Summary
Aquí se presenta un método para mejorar la colocación de la malla en la reparación laparoscópica de hernia incisional, que puede acortar el tiempo requerido para la fijación de la malla y reducir la aparición de dolor crónico postoperatorio.
Abstract
La reparación laparoscópica de hernia incisional con malla de onlay intraperitoneal (IPOM) es uno de los métodos mínimamente invasivos más utilizados para reparar hernias incisionales. La IPOM laparoscópica consiste en implantar la malla en la cavidad abdominal a través de laparoscopia para reparar una hernia de la pared abdominal. En la cirugía IPOM, después del cierre del anillo de hernia, se coloca una malla antiadhesión por vía laparoscópica. La colocación correcta de esta malla es fundamental para el éxito del método, y se requieren habilidades quirúrgicas para lograr una colocación perfecta. Si la colocación de la malla no se domina correctamente, el tiempo de operación y anestesia se prolongará. Además, la colocación incorrecta de la malla puede llevar a consecuencias graves, como obstrucción intestinal e infección de la malla. En este estudio se describe un método de fijación de malla de "contraposición y alineación", que implica marcar previamente la posición de fijación de la malla para reducir la dificultad de colocación de la malla. Una malla colocada correctamente es completamente plana en el peritoneo, los bordes no están curvados ni envueltos, y la malla está firmemente adherida de tal manera que no haya desplazamiento después de eliminar la presión del neumoperitoneo. La técnica de fijación de malla de "contraposición y alineación" ofrece las ventajas de una colocación confiable de la malla y menos complicaciones que otras técnicas, y es fácil de aprender y dominar. También permite posicionar la pistola de clavos por adelantado en función de la anatomía de la hernia incisional. Esto permite el uso del número mínimo de clavos posible al tiempo que garantiza una buena fijación, lo que puede reducir la aparición de complicaciones y reducir el costo de la cirugía. Por lo tanto, el método de fijación de malla descrito aquí es muy adecuado para aplicaciones clínicas basadas en las ventajas antes mencionadas.
Introduction
La hernia incisional es una complicación común después de la cirugía abdominal y puede ser tratada adecuadamente sólo con cirugía1. En comparación con la herniorrafia tradicional de incisión abierta, la herniorrafia laparoscópica tiene las ventajas de menos traumatismo quirúrgico, menor tasa de infección y recuperación postoperatoria más rápida 2,3. Actualmente, la herniorrafia laparoscópica es el método de elección para el tratamiento de la hernia incisional si no hay contraindicaciones4.
Sin embargo, la herniorrafia laparoscópica es técnicamente compleja. La malla de onlay intraperitoneal (IPOM) se usa comúnmente en la reparación laparoscópica de hernia incisional, y esto implica colocar una malla en la cavidad abdominal por vía laparoscópica para cubrir el defecto de la hernia5. La malla es un nuevo tipo de malla de polipropileno monofilamento de peso medio cubierta con una barrera de hidrogel en el lado visceral6. Para la reparación laparoscópica de la hernia incisional utilizando el método IPOM, es necesario dominar la colocación de los trócares, las técnicas para separar las adherencias intraabdominales, las técnicas para suturar la hernia incisional y los métodos para colocar y fijar la malla en la cavidad abdominal. En particular, si la malla no está correctamente colocada y fijada, esto puede resultar en la recurrencia de la hernia, así como complicaciones potencialmente graves como obstrucción intestinal e infección de la malla 7,8. Por lo tanto, dominar la técnica correcta de fijación de malla es un criterio importante para lograr un buen resultado quirúrgico.
El método tradicional de fijación de malla para la hernia incisional es fijar la malla con una uña de hernia de doble anillo. Después de colocar la malla en la cavidad abdominal, el borde de la malla se fija primero con una pistola de clavos y luego se fija el borde del anillo de hernia9. Sin embargo, este método tiene un posicionamiento espacial deficiente y la malla es propensa al desplazamiento, lo que lleva a la recurrencia de la hernia. Al revisar y analizar los diversos métodos de fijación de malla, se propone y presenta en este protocolo10 un nuevo método de "contraposición y alineación" para la fijación de malla. En este método, el tamaño y el alcance de la hernia incisional se miden de antemano, después de lo cual los puntos de fijación de la malla se pueden marcar de antemano. Cuando la malla se coloca en la cavidad abdominal durante la operación, la fijación de la pistola de uñas y la fijación de la sutura se pueden realizar de acuerdo con las ubicaciones marcadas previamente. Este método puede reducir la dificultad de la operación, el tiempo de operación, el costo médico y la aparición de complicaciones. En este estudio, este nuevo método se compara con el método de fijación de uñas de hernia de doble asa utilizado convencionalmente para la fijación de malla durante la cirugía laparoscópica de reparación de hernia incisional.
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Protocol
El protocolo se llevó a cabo de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de Revisión Ética del Sexto Hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-sen.
Los pacientes y las familias fueron informados del propósito de filmar y hacer el video quirúrgico, y se obtuvo el consentimiento informado.
1. Datos y agrupación de pacientes
NOTA: De enero de 2018 a junio de 2020, la reparación laparoscópica de la hernia incisional utilizando el método IPOM se realizó durante la cirugía gastrointestinal, hernia y abdominal en el Sexto Hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-sen. Después de obtener el consentimiento informado, un total de 84 pacientes con hernias incisionales fueron incluidos en el estudio.
- Inscribir a los pacientes según los criterios de inclusión (pacientes adultos diagnosticados con hernias incisionales) y los criterios de exclusión (edad ≤18 años o ≥80 años; operación de emergencia; hernia incisional estrangulada; hernia incisional recurrente; presencia de disfunción orgánica grave).
NOTA: Las características de los dos grupos, incluyendo la edad, el sexo y el índice de masa corporal (IMC) del paciente, el tiempo que la hernia estuvo presente y el tamaño máximo del defecto del anillo de la hernia, se muestran en la Tabla 1. No hubo diferencias significativas en las características entre los dos grupos (todos p > 0,05). - Todas las operaciones fueron realizadas por el mismo grupo de cirujanos, que recibieron capacitación estandarizada y tenían una rica experiencia en cirugía laparoscópica.
2. Preparación y examen necesarios antes de la operación
- Llevar a cabo exámenes preoperatorios, incluyendo análisis de sangre de rutina, pruebas de bioquímica sanguínea, pruebas de orina de rutina, una prueba de heces de rutina, una radiografía de tórax, un electrocardiograma y una tomografía computarizada abdominal.
- Para una hernia incisional gigante, utilizar la toxina botulínica A (BTA) preoperatoria y el neumoperitoneo progresivo preoperatorio (PPP) para la preparación quirúrgica11.
- Administrar fentanilo a 4 μg/kg usando otra bomba a una velocidad de 250 μg/min simultáneamente con la administración de propofol. Inyectar cisatracurio por vía intravenosa (0,2 mg/kg) después de anestesiar al paciente.
- Posteriormente, intubar al paciente con la ayuda de un anestesiólogo experimentado 4 min después de la inyección de relajante muscular. A continuación, ventilar mecánicamente al paciente con inhalación de sevoflurano al 1% con los siguientes parámetros respiratorios: volumen corriente, 8 mL/kg; frecuencia respiratoria, 12 respiraciones por minuto.
NOTA: Los fármacos anestésicos de mantenimiento fueron sevoflurano 1%-3%, propofol 1-3 mg/kg/h, remifentanilo 0,05-0,3 μg/kg/min, cisatracurio 0,15-0,2 mg/kg, y 1/5-1/3 de la cantidad adicional de inducción cada 0,5-1 h12.
- Posteriormente, intubar al paciente con la ayuda de un anestesiólogo experimentado 4 min después de la inyección de relajante muscular. A continuación, ventilar mecánicamente al paciente con inhalación de sevoflurano al 1% con los siguientes parámetros respiratorios: volumen corriente, 8 mL/kg; frecuencia respiratoria, 12 respiraciones por minuto.
- Use desinfectante PVP-I al 0,5% para desinfectar el área quirúrgica. La parte superior del rango de desinfección debe alcanzar la línea del pezón en ambos lados, la parte inferior debe alcanzar la sínfisis púbica y ambos lados deben alcanzar la línea medioaxilar.
- Después de la intubación endotraqueal, coloque los trócares utilizando el método de disposición modelada del trócar. Determinar las localizaciones de la colocación del trócar a partir de las imágenes preoperatorias de la tomografía computarizada (TC) y la evaluación de las adherencias abdominales13.
NOTA: Por ejemplo, el caso en este video es una hernia de incisión abdominal inferior, que requiere un total de cinco tubos de punción. Un dispositivo de punción de 12 mm se coloca a 10 cm por encima del ombligo, los tubos de punción de 12 mm y 5 mm se colocan en las líneas medias claviculares izquierda y derecha, y los tubos de punción de 5 mm se colocan en las líneas medias axilares izquierda y derecha. - Establecer el neumoperitoneo de dióxido de carbono y mantener la presión del neumoperitoneo en 13 mmHg.
- Explore toda la cavidad abdominal, evalúe el grado de adhesión abdominal alrededor del anillo de la hernia y separe la adhesión.
- Cierre el defecto del anillo de la hernia mediante sutura continua con una sutura de púas 1-0.
3. Medición del tamaño del defecto del anillo de la hernia y marcado de malla antiadhesión
- Seleccione una malla antiadherencia del tamaño apropiado (consulte la Tabla de materiales) de acuerdo con el tamaño del defecto del anillo de hernia y luego marque la malla con un bolígrafo de marcado estéril como se describe a continuación.
NOTA: Aquí se utilizó una malla antiadherencia disponible comercialmente, que contiene una malla de polipropileno en el lado anterior con una barrera de hidrogel absorbible en el lado posterior para la reparación laparoscópica de hernia. La barrera de hidrogel en la malla evita la adhesión, y la malla en este lado debe mirar hacia las vísceras.- Mida y marque el rango aproximado de la hernia incisional en la superficie de la pared abdominal con una regla estéril y una pluma de marcado (Figura 1A). El tamaño del defecto del anillo de la hernia también se puede medir mediante un examen de TC preoperatorio.
- Coloque la regla paralela al eje longitudinal del defecto de la hernia y mida la longitud longitudinal máxima del defecto (Figura 1B).
- Seleccione una malla antiadhesión del tamaño adecuado de acuerdo con el tamaño del defecto del anillo de la hernia. Asegúrese de que la cobertura de la malla exceda el borde del defecto en al menos 5 cm. Por ejemplo, para un defecto de hernia incisional de tamaño 7 cm x 5 cm, use una malla de aproximadamente 20 cm x 15 cm de tamaño (Figura 1C).
- Marque la longitud longitudinal del defecto en la malla y marque los puntos de fijación de la pistola de clavos a intervalos de 5 cm en el eje longitudinal. Luego, extienda los puntos de fijación más de 5 cm a lo largo de la línea marcada hasta el borde de la malla, que pertenece a la "alineación" (Figura 1D).
- Marque los puntos de fijación de la pistola de clavos uniformemente cada 2-3 cm a lo largo del borde de la malla, que pertenece a la "contraposición" (Figura 1E).
- Finalmente, asegúrese de que los puntos de fijación de la pistola de clavos estén marcados uniformemente a 2 cm del eje longitudinal del defecto en ambos lados, con un intervalo de 3 cm (Figura 1F).
4. Método de colocación de malla
- Enrolle la malla de tal manera que la superficie antiadherencia se enfrente a la pared abdominal. Coloque la malla enrollada en la cavidad abdominal a través del orificio de punción de 12 mm y luego despliegue la malla bajo guía laparoscópica (ver Tabla de materiales, (Figura 2B).
- Reducir la presión del neumoperitoneo a 8-10 mmHg.
- Asegúrese de que la línea marcada de la malla desenrollada se superponga al eje longitudinal del defecto del anillo de la hernia (Figura 2C).
- Fije los puntos marcados en el eje longitudinal de la malla a la pared abdominal con clavos no absorbibles usando una pistola de clavos (ver Tabla de materiales; (Figura 2D).
- Fije el borde de la malla a la pared abdominal a lo largo de los puntos marcados en el borde de la malla con clavos no absorbibles usando una pistola de clavos (Figura 2E).
- Fije la malla en la pared abdominal a lo largo de los puntos marcados a ambos lados del eje longitudinal de la malla con clavos absorbibles usando una pistola de clavos (Figura 2F).
- Para el grupo control, aplanar la malla para cubrir el defecto de la pared abdominal y fijar la malla utilizando el método de fijación de malla de doble bucle 9,14.
- Para el método de fijación de doble anillo, no marque la malla.
- Primero, coloque los clavos de fijación a lo largo del borde de la malla para asegurarse de que la distancia entre las uñas y el borde de la malla sea de aproximadamente 2-4 mm y que la distancia entre las uñas sea de aproximadamente 2-3 cm.
- Luego, fije la malla a lo largo del borde exterior del defecto del anillo de hernia a unos 2 cm de distancia, con una distancia entre las uñas de 3-5 cm
NOTA: Consulte la figura 3A-D para este método.
5. Seguimiento
- Realizar seguimiento postoperatorio, incluyendo visitas ambulatorias y consultas telefónicas, durante 3 meses a 24 meses.
NOTA: En este estudio, la mediana del tiempo de seguimiento fue de 12 meses. Se realizó un examen físico y una ecografía del color de la pared abdominal en el primer mes después de la operación, y se realizó una tomografía computarizada abdominal a los 3 meses, 12 meses y 24 meses después de la operación. El tiempo de seguimiento fue de 24 meses después de la operación. Después de todos los seguimientos, se recopilaron y compararon los datos de los casos. - Registre la aparición de seromas, recurrencia de hernia, dolor crónico e infección de la malla.
El seroma se puede diagnosticar mediante una ecografía del color de la pared abdominal, recurrencia de la hernia e infección de la malla por una tomografía computarizada abdominal y dolor crónico por una escala de calificación del dolor. En particular, llevar a cabo un examen de TC abdominal con pacientes 3 meses después de la cirugía, y luego comparar los resultados con las imágenes de TC abdominal preoperatorias para evaluar los efectos del tratamiento quirúrgico y si hay una recurrencia de la hernia incisional (Figura 4A-F).
6. Análisis estadístico
- Compare el tiempo requerido para la colocación de la malla, la formación de seroma, la infección de la malla, la recurrencia de la hernia, el dolor crónico, la duración de la estancia hospitalaria y los costos hospitalarios entre los dos grupos.
NOTA: En este estudio, los datos de medición (edad, IMC, tiempo de enfermedad, tiempo de colocación de la malla, duración de la estancia hospitalaria y costos de hospitalización) se expresaron como media ± desviación estándar, y los datos de recuento (sexo, defecto máximo del anillo de hernia, seroma, infección de la malla, recurrencia de la hernia y dolor crónico) se expresaron como recuento y porcentaje. - Compare los datos de medición entre los grupos usando una prueba t y compare los datos de recuento usando una prueba de chi-cuadrado. Se consideró un valor de P < 0,05 para indicar una diferencia estadísticamente significativa en este estudio.
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Representative Results
Se realizó la fijación de malla de "contraposición y alineación" (grupo experimental) o la fijación tradicional de clavos de hernia de doble asa (grupo control) para los pacientes en el estudio, con 42 pacientes en cada grupo.
Durante la cirugía de reparación de hernia realizada en este estudio, la malla antiadhesión se colocó después de suturar el anillo de hernia. En el grupo experimental, se utilizó el método de "contraposición y alineación" para colocar la malla, mientras que el método tradicional de fijación de doble lazo se utilizó para colocar la malla en el grupo de control.
La sección 3 del protocolo detalla los métodos específicos de colocación de malla (Figura 1, Figura 2 y Figura 3). El tiempo de colocación de la malla, la frecuencia de formación de seroma, la infección de la malla, la recurrencia de la hernia, el dolor crónico, la duración de la estancia hospitalaria y los costos de hospitalización se compararon entre los grupos experimental y control. La figura 4 muestra las imágenes de comparación antes y después de la operación. El tiempo medio de colocación de la malla del grupo experimental fue de 32,5 min ± 11,6 min y del grupo control fue de 44,7 min ± 12,5 min (P < 0,05), lo que indica una reducción en el tiempo requerido para la colocación de la malla con el método de "contraposición y alineación" utilizado en este estudio. Hubo solo dos casos de dolor crónico en el grupo experimental, que fue un número significativamente menor que los ocho casos observados en el grupo control (P < 0,05). Además, no hubo diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto a la formación de seromas, infección de malla, recurrencia de hernia incisional, duración de la estancia hospitalaria postoperatoria y gastos de hospitalización (Tabla 2).
Figura 1: Medición del tamaño del defecto del anillo de la hernia y marcado de la malla antiadherencia. (A) Se mide el tamaño del defecto de la hernia incisional en la pared abdominal. (B) La longitud del eje longitudinal del defecto del anillo de la hernia se mide por laparoscopia. (C) Se selecciona el tamaño de malla apropiado. (D) El rango del eje vertical está marcado en la malla. (E) Las posiciones de fijación de las uñas están marcadas en el borde de la malla. (F) Las posiciones de fijación de las uñas están marcadas en el centro de la malla. Esta cifra se reproduce con permiso de Ning et al.10. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Pasos de colocación de malla bajo laparoscopia . (A) El diseño de los orificios de punción para una hernia incisional. (B) La malla se coloca en la cavidad abdominal a través del orificio de punción. (C) El eje longitudinal de la malla se superpone al eje longitudinal del defecto del anillo de la hernia (línea punteada roja). (D) Las posiciones marcadas en el eje longitudinal de la malla se fijan en la pared abdominal con clavos no absorbibles (indicados por una flecha roja). (E) La malla se fija a la pared abdominal a lo largo de los puntos marcados en el borde de la malla (flecha roja) con uñas no absorbibles. (F) La malla se fija en la pared abdominal a lo largo de los puntos marcados en el centro de la malla (flecha roja) con clavos absorbibles. Esta cifra se reproduce con permiso de Ning et al.10. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Pasos del método de fijación de malla de doble bucle. (A) Después de cerrar el anillo de hernia, la extensión del defecto del anillo de hernia se mide con una regla bajo laparoscopia. (B) La malla apropiada se selecciona de acuerdo con el tamaño del defecto del anillo de la hernia. (C) Fijación del anillo exterior: las uñas de fijación se colocan a lo largo del borde de la malla para garantizar que la distancia entre la uña de la hernia y el borde de la malla sea de aproximadamente 2-4 mm y la distancia entre las uñas sea de aproximadamente 2-3 cm. (D) Fijación del anillo interior: la malla se fija aproximadamente 2 cm a lo largo del borde exterior del defecto del anillo de hernia, y la distancia entre las uñas es de 3-5 cm. Esta figura se reproduce con permiso de la referencia Ning et al.10. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Comparación de la condición antes y después de la operación. (A) Fotos de la hernia incisional de la pared abdominal antes de la operación. (B) Una imagen de ultrasonido en color de la pared abdominal antes de la operación. (C) Una imagen de TC de la pared abdominal antes de la operación. (D) Fotos de la pared abdominal 3 meses después de la operación. (E) Una imagen de ultrasonido en color de la pared abdominal 1 mes después de la operación. (F) Una imagen de TC de la pared abdominal 3 meses después de la operación. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Grupo experimental n=42 |
Grupo de control n=42 |
Valor p | |
| Edad (años) | 52.5±3.4 Español | 53.2±4.2 Español | 0.4 |
| Género (n) Hombres Mujeres |
26 16 |
27 15 |
0.82 |
| IMC (kg/m2) | 24.0±3.3 Español | 23.5±2.7 Español | 0.45 |
| Tiempo de la enfermedad (año) | 2.73±0.51 | 2.56±0.64 | 0.18 |
| Defecto máximo de anillo de hernia (cm) |
0.35 | ||
| ≥10cm | 11 | 15 | |
| <10cm | 31 | 27 |
Tabla 1: Comparación de los datos basales de los grupos experimental y control. Las características basales comparadas incluyeron la edad de los pacientes, el sexo, el índice de masa corporal (IMC), el tiempo del defecto de la hernia y el tamaño máximo del defecto del anillo de hernia.
| Grupo experimental n=42 |
Grupo de control n=42 |
Valor p | |
| Tiempo de colocación de la malla (min) | 32.5±11.6 Español | 44,7±12,5 Español | <0,05 |
| Seroma | 3 | 4 | 1.00 |
| Infección de malla Recurrencia de la hernia |
1 1 |
2 3 |
1.00 1.00 |
| Dolor crónico | 2 | 8 | <0,05 |
| Estancia hospitalaria postoperatoria (días) | 5.8±1.3 Español | 5.5±1.1 Español | 0.26 |
| Costo de hospitalización (diez mil) | 4.9±0.6 | 4.7±0.5 | 0.1 |
Tabla 2: Comparación de los datos intraoperatorios y postoperatorios entre los grupos experimental y control. Los índices comparados entre los dos grupos incluyeron el tiempo de colocación, la formación de seromas, la infección de la malla, la recurrencia de la hernia, el dolor crónico, la duración de la estancia hospitalaria postoperatoria y los costos de hospitalización.
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Discussion
La reparación laparoscópica de hernia incisional se realiza principalmente utilizando el método IPOM5, para el cual la colocación y fijación de la malla son clave para lograr buenos resultados. Si la colocación y fijación de la malla son inadecuadas, la malla no se adherirá firmemente a la pared abdominal y puede arrugarse o desplazarse. La fijación inadecuada de la malla se asocia con la formación de seromas, infección abdominal, dolor crónico y recurrencia de hernia. Específicamente, el tratamiento para las infecciones de malla implica punción y drenaje. El dolor postoperatorio asociado con la infección de la malla a menudo se trata de manera conservadora, y un tratamiento deficiente puede requerir cirugía adicional para extirpar parte o la totalidad de la malla15,16. Para evitar estas complicaciones, es crucial dominar la correcta colocación de malla y la técnica de fijación. Los métodos de fijación de malla comúnmente utilizados en la reparación laparoscópica de hernia incisional incluyen fijación de uñas de hernia, fijación de sutura y fijación de adhesivos médicos17,18,19. La fijación de uñas tiene la ventaja de ser un procedimiento simple con un tiempo de operación corto, y este es el método más utilizado de fijación de malla20. Sin embargo, el uso de clavos herniados, especialmente uñas no absorbibles, y el número de clavos colocados están estrechamente relacionados con el riesgo de dolor postoperatorio21,22. El uso de tornillos de hernia para fijar la malla en ciertas áreas, como cerca de la arteria ilíaca externa y la vena en la región inguinal o en el área pericárdica del diafragma, se asocia con un mayor riesgo de sangrado masivo23,24. Los métodos de fijación de sutura incluyen la fijación de sutura por punción de ganchillo, la fijación de sutura simple y otros métodos mejorados25. Las principales ventajas de la fijación de suturas con suspensión completa de la pared abdominal son que, con esta técnica, es fácil aplanar la malla y el costo es mucho menor que el de la fijación de pistola de clavos. Sin embargo, el uso de suturas no absorbibles colocadas a través de la fascia para fijar la malla se asocia con una mayor incidencia de dolor postoperatorio que la fijación de la uña de la hernia26. Con la fijación de sutura de punción de ganchillo, la aguja de ganchillo necesita penetrar la piel en la cavidad abdominal, lo que aumenta significativamente el riesgo de infección de la malla. El uso de adhesivo médico para la fijación de malla es más simple y menos costoso, pero la fijación con adhesivo médico solo no es lo suficientemente fuerte, lo que aumenta el riesgo de recurrencia de la hernia27. Además, el bloque de pegamento formado durante la aplicación del adhesivo médico químico puede afectar el proceso de crecimiento celular y la formación de malla peritoneal28. Como tal, el uso de adhesivo médico para la fijación solo se recomienda en áreas para las cuales el uso de uñas o suturas puede aumentar el riesgo de sangrado o dolor, como cerca de los vasos sanguíneos.
Actualmente, el método de fijación de malla más utilizado es la fijación de malla de doble bucle con clavos de hernia 9,14. Sin embargo, hay deficiencias en este método. En primer lugar, es difícil localizar con precisión la posición axial espacial de la malla al colocar la malla, especialmente para los cirujanos sin experiencia. El centro de malla puede desplazarse y no cubrir completamente el área del defecto, lo que aumenta el riesgo de recurrencia de la hernia. En segundo lugar, el número de clavos de hernia necesarios no se puede calcular con precisión al colocar la malla, y las pistolas de clavos generalmente contienen 15 o 30 clavos. Si el número estimado de uñas de hernia requeridas no es exacto, algunas uñas pueden desperdiciarse, lo que aumenta los costos médicos. En tercer lugar, después de colocar la malla, los vasos sanguíneos y los nervios no se pueden localizar con precisión, lo que puede provocar lesiones en los vasos sanguíneos o los nervios al clavar la malla.
En vista de las deficiencias del método de fijación de doble lazo, en este estudio se diseñó el método de fijación de malla de "contraposición y alineación". Los resultados de este estudio mostraron que la incidencia de seroma e infección de malla, la tasa de recurrencia de la hernia, la duración de la estancia hospitalaria postoperatoria y los costos hospitalarios fueron similares entre el método de fijación de malla de "contraposición y alineación" y el método de fijación de doble asa. Sin embargo, el método de fijación de malla de "contraposición y alineación" simplifica el procedimiento quirúrgico al permitir que la malla se diseñe, coloque y marque con anticipación, lo que solo toma 1-2 minutos. Después de colocarse en la cavidad abdominal, la malla se fija de acuerdo con las posiciones premarcadas, lo que puede simplificar la colocación y reducir el tiempo de operación. Además, marcar las áreas que se superponen a los vasos y los nervios de antemano y usar suturas absorbibles para la fijación en estas áreas puede reducir el riesgo de lesión vascular y nerviosa. Se ha relatado que en áreas especiales como el margen costal, el uso de una pistola de clavos para fijar la malla o el uso de una aguja de ganchillo para una sutura de pared abdominal de espesor total puede conducir a la compresión del nervio intercostal y la isquemia muscular local, que puede causar dolor crónico29. A través de un estudio retrospectivo, se encontró que el método de fijación de malla de "contraposición y alineación" puede acortar significativamente el tiempo de colocación de la malla. Simultáneamente, a través del seguimiento postoperatorio, se encontró que este método reduce la incidencia de dolor crónico postoperatorio.
Sin embargo, el método de fijación de malla de "contraposición y alineación" adolece de algunas limitaciones. Este método solo se puede utilizar con malla antiadhesión de peso medio o pesado. Las mallas antiadherencia ligeras y grandes, especialmente aquellas que son transparentes o translúcidas, no son fáciles de marcar, y puede que no sea fácil ver las marcas al colocar la malla. Tampoco está claro si marcar la malla con un rotulador estéril daña el recubrimiento antiadherencia y, por lo tanto, afecta la adhesión de la malla. Se requieren estudios adicionales para abordar estas cuestiones. Marcar por adelantado al diseñar y fabricar la malla antiadherencia puede ayudar a superar los posibles problemas que surgen del uso de un bolígrafo.
Hay varios puntos clave que deben tenerse en cuenta al usar el método de fijación de malla de "contraposición y alineación". Al colocar la malla, la longitud y la posición de la línea central de la malla y el eje longitudinal del defecto de la hernia incisional deben coincidir. El eje longitudinal del defecto es la posición donde la tensión de la pared abdominal es mayor después de cerrar el anillo de la hernia. El mejor efecto de reparación de la pared abdominal se puede lograr fijando la línea media en función de los puntos de fijación que se han diseñado y marcado de antemano. En segundo lugar, la malla debe fijarse de acuerdo con los puntos de clavos marcados de antemano. Al colocar las uñas, la pistola de uñas, la malla y la pared abdominal deben alinearse en la misma dirección para lograr el mejor efecto de fijación. Finalmente, la fijación con pistola de uñas no debe usarse en áreas que contienen vasos sanguíneos o nervios, y la fijación de suturas se puede usar para reemplazar las uñas cuando sea necesario para reducir la aparición de dolor crónico postoperatorio. El efecto ideal de la operación se logra cuando la malla se fija firmemente y el uso de uñas herniadas, especialmente uñas no absorbibles, se reduce tanto como sea posible. El borde de la malla debe fijarse con clavos no absorbibles de alta resistencia, mientras que los clavos absorbibles se pueden usar en ambos lados del eje longitudinal de la malla para garantizar una buena fijación y reducir las complicaciones postoperatorias.
Para lograr el mejor efecto de la colocación de la malla, la malla debe estar completamente aplanada, los bordes no deben curvarse y la fijación debe ser firme de modo que no se produzca el desplazamiento. Cuando se cumplen estas condiciones, la malla se integra rápidamente en el peritoneo y el tejido de la pared abdominal. Durante la operación, debido a la influencia de diversos factores, es difícil lograr un efecto de fijación de malla racional, que requiere ciertas habilidades quirúrgicas. Este estudio muestra que el método de fijación de malla de "contraposición y alineación" ofrece la ventaja de una fijación de malla confiable, la técnica es fácil de aprender y dominar, y el método se asocia con un menor riesgo de dolor crónico. Se necesitan estudios adicionales con un mayor número de pacientes para confirmar los resultados de este estudio.
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Disclosures
Los autores no tienen conflictos de intereses que revelar.
Acknowledgments
Esta investigación fue apoyada por el Proyecto del Plan de Ciencia y Tecnología de Guangdong (número de subvención: 2021A1515410004) y la Disciplina Clínica Nacional Clave (número de subvención: [2012] 649).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 1-0 Stratafix Symmetric PDS Plus Violet 45cm PS-1 | ETHICON | sxpp1a401 | STRATAFIX Symmetric PDS Plus |
| 3-0 VICRYL suture | ETHICON | VCP316 | absorbable suture |
| AbsorbaTack Fixation | Covidien llc | ABSTACK15 | absorbable nail gun |
| Laparoscopic needle holder | KARL-STORZ | 26173KL | needle holder |
| Laparoscopic separating forceps | KARL-STORZ | 38651ON | separating forceps |
| Laparoscopic system (OTV-S400) | Olympus | CLV-S400_WA4KL530 | 4K HD image large screen surgical laparoscope |
| ProTack Fixation | Covidien llc | 174005 | Non absorbable nail gun |
| VENTRALIGHT ST | BARD | 5954810 | Biological anti-adhesion mesh |
References
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