Summary
Burada sunulan, laparoskopik insizyonel fıtık onarımında ağ yerleşimini iyileştirmek için kullanılan ve ağ fiksasyonu için gereken süreyi kısaltabilen ve postoperatif kronik ağrı oluşumunu azaltabilen bir yöntemdir.
Abstract
İntraperitoneal onley mesh (IPOM) kullanılarak yapılan laparoskopik insizyonel herni onarımı, insizyonel fıtıkların onarımında en yaygın kullanılan minimal invaziv yöntemlerden biridir. Laparoskopik IPOM, karın duvarı fıtığını onarmak için ağın laparoskopi yoluyla karın boşluğuna implante edilmesini içerir. IPOM cerrahisinde, fıtık halkasının kapatılmasından sonra, laparoskopik olarak bir anti-adezyon ağı yerleştirilir. Bu ağın doğru yerleştirilmesi, yöntemin başarısı için kritik öneme sahiptir ve mükemmel yerleştirme elde etmek için cerrahi beceriler gereklidir. Örgü yerleşimine hakim olunmazsa operasyon ve anestezi süresi uzar. Ek olarak, ağın yanlış yerleştirilmesi, bağırsak tıkanıklığı ve ağ enfeksiyonu gibi ciddi sonuçlara yol açabilir. Bu çalışmada, ağ yerleştirme zorluğunu azaltmak için ağın sabitleme pozisyonunun önceden işaretlenmesini içeren bir "kontrapozisyon ve hizalama" örgü fiksasyon yöntemi tanımlanmıştır. Düzgün yerleştirilmiş bir ağ periton üzerinde tamamen düzdür, kenarlar kıvrılmaz veya sarılmaz ve ağ, pnömoperitoneum basıncını çıkardıktan sonra yer değiştirme olmayacak şekilde sıkıca yapıştırılır. "Kontrapozisyon ve hizalama" örgü fiksasyon tekniği, ağın güvenilir bir şekilde yerleştirilmesi ve diğer tekniklere göre daha az komplikasyon avantajları sunar ve öğrenmesi ve ustalaşması kolaydır. Ayrıca tırnak tabancasının insizyonel fıtığın anatomisine dayanarak önceden konumlandırılmasını sağlar. Bu, mümkün olan en az sayıda tırnağın kullanılmasını sağlarken, yine de komplikasyonların oluşumunu azaltabilecek ve ameliyat maliyetini azaltabilecek iyi bir fiksasyon sağlar. Bu nedenle, burada açıklanan örgü fiksasyon yöntemi, yukarıda belirtilen avantajlara dayanan klinik uygulamalar için oldukça uygundur.
Introduction
Kesi fıtığı abdominal cerrahi sonrası sık görülen bir komplikasyondur ve sadece cerrahi1 ile uygun şekilde tedavi edilebilir. Geleneksel açık kesi herniorrafisi ile karşılaştırıldığında, laparoskopik herniorrhafi daha az cerrahi travma, daha düşük enfeksiyon oranı ve daha hızlı postoperatif iyileşmeavantajlarına sahiptir 2,3. Günümüzde laparoskopik herniorrafi, kontrendikasyon yoksa kesi fıtığı tedavisinde tercih edilen yöntemdir4.
Bununla birlikte, laparoskopik herniorrafi teknik olarak karmaşıktır. İntraperitoneal onley mesh (IPOM), laparoskopik insizyonel herni onarımında yaygın olarak kullanılır ve bu, fıtık defektini örtmek için laparoskopik olarak karın boşluğuna bir ağ yerleştirilmesini içerir5. Ağ, viseral tarafta bir hidrojel bariyeri ile kaplanmış yeni bir orta ağırlıkta monofilament polipropilen ağ türüdür6. IPOM yöntemini kullanarak laparoskopik insizyonel fıtık onarımı için, trokarların yerleştirilmesine, karın içi yapışıklıkları ayırma tekniklerine, insizyonel fıtığı dikme tekniklerine ve ağın karın boşluğuna yerleştirilmesi ve sabitlenmesi için yöntemlere hakim olmak gerekir. Özellikle, ağ düzgün bir şekilde yerleştirilmemişse ve sabitlenmemişse, bu fıtığın nüksetmesine ve ayrıca bağırsak tıkanıklığı veağ enfeksiyonu 7,8 gibi potansiyel olarak ciddi komplikasyonlara neden olabilir. Bu nedenle doğru örgü fiksasyon tekniğine hakim olmak, iyi bir cerrahi sonuç elde etmek için önemli bir kriterdir.
Kesi fıtığı için geleneksel ağ fiksasyon yöntemi, ağı çift halkalı bir fıtık çivisi ile sabitlemektir. Ağ karın boşluğuna yerleştirildikten sonra, ağın kenarı önce bir tırnak tabancası ile sabitlenir ve daha sonra fıtık halkasının kenarı9 sabitlenir. Bununla birlikte, bu yöntem zayıf uzamsal konumlandırmaya sahiptir ve ağ yer değiştirmeye eğilimlidir ve fıtık nüksetmesine neden olur. Çeşitli örgü fiksasyon yöntemlerinin gözden geçirilmesi ve analiz edilmesiyle, ağ fiksasyonu için yeni bir "kontrapozisyon ve hizalama" yöntemi önerilmiş ve bu protokol10'da sunulmuştur. Bu yöntemde, kesi fıtığının büyüklüğü ve kapsamı önceden ölçülür, daha sonra ağ fiksasyon noktaları önceden işaretlenebilir. Operasyon sırasında ağ karın boşluğuna yerleştirildiğinde daha önce işaretlenmiş yerlere göre tırnak tabancası fiksasyonu ve dikiş fiksasyonu yapılabilir. Bu yöntem operasyonun zorluğunu, ameliyat süresini, tıbbi maliyeti ve komplikasyonların ortaya çıkmasını azaltabilir. Bu çalışmada, bu yeni yöntem, laparoskopik kesi fıtığı onarım cerrahisi sırasında ağ fiksasyonu için geleneksel olarak kullanılan çift ilmekli fıtık tırnak fiksasyon yöntemi ile karşılaştırılmıştır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Protokol, Helsinki Deklarasyonu'nun ilkelerine uygun olarak yürütülmüş ve Sun Yat-sen Üniversitesi Altıncı Bağlı Hastanesi Etik İnceleme Komitesi tarafından onaylanmıştır.
Hasta ve aileleri cerrahi videonun çekildiği ve yapıldığı amaç hakkında bilgilendirildi ve bilgilendirilmiş onam alındı.
1. Hasta verileri ve gruplandırma
NOT: Ocak 2018'den Haziran 2020'ye kadar, Sun Yat-sen Üniversitesi Altıncı Bağlı Hastanesi'nde gastrointestinal, fıtık ve karın cerrahisi sırasında IPOM yöntemi kullanılarak laparoskopik insizyonel fıtık onarımı yapıldı. Aydınlatılmış onam alındıktan sonra insizyonel fıtığı olan toplam 84 hasta çalışmaya dahil edildi.
- Dahil etme kriterlerine (insizyonel fıtık tanısı alan yetişkin hastalar) ve dışlama kriterlerine (yaş ≤18 yaş veya ≥80 yaş; acil operasyon; boğulmuş insizyonel herni; tekrarlayan insizyonel herni; ciddi organ disfonksiyonunun varlığı) göre hastaları kaydedin.
NOT: Hastanın yaşı, cinsiyeti ve vücut kitle indeksi (VKİ), fıtığın mevcut olduğu sürenin uzunluğu ve fıtık halkası defektinin maksimum büyüklüğü dahil olmak üzere iki grubun özellikleri Tablo 1'de gösterilmiştir. İki grup arasında karakteristik olarak anlamlı fark saptanmadı (tüm P > 0.05). - Tüm ameliyatlar, standart eğitim almış ve laparoskopik cerrahide zengin deneyime sahip aynı cerrah grubu tarafından gerçekleştirilmiştir.
2. Operasyon öncesi gerekli hazırlık ve muayene
- Rutin kan testleri, kan biyokimyası testleri, rutin idrar testleri, rutin dışkı testi, göğüs röntgeni, elektrokardiyogram ve abdominal BT dahil olmak üzere ameliyat öncesi muayeneler yapın.
- Dev bir kesi fıtığı için, cerrahi hazırlık için preoperatif botulinum toksin A (BTA) ve preoperatif progresif pnömoperitoneum (PPP) kullanın11.
- Fentanili, propofol uygulamasıyla aynı anda 250 μg / dak hızında başka bir pompa kullanarak 4 μg / kg'da uygulayın. Hasta anestezi altına alındıktan sonra intravenöz olarak cisatracurium (0.2 mg/kg) enjekte edilir.
- Daha sonra, kas gevşetici enjeksiyonundan 4 dakika sonra deneyimli bir anestezi uzmanının yardımıyla hastayı entübe edin. Daha sonra, aşağıdaki solunum parametreleri ile sevofluran% 1 inhalasyon ile hastayı mekanik olarak havalandırın: gelgit hacmi, 8 mL / kg; solunum hızı, dakikada 12 nefes.
NOT: Anestezik bakım ilaçları sevofluran% 1-3, propofol 1-3 mg / kg / s, remifentanil 0.05-0.3 μg / kg / dak, sisatrakuryum 0.15-0.2 mg / kg ve her 0.5-1 saat12'de bir ek indüksiyon miktarının 1/5-1 / 3'ü idi.
- Daha sonra, kas gevşetici enjeksiyonundan 4 dakika sonra deneyimli bir anestezi uzmanının yardımıyla hastayı entübe edin. Daha sonra, aşağıdaki solunum parametreleri ile sevofluran% 1 inhalasyon ile hastayı mekanik olarak havalandırın: gelgit hacmi, 8 mL / kg; solunum hızı, dakikada 12 nefes.
- Cerrahi bölgeyi dezenfekte etmek için% 0.5 PVP-I dezenfektan kullanın. Dezenfeksiyon aralığının üst kısmı her iki taraftaki meme başı çizgisine, alt kısım kasık simfizisine ve her iki taraf da orta aksiller çizgiye ulaşmalıdır.
- Endotrakeal entübasyondan sonra, modellenmiş trokar düzenleme yöntemini kullanarak trokarları yerleştirin. Trokar yerleşiminin lokalizasyonunu preoperatif bilgisayarlı tomografi (BT) görüntülerine ve abdominal yapışıklıkların değerlendirilmesine dayanarak belirleme13.
NOT: Örneğin, bu videodaki vaka, toplam beş delinme tüpü gerektiren bir alt karın kesisi fıtığıdır. Göbek deliğinin 10 cm yukarısına 12 mm'lik delme cihazı, sol ve sağ klaviküler orta hatlara 12 mm ve 5 mm'lik delinme tüpleri, sol ve sağ aksiller orta hatlara 5 mm'lik delinme tüpleri yerleştirilir. - Karbondioksit pnömoperitoneum oluşturun ve pnömoperitoneum basıncını 13 mmHg'de tutun.
- Tüm karın boşluğunu keşfedin, fıtık halkasının etrafındaki abdominal yapışma derecesini değerlendirin ve yapışmayı ayırın.
- Fıtık halkasının kusurunu 1-0 dikenli bir dikişle sürekli dikişle kapatın.
3. Fıtık halkası defektinin boyutunun ölçülmesi ve yapışma önleyici ağ işaretlemesi
- Fıtık halkası kusurunun boyutuna göre uygun boyutta bir yapışma önleyici ağ seçin (bkz. Malzeme Tablosu) ve ardından ağı aşağıda açıklandığı gibi steril bir işaretleme kalemi ile işaretleyin.
NOT: Burada, laparoskopik fıtık onarımı için arka tarafta emilebilir bir hidrojel bariyeri ile ön tarafta bir polipropilen ağ içeren ticari olarak temin edilebilen bir yapışma önleyici ağ kullanılmıştır. Ağ üzerindeki hidrojel bariyeri yapışmayı önler ve bu taraftaki ağ iç organa bakmalıdır.- Karın duvarı yüzeyindeki kesi fıtığının yaklaşık aralığını steril bir cetvel ve işaretleme kalemi ile ölçün ve işaretleyin (Şekil 1A). Fıtık halkası defektinin boyutu preoperatif BT muayenesi ile de ölçülebilir.
- Cetveli fıtık defektinin uzunlamasına eksenine paralel olarak yerleştirin ve defektin maksimum uzunlamasına uzunluğunu ölçün (Şekil 1B).
- Fıtık halkası defektinin boyutuna göre uygun büyüklükte bir yapışma önleyici ağ seçin. Ağın kapsamının kusurun kenarını en az 5 cm aştığından emin olun. Örneğin, 7 cm x 5 cm boyutlarında bir kesi fıtığı kusuru için, yaklaşık 20 cm x 15 cm boyutunda bir ağ kullanın (Şekil 1C).
- Temas üzerindeki kusurun uzunlamasına uzunluğunu işaretleyin ve çivi tabancası sabitleme noktalarını uzunlamasına eksen üzerinde 5 cm aralıklarla işaretleyin. Daha sonra, sabitleme noktalarını, işaretli çizgi boyunca, "hizalama" ile ilgili olan ağın kenarına kadar 5 cm'den fazla uzatın (Şekil 1D).
- Çivi tabancası sabitleme noktalarını, ağın kenarı boyunca her 2-3 cm'de bir eşit olarak işaretleyin, bu da "kontrapozisyon" ile ilgilidir (Şekil 1E).
- Son olarak, çivi tabancasının sabitleme noktalarının, her iki taraftaki kusurun uzunlamasına ekseninden 2 cm uzakta, 3 cm'lik bir aralıkla düzgün bir şekilde işaretlendiğinden emin olun (Şekil 1F).
4. Mesh yerleştirme yöntemi
- Ağı, yapışma önleyici yüzey karın duvarına bakacak şekilde yuvarlayın. Yuvarlanmış ağı 12 mm'lik delinme deliğinden karın boşluğuna yerleştirin ve ardından ağı laparoskopik rehberlik altında açın (bkz.
- Pnömoperitoneum basıncını 8-10 mmHg'ye düşürün.
- Yuvarlanmamış ağın işaretli çizgisinin fıtık halkası defektinin uzunlamasına ekseniyle örtüştüğünden emin olun (Şekil 2C).
- Ağın uzunlamasına eksenindeki işaretli noktaları, bir tırnak tabancası kullanarak emilemeyen tırnaklarla karın duvarına sabitleyin (bkz. (Şekil 2D).
- Ağın kenarını, bir tırnak tabancası kullanarak ağın kenarındaki işaretli noktalar boyunca karın duvarına emilmesi mümkün olmayan tırnaklarla sabitleyin (Şekil 2E).
- Karın duvarındaki ağı, ağın uzunlamasına ekseninin her iki tarafındaki işaretli noktalar boyunca, bir tırnak tabancası kullanarak emilebilir çivilerle sabitleyin (Şekil 2F).
- Kontrol grubu için, karın duvarı defektini örtmek için ağı düzleştirin ve çift döngülü örgü sabitleme yöntemi 9,14'ü kullanarak ağı sabitleyin.
- Çift halkalı sabitleme yöntemi için, ağı işaretlemeyin.
- İlk olarak, tırnaklar ile ağın kenarı arasındaki mesafenin yaklaşık 2-4 mm olduğundan ve tırnaklar arasındaki mesafenin yaklaşık 2-3 cm olduğundan emin olmak için sabitleme tırnaklarını ağın kenarı boyunca yerleştirin.
- Daha sonra, ağı, fıtık halkası kusurunun dış kenarı boyunca, yaklaşık 2 cm uzakta, tırnaklar arasında 3-5 cm'lik bir mesafe olacak şekilde sabitleyin.
NOT: Bu yöntem için Şekil 3A-D'ye bakın.
5. Takip
- Ayakta tedavi ziyaretleri ve telefon konsültasyonları da dahil olmak üzere ameliyat sonrası takibi 3 aydan 24 aya kadar gerçekleştirin.
NOT: Bu çalışmada medyan takip süresi 12 ay idi. Ameliyattan sonraki ilk ayda fizik muayene ve karın duvarı renkli ultrasonografisi, ameliyattan 3 ay, 12 ay ve 24 ay sonra abdominal BT yapıldı. Takip süresi ameliyattan 24 ay sonraydı. Tüm takiplerden sonra olgu verileri toplandı ve karşılaştırıldı. - Seromas, fıtık nüksetmesi, kronik ağrı ve ağ enfeksiyonu oluşumunu kaydedin.
Serom, abdominal duvar renk ultrasonu, abdominal BT ile fıtık nüksetmesi ve ağ enfeksiyonu ve ağrı derecelendirme ölçeği ile kronik ağrı ile teşhis edilebilir. Özellikle ameliyattan 3 ay sonra hastalarla abdominal BT muayenesi yapın ve daha sonra cerrahi tedavi etkilerini ve kesi fıtığının nüks edip etmediğini değerlendirmek için sonuçları ameliyat öncesi abdominal BT görüntüleri ile karşılaştırın (Şekil 4A-F).
6. İstatistiksel analiz
- Ağın yerleştirilmesi için gereken süreyi, seroma oluşumunu, ağ enfeksiyonunu, fıtık nüksünü, kronik ağrıyı, hastanede kalış süresini ve iki grup arasındaki hastane maliyetlerini karşılaştırın.
NOT: Bu çalışmada ölçüm verileri (yaş, VKİ, hastalık süresi, ağ yerleştirme süresi, hastanede kalış süresi ve hastanede yatış maliyetleri) ortalama ± standart sapma olarak, sayım verileri (cinsiyet, fıtık halkasının maksimum defekti, seroma, mesh enfeksiyonu, fıtık nüksetmesi ve kronik ağrı) sayı ve yüzde olarak ifade edilmiştir. - Bir t-testi kullanarak gruplar arasındaki ölçüm verilerini karşılaştırın ve bir ki-kare testi kullanarak sayım verilerini karşılaştırın. Bu çalışmada P < 0.05 değerinin istatistiksel olarak anlamlı bir farkı gösterdiği düşünülmüştür.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Çalışmada hastalara "kontrapozisyon ve alignasyon" ağ fiksasyonu (deney grubu) veya geleneksel çift ilmekli fıtık tırnak fiksasyonu (kontrol grubu) uygulandı ve her grupta 42 hasta vardı.
Bu çalışmada yapılan fıtık onarım ameliyatı sırasında fıtık halkası dikildikten sonra anti-adezyon ağı yerleştirildi. Deney grubunda, ağı yerleştirmek için "kontrapozisyon ve hizalama" yöntemi kullanılırken, ağı kontrol grubuna yerleştirmek için geleneksel çift döngülü fiksasyon yöntemi kullanılmıştır.
Protokolün 3. Bölümü, belirli örgü yerleştirme yöntemlerini detaylandırır (Şekil 1, Şekil 2 ve Şekil 3). Deney ve kontrol grupları arasında ağ yerleştirme süresi, seroma oluşum sıklığı, mesh enfeksiyonu, fıtık nüksetmesi, kronik ağrı, hastanede kalış süresi ve hastaneye yatış maliyetleri karşılaştırıldı. Şekil 4 , operasyon öncesi ve sonrası karşılaştırma görüntülerini göstermektedir. Deney grubunun ortalama örgü yerleştirme süresi 32.5 dakika ± 11.6 dakika, kontrol grubunun 44.7 dakika ± 12.5 dakika (P < 0.05) olması, bu çalışmada kullanılan "kontrapozisyon ve hizalama" yöntemi ile ağ yerleştirme için gereken sürede azalma olduğunu göstermektedir. Deney grubunda sadece iki kronik ağrı vakası vardı, bu da kontrol grubunda gözlenen sekiz vakadan anlamlı derecede daha düşük bir sayıydı (P < 0.05). Ayrıca seroma oluşumu, mesh enfeksiyonu, insizyonel hernide nüksetmesi, postoperatif hastanede kalış süresi ve hastaneye yatış masrafları açısından iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı (Tablo 2).
Şekil 1: Fıtık halkası defekt boyutunun ölçülmesi ve yapışma önleyici ağın işaretlenmesi (A) Karın duvarındaki kesi fıtığı defektinin boyutu ölçülür. (B) Fıtık halkası defektinin uzunlamasına eksen uzunluğu laparoskopi ile ölçülür. (C) Uygun örgü boyutu seçilir. (D) Dikey eksenin aralığı ağ üzerinde işaretlenmiştir. (E) Tırnakların sabitleme pozisyonları ağın kenarında işaretlenir. (F) Tırnakların sabitlenme pozisyonları ağın ortasında işaretlenir. Bu rakam Ning ve ark.10'un izniyle yeniden basılmıştır. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Laparoskopi altında ağ yerleştirme adımları . (A) Kesi fıtığı için delinme deliklerinin düzeni. (B) Ağ, delinme deliğinden karın boşluğuna yerleştirilir. (C) Ağın uzunlamasına ekseni, fıtık halkası defektinin uzunlamasına ekseniyle örtüşür (kırmızı noktalı çizgi). (D) Ağ uzunlamasına ekseni üzerindeki işaretli pozisyonlar, karın duvarına emilemeyen çivilerle sabitlenir (kırmızı okla gösterilir). (E) Ağ, karın duvarına, ağın kenarındaki işaretli noktalar boyunca (kırmızı ok) emilemeyen tırnaklarla sabitlenir. (F) Ağ, karın duvarına, ağın ortasındaki işaretli noktalar boyunca (kırmızı ok) emilebilir tırnaklarla sabitlenir. Bu rakam Ning ve ark.10'un izniyle yeniden basılmıştır. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: Çift döngülü örgü sabitleme yönteminin adımları. (A) Fıtık halkası kapatıldıktan sonra laparoskopi altında bir cetvel ile fıtık halkası defektinin derecesi ölçülür. (B) Fıtık halkası defektinin boyutuna göre uygun ağ seçilir. (C) Dış halkanın sabitlenmesi: Fıtık çivisi ile ağın kenarı arasındaki mesafenin yaklaşık 2-4 mm ve tırnaklar arasındaki mesafenin yaklaşık 2-3 cm olmasını sağlamak için sabitleme tırnakları ağın kenarı boyunca yerleştirilir. (D) İç halkanın sabitlenmesi: ağ, fıtık halkası kusurunun dış kenarı boyunca yaklaşık 2 cm sabitlenir, ve tırnaklar arasındaki mesafe 3-5 cm'dir. Bu şekil referans Ning ve ark.10'un izniyle yeniden basılmıştır. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: Operasyon öncesi ve sonrası durumun karşılaştırılması. (A) Ameliyattan önce karın duvarının kesi fıtığının fotoğrafları. (B) Ameliyattan önce karın duvarının renkli ultrason görüntüsü. (C) Ameliyat öncesi karın duvarının BT görüntüsü. (D) Ameliyattan 3 ay sonra karın duvarının fotoğrafları. (E) Ameliyattan 1 ay sonra karın duvarının renkli ultrason görüntüsü. (F) Ameliyattan 3 ay sonra karın duvarının BT görüntüsü. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
| deney grubu n=42 |
kontrol grubu n=42 |
P-değeri | |
| Yaş (yıl) | 52.5±3.4 | 53.2±4.2 | 0.4 |
| Cinsiyet (n) Erkekler Kadınlar |
26 16 |
27 15 |
0.82 |
| BMI (kg/m2) | 24.0±3.3 | 23.5±2.7 | 0.45 |
| Hastalık süresi (yıl) | 2.73±0.51 | 2.56±0.64 | 0.18 |
| Maksimum kusur fıtık halkası (cm) |
0.35 | ||
| ≥10cm | 11 | 15 | |
| <10cm | 31 | 27 |
Tablo 1: Deney ve kontrol gruplarının temel verilerinin karşılaştırılması. Karşılaştırılan temel özellikler arasında hastaların yaşı, cinsiyeti, vücut kitle indeksi (VKİ), fıtık defektinin süresinin uzunluğu ve fıtık halkasının maksimum defekt boyutu yer aldı.
| deney grubu n=42 |
kontrol grubu n=42 |
P-değeri | |
| Mesh yerleştirme süresi (min) | 32.5±11.6 | 44.7±12.5 | <0,05 |
| Seroma | 3 | 4 | 1.00 |
| Mesh enfeksiyonu Fıtık tekrarı |
1 1 |
2 3 |
1.00 1.00 |
| Kronik ağrı | 2 | 8 | <0,05 |
| Ameliyat sonrası hastanede kalış süresi (gün) | 5.8±1.3 | 5.5±1.1 | 0.26 |
| Hastaneye yatış maliyeti (on bin) | 4.9±0.6 | 4.7±0.5 | 0.1 |
Tablo 2: İntraoperatif ve postoperatif verilerin deney ve kontrol grupları arasında karşılaştırılması. İki grup arasında karşılaştırılan indeksler yerleştirme süresi, seroma oluşumu, mesh enfeksiyonu, fıtık nüksetmesi, kronik ağrı, postoperatif hastanede kalış süresi ve hastaneye yatış masraflarını içeriyordu.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Laparoskopik insizyonel fıtık onarımı öncelikle IPOM yöntemi5 kullanılarak gerçekleştirilir, bunun için ağın yerleştirilmesi ve sabitlenmesi iyi sonuçlar elde etmenin anahtarıdır. Ağın yerleştirilmesi ve sabitlenmesi uygun değilse, ağ karın duvarına sıkıca yapışmaz ve buruşuk veya yer değiştirebilir. Yanlış ağ fiksasyonu seroma oluşumu, abdominal enfeksiyon, kronik ağrı ve fıtık nüksetmesi ile ilişkilidir. Spesifik olarak, ağ enfeksiyonlarının tedavisi delinme ve drenajı içerir. Mesh enfeksiyonu ile ilişkili postoperatif ağrı genellikle konservatif olarak tedavi edilir ve kötü tedavi, ağın bir kısmını veya tamamını çıkarmak için daha fazla ameliyat gerektirebilir15,16. Bu komplikasyonları önlemek için, doğru ağ yerleştirme ve sabitleme tekniğinde ustalaşmak çok önemlidir. Laparoskopik insizyonel fıtık onarımında yaygın olarak kullanılan ağ fiksasyon yöntemleri arasında fıtık tırnak fiksasyonu, dikiş fiksasyonu ve medikal adeziv fiksasyon17,18,19 yer almaktadır. Tırnak fiksasyonu, kısa operasyon süresi ile basit bir prosedür olma avantajına sahiptir ve bu, en yaygın kullanılan örgü fiksasyon yöntemidir20. Ancak fıtık tırnaklarının, özellikle emilemeyen tırnakların kullanımı ve yerleştirilen tırnak sayısı postoperatif ağrı riski ile yakından ilişkilidir21,22. Kasık bölgesindeki eksternal iliak arter ve venin yakınında veya diyaframın perikardiyal bölgesinde olduğu gibi belirli bölgelerde ağı sabitlemek için fıtık vidalarının kullanılması, masif kanama riskinin artmasıyla ilişkilidir23,24. Dikiş fiksasyon yöntemleri tığ işi delinme sütür fiksasyonu, basit dikiş fiksasyonu ve diğer geliştirilmiş yöntemleri içerir25. Tam karın duvarı süspansiyonu ile dikiş fiksasyonunun temel avantajları, bu teknikle ağın düzleştirilmesinin kolay olması ve maliyetin tırnak tabancası fiksasyonundan çok daha düşük olmasıdır. Bununla birlikte, ağı sabitlemek için fasyadan yerleştirilen emilemeyen sütürlerin kullanılması, fıtık tırnak fiksasyonundan daha yüksek bir postoperatif ağrı insidansı ile ilişkilidir26. Tığ işi delinme dikiş fiksasyonu ile, tığ işi iğnenin cilde karın boşluğuna nüfuz etmesi gerekir, bu da ağ enfeksiyonu riskini önemli ölçüde artırır. Ağ fiksasyonu için tıbbi yapıştırıcının kullanımı daha basit ve daha ucuzdur, ancak tek başına tıbbi yapıştırıcı ile sabitleme yeterince güçlü değildir, bu da fıtık nüks riskini arttırır27. Ek olarak, kimyasal tıbbi yapıştırıcının uygulanması sırasında oluşan tutkal bloğu, hücre büyümesi ve periton ağı oluşumu sürecini etkileyebilir28. Bu nedenle, fiksasyon için tıbbi yapıştırıcı kullanımı sadece tırnakların veya dikişlerin kullanılmasının kan damarlarının yakınında olduğu gibi kanama veya ağrı riskini artırabileceği alanlarda önerilir.
Günümüzde en sık kullanılan örgü fiksasyon yöntemi fıtık tırnakları ile çift ilmekli örgü fiksasyonudur 9,14. Ancak, bu yöntemin eksiklikleri vardır. İlk olarak, özellikle deneyimsiz cerrahlar için, ağı yerleştirirken ağın mekansal eksenel konumunu doğru bir şekilde bulmak zordur. Örgü merkezi kayabilir ve kusur bölgesini tamamen örtmeyebilir, bu da fıtık nüks riskini arttırır. İkincisi, ağı yerleştirirken ihtiyaç duyulan fıtık tırnaklarının sayısı doğru bir şekilde hesaplanamaz ve tırnak tabancaları tipik olarak 15 veya 30 tırnak içerir. Gerekli olan tahmini fıtık tırnakları sayısı doğru değilse, bazı tırnaklar boşa harcanabilir ve böylece tıbbi maliyetler artabilir. Üçüncüsü, ağ yerleştirildikten sonra, kan damarları ve sinirler doğru bir şekilde yerleştirilemez, bu da ağı çivilerken kan damarına veya sinir hasarına yol açabilir.
Bu çalışmada çift döngülü fiksasyon yönteminin eksiklikleri göz önünde bulundurularak "kontrapozisyon ve hizalama" örgü fiksasyon yöntemi tasarlanmıştır. Bu çalışmanın sonuçları, seroma ve mesh enfeksiyonu insidansı, fıtık nüks oranı, postoperatif hastanede kalış süresi ve hastane maliyetlerinin "kontrapozisyon ve hizalama" ağ fiksasyon yöntemi ile çift döngü fiksasyon yöntemi arasında benzer olduğunu göstermiştir. Bununla birlikte, "kontrapozisyon ve hizalama" örgü fiksasyon yöntemi, ağın önceden tasarlanmasına, konumlandırılmasına ve işaretlenmesine izin vererek cerrahi prosedürü basitleştirir, bu da sadece 1-2 dakika sürer. Karın boşluğuna yerleştirildikten sonra, ağ önceden işaretlenmiş pozisyonlara göre sabitlenir, bu da yerleşimi basitleştirebilir ve operasyon süresini kısaltabilir. Ek olarak, damarları ve sinirleri kaplayan alanların önceden işaretlenmesi ve bu alanlarda fiksasyon için emilebilir dikişlerin kullanılması, vasküler ve sinir hasarı riskini azaltabilir. Kostal marj gibi özel alanlarda, ağı sabitlemek için tırnak tabancası kullanılması veya tam kalınlıkta bir karın duvarı sütürü için tığ işi iğne kullanılmasının, kronik ağrıya neden olabilecek interkostal sinir sıkışmasına ve lokal kas iskemisine yol açabileceği bildirilmiştir29. Retrospektif bir çalışma ile "kontrapozisyon ve hizalama" örgü fiksasyon yönteminin ağın yerleştirilme süresini önemli ölçüde kısaltabileceği bulunmuştur. Aynı zamanda, postoperatif takip yoluyla, bu yöntemin postoperatif kronik ağrı insidansını azalttığı bulunmuştur.
Bununla birlikte, "kontrapozisyon ve hizalama" örgü fiksasyon yöntemi birkaç sınırlamadan muzdariptir. Bu yöntem sadece orta veya ağır yapışma önleyici ağ ile kullanılabilir. Hafif ve büyük yapışma önleyici ağların, özellikle şeffaf veya yarı saydam olanların işaretlenmesi kolay değildir ve ağı yerleştirirken işaretleri görmek kolay olmayabilir. Ağın steril bir işaretleme kalemi ile işaretlenmesinin yapışma önleyici kaplamaya zarar verip vermediği ve dolayısıyla ağ yapışmasını etkileyip etkilemediği de belirsizdir. Bu sorunları ele almak için ek çalışmalar gereklidir. Yapışma önleyici ağı tasarlarken ve üretirken önceden işaretlemek, kalem kullanımından kaynaklanan potansiyel sorunların üstesinden gelmeye yardımcı olabilir.
"Kontrapozisyon ve hizalama" örgü sabitleme yöntemini kullanırken dikkate alınması gereken birkaç önemli nokta vardır. Ağı yerleştirirken, ağ merkez çizgisinin uzunluğu ve konumu ile insizyonel fıtık defektinin uzunlamasına ekseni çakışmalıdır. Defektin uzunlamasına ekseni, fıtık halkası kapatıldıktan sonra karın duvarı gerginliğinin en fazla olduğu pozisyondur. En iyi karın duvarı onarım etkisi, önceden tasarlanmış ve işaretlenmiş fiksasyon noktalarına dayanarak orta hattın sabitlenmesiyle elde edilebilir. İkincisi, ağ önceden işaretlenmiş tırnak noktalarına göre sabitlenmelidir. Tırnakları yerleştirirken, tırnak tabancası, ağ ve karın duvarı en iyi sabitleme etkisini elde etmek için aynı yönde hizalanmalıdır. Son olarak, tırnak tabancası fiksasyonu kan damarları veya sinirler içeren bölgelerde kullanılmamalıdır ve postoperatif kronik ağrı oluşumunu azaltmak için gerektiğinde tırnakların yerini almak için dikiş fiksasyonu kullanılabilir. Operasyonun ideal etkisi, ağ sıkıca sabitlendiğinde ve fıtık tırnaklarının, özellikle emilemeyen tırnakların kullanımı mümkün olduğunca azaltıldığında elde edilir. Örgü kenarının yüksek mukavemetli emilemeyen tırnaklarla sabitlenmesi gerekirken, iyi fiksasyon sağlamak ve postoperatif komplikasyonları azaltmak için ağın uzunlamasına ekseninin her iki tarafında emilebilir tırnaklar kullanılabilir.
Örgü yerleşiminin en iyi etkisini elde etmek için, ağ tamamen düzleştirilmeli, kenarlar kıvrılmamalı ve sabitleme, yer değiştirmenin gerçekleşmeyeceği şekilde sağlam olmalıdır. Bu koşullar yerine getirildiğinde, ağ periton ve karın duvarı dokusuna hızla entegre olur. Operasyon sırasında, çeşitli faktörlerin etkisinden dolayı, belirli cerrahi beceriler gerektiren rasyonel bir ağ fiksasyon etkisi elde etmek zordur. Bu çalışma, "kontrapozisyon ve hizalama" örgü fiksasyon yönteminin güvenilir ağ fiksasyonunun avantajını sunduğunu, tekniğin öğrenilmesi ve ustalaşmasının kolay olduğunu ve yöntemin daha düşük kronik ağrı riski ile ilişkili olduğunu göstermektedir. Bu çalışmanın sonuçlarını doğrulamak için daha fazla sayıda hastayla daha ileri çalışmalar gereklidir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarların açıklayacağı bir çıkar çatışması yoktur.
Acknowledgments
Bu araştırma Guangdong Bilim ve Teknoloji Planı Projesi (hibe numarası: 2021A1515410004) ve Ulusal Anahtar Klinik Disiplin (hibe numarası: [2012]649) tarafından desteklenmiştir.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 1-0 Stratafix Symmetric PDS Plus Violet 45cm PS-1 | ETHICON | sxpp1a401 | STRATAFIX Symmetric PDS Plus |
| 3-0 VICRYL suture | ETHICON | VCP316 | absorbable suture |
| AbsorbaTack Fixation | Covidien llc | ABSTACK15 | absorbable nail gun |
| Laparoscopic needle holder | KARL-STORZ | 26173KL | needle holder |
| Laparoscopic separating forceps | KARL-STORZ | 38651ON | separating forceps |
| Laparoscopic system (OTV-S400) | Olympus | CLV-S400_WA4KL530 | 4K HD image large screen surgical laparoscope |
| ProTack Fixation | Covidien llc | 174005 | Non absorbable nail gun |
| VENTRALIGHT ST | BARD | 5954810 | Biological anti-adhesion mesh |
References
- Misiakos, E., Patapis, P., Zavras, N., Tzanetis, P., Machairas, A. Current trends in laparoscopic ventral hernia repair. Journal of the Society of Laparoscopic & Robotic Surgeons. 19 (3), 2015 (2015).
- Raakow, J., et al. A comparison of laparoscopic and open repair of subxiphoid incisional hernias. Hernia. 22 (6), 1083-1088 (2018).
- Warren, J., Love, M. Incisional hernia repair: Minimally invasive approaches. The Surgical Clinics of North America. 98 (3), 537-559 (2018).
- Judy, J., Michael, J. Laparoscopic versus open ventral hernia repair. The Surgical Clinics of North America. 88 (5), 1083-1100 (2008).
- Muysoms, F.
- Tim, T., et al. Prospective analysis of ventral hernia repair using the Ventralight™ ST hernia patch. Surgical Technology International. 23, 113-116 (2013).
- Henriksen, N., et al. Open versus laparoscopic incisional hernia repair: Nationwide database study. BJS Open. 5 (1), (2021).
- Köckerling, F., Schug-Pass, C., Bittner, R. A word of caution: Never use tacks for mesh fixation to the diaphragm. Surgical Endoscopy. 32 (7), 3295-3302 (2018).
- Olmi, S., et al. Prospective clinical study of laparoscopic treatment of incisional and ventral hernia using a composite mesh: Indications, complications and results. Hernia. 10 (3), 243-247 (2006).
- Ning, M., et al. Application of "contraposition and alignment" mesh fixation in laparoscopic incisional hernia repair. Chinese Journal of General Surgery. 31 (4), 474-480 (2022).
- Fu-Xin, T., et al. Botulinum toxin A facilitated laparoscopic repair of complex ventral hernia. Frontiers in Surgery. 8, 803023 (2022).
- Lihong, C., et al. Observer's assessment of alertness/sedation-based titration reduces propofol consumption and incidence of hypotension during general anesthesia induction: A randomized controlled trial. Science Progress. 104 (4), 368504211052354 (2021).
- Zhou, J., et al. Application of modelized port arrangement based on data analysis and calculation in laparoscopic repair of abdominal wall incisional hernia. Chinese Journal of General Surgery. 31 (4), 449-456 (2022).
- Bittner, R., et al. Update of Guidelines for laparoscopic treatment of ventral and incisional abdominal wall hernias (International Endohernia Society (IEHS)) - Part A. Surgical Endoscopy. 33 (10), 3069-3139 (2019).
- Petersen, S., et al. Deep prosthesis infection in incisional hernia repair: Predictive factors and clinical outcome. The European Journal of Surgery. 167 (6), 453-457 (2001).
- Montgomery, A., et al. Evidence for replacement of an infected synthetic by a biological mesh in abdominal wall hernia repair. Frontiers in Surgery. 2, 67 (2015).
- Mathes, T., et al. Mesh fixation techniques in primary ventral or incisional hernia repair. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 5 (5), (2021).
- Rieder, E., et al. Mesh fixation in laparoscopic incisional hernia repair: Glue fixation provides attachment strength similar to absorbable tacks but differs substantially in different meshes. Journal of the American College of Surgeons. 212 (1), 80-86 (2011).
- Stoikes, N., et al. Biomechanical evaluation of fixation properties of fibrin glue for ventral incisional hernia repair. Hernia. 19 (1), 161-166 (2015).
- Bansal, V., et al. A prospective randomized study comparing suture mesh fixation versus tacker mesh fixation for laparoscopic repair of incisional and ventral hernias. Surgical Endoscopy. 25 (5), 1431-1438 (2011).
- Eriksen, J., et al. Pain, quality of life and recovery after laparoscopic ventral hernia repair. Hernia. 13 (1), 13-21 (2009).
- Bageacu, S., et al. Laparoscopic repair of incisional hernia: A retrospective study of 159 patients. Surgical Endoscopy. 16 (2), 345-348 (2002).
- Taylor, C., et al. Laparoscopic inguinal hernia repair without mesh fixation, early results of a large randomised clinical trial. Surgical Endoscopy. 22 (3), 757-762 (2008).
- Baker, J., et al. Decreased re-operation rate for recurrence after defect closure in laparoscopic ventral hernia repair with a permanent tack fixated mesh: A nationwide cohort study. Hernia. 22 (4), 577-584 (2018).
- Beldi, G., et al. Mesh shrinkage and pain in laparoscopic ventral hernia repair: A randomized clinical trial comparing suture versus tack mesh fixation. Surgical Endoscopy. 25 (3), 749-755 (2011).
- Muysoms, F., et al. Randomized clinical trial of mesh fixation with "double crown" versus "sutures and tackers" in laparoscopic ventral hernia repair. Hernia. 17 (5), 603-612 (2013).
- Eriksen, J., et al. Fibrin sealant for mesh fixation in laparoscopic umbilical hernia repair: 1-year results of a randomized controlled double-blinded study. Hernia. 17 (4), 511-514 (2013).
- Erwin, R., et al. Mesh fixation in laparoscopic incisional hernia repair: Glue fixation provides attachment strength similar to absorbable tacks but differs substantially in different meshes. Journal of the American College of Surgeons. 212 (1), 80-86 (2011).
- Carbonell, A., et al. Local injection for the treatment of suture site pain after laparoscopic ventral hernia repair. The American Surgeon. 69 (8), 688-692 (2003).
