone versus concomitant procedures. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 126 (6), 1822-1827 (2003).
- Gaynor, S. L., et al. A prospective, single-center clinical trial of a modified Cox maze procedure with bipolar radiofrequency ablation. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 128 (4), 535-542 (2004).
- Weimar, T., et al. The cox-maze procedure for lone atrial fibrillation: a single-center experience over 2 decades. Circulation Arrhythmia and Electrophysiology. 5 (1), 8-14 (2012).
- Ruaengsri, C., et al. The Cox-maze IV procedure in its second decade: still the gold standard. European Journal of Cardio-thoracic Surgery. 53, Suppl 1 19-25 (2018).
- Badhwar, V., et al. The Society of Thoracic Surgeons 2017 Clinical Practice Guidelines for the surgical treatment of atrial fibrillation. The Annals of Thoracic Surgery. 103 (1), 329-341 (2017).
- Ad, N., Holmes, S. D. Prediction of sinus rhythm in patients undergoing concomitant Cox maze procedure through a median sternotomy. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 148 (3), 881-886 (2014).
- Damiano, R. J., Voeller, R. K.
- Lawrance, C. P., Henn, M. C., Damiano, R. J. Surgical ablation for atrial fibrillation: techniques, indications, and results. Current Opinion in Cardiology. 30 (1), 58-64 (2015).
- Gammie, J. S., et al. A multi-institutional experience with the CryoMaze procedure. The Annals of Thoracic Surgery. 80 (3), 876-880 (2005).
- Gaita, F., et al. Linear cryoablation of the left atrium versus pulmonary vein cryoisolation in patients with permanent atrial fibrillation and valvular heart disease: correlation of electroanatomic mapping and long-term clinical results. Circulation. 111 (2), 136-142 (2005).
- Ad, N., Henry, L., Hunt, S. The concomitant cryosurgical Cox-Maze procedure using Argon based cryoprobes: 12 month results. The Journal of Cardiovascular Surgery. 52 (4), 593 (2011).
- Ad, N., Holmes, S. D., Friehling, T. Minimally invasive stand-alone Cox Maze procedure for persistent and long-standing persistent atrial fibrillation: perioperative safety and 5-year outcomes. Circulation Arrhythmia and Electrophysiology. 10 (11), 005352 (2017).
- Song, L., et al. Cryomaze ablation procedure for atrial fibrillation concomitant with valve surgery. Chinese Journal of Clinical Thoracic and Cardiovascular Surgery. 24 (5), 369-373 (2017).
- Liu, Y. H., et al. Research on the efficacy and safety of surgical management of atrial fibrillation with two paths of radio-frequency ablation. Chinese Journal of Clinical Thoracic and Cardiovascular Surgery. 33 (2), 105-106 (2017).
- Lawrance, C. P., Henn, M. C., Damiano, R. J. Concomitant Cox-Maze IV techniques during mitral valve surgery. Annals of Cardiothoracic Surgery. 4 (5), 483-486 (2015).
- Ad, N., et al. Expert consensus guidelines: Examining surgical ablation for atrial fibrillation. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 153 (6), 1330-1354 (2017).
- Cox, J. L. Intraoperative options for treating atrial fibrillation associated with mitral valve disease. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 122 (2), 212-215 (2001).
