Summary
Presentiamo una metodologia per l'utilizzo di un osteotomo ad ultrasuoni combinato con un osteotomo convenzionale per laminectomia nell'ossificazione toracica del legamento flavo. Questo è un metodo relativamente sicuro e facile da imparare che evita le complicazioni perioperatorie associate al metodo convenzionale.
Abstract
L'ossificazione toracica del legamento flavo (TOLF) è una causa comune di mielopatia toracica progressiva. TOLF è tipicamente trattato con decompressione chirurgica. Una varietà di tecniche chirurgiche, tra cui laminoplastica, laminectomia e fenestrazione della lamina, sono utilizzate per il trattamento efficace di TOLF. Tuttavia, i metodi tradizionali sono associati a un rischio sostanziale di complicanze perioperatorie, tra cui lacerazione durale e / o lesioni iatrogene del midollo spinale. Pertanto, è importante sviluppare una tecnica chirurgica efficiente e sicura per TOLF. Qui, descriviamo un metodo per la laminectomiaeseguita sulla colonna vertebrale toracica utilizzando un osteotomo ad ultrasuoni combinato con un osteotomo convenzionale. Questa tecnica può ridurre le complicanze intraoperatorie. Questo è un metodo relativamente sicuro e facile da imparare che dovrebbe essere raccomandato per il trattamento di TOLF.
Introduction
L'ossificazione toracica del legamento flavo (TOLF) è una delle principali cause di stenosi spinale toracica ed è stata stabilita come causa primaria di mielopatia toracica 1,2,3. Il TOLF è caratterizzato dalla sostituzione del legamento flavo mediante la formazione ectopica di nuovo osso. L'incidenza di TOLF raggiunge il 36% in Giappone e il 63,9% in Cina. La maggior parte dei pazienti mostra una lenta progressione verso la stenosi sintomatica del canale toracico o la mielopatia toracica4. La decompressione è l'unico trattamento efficace per TOLF una volta che diventa sintomatico poiché il trattamento conservativo è di solito inefficace5.
Laminoplastica, laminectomia e lamina fenestrazione sono tre tecniche chirurgiche che hanno dimostrato di essere efficaci per TOLF 6,7,8. Tuttavia, i risultati chirurgici non sono sempre soddisfacenti. I metodi convenzionali possono causare un alto tasso di complicanze perioperatorie come lacerazione durale e/o lesioni iatrogene del midollo spinale 9,10. Pertanto, è importante sviluppare una tecnica chirurgica più efficiente e sicura per TOLF.
Qui, descriviamo in dettaglio un metodo per la laminectomia della colonna vertebrale toracica utilizzando un osteotomo ad ultrasuoni combinato con un osteotomo convenzionale per resecare la lamina (Figura 1). Un osteotomo ad ultrasuoni è uno strumento di precisione che utilizza oscillazioni ultrasoniche nella sua lama per tagliare selettivamente il tessuto mineralizzato, prevenendo danni tissutali collaterali11. La tecnica qui presentata è un metodo relativamente sicuro e facile da imparare che dovrebbe essere raccomandato per il trattamento di TOLF.
Un sistema di osteotomia ad ultrasuoni è progettato per tagliare efficacemente le strutture ossee dure preservando i tessuti molli convertendo il segnale di ingresso elettrico in oscillazioni meccaniche verticali con un'ampiezza di 0-120 μm e una frequenza di 39 kHz. Il sistema è costituito da un'unità di potenza, un manipolo, diverse punte e un interruttore a pedale. Nel sistema è integrata anche una pompa di irrigazione, che fornisce soluzione salina al tagliente per ridurre la necrosi termica locale.
Presentato qui è un caso di paziente maschio di 57 anni che ha presentato debolezza degli arti inferiori con camminata instabile per 3 anni. I sintomi erano più pronunciati sul lato destro. L'esame obiettivo ha rivelato che il grado di forza muscolare12 del paziente era 5 (debolezza appena rilevabile) per entrambi gli arti inferiori. Inoltre, l'intorpidimento della pelle si è verificato quando l'agopuntura è stata applicata sotto il piano inguinale sinistro, l'ipoestesia è stata osservata quando si aguglia la pelle nella zona della sella, i riflessi tendinei profondi sono leggermente aumentati in entrambi gli arti inferiori e il segno di Babinski13 era positivo. Radiografia, TC e RM hanno mostrato ossificazione toracica del legamento flavo a T10-11. I dati preoperatori sono presentati nella Figura 2.
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Protocol
L'approvazione etica è stata ottenuta dal Comitato etico medico dell'ospedale degli autori. Il consenso informato è stato ottenuto da ciascun paziente.
1. Criteri di inclusione/esclusione e preparazione preoperatoria
- Includere pazienti con i seguenti sintomi preoperatori: incapacità di camminare costantemente, intorpidimento degli arti inferiori, atrofia degli arti inferiori, debolezza delle gambe, movimento incontrollato degli arti inferiori o disfunzione dello sfintere, ecc., Nonché segni e dati di imaging coerenti con la mielopatia toracica.
- Escludere i pazienti in base ai seguenti criteri: la presenza di stenosi spinale cervicale o stenosi spinale lombare (confermata dalla risonanza magnetica), ernia del disco toracico o ossificazione del legamento longitudinale posteriore (confermata da TC), frattura o infezione o tumore della colonna vertebrale.
- Posizionare il paziente in posizione prona in anestesia generale.
- Condurre un monitoraggio neurofisiologico che coinvolga potenziali evocati somatosensoriali (SSEP) e potenziali evocati motori (MEP) durante l'intervento chirurgico.
- Identificare i livelli di TOLF con il braccio a C prima dell'operazione.
2. Incisione e approccio
- Disinfettare l'area chirurgica con iodio povidone (PVP-I) e coprire l'area con asciugamani chirurgici sterili.
- Identificare i livelli coinvolti del TOLF preoperatoriamente utilizzando la macchina a raggi X con braccio C.
- Fare un'incisione longitudinale sulla linea mediana sopra i processi spinosi usando un bisturi, estendendosi dal processo spinoso sopra al processo spinoso sotto il livello del TOLF.
NOTA: Un segmento è lungo circa 10 cm. L'incisione dovrebbe estendersi dal processo spinoso sopra al processo spinoso sotto il livello del TOLF. - Esporre la struttura ossea posteriore, compresi i processi spinosi, la lamina bilaterale e le articolazioni zigapofisarie dei livelli coinvolti utilizzando un elettrotomo unipolare.
- Determinare i punti di ingresso della vite peduncolare (l'intersezione tra le linee mediane dell'articolazione delle faccette e il processo trasversale). Inserire i perni di segnalazione peduncolare per contrassegnare i punti di ingresso della vite peduncolare e utilizzarli come riferimento per il bordo laterale del midollo spinale toracico.
- Definire una zona di decompressione rettangolare come l'area tra il punto medio delle faccette articolari bilateralmente e tra le porzioni inferiori della lamina superiore (sotto il bordo caudale del peduncolo, che può essere localizzato dai perni del marcatore peduncolare) e le porzioni superiori della lamina inferiore (sopra il bordo cranico del peduncolo) dei segmenti TOLF coinvolti (Figura 3).
3. Decompressione
- Rimuovere i processi spinosi, insieme ai legamenti sopraspinosi e interspinosi, utilizzando un rongeur osseo dal cranio all'estremità caudale della zona di decompressione. Di solito, mantenere una parte del processo spinoso per aiutare a rimuovere la lamina.
- Irrigare l'incisione con soluzione salina per identificare i siti di sanguinamento e bloccare eventuali siti di sanguinamento con calibro stitico medico sterilizzato sul sopraspinoso residuo.
- Utilizzare un osteotomo ad ultrasuoni per tagliare la lamina orizzontalmente sulle estremità cranica e caudale della zona di decompressione e longitudinalmente tra il punto medio delle faccette articolari bilateralmente. Eseguire il taglio fino a quando il chirurgo sente che la lamina è stata tagliata (il taglio può essere fatto più volte).
- Utilizzare un osteotomo convenzionale per far leva sulla lamina verso l'alto e girarla da un lato all'altro. Un suono di rottura dell'osso indica che la lamina è stata completamente tagliata (Figura 4).
- Dopo che la lamina è stata allentata, utilizzare uno o due morsetti per asciugamano per bloccare la radice del processo spinoso e sollevare attentamente l'intera lamina. Quando c'è adesione tra il tessuto ossificato e la dura madre, utilizzare un dissettore nervoso per il disattaccamento.
- Tagliare il processo articolare rimanente e il bordo della lamina su entrambi i lati con i rongeurs Kerrison per garantire la completa decompressione.
4. Fissazione interna
- Dopo un'emostasi completa con elettrocoagulazione bipolare e crema stitica, coprire la superficie durale con una spugna di gelatina, o gelatina fluida, e spugna neurochirurgica (ad esempio, Cottonoid). Quindi, sostituire i perni di segnalazione peduncolare con viti peduncolari.
- Collegare le viti con aste in titanio e serrare i dadi a vite.
- Tritare i frammenti ossei dalla lamina vertebrale e impiantare i frammenti bilateralmente tra i processi trasversali. Durante l'operazione, raggiungere l'emostasi utilizzando elettrocoagulazione bipolare e crema stitica.
5. Trattamento postoperatorio
- Eseguire il drenaggio Jackson-Pratt di routine per 24-48 ore in pazienti senza lacrime durali14. Somministrare la gestione della disidratazione e farmaci neurotrofici dopo l'operazione.
- Somministrare metilprednisolone per via endovenosa (40 mg) per 3 giorni.
- Istruire i pazienti a eseguire esercizi di riabilitazione per aiutare il recupero funzionale.
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Representative Results
Risultati dei casi rappresentativi
Il primo giorno postoperatorio, le scansioni TC hanno rivelato che l'ossificazione era stata completamente rimossa e il midollo spinale era stato completamente decompresso (Figura 5). Il paziente poteva camminare costantemente. La forza muscolare di entrambi gli arti inferiori era 5. Il paziente è stato dimesso 3 giorni dopo l'operazione.
Un totale di 71 pazienti sono stati arruolati nello studio. Tutti gli interventi chirurgici sono stati eseguiti in modo soddisfacente. La durata media dell'intervento è stata di 126 minuti ± 32 minuti. La perdita media di sangue è stata di 98 ml ± 31 ml. La durata del ricovero è stata di 7,1 giorni ± 1,4 giorni. Il follow-up medio è stato di 12,4 mesi ± 2,1 mesi (Tabella 1). Nessuna complicanza perioperatoria come lesioni vascolari, lesioni del midollo spinale o formazione di versamento pleurico si è verificata durante l'intervento chirurgico in nessun paziente.
Cinque pazienti hanno avuto lacrime durali durante l'operazione e quattro di loro hanno avuto l'ossificazione durale. Tutti questi pazienti non sono stati sottoposti a riparazione e non è stata osservata alcuna perdita di liquido cerebrospinale dalla ferita dopo l'operazione. A questi cinque pazienti è stato permesso di alzarsi e camminare dopo essere rimasti in posizione prona per 7 giorni con una medicazione a pressione. Nessun paziente ha lamentato esacerbazione neurologica postoperatoria, infezione del sito chirurgico, guarigione ritardata o ematoma epidurale. Durante il follow-up, non si sono verificate né cisti del liquido cerebrospinale né deiscenza dell'incisione.
Figura 1: Gli osteotomi ultrasonici e convenzionali. (A,B) L'osteotomo ultrasonico e (C) l'osteotomo convenzionale. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 2: Caso rappresentativo preoperatorio. (A,B) L'AP preoperatorio e la radiografia laterale, la risonanza magnetica sagittale e trasversale pesata in T2 (C,D) e la tomografia computerizzata (TC) hanno mostrato le tipiche anomalie radiologiche del TOLF. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 3: La zona di decompressione rettangolare. L'area tra i punti medi delle faccette articolari bilateralmente, così come le porzioni inferiori della lamina superiore e le porzioni superiori della lamina inferiore dei segmenti TOLF interessati, è stata identificata come zona di decompressione rettangolare (freccia: perno marcatore peduncolare). Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 4: Uso dell'osteotomo convenzionale per far leva sulla lamina verso l'alto. Dopo che la lamina è stata tagliata, l'osteotomo convenzionale viene utilizzato per far leva sulla lamina verso l'alto e girarla da un lato all'altro. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
Figura 5: Caso rappresentativo postoperatorio. (A,B) L'AP postoperatorio e la radiografia laterale e la TC (C,D,E) hanno mostrato che la decompressione del TOLF e del midollo spinale toracico era adeguata. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
| I parametri perioperatori | |
| Pazienti | 71 |
| Tempo di funzionamento (min) | 126±32 |
| Perdita di sangue (ml) | 98±31 |
| Tempo di follow-up | 12.4±2.1 |
| Degenza ospedaliera (giorni) | 7.1±1.4 |
Tabella 1: I parametri perioperatori per la laminectomia nell'ossificazione toracica del legamento flavo (TOLF).
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Discussion
La laminectomia è il metodo di trattamento convenzionale per il legamento flavo ossificato toracico. Tuttavia, l'uso improprio delle tradizionali attrezzature per il taglio delle ossa, come trapani ad alta velocità e bave girevoli, può causare lesioni termiche del nervo, afferrare i tessuti molli, strappare la dura madre e lesioni meccaniche15,16,17. Un osteotomo ad ultrasuoni è un nuovo strumento di taglio osseo utilizzato per osteotomie precise. Questo dispositivo consente la dissezione ossea lungo una lama da taglio stretta, che vibra longitudinalmente ad alta frequenza. A causa delle precise oscillazioni della lama ad ultrasuoni, le strutture ossee possono essere rimosse selettivamente senza danneggiare il tessuto neurale adiacente18. L'energia dal tagliente dell'osteotomo ad ultrasuoni viene trasmessa preferenzialmente alla struttura solida (osso). A causa della caratteristica di questo strumento di piegarsi, vibrare e deformarsi in micromovimenti vibrazionali con un trasferimento di energia minimo, i tessuti molli adiacenti (il legamento flavo, il legamento longitudinale posteriore e la dura madre) possono essere risparmiati con questa tecnica 11,19,20,21. Molti studi hanno dimostrato che gli strumenti ad ultrasuoni possono ridurre il rischio di danni ai tessuti molli circostanti e alle strutture critiche come i nervi e i vasi, specialmente durante le procedure di osteotomia22,23. Pertanto, a causa dei benefici sopra menzionati, gli osteotomi ad ultrasuoni sono stati ampiamente e costantemente utilizzati per facilitare le osteotomie in una vasta gamma di procedure spinali.
Vorremmo proporre alcune raccomandazioni per la chirurgia TOLF. In primo luogo, prima della decompressione, è necessario determinare una zona di decompressione rettangolare. Il cranio all'estremità caudale della zona di decompressione deve essere definito come la porzione inferiore della lamina superiore e la porzione superiore della lamina inferiore dei segmenti coinvolti nel TOLF. Il chirurgo deve assicurarsi che il legamento flavo non sia attaccato alla parte della lamina vertebrale che deve essere resecata. In questo non solo garantisce la sicurezza, ma assicura anche che tutto il legamento flavo ossificato è coinvolto. In secondo luogo, per evitare di tagliare il peduncolo o ferire il midollo spinale toracico, i perni del marcatore peduncolare devono essere posizionati prima della resezione, che può servire da riferimento per il bordo laterale del midollo spinale toracico. In terzo luogo, dopo che la lamina è stata tagliata, viene utilizzato un osteotomo convenzionale per far leva sulla lamina verso l'alto e girarla da un lato all'altro. Se si sente un suono di rimbalzo o cracking, ciò indica che la lamina è stata completamente tagliata. Se si avverte un'evidente resistenza quando si leva la lamina, il processo di taglio deve essere ripetuto e la lamina deve essere nuovamente fatta leva fino a quando la lamina appare allentata durante la manipolazione. In quarto luogo, dopo aver allentato la lamina, la radice del processo spinoso viene bloccata con due morsetti per asciugamano e l'intera lamina viene accuratamente sollevata. Tipicamente, è necessario un dissettore nervoso per sezionare l'adesione tra il tessuto ossificato e la dura madre. Occasionalmente, un bisturi viene utilizzato per eseguire una dissezione precisa quando le aderenze sono inseparabili. Infine, dopo che la lamina è stata rimossa, vengono adottati elettrocoagulazione bipolare e crema stitica per l'emostasi. Se si verifica ulteriore sanguinamento, può essere interrotto utilizzando una matrice emostatica chirurgica, che ha un effetto emostatico relativamente buono.
In questo studio, abbiamo riportato la nostra esperienza di trattamento di 71 pazienti utilizzando un osteotomo ad ultrasuoni combinato con un osteotomo convenzionale per laminectomia in TOLF. Tutti gli interventi chirurgici sono stati eseguiti con successo. Il primo giorno postoperatorio, le scansioni TC hanno rivelato che l'ossificazione era stata completamente asportata e che la decompressione del midollo spinale era adeguata. Nessuno dei pazienti ha avuto complicazioni perioperatorie durante l'intervento chirurgico.
Nonostante tutto questo, la tecnica ha ancora alcune limitazioni. In primo luogo, se l'osteotomo ad ultrasuoni non viene applicato correttamente, la lama può facilmente rompersi. In secondo luogo, la curva di apprendimento è ripida per i giovani chirurghi spinali nel trattamento del TOLF. Pertanto, si raccomanda che i chirurghi spinali con esperienza eseguano tali operazioni. Tuttavia, suggeriamo che i risultati del presente studio abbiano un significato clinico. Sulla base dei risultati di questo studio, la tecnica qui fornita ha dimostrato di essere una scelta sicura, efficace e praticabile per il trattamento del TOLF, in particolare l'ossificazione isolata del legamento flavo.
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Disclosures
Gli autori non hanno nulla da rivelare.
Acknowledgments
Il finanziamento è stato fornito dal progetto Zhejiang Medical and Health Science and Technology (numeri di progetto: 2021433841 e 2023564481).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| C-arm X-ray machine | GE | 20192060063 | / |
| Cera styptica | Johnson&Johnson (China) Medical Equipment Co., Ltd | W810T | / |
| Conventional osteotome | Suzhou qingniu medical instrument co. | 10012.01 | / |
| Cottonoids | Piaoan Holding Group Co., Ltd | 20182640073 | / |
| Fluid gelatin | Johnson&Johnson (China) Medical Equipment Co., Ltd | 20183142459 | / |
| Gelatin sponge | B.Braun Melsungen AG | 20163642299 | / |
| Jackson–Pratt drainage | Suzhou Weikang Medical Equipment Co., Ltd | 20162140955 | / |
| Kerrison Rongeurs | Jinzhong Medical Instruments Co., Ltd | 2100888 | / |
| Nerve dissector | Jinzhong Medical Instruments Co., Ltd | p23110 | / |
| Pedicle screw | Medtronic | 76446545 | / |
| Towel clamps | KEWEIDUN | 10058468134417 | / |
| Ultrasonic Osteotomy Surgical System | SMTP Technology Co. | FD880A | / |
| Unipolar/bipolar electrotome | Shanghai Hutong Electronics Co., Ltd | 20143251899 | / |
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