Summary
Presentamos una metodología para el uso de un osteotomo ultrasónico combinado con un osteotomo convencional para laminectomía en la osificación torácica del ligamento flavum. Este es un método relativamente seguro y fácil de aprender que evita las complicaciones perioperatorias asociadas con el método convencional.
Abstract
La osificación torácica del ligamento flavum (TOLF) es una causa común de mielopatía torácica progresiva. TOLF generalmente se trata con descompresión quirúrgica. Una variedad de técnicas quirúrgicas, incluyendo laminoplastia, laminectomía y fenestración de lámina, se utilizan para el tratamiento eficaz de TOLF. Sin embargo, los métodos tradicionales se asocian con un riesgo sustancial de complicaciones perioperatorias, incluida la laceración dural y / o lesión iatrogénica de la médula espinal. Por lo tanto, es importante desarrollar una técnica quirúrgica eficiente y segura para TOLF. Aquí, describimos un método para laminectomía realizada en la columna torácica utilizando un osteotomo ultrasónico combinado con un osteótomo convencional. Esta técnica puede reducir las complicaciones intraoperatorias. Este es un método relativamente seguro y fácil de aprender que debe recomendarse para el tratamiento de TOLF.
Introduction
La osificación torácica del ligamento flavum (TOLF) es una de las principales causas de estenosis espinal torácica y ha sido establecida como la causa primaria de mielopatía torácica 1,2,3. TOLF se caracteriza por la sustitución del ligamento flavum por la formación ectópica de hueso nuevo. La incidencia de TOLF es tan alta como 36% en Japón y 63,9% en China. La mayoría de los pacientes muestran progresión lenta a estenosis sintomática del canal torácico o mielopatía torácica4. La descompresión es el único tratamiento eficaz para el TOLF una vez que se vuelve sintomático, ya que el tratamiento conservador suele ser ineficaz5.
La laminoplastia, la laminectomía y la fenestración de la lámina son tres técnicas quirúrgicas que han demostrado ser efectivas para TOLF 6,7,8. Sin embargo, los resultados quirúrgicos no siempre son satisfactorios. Los métodos convencionales pueden resultar en una alta tasa de complicaciones perioperatorias como laceración dural y/o lesión iatrogénica de la médula espinal 9,10. Por lo tanto, es importante desarrollar una técnica quirúrgica más eficiente y segura para TOLF.
Aquí, describimos en detalle un método para la laminectomía de la columna torácica utilizando un osteotomo ultrasónico combinado con un osteotomo convencional para resecar la lámina (Figura 1). Un osteotomo ultrasónico es una herramienta de precisión que utiliza oscilaciones ultrasónicas en su cuchilla para cortar selectivamente el tejido mineralizado, evitando daños tisularescolaterales 11. La técnica presentada en este documento es un método relativamente seguro y fácil de aprender que debe recomendarse para el tratamiento de TOLF.
Un sistema de osteotomía ultrasónica está diseñado para cortar estructuras óseas duras de manera efectiva mientras preserva los tejidos blandos al convertir la señal de entrada eléctrica en oscilaciones verticalmente mecánicas a una amplitud de 0-120 μm y una frecuencia de 39 kHz. El sistema consta de una unidad de potencia, una pieza de mano, varias puntas y un interruptor de pedal. Una bomba de riego también está integrada en el sistema, y esto entrega solución salina al filo para reducir la necrosis térmica local.
Aquí se presenta un caso de paciente masculino de 57 años que presentó debilidad en las extremidades inferiores con marcha inestable durante 3 años. Los síntomas fueron más pronunciados en el lado derecho. El examen físico reveló que la fuerza musculargrado 12 del paciente era 5 (debilidad apenas detectable) para ambas extremidades inferiores. Además, el entumecimiento de la piel ocurrió cuando se aplicó acupuntura por debajo del plano inguinal izquierdo, se observó hipoestesia al pinchar la piel en el área de la silla de montar, los reflejos tendinosos profundos aumentaron ligeramente en ambos miembros inferiores y el signo de Babinski13 fue positivo. La radiografía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética mostraron osificación torácica del ligamento flavum en T10-11. Los datos preoperatorios se presentan en la Figura 2.
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Protocol
Se obtuvo la aprobación ética del Comité de Ética Médica del hospital de los autores. Se obtuvo el consentimiento informado de cada paciente.
1. Criterios de inclusión/exclusión y preparación preoperatoria
- Incluir pacientes con los siguientes síntomas preoperatorios: incapacidad para caminar de manera constante, entumecimiento de las extremidades inferiores, atrofia de las extremidades inferiores, debilidad de las piernas, movimiento incontrolado de las extremidades inferiores o disfunción del esfínter, etc., así como signos y datos de imagen compatibles con mielopatía torácica.
- Excluir a los pacientes en función de los siguientes criterios: la presencia de estenosis espinal cervical o estenosis espinal lumbar (confirmada por resonancia magnética), hernia de disco torácico u osificación del ligamento longitudinal posterior (confirmada por TC), fractura o una infección o tumor de la columna vertebral.
- Coloque al paciente en posición prona bajo anestesia general.
- Realizar un monitoreo neurofisiológico que involucre potenciales evocados somatosensoriales (SSEP) y potenciales evocados motores (MEP) durante toda la cirugía.
- Identifique los niveles de TOLF con el brazo en C antes de la operación.
2. Incisión y abordaje
- Desinfecte el área quirúrgica con povidona yodada (PVP-I) y cubra el área con toallas quirúrgicas estériles.
- Identifique los niveles involucrados del TOLF antes de la operación utilizando la máquina de rayos X del brazo en C.
- Haga una incisión longitudinal en la línea media sobre los procesos espinosos usando un bisturí, extendiéndose desde el proceso espinoso anterior hasta el proceso espinoso por debajo del nivel del TOLF.
NOTA: Un segmento mide unos 10 cm de largo. La incisión debe extenderse desde el proceso espinoso anterior hasta el proceso espinoso por debajo del nivel del TOLF. - Exponga la estructura ósea posterior, incluidos los procesos espinosos, la lámina bilateral y las articulaciones cigapofisarias de los niveles involucrados utilizando un electrótomo unipolar.
- Determine los puntos de entrada del tornillo pedicular (la intersección entre las líneas medias de la articulación facetaria y el proceso transversal). Inserte pasadores de marcador pedicular para marcar los puntos de entrada del tornillo pedicular y utilícelos como referencia para el borde lateral de la médula espinal torácica.
- Defina una zona de descompresión rectangular como el área entre el punto medio de las articulaciones facetarias bilateralmente y entre las porciones inferiores de la lámina superior (debajo del borde caudal del pedículo, que puede ser localizado por los pines marcadores pediculares) y las porciones superiores de la lámina inferior (por encima del borde craneal del pedículo) de los segmentos TOLF involucrados (Figura 3).
3. Descompresión
- Eliminar las apófisis espinosas, junto con los ligamentos supraespinoso e interespinoso, utilizando un rongeur óseo desde el cráneo hasta el extremo caudal de la zona de descompresión. Por lo general, mantenga una parte del proceso espinoso para ayudar a eliminar la lámina.
- Irrigar la incisión con solución salina para identificar los sitios de sangrado y bloquear cualquier sitio de sangrado con un medidor estíptico médico esterilizado en el supraespinoso residual.
- Use un osteotomo ultrasónico para cortar la lámina horizontalmente en los extremos craneal y caudal de la zona de descompresión y longitudinalmente entre el punto medio de las articulaciones facetarias bilateralmente. Realice el corte hasta que el cirujano sienta que la lámina ha sido cortada (el corte se puede hacer varias veces).
- Use un osteotomo convencional para apalancar la lámina hacia arriba y girarla de lado a lado. Un crujido del hueso indica que la lámina ha sido completamente cortada (Figura 4).
- Después de que la lámina se haya aflojado, use una o dos pinzas de toalla para sujetar la raíz del proceso espinoso y eleve toda la lámina con cuidado. Cuando haya adhesión entre el tejido osificado y la duramadre, use un disector nervioso para la desconexión.
- Recorte el proceso articular restante y el borde de la lámina en ambos lados con Kerrison rongeurs para asegurar una descompresión completa.
4. Fijación interna
- Después de una hemostasia completa con electrocoagulación bipolar y crema estíptica, cubra la superficie dural con una esponja de gelatina, o gelatina fluida, y una esponja neuroquirúrgica (por ejemplo, algodónide). Luego, reemplace los pasadores del marcador pedicular con tornillos pediculares.
- Conecte los tornillos con varillas de titanio y apriete las tuercas de tornillo.
- Picar los fragmentos óseos de la lámina vertebral e implantar los fragmentos bilateralmente entre los procesos transversales. Durante toda la operación, lograr la hemostasia mediante electrocoagulación bipolar y crema estíptica.
5. Tratamiento postoperatorio
- Realizar drenaje de Jackson-Pratt de forma rutinaria durante 24-48 h en pacientes sin desgarros durales14. Administrar el manejo de la deshidratación y medicamentos neurotróficos después de la operación.
- Administrar metilprednisolona intravenosa (40 mg) durante 3 días.
- Instruir a los pacientes para realizar ejercicios de rehabilitación para ayudar a la recuperación funcional.
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Representative Results
Resultados de casos representativos
En el primer día postoperatorio, las tomografías computarizadas revelaron que la osificación se había eliminado completamente y la médula espinal se había descomprimido por completo (Figura 5). El paciente podía caminar con firmeza. La fuerza muscular de ambas extremidades inferiores fue de 5. El paciente fue dado de alta 3 días después de la operación.
Un total de 71 pacientes se inscribieron en el estudio. Todas las cirugías se llevaron a cabo satisfactoriamente. La duración media de la cirugía fue de 126 min ± 32 min. La pérdida media de sangre fue de 98 ml ± 31 ml. La duración de la hospitalización fue de 7,1 días ± 1,4 días. El seguimiento promedio fue de 12,4 meses ± 2,1 meses (Tabla 1). No se produjeron complicaciones perioperatorias como lesión vascular, lesión de la médula espinal o formación de derrame pleural durante la cirugía en ningún paciente.
Cinco pacientes tenían desgarros durales durante la operación, y cuatro de ellos tenían osificación dural. Todos estos pacientes no se sometieron a reparación, y no se observó ninguna fuga de líquido cefalorraquídeo de la herida después de la operación. A estos cinco pacientes se les permitió ponerse de pie y caminar después de permanecer en posición prona durante 7 días con vendaje de presión. Ningún paciente se quejó de exacerbación neurológica postoperatoria, infección del sitio quirúrgico, retraso en la cicatrización o hematoma epidural. Durante el seguimiento, no se produjeron quistes de líquido cefalorraquídeo ni dehiscencia de incisión.
Figura 1: Los osteotomos ultrasónicos y convencionales. (A,B) El osteotomo ultrasónico y (C) el osteotomo convencional. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Caso representativo preoperatorio. (A,B) La PA preoperatoria y la radiografía lateral, la resonancia magnética sagital y transversal ponderada en T2 (C, D), (E) y la tomografía computarizada (TC) mostraron las anomalías radiológicas típicas de TOLF. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: La zona de descompresión rectangular. El área entre los puntos medios de las articulaciones facetarias bilateralmente, así como las porciones inferiores de la lámina superior y las porciones superiores de la lámina inferior de los segmentos TOLF afectados, se identificó como una zona de descompresión rectangular (flecha: pin marcador pedicular). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Uso del osteotomo convencional para apalancar la lámina hacia arriba. Después de cortar la lámina, el osteotomo convencional se utiliza para apalancar la lámina hacia arriba y girarla de lado a lado. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5: Caso representativo postoperatorio. (A,B) La AP postoperatoria y la radiografía lateral y la tomografía computarizada (C,D,E) mostraron que la descompresión del TOLF y de la médula espinal torácica fue adecuada. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Los parámetros perioperatorios | |
| Pacientes | 71 |
| Tiempo de operación (min) | 126±32 |
| Pérdida de sangre (ml) | 98±31 |
| Tiempo de seguimiento | 12.4±2.1 |
| Estancia hospitalaria (días) | 7.1±1.4 Español |
Tabla 1: Los parámetros perioperatorios para la laminectomía en la osificación torácica del ligamento flavum (TOLF).
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Discussion
La laminectomía es el método de tratamiento convencional para el ligamento flavum torácico osificado. Sin embargo, el uso inadecuado de equipos tradicionales de corte de huesos, como taladros de alta velocidad y rebabas giratorias, puede resultar en lesiones térmicas nerviosas, agarre del tejido blando, desgarro de la duramadre y lesiones mecánicas15,16,17. Un osteotomo ultrasónico es una novedosa herramienta de corte óseo utilizada para osteotomías precisas. Este dispositivo permite la disección ósea a lo largo de una cuchilla de corte estrecha, que vibra longitudinalmente a alta frecuencia. Debido a las oscilaciones precisas de la cuchilla ultrasónica, las estructuras óseas pueden eliminarse selectivamente sin dañar el tejido neural adyacente18. La energía del filo de corte del osteotomo ultrasónico se transmite preferentemente a la estructura sólida (hueso). Debido a la característica de esta herramienta de doblarse, vibrar y deformarse en micromovimientos vibracionales con una transferencia de energía mínima, los tejidos blandos adyacentes (el ligamento flavum, el ligamento longitudinal posterior y la duramadre) pueden salvarse con esta técnica 11,19,20,21. Muchos estudios han demostrado que los instrumentos ultrasónicos pueden disminuir el riesgo de daño a los tejidos blandos circundantes y estructuras críticas como los nervios y los vasos, especialmente durante los procedimientos de osteotomía22,23. Por lo tanto, debido a los beneficios mencionados anteriormente, los osteotomos ultrasónicos se han utilizado amplia y consistentemente para facilitar las osteotomías en una amplia gama de procedimientos espinales.
Nos gustaría proponer algunas recomendaciones para la cirugía TOLF. En primer lugar, antes de la descompresión, se debe determinar una zona de descompresión rectangular. El cráneo hasta el extremo caudal de la zona de descompresión debe definirse como la porción inferior de la lámina superior y la porción superior de la lámina inferior de los segmentos involucrados en el TOLF. El cirujano debe asegurarse de que el ligamento flavum no esté unido a la parte de la lámina vertebral que debe resecarse. En Esto no solo garantiza la seguridad, sino que también garantiza que todo el ligamento flavum osificado esté involucrado. En segundo lugar, para evitar cortar el pedículo o lesionar la médula espinal torácica, se deben colocar clavos marcadores pediculares antes de la resección, que pueden servir como referencia para el borde lateral de la médula espinal torácica. En tercer lugar, después de cortar la lámina, se utiliza un osteotomo convencional para impulsar la lámina hacia arriba y girarla de lado a lado. Si se escucha un sonido de rebote o crujido, esto indica que la lámina se ha cortado por completo. Si se siente una resistencia obvia al apalancar la lámina, el proceso de corte debe repetirse y la lámina debe apalancarse nuevamente hasta que la lámina aparezca suelta durante la manipulación. En cuarto lugar, después de aflojar la lámina, la raíz del proceso espinoso se sujeta con dos abrazaderas de toalla, y toda la lámina se levanta cuidadosamente. Por lo general, se requiere un disector nervioso para diseccionar la adhesión entre el tejido osificado y la duramadre. Ocasionalmente, se utiliza un bisturí para realizar una disección precisa cuando las adherencias son inseparables. Finalmente, después de que se ha eliminado la lámina, se adopta la electrocoagulación bipolar y la crema estíptica para la hemostasia. Si se produce sangrado adicional, se puede detener utilizando una matriz hemostática quirúrgica, que tiene un efecto hemostático relativamente bueno.
En este estudio, hemos reportado nuestra experiencia en el tratamiento de 71 pacientes usando un osteotomo ultrasónico combinado con un osteotomo convencional para laminectomía en TOLF. Todas las cirugías se llevaron a cabo con éxito. En el primer día postoperatorio, las tomografías computarizadas revelaron que la osificación había sido totalmente extirpada y que la descompresión de la médula espinal era adecuada. Ninguno de los pacientes experimentó complicaciones perioperatorias durante la cirugía.
A pesar de todo esto, la técnica todavía tiene algunas limitaciones. En primer lugar, si el osteotomo ultrasónico no se aplica correctamente, la cuchilla puede romperse fácilmente. En segundo lugar, la curva de aprendizaje es empinada para los cirujanos espinales jóvenes en el tratamiento de TOLF. Por lo tanto, se recomienda que los cirujanos espinales con experiencia realicen tales operaciones. Sin embargo, sugerimos que los resultados del presente estudio tienen importancia clínica. Con base en los hallazgos de este estudio, la técnica proporcionada aquí ha demostrado ser una opción segura, efectiva y viable para el tratamiento de TOLF, particularmente la osificación aislada del ligamento flavum.
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Disclosures
Los autores no tienen nada que revelar.
Acknowledgments
La financiación fue proporcionada por el proyecto de Ciencia y Tecnología Médica y de la Salud de Zhejiang (números de proyecto: 2021433841 y 2023564481).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| C-arm X-ray machine | GE | 20192060063 | / |
| Cera styptica | Johnson&Johnson (China) Medical Equipment Co., Ltd | W810T | / |
| Conventional osteotome | Suzhou qingniu medical instrument co. | 10012.01 | / |
| Cottonoids | Piaoan Holding Group Co., Ltd | 20182640073 | / |
| Fluid gelatin | Johnson&Johnson (China) Medical Equipment Co., Ltd | 20183142459 | / |
| Gelatin sponge | B.Braun Melsungen AG | 20163642299 | / |
| Jackson–Pratt drainage | Suzhou Weikang Medical Equipment Co., Ltd | 20162140955 | / |
| Kerrison Rongeurs | Jinzhong Medical Instruments Co., Ltd | 2100888 | / |
| Nerve dissector | Jinzhong Medical Instruments Co., Ltd | p23110 | / |
| Pedicle screw | Medtronic | 76446545 | / |
| Towel clamps | KEWEIDUN | 10058468134417 | / |
| Ultrasonic Osteotomy Surgical System | SMTP Technology Co. | FD880A | / |
| Unipolar/bipolar electrotome | Shanghai Hutong Electronics Co., Ltd | 20143251899 | / |
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