Summary
여기에 제시된 것은 복강경 절개 탈장 수리에서 메쉬 배치를 개선하는 방법으로, 메쉬 고정에 필요한 시간을 단축하고 수술 후 만성 통증의 발생을 줄일 수 있습니다.
Abstract
복강 내 온레이 메쉬 (IPOM)를 사용한 복강경 절개 탈장 복구는 절개 탈장을 복구하는 데 가장 널리 사용되는 최소 침습적 방법 중 하나입니다. 복강경 IPOM은 복벽 탈장을 복구하기 위해 복강경 검사를 통해 메쉬를 복강에 이식하는 것을 포함합니다. IPOM 수술에서는 탈장 고리를 닫은 후 접착 방지 메쉬를 복강경으로 배치합니다. 이 메쉬의 올바른 배치는 방법의 성공에 매우 중요하며 완벽한 배치를 위해서는 수술 기술이 필요합니다. 메쉬 배치가 제대로 마스터되지 않으면 수술 및 마취 시간이 길어집니다. 또한 메쉬를 부적절하게 배치하면 장폐색 및 메쉬 감염과 같은 심각한 결과를 초래할 수 있습니다. 이 연구에서는 메쉬 배치의 어려움을 줄이기 위해 메쉬의 고정 위치를 미리 표시하는 것을 포함하는 "반대 및 정렬" 메쉬 고정 방법에 대해 설명합니다. 적절하게 배치 된 메쉬는 복막에 완전히 평평하고 가장자리가 말리거나 감싸 이지 않으며 폐복막 압력을 제거한 후 변위가 없도록 메쉬가 단단히 접착됩니다. "반대 및 정렬" 메쉬 고정 기술은 메쉬를 안정적으로 배치하고 다른 기술보다 합병증이 적다는 이점을 제공하며 배우고 마스터하기 쉽습니다. 또한 절개 탈장의 해부학에 따라 네일 건을 미리 배치 할 수 있습니다. 이를 통해 가능한 최소 수의 손톱을 사용할 수 있으며 여전히 우수한 고정을 보장하여 합병증의 발생을 줄이고 수술 비용을 줄일 수 있습니다. 따라서, 여기에 기술된 메쉬 고정 방법은 전술한 장점에 기초한 임상 적용에 매우 적합하다.
Introduction
절개 탈장은 복부 수술 후 흔한 합병증이며 수술로만 적절하게 치료할 수 있습니다1. 기존의 개방 절개 탈장과 비교하여 복강경 탈장은 수술 외상이 적고 감염률이 낮으며 수술 후 회복이 빠르다는 장점이 있습니다 2,3. 현재 복강경 탈장은 금기 사항이없는 경우 절개 탈장 치료를위한 선택 방법입니다4.
그러나 복강경 탈장은 기술적으로 복잡합니다. 복강내 온레이 메쉬(IPOM)는 일반적으로 복강경 절개 탈장 복구에 사용되며, 이는 탈장 결손5을 덮기 위해 복강경으로 복강에 메쉬를 배치하는 것을포함합니다. 메쉬는 내장 측면6에 하이드로겔 장벽으로 덮인 새로운 유형의 중형 모노필라멘트 폴리프로필렌 메쉬입니다. IPOM 방법을 사용한 복강경 절개 탈장 복구의 경우 투관침의 배치, 복강 내 유착을 분리하는 기술, 절개 탈장을 봉합하는 기술 및 복강에 메쉬를 배치하고 고정하는 방법을 마스터해야합니다. 특히, 메쉬가 적절하게 배치되고 고정되지 않으면 탈장의 재발뿐만 아니라 장폐색 및 메쉬 감염과 같은 잠재적으로 심각한 합병증이 발생할 수 있습니다 7,8. 따라서 올바른 메쉬 고정 기술을 습득하는 것은 좋은 수술 결과를 얻기위한 중요한 기준입니다.
절개 탈장에 대한 메쉬 고정의 전통적인 방법은 이중 링 탈장 손톱으로 메쉬를 고정하는 것입니다. 메쉬를 복강 내로 넣은 후 메쉬의 가장자리를 먼저 네일 건으로 고정한 다음 탈장 링의 가장자리를 고정합니다9. 그러나 이 방법은 공간 위치가 좋지 않고 메쉬가 변위되기 쉬워 탈장 재발을 유발합니다. 다양한 메쉬 고정 방법을 검토하고 분석함으로써, 메쉬 고정을 위한 새로운 "콘트라포지션 및 정렬" 방법이 제안되고 이 프로토콜(10)에 제시된다. 이 방법에서는 절개 탈장의 크기와 범위를 미리 측정 한 후 메쉬 고정 지점을 미리 표시 할 수 있습니다. 수술 중 메쉬가 복강 내로 배치되면 이전에 표시된 위치에 따라 네일 건 고정 및 봉합사 고정을 수행 할 수 있습니다. 이 방법은 수술의 어려움, 수술 시간, 의료 비용 및 합병증 발생을 줄일 수 있습니다. 이 연구에서이 새로운 방법은 복강경 절개 탈장 수리 수술 중 메쉬 고정을 위해 일반적으로 사용되는 이중 루프 탈장 손톱 고정 방법과 비교됩니다.
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Protocol
이 의정서는 헬싱키 선언의 교리에 따라 수행되었으며 Sun Yat-sen University의 여섯 번째 부속 병원 윤리 검토위원회의 승인을 받았습니다.
환자와 가족들에게 수술 영상 촬영 및 제작 목적을 알리고 정보에 입각한 동의를 얻었다.
1. 환자 데이터 및 그룹화
참고: 2018년 1월부터 2020년 6월까지 중산대학 제6부속병원에서 위장관, 탈장, 복부 수술 중 IPOM 방법을 이용한 복강경 절개 탈장 복원을 시행했습니다. 정보에 입각 한 동의를 얻은 후 절개 탈장 환자 총 84 명이 연구에 포함되었습니다.
- 포함 기준 (절개 탈장으로 진단 된 성인 환자) 및 제외 기준 (연령 ≤18 세 또는 ≥80 세, 응급 수술, 질식 절개 탈장, 재발 성 절개 탈장, 심각한 장기 기능 장애의 존재)에 따라 환자를 등록하십시오.
참고: 환자의 연령, 성별 및 체질량 지수(BMI), 탈장이 존재한 시간 및 탈장 고리 결손의 최대 크기를 포함한 두 그룹의 특성이 표 1에 나와 있습니다. 두 그룹 간의 특성에는 유의한 차이가 없었다(모든 P > 0.05). - 모든 수술은 표준화 된 교육을 받고 복강경 수술에 풍부한 경험을 가진 동일한 외과 의사 그룹에 의해 수행되었습니다.
2. 수술 전에 필요한 준비 및 검사
- 일상적인 혈액 검사, 혈액 생화학 검사, 일상적인 소변 검사, 일상적인 대변 검사, 흉부 X 선, 심전도 및 복부 CT를 포함한 수술 전 검사를 수행하십시오.
- 거대 절개 탈장의 경우 수술 준비11에 수술 전 보툴리눔 독소 A (BTA) 및 수술 전 진행성 폐렴 (PPP)을 사용하십시오.
- 프로포폴 투여와 동시에 250μg/min의 속도로 다른 펌프를 사용하여 4μg/kg의 펜타닐을 투여합니다. 환자가 마취 된 후 시사 트라 쿠륨 (0.2 mg / kg)을 정맥 주사하십시오.
- 그 후, 근육 이완제 주사 후 4 분 후에 숙련 된 마취 전문의의 도움을 받아 환자를 삽관하십시오. 다음으로, 다음과 같은 호흡 매개 변수를 사용하여 세보 플루 란 1 % 흡입으로 환자를 기계적으로 환기 시키십시오 : 일회 호흡량, 8 mL / kg; 호흡 수, 분당 12 회 호흡.
참고: 마취 유지 약물은 세보플루란 1%-3%, 프로포폴 1-3mg/kg/h, 레미펜타닐 0.05-0.3μg/kg/min, 시사트라쿠리움 0.15-0.2mg/kg 및 0.5-1시간마다 추가 유도량의 1/5-1/3이었습니다.
- 그 후, 근육 이완제 주사 후 4 분 후에 숙련 된 마취 전문의의 도움을 받아 환자를 삽관하십시오. 다음으로, 다음과 같은 호흡 매개 변수를 사용하여 세보 플루 란 1 % 흡입으로 환자를 기계적으로 환기 시키십시오 : 일회 호흡량, 8 mL / kg; 호흡 수, 분당 12 회 호흡.
- 0.5 % PVP-I 소독제를 사용하여 수술 부위를 소독하십시오. 소독 범위의 상부는 양쪽의 젖꼭지 선에 도달해야하고, 하부는 음모 결합에 도달해야하며, 양쪽은 중간 겨드랑이 선에 도달해야합니다.
- 기관 내 삽관 후, 모델링 된 투관침 배열 방법을 사용하여 투관침을 배치하십시오. 수술 전 컴퓨터 단층 촬영 (CT) 이미지와 복부 유착의 평가에 기초하여 투관침 배치의 위치를 결정한다13.
참고: 예를 들어, 이 비디오의 경우는 총 5개의 천자 튜브가 필요한 하복부 절개 탈장입니다. 12mm 천자 장치는 배꼽 위 10cm, 12mm 및 5mm 천자 튜브는 왼쪽 및 오른쪽 쇄골 정중선에, 5mm 천자 튜브는 왼쪽 및 오른쪽 겨드랑이 정중선에 배치됩니다. - 이산화탄소 복막을 설정하고 기복막 압력을 13mmHg로 유지하십시오.
- 전체 복강을 탐색하고 탈장 링 주변의 복부 유착 정도를 평가하고 접착력을 분리하십시오.
- 1-0 가시 봉합사로 연속 봉합사로 탈장 고리의 결함을 닫습니다.
3. 탈장 링 결함 및 접착 방지 메쉬 마킹의 크기 측정
- 탈장 링 결함의 크기에 따라 적절한 크기의 접착 방지 메쉬 ( 재료 표 참조)를 선택한 다음 아래 설명과 같이 멸균 마킹 펜으로 메쉬를 표시하십시오.
참고: 여기에는 시판되는 접착 방지 메쉬가 사용되었으며, 여기에는 복강경 탈장 수리를 위해 뒤쪽에 흡수성 하이드로겔 장벽이 있는 앞쪽에 폴리프로필렌 메쉬가 포함되어 있습니다. 메쉬의 하이드로겔 장벽은 접착을 방지하고 이쪽의 메쉬는 내장을 향해야 합니다.- 멸균 눈금자와 마킹 펜으로 복벽 표면의 절개 탈장의 대략적인 범위를 측정하고 표시합니다 (그림 1A). 탈장 링 결함의 크기는 수술 전 CT 검사로도 측정 할 수 있습니다.
- 자를 탈장 결손의 세로축에 평행하게 놓고 결손의 최대 종단 길이를 측정합니다(그림 1B).
- 탈장 링 결함의 크기에 따라 적절한 크기의 접착 방지 메쉬를 선택하십시오. 메쉬의 적용 범위가 결함의 가장자리를 5cm 이상 초과하는지 확인하십시오. 예를 들어, 크기가 7cm x 5cm 인 절개 탈장 결함의 경우 약 20cm x 15cm 크기의 메쉬를 사용하십시오 (그림 1C).
- 메쉬에 결함의 세로 길이를 표시하고 네일 건 고정 지점을 세로축에 5cm 간격으로 표시하십시오. 그런 다음 표시된 선을 따라 고정 지점을 "정렬"과 관련된 메쉬 가장자리까지 5cm 이상 확장합니다(그림 1D).
- 네일 건 고정 지점을 메쉬 가장자리를 따라 2-3cm마다 고르게 표시하여 "반대"와 관련이 있습니다 (그림 1E).
- 마지막으로, 네일 건의 고정 지점이 양쪽 결함의 세로 축에서 2cm 간격으로 3cm 간격으로 균일하게 표시되어 있는지 확인하십시오 (그림 1F).
4. 메쉬 배치 방법
- 접착 방지 표면이 복벽을 향하도록 메쉬를 굴립니다. 압연 메쉬를 12mm 천자 구멍을 통해 복강에 넣은 다음 복강경 안내하에 메쉬를 펼칩니다 ( 재료 표 (그림 2B 참조).
- 폐복막 압력을 8-10 mmHg로 낮추십시오.
- 풀린 메쉬의 표시된 선이 탈장 링 결함의 세로 축과 겹치는지 확인합니다(그림 2C).
- 네일 건을 사용하여 메쉬의 세로 축에있는 표시된 점을 비 흡수성 손톱으로 복벽에 고정하십시오 ( 재료 표 참조; (그림 2D).
- 네일 건을 사용하여 비 흡수성 손톱으로 메쉬 가장자리의 표시된 지점을 따라 메쉬의 가장자리를 복벽에 고정합니다 (그림 2E).
- 네일 건을 사용하여 흡수성 손톱으로 메쉬의 세로 축 양쪽에있는 표시된 지점을 따라 복벽에 메쉬를 고정합니다 (그림 2F).
- 대조군의 경우 복벽 결함을 덮도록 메쉬를 평평하게하고 이중 루프 메쉬 고정 방법 9,14를 사용하여 메쉬를 고정합니다.
- 이중 링 고정 방법의 경우 메쉬를 표시하지 마십시오.
- 먼저 메쉬 가장자리를 따라 고정 못을 배치하여 못과 메쉬 가장자리 사이의 거리가 약 2-4mm이고 못 사이의 거리가 약 2-3cm가되도록합니다.
- 그런 다음 탈장 고리 결함의 바깥 쪽 가장자리를 따라 약 2cm 떨어진 곳에 메쉬를 고정하고 손톱 사이의 거리는 3-5cm입니다.
참고: 이 방법은 그림 3A-D를 참조하십시오.
5. 후속 조치
- 3개월에서 24개월 동안 외래 환자 방문 및 전화 상담을 포함한 수술 후 후속 조치를 수행합니다.
참고: 이 연구에서 추적 관찰 기간의 중앙값은 12개월이었습니다. 수술 후 첫 달에 신체검사와 복벽색 초음파를 시행하였고, 수술 후 3개월, 12개월, 24개월에 복부CT를 시행하였다. 추적 관찰 기간은 수술 후 24개월이었다. 모든 후속 조치 후 사례 데이터를 수집하고 비교했습니다. - 장액종, 탈장 재발, 만성 통증 및 메쉬 감염의 발생을 기록합니다.
장액종은 복벽 색초음파, 탈장 재발 및 망사감염은 복부CT로, 만성통증은 통증등급 척도로 진단할 수 있다. 특히, 수술 3개월 후 환자를 대상으로 복부 CT 검사를 실시한 후 수술 전 복부 CT 영상과 비교하여 절개 탈장의 수술 치료 효과 및 재발 여부를 평가하였다(도 4A-F).
6. 통계 분석
- 메쉬 배치, 장액종 형성, 메쉬 감염, 탈장 재발, 만성 통증, 입원 기간 및 두 그룹 간의 병원 비용에 필요한 시간을 비교합니다.
참고: 이 연구에서 측정 데이터(연령, BMI, 질병 시간, 메쉬 배치 시간, 입원 기간 및 입원 비용)는 평균 ± 표준 편차로 표현되었으며 카운트 데이터(성별, 탈장 고리의 최대 결함, 장액종, 메쉬 감염, 탈장 재발 및 만성 통증)는 카운트 및 백분율로 표시되었습니다. - t-검정을 사용하여 그룹 간의 측정 데이터를 비교하고 카이-제곱 검정을 사용하여 카운트 데이터를 비교합니다. P < 0.05의 값은 본 연구에서 통계적으로 유의한 차이를 나타내는 것으로 간주되었다.
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Representative Results
"반대 및 정렬"메쉬 고정 (실험 그룹) 또는 전통적인 이중 루프 탈장 손톱 고정 (대조군)이 각 그룹에 42 명의 환자와 함께 연구에 참여한 환자에 대해 수행되었습니다.
이 연구에서 수행 된 탈장 복구 수술 동안, 탈장 고리가 봉합 된 후 접착 방지 메쉬가 배치되었습니다. 실험 그룹에서는 메쉬를 배치하기 위해 "반대 및 정렬"방법을 사용했으며 전통적인 이중 루프 고정 방법을 사용하여 메쉬를 대조군에 배치했습니다.
프로토콜의 섹션 3은 특정 메쉬 배치 방법을 자세히 설명합니다(그림 1, 그림 2 및 그림 3). 메쉬 배치 시간, 장액종 형성 빈도, 메쉬 감염, 탈장 재발, 만성 통증, 입원 기간 및 입원 비용을 실험군과 대조군 간에 비교했습니다. 그림 4 는 수술 전후의 비교 이미지를 보여줍니다. 실험군의 평균 메쉬 배치 시간은 32.5 분 ± 11.6 분이었고 대조군의 44.7 분 ± 12.5 분 (P < 0.05)으로이 연구에서 사용 된 "반대 및 정렬"방법으로 메쉬 배치에 필요한 시간이 감소했음을 나타냅니다. 만성 통증은 실험군에서 2 건에 불과했으며, 이는 대조군에서 관찰 된 8 례보다 현저히 낮은 수치였습니다 (P < 0.05). 또한 장액종 형성, 그물망 감염, 절개 탈장의 재발, 수술 후 입원 기간, 입원 비용 측면에서 두 그룹 간에 유의미한 차이가 없었습니다(표 2).
그림 1: 탈장 링 결함 크기 측정 및 접착 방지 메쉬 표시 . (A) 복벽의 절개 탈장 결손의 크기를 측정합니다. (B) 탈장 고리 결손의 종축 길이는 복강경 검사로 측정됩니다. (C) 적절한 메쉬 크기가 선택됩니다. (D) 수직축의 범위는 메쉬에 표시됩니다. (E) 손톱의 고정 위치는 메쉬 가장자리에 표시됩니다. (F) 손톱의 고정 위치는 메쉬 중앙에 표시됩니다. 이 그림은 Ning et al.10의 허가를 받아 재 인쇄됩니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: 복강경 검사에서 메쉬 배치 단계 . (A) 절개 탈장에 대한 펑크 구멍의 배치. (B) 메쉬는 천자 구멍을 통해 복강 내로 배치됩니다. (C) 메쉬의 세로축은 탈장 고리 결함 (빨간색 점선)의 세로 축과 겹칩니다. (D) 메쉬 세로 축의 표시된 위치는 비 흡수성 손톱 (빨간색 화살표로 표시)으로 복벽에 고정됩니다. (E) 메쉬는 비 흡수성 손톱으로 메쉬 가장자리 (빨간색 화살표)의 표시된 지점을 따라 복벽에 고정됩니다. (F) 메쉬는 흡수성 손톱으로 메쉬 (빨간색 화살표) 중간의 표시된 지점을 따라 복벽에 고정됩니다. 이 그림은 Ning et al.10의 허가를 받아 재 인쇄됩니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: 이중 루프 메쉬 고정 방법의 단계. (ᅡ) 탈장 고리를 닫은 후, 탈장 고리 결함의 정도는 복강경 검사에서 통치자로 측정됩니다. (B) 탈장 링 결함의 크기에 따라 적절한 메쉬가 선택됩니다. (C) 외부 링의 고정 : 고정 손톱은 메쉬의 가장자리를 따라 배치되어 탈장 손톱과 메쉬 가장자리 사이의 거리가 약 2-4mm이고 손톱 사이의 거리가 약 2-3cm가되도록합니다. (D) 내부 링의 고정 : 메쉬는 탈장 링 결함의 바깥 쪽 가장자리를 따라 약 2cm 고정되고, 손톱 사이의 거리는 3-5cm입니다. 이 그림은 Ning et al.10의 허가를 받아 재인쇄됩니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 4: 수술 전후의 상태 비교. (ᅡ) 수술 전 복벽의 절개 탈장 사진. (B) 수술 전 복벽의 컬러 초음파 이미지. (C) 수술 전 복벽의 CT 이미지. (D) 수술 3 개월 후 복벽 사진. (E) 수술 1개월 후 복벽의 컬러 초음파 이미지. (F) 수술 3개월 후 복벽의 CT 영상. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
| 실험군 n=42 |
대조군 n=42 |
p-값 | |
| 나이 (년) | 52.5±3.4 | 53.2±4.2 | 0.4 |
| 성별 (n) 남자 여성 |
26 16 |
27 15 |
0.82 |
| 체질량 지수 (킬로그램 / m2) | 24.0±3.3 | 23.5±2.7 | 0.45 |
| 질병 시간 (년) | 2.73±0.51 | 2.56±0.64 | 0.18 |
| 최대 결함 탈장 반지 (cm) |
0.35 | ||
| ≥10 센티미터 | 11 | 15 | |
| <10 센티미터 | 31 | 27 |
표 1: 실험군과 대조군의 기준선 데이터 비교. 비교된 기준선 특성에는 환자의 연령, 성별, 체질량 지수(BMI), 탈장 결손의 시간 및 탈장 고리의 최대 결손 크기가 포함되었습니다.
| 실험군 n=42 |
대조군 n=42 |
p-값 | |
| 메쉬 배치 시간(분) | 32.5±11.6 | 44.7±12.5 | <0.05 |
| 장액종 | 3 | 4 | 1.00 |
| 메쉬 감염 탈장의 재발 |
1 1 |
2 3 |
1.00 1.00 |
| 만성 통증 | 2 | 8 | <0.05 |
| 수술 후 입원 기간(일수) | 5.8±1.3 | 5.5±1.1 | 0.26 |
| 입원 비용 (만) | 4.9±0.6 | 4.7±0.5 | 0.1 |
표 2 : 실험군과 대조군 간의 수술 중 및 수술 후 데이터 비교. 두 그룹 간에 비교된 지표에는 배치 시간, 장액종 형성, 메쉬 감염, 탈장 재발, 만성 통증, 수술 후 입원 기간 및 입원 비용이 포함되었습니다.
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Discussion
복강경 절개 탈장 수리는 주로 IPOM 방법5를 사용하여 수행되며, 메쉬의 배치 및 고정이 좋은 결과를 얻는 데 중요합니다. 메쉬의 배치 및 고정이 부적절하면 메쉬가 복벽에 단단히 부착되지 않고 주름이 생기거나 변위 될 수 있습니다. 부적절한 메쉬 고정은 장액종 형성, 복부 감염, 만성 통증 및 탈장 재발과 관련이 있습니다. 특히, 메쉬 감염 치료에는 펑크 및 배액이 포함됩니다. 메쉬 감염과 관련된 수술 후 통증은 종종 보수적으로 치료되며, 열악한 치료는 메쉬15,16의 일부 또는 전부를 제거하기 위해 추가 수술을 필요로 할 수 있습니다. 이러한 합병증을 피하려면 올바른 메쉬 배치 및 고정 기술을 습득하는 것이 중요합니다. 복강경 절개 탈장 수리에 일반적으로 사용되는 메쉬 고정 방법에는 탈장 손발톱 고정, 봉합사 고정 및 의료용 접착제 고정17,18,19가 포함됩니다. 네일 고정은 짧은 조작 시간으로 간단한 시술이라는 장점이 있으며, 이것이 메쉬 고정(20) 중 가장 일반적으로 사용되는 방법이다. 그러나 탈장 손톱, 특히 비 흡수성 손톱의 사용과 배치 된 손톱의 수는 수술 후 통증의 위험과 밀접한 관련이 있습니다21,22. 사타구니 부위의 외부 장골 동맥 및 정맥 근처 또는 횡격막의 심낭 부위와 같은 특정 부위에 메쉬를 고정하기 위해 탈장 나사를 사용하면 대량 출혈 위험이 증가합니다23,24. 봉합사 고정 방법에는 크로 셰 뜨개질 천자 봉합사 고정, 단순 봉합사 고정 및 기타 개선 된 방법25가 포함됩니다. 전체 복벽 서스펜션을 사용한 봉합사 고정의 주요 장점은이 기술을 사용하면 메쉬를 평평하게하기 쉽고 비용이 네일 건 고정보다 훨씬 저렴하다는 것입니다. 그러나, 메쉬를 고정하기 위해 근막을 통해 배치 된 비 흡수성 봉합사를 사용하는 것은 탈장 손톱 고정보다 수술 후 통증의 더 높은 발생률과 관련이 있습니다26. 크로 셰 뜨개질 천자 봉합사 고정으로 크로 셰 뜨개질 바늘이 피부를 복강 내로 침투해야하므로 메쉬 감염의 위험이 크게 증가합니다. 메쉬 고정을 위한 의료용 접착제의 사용은 더 간단하고 저렴하지만 의료용 접착제만으로는 고정이 충분히 강하지 않아 탈장 재발 위험이 증가합니다27. 또한, 화학적 의료용 접착제의 도포 동안 형성된 글루 블록은 세포 성장 및 복막 메쉬 형성 과정에 영향을 미칠 수 있다(28). 따라서 고정을 위한 의료용 접착제의 사용은 혈관 근처와 같이 손톱이나 봉합사를 사용하면 출혈이나 통증의 위험이 증가할 수 있는 영역에서만 권장됩니다.
현재 가장 일반적으로 사용되는 메쉬 고정 방법은 탈장손톱 9,14를 사용한 이중 루프 메쉬 고정입니다. 그러나이 방법에는 단점이 있습니다. 첫째, 메쉬를 배치 할 때, 특히 경험이없는 외과의의 경우 메쉬의 공간 축 위치를 정확하게 찾기가 어렵습니다. 메쉬 중심이 이동하여 결함 영역을 완전히 덮지 않아 탈장 재발 위험이 높아집니다. 둘째, 메쉬를 배치 할 때 필요한 탈장 손톱의 수를 정확하게 계산할 수 없으며 네일 건에는 일반적으로 15 개 또는 30 개의 손톱이 있습니다. 필요한 탈장 손톱의 예상 수가 정확하지 않으면 일부 손톱이 낭비되어 의료 비용이 증가할 수 있습니다. 셋째, 메쉬를 배치 한 후 혈관과 신경을 정확하게 찾을 수 없어 메쉬를 못 박을 때 혈관이나 신경 손상을 일으킬 수 있습니다.
이중 루프 고정 방법의 단점을 고려하여 본 연구에서는 "반대 및 정렬"메쉬 고정 방법을 설계했습니다. 이 연구의 결과는 장액종 및 메쉬 감염의 발생률, 탈장 재발률, 수술 후 입원 기간 및 병원 비용이 "반대 및 정렬" 메쉬 고정 방법과 이중 루프 고정 방법 간에 유사하다는 것을 보여주었습니다. 그러나 "반대 및 정렬" 메쉬 고정 방법은 메쉬를 미리 설계, 배치 및 표시할 수 있도록 하여 수술 절차를 단순화하며 이는 1-2분 밖에 걸리지 않습니다. 복강에 배치 된 후 메쉬는 미리 표시된 위치에 따라 고정되어 배치를 단순화하고 작동 시간을 줄일 수 있습니다. 또한 혈관과 신경을 덮는 부위를 미리 표시하고 흡수성 봉합사를 사용하여 이러한 부위에 고정하면 혈관 및 신경 손상의 위험을 줄일 수 있습니다. 늑골 가장자리와 같은 특수 영역에서 네일 건을 사용하여 메쉬를 고정하거나 전체 두께 복벽 봉합을 위해 크로 셰 바늘을 사용하면 늑간 신경 압박 및 국소 근육 허혈로 이어질 수 있으며 이는 만성 통증을 유발할 수 있다고보고되었습니다29. 후향적 연구를 통해 "반대 및 정렬" 메쉬 고정 방법이 메쉬의 배치 시간을 크게 단축할 수 있음이 밝혀졌습니다. 동시에, 수술 후 추적 관찰을 통해이 방법은 수술 후 만성 통증의 발생률을 감소시키는 것으로 밝혀졌습니다.
그럼에도 불구하고 "반대 및 정렬" 메쉬 고정 방법에는 몇 가지 한계가 있습니다. 이 방법은 중간 또는 무거운 접착 방지 메쉬에만 사용할 수 있습니다. 가볍고 큰 접착 방지 메쉬, 특히 투명하거나 반투명 한 메쉬는 마킹하기 쉽지 않으며 메쉬를 배치 할 때 마크를 쉽게 볼 수 없습니다. 멸균 마킹 펜으로 메쉬를 마킹하면 접착 방지 코팅이 손상되어 메쉬 접착에 영향을 미치는지 여부도 불분명합니다. 이러한 문제를 해결하기 위해서는 추가 연구가 필요합니다. 접착 방지 메쉬를 설계하고 제조할 때 미리 표시하면 펜 사용으로 인해 발생할 수 있는 잠재적인 문제를 극복하는 데 도움이 될 수 있습니다.
"반대 및 정렬" 메쉬 고정 방법을 사용할 때 고려해야 할 몇 가지 핵심 사항이 있습니다. 메쉬를 배치 할 때 메쉬 중심선의 길이와 위치와 절개 탈장 결손의 세로축이 일치해야합니다. 결손의 세로축은 탈장 고리가 닫힌 후 복벽 장력이 가장 큰 위치입니다. 최상의 복벽 수리 효과는 사전에 설계되고 표시된 고정 지점을 기반으로 정중선을 고정함으로써 얻을 수 있습니다. 둘째, 메쉬는 미리 표시된 못 지점에 따라 고정되어야합니다. 손톱을 놓을 때 네일 건, 메쉬 및 복벽은 최상의 고정 효과를 얻기 위해 같은 방향으로 정렬되어야합니다. 마지막으로, 네일 건 고정은 혈관이나 신경을 포함하는 부위에 사용해서는 안되며, 봉합사 고정은 수술 후 만성 통증의 발생을 줄이기 위해 필요할 때 손톱을 대체하는 데 사용할 수 있습니다. 수술의 이상적인 효과는 메쉬가 단단히 고정되고 탈장 손톱, 특히 비 흡수성 손톱의 사용이 가능한 한 줄어들 때 달성됩니다. 메쉬 가장자리는 고강도 비흡수성 손톱으로 고정해야 하며, 흡수성 손톱은 메쉬의 세로 축 양쪽에 사용하여 좋은 고정을 보장하고 수술 후 합병증을 줄일 수 있습니다.
메쉬 배치의 최상의 효과를 얻으려면 메쉬를 완전히 평평하게 하고 가장자리를 말리지 않아야 하며 변위가 발생하지 않도록 고정이 단단해야 합니다. 이러한 조건이 충족되면 메쉬가 복막과 복벽 조직에 빠르게 통합됩니다. 수술 중 다양한 요인의 영향으로 인해 특정 수술 기술이 필요한 합리적인 메쉬 고정 효과를 얻기가 어렵습니다. 이 연구는 "반대 및 정렬" 메쉬 고정 방법이 신뢰할 수 있는 메쉬 고정의 이점을 제공하고 기술을 배우고 마스터하기 쉬우며 이 방법이 만성 통증의 위험을 낮추는 것과 관련이 있음을 보여줍니다. 이 연구의 결과를 확인하려면 더 많은 수의 환자를 대상으로 한 추가 연구가 필요합니다.
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Disclosures
저자는 공개 할 이해 상충이 없습니다.
Acknowledgments
이 연구는 광동 과학 기술 계획 프로젝트(보조금 번호: 2021A1515410004)와 국가 핵심 임상 분야(보조금 번호: [2012]649)의 지원을 받았습니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 1-0 Stratafix Symmetric PDS Plus Violet 45cm PS-1 | ETHICON | sxpp1a401 | STRATAFIX Symmetric PDS Plus |
| 3-0 VICRYL suture | ETHICON | VCP316 | absorbable suture |
| AbsorbaTack Fixation | Covidien llc | ABSTACK15 | absorbable nail gun |
| Laparoscopic needle holder | KARL-STORZ | 26173KL | needle holder |
| Laparoscopic separating forceps | KARL-STORZ | 38651ON | separating forceps |
| Laparoscopic system (OTV-S400) | Olympus | CLV-S400_WA4KL530 | 4K HD image large screen surgical laparoscope |
| ProTack Fixation | Covidien llc | 174005 | Non absorbable nail gun |
| VENTRALIGHT ST | BARD | 5954810 | Biological anti-adhesion mesh |
References
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