Summary
אנו מציגים מתודולוגיה לשימוש באוסטאוטום אולטראסוני בשילוב עם אוסטאוטום קונבנציונלי ללמינקטומיה באוסיפיקציה של בית החזה של ליגמנטום פלבום. זוהי שיטה בטוחה יחסית וקלה ללמידה המונעת את הסיבוכים הפריאופרטיביים הקשורים לשיטה הקונבנציונלית.
Abstract
אוסיפיקציה של בית החזה של ליגמנטום פלבום (TOLF) היא סיבה שכיחה למיאלופתיה מתקדמת של בית החזה. TOLF מטופל בדרך כלל עם לחץ כירורגי. מגוון טכניקות כירורגיות, כולל laminoplasty, laminectomy, ו fenestration למינה, משמשים לטיפול יעיל של TOLF. עם זאת, שיטות מסורתיות קשורות לסיכון משמעותי לסיבוכים פרי-ניתוחיים, כולל חתך דוראלי ו / או פגיעה יאטרוגנית בחוט השדרה. לכן, חשוב לפתח טכניקה כירורגית יעילה ובטוחה עבור TOLF. במאמר זה נתאר שיטה ללמינקטומיה המבוצעת בעמוד השדרה החזי באמצעות אוסטאוטום אולטראסוני בשילוב עם אוסטאוטום קונבנציונלי. טכניקה זו יכולה להפחית סיבוכים תוך ניתוחיים. זוהי שיטה בטוחה יחסית וקלה ללמידה שיש להמליץ עליה לטיפול ב- TOLF.
Introduction
ossification החזה של ligamentum flavum (TOLF) הוא אחד הגורמים העיקריים להיצרות עמוד השדרה החזי ונקבע כגורם העיקרי למיאלופתיה של בית החזה 1,2,3. TOLF מאופיין על ידי החלפת ligamentum flavum על ידי היווצרות עצם חדשה חוץ רחמית. התחלואה ב-TOLF מגיעה ל-36% ביפן ול-63.9% בסין. רוב החולים מראים התקדמות איטית להיצרות סימפטומטית של תעלת החזה או מיאלופתיה של בית החזה4. דקומפרסיה היא הטיפול היעיל היחיד עבור TOLF ברגע שהוא הופך סימפטומטי מאז טיפול שמרני הוא בדרך כלל לא יעיל5.
Laminoplasty, laminectomy, ו fenestration lamina הן שלוש טכניקות כירורגיות שהוכחו להיות יעיל עבור TOLF 6,7,8. עם זאת, התוצאות הניתוחיות אינן תמיד משביעות רצון. השיטות הקונבנציונליות יכולות לגרום לשיעור גבוה של סיבוכים פריאופרטיביים כגון חתך דוראלי ו / או פגיעה יאטרוגנית בחוט השדרה 9,10. לכן, חשוב לפתח טכניקה כירורגית יעילה ובטוחה יותר עבור TOLF.
כאן אנו מתארים בפירוט שיטה ללמינקטומיה של עמוד השדרה החזי באמצעות אוסטאוטום על-קולי בשילוב עם אוסטאוטום קונבנציונלי כדי לכרות את הלמינה (איור 1). אוסטאוטום על-קולי הוא כלי מדויק המשתמש בתנודות על-קוליות בלהב שלו כדי לחתוך באופן סלקטיבי רקמה מינרלית, ולמנוע נזק לרקמה היקפית11. הטכניקה המוצגת כאן היא שיטה בטוחה יחסית וקלה ללמידה שיש להמליץ עליה לטיפול ב- TOLF.
מערכת אוסטאוטומיה על-קולית מתוכננת לחתוך מבני עצם קשים ביעילות תוך שמירה על רקמות רכות על ידי המרת אות הקלט החשמלי לתנודות מכניות אנכיות באמפליטודה של 0-120 מיקרומטר ובתדר של 39 קילוהרץ. המערכת מורכבת מיחידת כוח, ידית, מספר טיפים ומתג רגל. משאבת השקיה משולבת גם היא במערכת, וזה מספק מלוחים לחוד החנית כדי להפחית נמק תרמי מקומי.
מוצג כאן מקרה של מטופל גבר בן 57 שהציג חולשת גפיים תחתונות עם הליכה לא יציבה במשך 3 שנים. הסימפטומים היו בולטים יותר בצד ימין. בדיקה גופנית גילתה כי כוח השרירים של המטופל דרגה12 היה 5 (חולשה בקושי ניתן לזהות) עבור שתי הגפיים התחתונות. בנוסף, חוסר תחושה של העור התרחש כאשר דיקור הוחל מתחת למישור המפשעה השמאלי, hypoesthesia נצפתה בעת מחט העור באזור האוכף, רפלקסים גידים עמוקים היו מוגברת מעט בשתי הגפיים התחתונות, ואת סימן Babinski13 היה חיובי. צילומי רנטגן, CT ו-MRI הראו אוסיפיקציה של בית החזה בפלבום הליגמנטום ב-T10-11. הנתונים לפני הניתוח מוצגים באיור 2.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
התקבל אישור אתי מוועדת האתיקה הרפואית של בית החולים למחברים. הסכמה מדעת התקבלה מכל מטופל.
1. קריטריוני הכללה/החרגה והכנה טרום ניתוחית
- כלול חולים עם הסימפטומים הבאים לפני הניתוח: חוסר יכולת ללכת בהתמדה, חוסר תחושה של הגפיים התחתונות, ניוון של הגפיים התחתונות, חולשת רגליים, תנועה בלתי מבוקרת של הגפיים התחתונות, או תפקוד לקוי של הסוגר וכו ', כמו גם סימנים ונתוני הדמיה התואמים למיאלופתיה של בית החזה.
- לא לכלול חולים על סמך הקריטריונים הבאים: נוכחות של היצרות עמוד השדרה הצווארי או היצרות עמוד השדרה המותני (מאושר על ידי MRI), פריצת דיסק החזה או ossification של הרצועה האורכית האחורית (אושר על ידי CT), שבר, או זיהום או גידול בעמוד השדרה.
- הניחו את המטופל במצב נוטה בהרדמה כללית.
- בצע ניטור נוירופיזיולוגי הכולל פוטנציאלים מעוררים סומטוסנסוריים (SSEPs) ופוטנציאלים מעוררים מוטוריים (MEPs) במהלך הניתוח.
- זהה את רמות TOLF עם זרוע C לפני הניתוח.
2. חתך וגישה
- יש לחטא את אזור הניתוח באמצעות פובידון-יוד (PVP-I), ולעטוף את האזור במגבות כירורגיות סטריליות.
- זהה את הרמות המעורבות של TOLF לפני הניתוח באמצעות מכונת הרנטגן C-arm.
- בצע חתך אורך בקו האמצע מעל התהליכים בעמוד השדרה באמצעות אזמל, המשתרע מהתהליך הספינוסי לעיל לתהליך השדרה מתחת לגובה ה- TOLF.
הערה: אורכו של קטע אחד הוא כ-10 ס"מ. החתך צריך להשתרע מהתהליך עמוד השדרה לעיל לתהליך השדרה מתחת לרמה של TOLF. - חשוף את המבנה הגרמי האחורי, כולל התהליכים בעמוד השדרה, למינה דו-צדדית ומפרקים זיגאפופיסיאליים של הרמות המעורבות באמצעות אלקטרוטום חד קוטבי.
- קבע את נקודות הכניסה של בורג הפדיקל (ההצטלבות בין קווי האמצע של מפרק הפאצט והתהליך הרוחבי). הכנס סיכות סמן פדיקל כדי לסמן את נקודות הכניסה של בורג הפדיקול, והשתמש בהן כהפניה לגבול הצידי של חוט השדרה החזי.
- הגדירו אזור דקומפרסיה מלבני כאזור שבין נקודת האמצע של מפרקי הפאצט באופן דו-צדדי ובין החלקים הנחותים של הלמינה העליונה (מתחת לקצה הקאודלי של הפדיקולה, שניתן למקם על ידי סיכות סמן הפדיקל) לבין החלקים העליונים של הלמינה התחתונה (מעל קצה הגולגולת של הפדיקל) של מקטעי TOLF המעורבים (איור 3).
3. הפחתת לחץ
- הסר את התהליכים בעמוד השדרה, יחד עם הרצועות העל-ספיניות והבין שדרתיות, באמצעות רונגר עצם מהגולגולת לקצה הקאודלי של אזור הדקומפרסיה. בדרך כלל, לשמור על חלק מתהליך עמוד השדרה כדי לסייע בהסרת הלמינה.
- השקו את החתך במי מלח כדי לזהות אתרי דימום, וחסמו את כל אתרי הדימום עם מד סטיפטי רפואי מעוקר על השארית העל-ספינית.
- השתמש אוסטאוטום קולי לחתוך את lamina אופקית על הגולגולת ואת הקצוות caudal של אזור decompression ואורך בין נקודת האמצע של מפרקי הפאצט דו צדדי. בצעו את החיתוך עד שהמנתח ירגיש שהלמינה נחתכה (ניתן לבצע את החיתוך מספר פעמים).
- השתמשו באוסטאוטום קונבנציונלי כדי למנף את הלמינה כלפי מעלה ולסובב אותה מצד לצד. צליל פיצוח של העצם מצביע על כך שהלמינה נחתכה לחלוטין (איור 4).
- לאחר שהלמינה השתחררה, השתמש במהדק מגבת אחד או שניים כדי להדק את שורש התהליך הספינוסי, והרם את הלמינה כולה בזהירות. כאשר יש הדבקה בין הרקמה המנודה לבין הדורה מאטר, השתמש בדיסקציה עצבית לניתוק.
- חתכו את התהליך המפרקי שנותר ואת קצה הלמינה משני הצדדים עם רונגיורס קריסון כדי להבטיח שחרור לחץ מלא.
4. קיבוע פנימי
- לאחר המוסטאזיס יסודי עם אלקטרוקואגולציה דו-קוטבית וקרם סטיפטי, כסו את המשטח הדוראלי בספוג ג'לטין, או ג'לטין נוזלי, וספוג נוירוכירורגי (למשל, קוטונואיד). לאחר מכן, החלף את סיכות סמן הפדיקל בברגי פדיקול.
- חבר את הברגים עם מוטות טיטניום, והדק את אומי הבורג.
- טוחנים את שברי העצם מלמינה החוליית, ומשתילים את השברים באופן דו צדדי בין התהליכים הרוחביים. במהלך הניתוח, להשיג hemostasis באמצעות electrocoagulation דו קוטבי קרם styptic.
5. טיפול לאחר הניתוח
- יש לבצע ניקוז ג'קסון-פראט באופן שגרתי במשך 24-48 שעות בחולים ללא קרעים דוראליים14. ניהול התייבשות ותרופות נוירוטרופיות לאחר הניתוח.
- לנהל תוך ורידי methylprednisolone (40 מ"ג) במשך 3 ימים.
- להנחות את המטופלים לבצע תרגילי שיקום כדי לסייע בהתאוששות תפקודית.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
תוצאות מקרה מייצג
ביום הראשון שלאחר הניתוח, סריקות ה-CT גילו שהגלוסקמה הוסרה במלואה, וחוט השדרה שוחרר לחלוטין (איור 5). המטופל יכול היה ללכת ביציבות. כוח השרירים של שתי הגפיים התחתונות היה 5. המטופל שוחרר לביתו 3 ימים לאחר הניתוח.
בסך הכל נרשמו למחקר 71 חולים. כל הניתוחים בוצעו באופן משביע רצון. משך הזמן הממוצע של הניתוח היה 126 דקות ±-32 דקות. איבוד הדם הממוצע היה 98 מ"ל ± 31 מ"ל. משך האשפוז היה 7.1 ימים ±-1.4 ימים. ממוצע המעקב היה 12.4 חודשים ±-2.1 חודשים (לוח 1). לא התרחשו סיבוכים פרי-ניתוחיים כגון פגיעה בכלי הדם, פגיעה בחוט השדרה או היווצרות השתפכות פלאורלית במהלך הניתוח באף מטופל.
חמישה מטופלים סבלו מקרעים דוראליים במהלך הניתוח, וארבעה מהם סבלו מאוסיפיקציה דוראלית. כל החולים הללו לא עברו תיקון, ולא נצפתה דליפה של נוזל מוחי שדרתי מהפצע לאחר הניתוח. חמשת החולים הורשו לקום וללכת לאחר ששהו בתנוחה נוטה במשך 7 ימים עם חבישת לחץ. אף מטופל לא התלונן על החמרה נוירולוגית לאחר הניתוח, זיהום באתר הניתוח, ריפוי מאוחר או המטומה אפידורלית. במהלך המעקב לא התרחשו ציסטות נוזל מוחי שדרתי ולא הלחשת חתך.
איור 1: האוסטאוטומים העל-קוליים והקונבנציונליים. (A,B) האוסטאוטום העל-קולי ו-(C) האוסטאוטום הקונבנציונלי. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: מקרה מייצג לפני הניתוח. (A,B) סריקות AP טרום ניתוח ורנטגן לטרלי, (C,D) T2-משוקלל sagittal and cross-sectional MRI, (E) וטומוגרפיה ממוחשבת (CT) הראו את החריגות הרדיולוגיות האופייניות של TOLF. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3: אזור הדקומפרסיה המלבני. האזור שבין נקודות האמצע של מפרקי הפאצט באופן דו-צדדי, כמו גם החלקים הנחותים של הלמינה העליונה והחלקים העליונים של הלמינה התחתונה של קטעי TOLF הפגועים, זוהה כאזור דקומפרסיה מלבני (חץ: סיכת סמן פדיקל). אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 4: שימוש באוסטאוטום הקונבנציונלי כדי למנף את הלמינה כלפי מעלה. לאחר חיתוך הלמינה, משתמשים באוסטאוטום הקונבנציונלי כדי למנף את הלמינה כלפי מעלה פנימה ולסובב אותה מצד לצד. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 5: מקרה מייצג לאחר הניתוח. (A,B) בדיקת AP וצילום רנטגן לרוחב לאחר הניתוח וסריקת CT (C,D,E) הראתה כי הפחתת הלחץ של TOLF וחוט השדרה החזי הייתה מספקת. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
| הפרמטרים הפריאופרטיביים | |
| חולים | 71 |
| זמן פעולה (min) | 126±32 |
| איבוד דם (מ"ל) | 98±31 |
| זמן מעקב | 12.4±2.1 |
| אשפוז בבית החולים (ימים) | 7.1±1.4 |
טבלה 1: הפרמטרים הפריאופרטיביים ללמינקטומיה באוסיפיקציה של בית החזה של ליגמנטום פלאבום (TOLF).
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Laminectomy היא שיטת הטיפול הקונבנציונלית עבור ligamentum flavum ossified בית החזה. עם זאת, שימוש לא נכון בציוד חיתוך עצם מסורתי, כגון מקדחות מהירות וקוצים מסתובבים, עלול לגרום לפגיעה תרמית עצבית, אחיזה ברקמה הרכה, קריעת הדורה מאטר ופגיעה מכנית15,16,17. אוסטאוטום על-קולי הוא כלי חדשני לחיתוך עצם המשמש לאוסטאוטומיה מדויקת. מכשיר זה מאפשר דיסקציה של העצם לאורך להב חיתוך צר, הרוטט לאורכו בתדירות גבוהה. בשל התנודות המדויקות של הלהב העל-קולי, ניתן להסיר מבני עצם באופן סלקטיבי מבלי לפגוע ברקמה העצבית הסמוכה18. האנרגיה מחוד החנית של האוסטאוטום העל-קולי מועברת למבנה המוצק (עצם) בצורה מועדפת. בשל המאפיין של כלי זה של כיפוף, רטט ועיוות למיקרו-תנועות רטט עם העברת אנרגיה מינימלית, רקמות רכות סמוכות (ליגמנטום פלבום, רצועה אורכית אחורית ודורה מאטר) יכולות להיחסך בטכניקה זו 11,19,20,21. מחקרים רבים הראו כי מכשירים קוליים יכולים להפחית את הסיכון לנזק לרקמות הרכות שמסביב ולמבנים קריטיים כגון העצבים וכלי הדם, במיוחד במהלך הליכי אוסטאוטומיה22,23. לכן, בשל היתרונות הנ"ל, אוסטאוטומים קוליים שימשו באופן נרחב ועקבי כדי להקל על אוסטאוטומיה במגוון רחב של הליכים בעמוד השדרה.
ברצוננו להציע מספר המלצות לניתוח TOLF. ראשית, לפני הפחתת לחץ, יש לקבוע אזור לחץ מלבני. הגולגולת לקצה הקאודלי של אזור הדקומפרסיה צריכה להיות מוגדרת כחלק הנחות של הלמינה העליונה והחלק העליון של הלמינה הנחותה של המקטעים המעורבים ב- TOLF. על המנתח לוודא שהליגמנטום פלאבום אינו מחובר לחלק של למינה חולייתית שיש לכוון. זה לא רק מבטיח בטיחות, אלא גם מבטיח כי כל הפלאבום ligamentum ossified מעורב. שנית, כדי למנוע חיתוך הפדיקל או פגיעה בחוט השדרה החזי, יש להניח סיכות סמן פדיקל לפני כריתה, אשר יכול לשמש התייחסות לגבול הצדדי של חוט השדרה החזי. שלישית, לאחר שהלמינה נחתכה, משתמשים באוסטאוטום קונבנציונלי כדי למנף את הלמינה כלפי מעלה ולסובב אותה מצד לצד. אם נשמע קול קפיצה או פיצוח, הדבר מצביע על כך שהלמינה נותקה לחלוטין. אם מורגשת התנגדות ברורה בעת מינוף הלמינה, יש לחזור על תהליך החיתוך, ולמנף את הלמינה שוב עד שהלמינה נראית רופפת במהלך מניפולציה. רביעית, לאחר שחרור הלמינה, שורש התהליך הספינוסי מהודק בשני מהדקי מגבות, והלמינה כולה מורמת בזהירות. בדרך כלל, נדרשת דיסקציה עצבית כדי לנתח את ההדבקה בין הרקמה המתנדנדת לבין הדורה מאטר. לעיתים, אזמל משמש לביצוע דיסקציה מדויקת כאשר ההידבקויות אינן ניתנות להפרדה. לבסוף, לאחר הסרת lamina, electrocoagulation דו קוטבי קרם styptic מאומצים עבור hemostasis. אם מתרחש דימום נוסף, ניתן לעצור אותו באמצעות מטריצה המוסטטית כירורגית, שיש לה השפעה המוסטטית טובה יחסית.
במחקר זה, דיווחנו על הניסיון שלנו בטיפול ב -71 חולים באמצעות אוסטאוטום קולי בשילוב עם אוסטאוטום קונבנציונלי ללמינקטומיה ב- TOLF. כל הניתוחים בוצעו בהצלחה. ביום הראשון שלאחר הניתוח, סריקות ה- CT גילו כי הגלוסקמה נכרתה לחלוטין וכי לחץ חוט השדרה היה מספיק. אף אחד מהמטופלים לא חווה סיבוכים פרי-ניתוחיים במהלך הניתוח.
למרות כל זאת, לטכניקה עדיין יש כמה מגבלות. ראשית, אם אוסטאוטום קולי אינו מוחל כראוי, הלהב יכול בקלות להישבר. שנית, עקומת הלמידה תלולה עבור מנתחי עמוד שדרה צעירים בטיפול ב- TOLF. לכן, מומלץ כי מנתחי עמוד השדרה עם ניסיון לבצע פעולות כאלה. עם זאת, אנו מציעים כי לתוצאות המחקר הנוכחי יש משמעות קלינית. בהתבסס על ממצאי מחקר זה, הטכניקה המסופקת כאן הוכחה כבחירה בטוחה, יעילה ובת קיימא לטיפול ב- TOLF, במיוחד באוסיפיקציה מבודדת של ליגמנטום פלבום.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
למחברים אין מה לחשוף.
Acknowledgments
המימון ניתן על ידי פרויקט המדע והטכנולוגיה של ג'ג'יאנג לרפואה ובריאות (מספרי הפרויקט: 2021433841 ו-2023564481).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| C-arm X-ray machine | GE | 20192060063 | / |
| Cera styptica | Johnson&Johnson (China) Medical Equipment Co., Ltd | W810T | / |
| Conventional osteotome | Suzhou qingniu medical instrument co. | 10012.01 | / |
| Cottonoids | Piaoan Holding Group Co., Ltd | 20182640073 | / |
| Fluid gelatin | Johnson&Johnson (China) Medical Equipment Co., Ltd | 20183142459 | / |
| Gelatin sponge | B.Braun Melsungen AG | 20163642299 | / |
| Jackson–Pratt drainage | Suzhou Weikang Medical Equipment Co., Ltd | 20162140955 | / |
| Kerrison Rongeurs | Jinzhong Medical Instruments Co., Ltd | 2100888 | / |
| Nerve dissector | Jinzhong Medical Instruments Co., Ltd | p23110 | / |
| Pedicle screw | Medtronic | 76446545 | / |
| Towel clamps | KEWEIDUN | 10058468134417 | / |
| Ultrasonic Osteotomy Surgical System | SMTP Technology Co. | FD880A | / |
| Unipolar/bipolar electrotome | Shanghai Hutong Electronics Co., Ltd | 20143251899 | / |
References
- Miura, K., et al. Thoracic myelopathy caused by calcification of the ligamentum flavum. Journal of Rural Medicine. 15 (2), 65-67 (2020).
- Wang, T., Yin, C., Wang, D., Li, S., Chen, X. Surgical technique for decompression of severe thoracic myelopathy due to tuberous ossification of ligamentum flavum. Clinical Spine Surgery. 30 (1), 7-12 (2017).
- Baba, S., et al. Microendoscopic posterior decompression for the treatment of thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum: A technical report. European Spine Journal. 25 (6), 1912-1919 (2016).
- Ahn, D. K., et al.
- Isaacs, R. E., et al. Minimally invasive microendoscopy-assisted transforaminal lumbar interbody fusion with instrumentation. Journal of Neurosurgery. Spine. 3 (2), 98-105 (2005).
- Li, K. K., Chung, O. M., Chang, Y. P., So, Y. C. Myelopathy caused by ossification of ligamentum flavum. Spine. 27, 308-312 (2002).
- Okada, K., et al. Thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum. Clinicopathologic study and surgical treatment. Spine. 16 (3), 280-287 (1991).
- Ikuta, K., et al. Decompression procedure using a microendoscopic technique for thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum. Minimally Invasive Neurosurgery. 54 (5-6), 271-273 (2011).
- Osman, N. S., et al. Outcomes and complications following laminectomy alone for thoracic myelopathy due to ossified ligamentum flavum: A systematic review and meta-analysis. Spine. 43 (14), 842-848 (2018).
- Hou, X., et al. A systematic review of complications in thoracic spine surgery for ossification of ligamentum flavum. Spinal Cord. 56 (4), 301-307 (2018).
- Hu, X., Ohnmeiss, D. D., Lieberman, I. H. Use of an ultrasonic osteotome device in spine surgery: experience from the first 128 patients. European Spine Journal. 22 (12), 2845-2849 (2013).
- Florence, J. M., et al. Intrarater reliability of manual muscle test (Medical Research Council scale) grades in Duchenne's muscular dystrophy. Physical Therapy. 72 (2), 115 (1992).
- Kumar, S. P., Ramasubramanian, D.
- Liu, T., et al. Analysis of the surgical strategy and postoperative clinical effect of thoracic ossification of ligament flavum with dural ossification. Frontiers in Surgery. 9, 1036253 (2022).
- Li, X., et al. Surgical results and prognostic factors following percutaneous full endoscopic posterior decompression for thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum. Scientific Reports. 10, 1305 (2020).
- Hosono, N., et al. Potential risk of thermal damage to cervical nerve roots by a high-speed drill. The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume. 91 (11), 1541-1544 (2009).
- Hara, M., Takayasu, M., Takagi, T., Yoshida, J. En bloc laminoplasty performed with threadwire saw. Neurosurgery. 48 (1), 235-239 (2001).
- Vercellotti, T. Technological characteristics and clinical indications of piezoelectric bone surgery. Minerva Stomatologica. 53 (5), 207-214 (2004).
- Nickele, C., Hanna, A., Baskaya, M. K. Osteotomy for laminoplasty without soft tissue penetration, performed using a harmonic bone scalpel: Instrumentation and technique. Journal of Neurological Surgery. Part A, Central European Neurosurgery. 74 (3), 183-186 (2013).
- Sanborn, M. R., et al. Safety and efficacy of a novel ultrasonic osteotome device in an ovine model. Journal of Clinical Neuroscience. 18 (11), 1528-1533 (2011).
- Schaeren, S., et al. Assessment of nerve damage using a novel ultrasonic device for bone cutting. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 66 (3), 593-596 (2008).
- Stübinger, S., Kuttenberger, J., Filippi, A., Sader, R., Zeilhofer, H. F. Intraoral piezosurgery: Preliminary results of a new technique. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 63 (9), 1283-1287 (2005).
- Vercellotti, T., Pollack, A. S. A new bone surgery device: Sinus grafting and periodontal surgery. Compendium of Continuing Education in Dentistry. 27 (5), 319-325 (2006).
