Summary
يصف هذا البروتوكول إزالة الورم الكوليسترولي الخلقي باستخدام جراحة الأذن بالمنظار عبر القناة طفيفة التوغل مع نهج ثنائي اليدين وحامل منظار روبوتي.
Abstract
يمثل الورم الكوليسترولي الخلقي 25٪ من حالات الورم الصفراوي عند الأطفال. تعتبر جراحة الأذن بالمنظار عبر القناة (TEES) مثالية لهؤلاء المرضى لأنها توفر رؤية واسعة بالمنظار للأذن الوسطى ونهجا طفيف التوغل. القيدين الرئيسيين هما فقدان يد جراحية واحدة وقناة سمعية خارجية ضيقة لدى الأطفال الأصغر سنا. هنا ، نقدم حالة مريض يبلغ من العمر 3 سنوات مصاب بورم كوليستيرولي خلقي من المرحلة الثالثة ملتصق بالسنب وفروع الركاب. تم إجراء TEES بمساعدة الروبوت ، حيث حملت ذراع روبوتية ذات 6 درجات من الحرية منظارا داخليا بعرض 0 درجة و 2.9 مم ، مما مكن الجراح من العمل في بيئة ضيقة بكلتا يديه. كانت مدة الإجراء 2 ساعة و 9 دقائق ، بما في ذلك 16 دقيقة لتركيب ولف الذراع الآلية. بعد نهج عبر القناة ، تم تشريح الورم الكوليسترولي من العظيمات باستخدام كل من الإبرة (أو السكين المنجلي) والشفط لتثبيت العظيمات والحد من خطر صدمة السمع. تم إزالة الورم الصفراوي لتقليل حجمه ، مما يسمح بدفعه تحت المالوس الأمامي ثم فصله عن الالتصاقات الأخرى قبل إزالته. تم استخدام طعم الغضروف المأساوي لتعزيز الغشاء الطبلي.
Introduction
يمثل الورم الكوليسترولي الخلقي (CC) 25٪ من حالات الورم الصفراوي لدى الأطفال ، وقد زادت نسبته ضمن حالات الورم الصفراوي في السنوات الأخيرة بسبب تحسين تدابير الصحة العامة والكشف المبكر في جميع أنحاء العالم 1,2. يؤثر حجم ومشاركة CC العظمية بشكل كبير على التشخيص والاستراتيجية الجراحية. نتيجة لذلك ، يمكن تصنيف CC وفقا لتصنيف Potsic3. عند تشخيصها مبكرا ، عادة ما تقتصر هذه الآفات على تجويف الطبلة أو قد تمتد إلى epitympanum مع مصفوفة سليمة ، بما في ذلك العظميات (المرحلة الثالثة من Potsic) أم لا (المرحلة Potsic I أو II). في الحالات الأكثر تقدما ، يمكن أن يكون التمييز بين CC والأورام الصفراوية المكتسبة أمرا صعبا ، مع وجود آفات منتشرة في مناطق epitympanum أو الخشاء والأغشية الطبلية المتغيرة (المرحلة الرابعة من Potsic).
المرضى الذين يعانون من CC دون تورط الخشاء (المرحلة الأولى إلى الثالثة من Potsic) هم مرشحون ممتازون لجراحة الأذن بالمنظار الكلي (TEES) ، والتي تنطوي على شق بسيط عبر القناة وتوفر رؤية ممتازة لكامل تجويف الطبلة ومنطقة epitympanic. أظهرت العديد من الدراسات أن TEES تنتج معدلات متبقية مماثلة مقارنة بالنهج المجهري التقليدي4،5،6،7،8،9. تم اعتماد TEES من قبل العديد من مراكز طب الأذن للأطفال في جميع أنحاء العالم ، مما يوفر تقنية آمنة وفعالة تعزز أيضا بيئة العمل للجراحين ، مما يسمح لهم بالجلوس في وضع مستقيم أثناء مواجهة الشاشة5،7،8،10. ومع ذلك ، أثناء TEES ، يمكن أن يكون تشريح العظميات بأمان أمرا صعبا في آفات المرحلة الثالثة بسبب عدم وجود استقرار مضاد عند استخدام أداة من جهة ثانية ، مما يزيد من خطر خلع جزئي عظمي وصدمة الأذن الداخلية من التعبئة المفرطة للعظيمة. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن يؤدي نقص الشفط أثناء التشريح إلى ضعف الرؤية بسبب النزيف أو ضباب المناظير. تم استخدام ذراع روبوتية مصممة لجراحة الأذن الوسطى وزراعة قوقعة الأذن كحامل منظار داخلي ديناميكي روبوتي ، مما يوفر ست درجات من الحرية ، بما في ذلك ثلاثة محاور انتقالية وثلاثة محاور دورانية طوال العملية. تم الإبلاغ بالفعل عن سلامتها أثناء TEES بمساعدة الروبوت في السكان البالغين11.
تشير هذه المقالة إلى الإعداد الروبوتي والإجراء الجراحي للمرحلة الثالثة من الورم الصفراوي الخلقي في طفل يبلغ من العمر 3 سنوات ، باستخدام TEES بمساعدة الروبوت. يسمح هذا النهج بتشريح الورم الصفراوي بيدين مع الاستفادة من عرض بالمنظار ونهج عبر القناة.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
أجريت هذه الدراسة وفقا للائحة العامة لحماية البيانات الأوروبية ومسجلة في AP-HP ، Hôpital Necker - Enfants Malades (رقم 20200727144143). التزمت الدراسة بإرشادات CARE12 ، وقدم كلا الوالدين موافقة خطية لتسجيل الفيديو الجراحي للإجراء ونشر تقرير الحالة13,14. عكست الاستراتيجية الجراحية تلك المستخدمة عادة في مركز الإحالة من الدرجة الثالثة باستخدام المجهر ، والتي تنطوي على استخدام كلتا اليدين. كان الاختلاف الأساسي هو النهج الجراحي ، الذي كان عبر القناة ، مما يلغي الحاجة إلى بضع الجزم أو رأب القناة.
1. إجراءات ما قبل الجراحة
- تشخيص الورم الصفراوي الخلقي أثناء تنظير الأذن في العيادة ، حيث تظهر كتلة بيضاء خلف غشاء طبلي طبيعي. ناقش إجراء رأب الطبلة ونهجها مع الوالدين (والمريض ، مع الأخذ في الاعتبار عمرهم) ، موضحا الفوائد والمخاطر.
- تحقق من العمل السمعي قبل الجراحة لتقييم المشاركة العظمية في حالات فقدان السمع التوصيلي وللتحقق من عدم وجود فقدان السمع الحسي العصبي المرتبط بها.
- استعد لإجراء رأب الطبلة من خلال التصوير المقطعي المحوسب قبل الجراحة لتقييم جدوى جراحة الأذن بالمنظار الكلي (TEES) وللتحقق من تورط الخشاء.
ملاحظة: يمكن أيضا تقييم المشاركة العظمية لتحديد المرحلة3 من Potsic. مرضى المرحلة الأولى والثانية هم المرشحون المثاليون ل TEES ، في حين أن حالات المرحلة الثالثة قد تكون أكثر صعوبة بسبب صعوبة تشريح السلسلة العظمية بأمان بيد واحدة. تتطلب آفات المرحلة الرابعة من Potsic استئصال الخشاء ، وعادة ما يفضل اتباع نهج تقليدي داخل السمع أو ما بعد الأذن. - قم بتقييم حجم قناة الأذن الخارجية باستخدام منظار (انظر جدول المواد) ، وهو أمر مهم بشكل خاص عند الرضع.
ملاحظة: إذا كان من الممكن إدخال منظار بحجم 4 ، فيمكن إجراء TEES بسهولة. إنه أكثر صعوبة ولكن لا يزال من الممكن إجراء TEES إذا كان من الممكن إدخال منظار بحجم 3 (يتراوح عرض القناة بين 3 و 4 مم في أضيقها).
2. التحضير للجراحة
- قم بإجراء قائمة مرجعية لتأكيد جانب الآفة وتأكد من توفر نتائج التصوير المقطعي المحوسب وقياس السمع قبل بدء الإجراء.
- قم بتثبيت الذراع الروبوتية (حامل المنظار) (انظر جدول المواد) على الروبوت وتأكد من أنه في وضع محايد.
- بعد تنبيب المريض 13,14 ، قم بإمالة رأس المريض وتثبيته في دوران 30 درجة بعيدا عن الجراح. قم بإمالة مسند رأس المريض للخلف وإمالة السرير الجراحي في وضع مضاد ل Trendelenburg لوضع رأس المريض أفقيا.
- ثبت رأس المريض على الطاولة باستخدام شريط مطاطي لاصق يوضع على الجبهة.
- إعداد مراقبة العصب الوجهي (انظر جدول المواد).
- قم بثني المجهر الجراحي ، على الأقل بالنسبة للإجراءات الأولية ، لتسهيل الانتقال إلى المجهر أثناء الإجراء إذا ظهرت صعوبات مع الروبوت.
ملاحظة: هذا ضروري لضمان أعلى جودة لرعاية المرضى مع الاستمرار في التقدم على طول منحنى التعلم. - ثني الذراع الروبوتية والروبوت.
- قم بتركيب وثني الفأر الفضائي بعد ربطه بالسرير الجراحي بجوار الجراح (انظر الشكل 1) ، والذي يتحكم في الحركة متعددة الاتجاهات للذراع الروبوتية.
ملاحظة: يمكن تثبيت الفأر الفضائي على جانبي الجراح ، ولكن في هذا المسمار ، يتم وضعه باتجاه قدمي المريض ، مما يسمح للجراح بالجلوس مباشرة بجوار ممرضة الفرك (التي يتم وضعها على رأس المريض ، كما هو موضح في الشكل 2). - تطهير موقع الجراحة وتغطيته بالستائر الجراحية ، وتعريض الأذن الخارجية فقط.
- ضع الروبوت مقابل الجراح (على الجانب الآخر من السرير) بحيث يمكن للذراع الروبوتية (حامل المنظار) أن تمتد فوق رأس المريض باتجاه الجراح ، محاذاة القناة السمعية الخارجية (كما هو موضح في الشكل 1).
- ضع برج الفيديو مقابل الجراح ، ويفضل أن يكون ذلك على جانبي الروبوت (من الناحية المثالية باتجاه أقدام المريض) ، مما يضمن رؤية مريحة للشاشة. بالنسبة لعملية رأب الطبلة اليسرى ، ضع برج الفيديو على يمين الروبوت (كما هو موضح في الشكل 1 والشكل 2).
3. بداية الجراحة
- ضع حامل المنظار فوق صماخ القناة السمعية وأدخل المنظار في حامل المنظار الداخلي. استخدم تلسكوبا بطول 25 سم مع الذراع الروبوتية لتقليل خطر التعارض مع يدي الجراح أثناء العملية.
ملاحظة: يبلغ عرض التلسكوب 2.9 مم ، وعادة ما يتم استخدام نطاق 0 درجة ، على الرغم من أن نطاقات 30 درجة أو 45 درجة قد تكون مفيدة لخطوات معينة. - تنظيف وتطهير قناة الأذن ، وفحص الغشاء الطبلي بعناية.
- تطبيق التخدير الموضعي (باستخدام محلول يحتوي على 10 ملغ/مل زيلوكائين و0.005 ملغ/مل من الأدرينالين) في الجزء العلوي من القناة السمعية العظمية (الشريط الوعائي).
- حصاد الغضروف التراجي (يمكن استخدام الغضروف المتناهر كبديل). ضع شاشا صغيرا في قناة الأذن خلال هذه المرحلة لمنع تراكم الدم المتخثر.
4. إجراء الورم الكوليسترولي الخلقي (CC)
- قم بعمل شق من الساعة 12 إلى الساعة 8 للاقتراب عبر القناة باستخدام إبرة كي بزاوية ذات طاقة منخفضة (4 واط) (انظر جدول المواد) لمنع التراجع. استخدم الشفط لإزالة أي دخان أو دم قد يعيق الرؤية.
- افتح التجويف الطبلي بشكل سفلي وخلفي وأعلى على طول طبلة الوتر حتى يتم التعرف على رقبة العقب.
ملاحظة: قم بتمديد شق الجلد إذا كان هناك توتر في السديلة لمنع التمزق.
- افتح التجويف الطبلي بشكل سفلي وخلفي وأعلى على طول طبلة الوتر حتى يتم التعرف على رقبة العقب.
- تحديد وإزالة حجم الآفة: تأكد من أن الجزء الخلفي من الورم الصفراوي الخلقي (CC) مرئي بوضوح ، ويمكن تقييم مشاركته مع القضيب والركابي بدقة.
- ارفع طبلة الأذن من manubrium لدفع رفرف طبلة اللحم إلى الأمام. افتح مصفوفة CC في الجزء الخلفي السفلي الذي يمكن التحكم فيه وقم بفك حجمه باستخدام شفط كبير.
ملاحظة: عادة ما تكون المرحلة الثالثة من CC كبيرة جدا بحيث لا يمكن إزالتها دون إحداث صدمة عظمية أو خطر الخلع.
- ارفع طبلة الأذن من manubrium لدفع رفرف طبلة اللحم إلى الأمام. افتح مصفوفة CC في الجزء الخلفي السفلي الذي يمكن التحكم فيه وقم بفك حجمه باستخدام شفط كبير.
- افصل CC عن الشق والركابي باستخدام خطاف أو إبرة وادفعه إلى الأمام تحت malleus باستخدام Fisch microdissector (انظر جدول المواد).
ملاحظة: توخي الحذر الشديد لتجنب الصدمات العظمية ، واستخدام الشفط كقوة مضادة لتثبيت العظيمات أثناء التسلخ. - تشريح CC من عملية الرعن والقوقعة وإزالة CC.
ملاحظة: كن حذرا بشكل خاص عند تشريح الجانب الإنسي الأمامي من malleus ، باستخدام خطاف أو Fisch microdissector. - افحص تجويف الطبلة باستخدام منظار داخلي بزاوية.
ملاحظة: مع سلسلة عظمية سليمة ، يجب التعامل مع المنظار بحذر شديد ، خاصة مع رؤية زاوية. يعد التحكم الآلي في المنظار مفيدا للغاية لتدويره بزاوية 360 درجة مع الحفاظ على العمود في نفس الموضع وبنفس العمق بالضبط. لفحص العظميات ، استخدم كرة قطنية مبللة بالصابون لمسح الجانب الإنسي من الشعير والسندان وبين صلب الركابي للكشف عن أي خلايا حرشفية متبقية15. - تعزيز الغشاء الطبلي وإدخال الغضروف في وضع الطبقة السفلية لمنع جيوب التراجع اللاحقة. استبدل رفرف الطبلة والصماخ على القناة العظمية وقم بتعبئته برغوة قابلة للامتصاص ، بدءا من الجزء الأمامي من طبلة الأذن لتجنب أي تحول جانبي لاحق.
- إخراج المريض وفقا لبروتوكول العيادات الخارجية. تطبيق قطرات المضادات الحيوية الأذنية لمدة ثلاثة أسابيع وتحديد موعد فحص ما بعد الجراحة في شهر واحد.
ملاحظة: لا ضمادة خارجية ضرورية.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
تشير دراسة الحالة إلى جراحة الأذن بالمنظار الكلي بمساعدة الروبوت (TEES) لورم صفراوي خلقي أيسر من المرحلة الثالثة في طفل يبلغ من العمر 3 سنوات. تم تجهيز الذراع الروبوتية بنطاق 0 درجة و 30 درجة وطول 25 سم وعرض 2.9 مم ، متصل بكاميرا وشاشة عالية الدقة بدقة 1080 بكسل.
كشف الفحص قبل الجراحة عن ورم كوليستيرولي خلقي نموذجي مع فحص بالأشعة المقطعية يظهر كتلة وسطية أمامية مستديرة إلى الخبيث ، تمتد إلى الخلف بين الصليب الركودي والأمامي في التجويف فوق البوقي (الشكل 3). ظلت السلسلة العظمية سليمة. أشار اختبار قياس السمع إلى فقدان سمع موصل طفيف بمقدار 10 ديسيبل على جانب الآفة (الشكل 4). كان لدى المريض البالغ من العمر 3 سنوات قناة سمعية خارجية ضيقة ، مما يسمح فقط بإدخال منظار بحجم 3. لذلك ، تم إعداد المجهر كنسخة احتياطية ، وتم إبلاغ الأسرة أنه قد يكون من الضروري اتباع نهج داخلي.
استغرق تركيب الذراع الروبوتية 16 دقيقة ، وكان وقت التثبيت الإجمالي (من التنبيب إلى الشق ، بما في ذلك جميع عمليات اللف وإعداد الجهاز) 27 دقيقة. كانت المدة الإجمالية للجراحة (من التنبيب إلى الإغلاق) 2 ساعة و 9 دقائق. تم إجراء TEES بالكامل باستخدام منظار داخلي 0 درجة ، باستثناء فاصل زمني مدته 10 دقائق عندما تم استخدام نطاق 30 درجة للفحص بين الصليب الركابي و epitympanum. لم يتم استخدام المجهر.
تم حصاد الكسب غير المشروع المأساوي من خلال شق مباشر وخياطته قبل مرحلة التنظير الداخلي. تم رفع رفرف الطبلة الصماخ من malleus بعد نهج عبر القناة ، وبعد ذلك تم إزالة الورم الصفراوي الخلقي (CC) ، وتشريحه من الفتحة و stapedial crus ، ودفعه إلى الأمام تحت malleus (الشكل 5). ثم تمت إزالته بمصفوفة أمامية ومتفوقة سليمة. نظرا للحجم الكبير ل CC ، تم وضع طعم مأساوي بطريقة أساسية لمنع أي تراجع في الطبلة في المستقبل قبل إعادة وضع رفرف الطبلة اللحمية.
استمر الإجراء دون صعوبات جراحية ، لا سيما فيما يتعلق باستخدام الروبوت. يمكن أن تحدث الحركة السلبية للمنظار إذا تم دفعه جانبا بواسطة أداة ، لكن هذا كان تدريجيا ولم يعيق الرؤية. وعلى العكس من ذلك، ظلت الصكوك آمنة ومستقرة طوال العملية.
في المتابعة التي استمرت 6 أسابيع ، تم التئام الغشاء الطبلي والقناة السمعية الخارجية دون أي كيس يشمل البشرة أو التهاب النخاع. أشار قياس السمع بعد الجراحة لمدة 6 أسابيع إلى فقدان سمع موصل طفيف ، ويرجع ذلك على الأرجح إلى استخدام الغضروف السفلي لتعزيز الغشاء الطبلي. الأهم من ذلك ، لم يكن هناك فقدان السمع الحسي العصبي ، والذي كان الشاغل الرئيسي بعد التلاعب والتشريح العظمي على نطاق واسع. سيخضع المريض لفحوصات التصوير بالرنين المغناطيسي غير المرجحة بالانتشار في 18 و 36 شهرا بعد الجراحة ، إلى جانب المتابعة السريرية والسمعية لمدة 8 إلى 10 سنوات1.
الشكل 1: إعداد غرفة العمليات لعملية رأب الطبلة اليسرى. في هذا الإعداد المقترح ، يتم وضع الروبوت مقابل الجراح ، بمحاذاة محور القناة السمعية الخارجية للمريض. بالنسبة لعملية رأب الطبلة اليسرى ، يتم وضع برج الفيديو قليلا إلى اليسار ، باتجاه أقدام المريض. في حالة رأب الطبلة الأيمن ، حيث يختلف محور القناة السمعية الخارجية ، سيتم وضع الروبوت باتجاه قدمي المريض. يرجى ملاحظة أن المجهر الجراحي يجب أن يكون ملفوفا وموجودا في زاوية من الغرفة ، على الرغم من أنه غير موضح في الشكل. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 2: التثبيت في الفترة المحيطة بالجراحة لعملية رأب الطبلة اليسرى. (أ) يقوم حامل ذراع الروبوت بتركيز المنظار الداخلي لتوزيع الوزن بالتساوي وتقليل شد الأنبوب. (ب) لاحظ وضع برج الفيديو على الجانب المقابل للمجال الجراحي. لدى الجراح جهاز تحكم متعدد الاتجاهات ، فأر الفضاء ، على اليسار للتحكم في حامل المنظار الروبوتي. (ج) يقوم الجراح بإجراء عملية جراحية في الأذن اليسرى ، مقابل برج الفيديو ، الذي يوضع على الجانب الآخر من المريض. (د) منظر عن قرب من وجهة نظر الجراح يظهر الذراع الروبوتية التي تمسك المنظار بما يتماشى مع القناة السمعية الخارجية. تظل كلتا اليدين الجراحيتين خاليتين للتلاعب بالأدوات وشفطها ، على غرار التقنية المجهرية التقليدية. المنظار الداخلي قادر على الإمالة والدوران والترجمة بسرعات متفاوتة باستخدام الماوس الفضائي. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 3: التصوير المقطعي المحوسب قبل الجراحة. يتم تمييز الآفة بعلامة النجمة (*). (أ) يكشف المستوى المستعرض عن ورم كوليستيرولي خلقي واسع النطاق يشمل الخبيثة ويمتد من الأمام إلى التجويف فوق البوقي. (ب) في المستوى المستعرض ، تكون العطلة فوق البوقية (§) مرئية بوضوح ، جنبا إلى جنب مع الامتداد بين صلب الركابات ، والذي يبدو سليما (المرحلة الثالثة من الورم الكوليسترولي الخلقي). طبلة الأذن (المميزة ب ¤) خالية من أي آفات. (ج) يعرض المستوى الإكليلي وسطا كتليا دائريا نموذجيا للمطر. (د) في المستوى الإكليلي، يظهر امتداد الآفة إلى التجويف فوق البوقي (§) من الأمام. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 4: قياس السمع (قبل وبعد الجراحة). اليسار: يكشف قياس السمع قبل الجراحة عن فقدان طفيف للسمع التوصيلي يبلغ 10 ديسيبل في الأذن اليسرى ، مما يتسبب في عدم تناسق بسيط مع السمع الطبيعي في الأذن اليمنى. اليمين: بعد ستة أسابيع من العملية ، لوحظ فقدان السمع التوصيلي بمقدار 10 ديسيبل في الأذن اليسرى (على الأرجح بسبب طعم الغضروف السفلي) ، ولكن بشكل ملحوظ ، لا يوجد فقدان السمع الحسي العصبي. يمثل المحور السيني فقدان السمع بالديسيبل (ديسيبل) ، بينما يشير المحور ص إلى الترددات بالهرتز (هرتز). يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 5: عرض بالمنظار (منظار داخلي 0 درجة). (أ) هذه رؤية مباشرة قبل الجراحة، حيث يضغط الورم الكوليسترولي الخلقي الأمامي على الغشاء الطبلي السليم. (ب) تم رفع السديلة الطبلية الصماخية من الخبيثة ، مما أدى إلى كشف الورم الصفراوي الخلقي بالكامل من الركائز الركابية في الخلف إلى التجويف فوق الأنبوب في المقدمة. ج: بعد إزالة الورم الكوليسترولي، تظل السلسلة العظمية سليمة. لاحظ النطاق الواسع لعرض المنظار الداخلي 0 درجة ، والذي يمتد من أنبوب استاكيوس في الأمام إلى الركابي في الخلف. يشير رأس السهم الأسود في الخيارين (أ) و(ب) إلى الورم الكوليسترولي الخلقي، الذي تتم إزالته في (ج). يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
تشير هذه الدراسة إلى الاستخدام الناجح لإجراء التنظير الداخلي بالكامل بمساعدة الروبوت لإزالة ورم كوليستيرولي خلقي في المرحلة الثالثة لدى طفل يبلغ من العمر 3 سنوات. تعد جراحة الأذن بالمنظار الكلي (TEES) مثيرة للاهتمام بشكل خاص لدى الأطفال ، حيث أن إجراء رأب الطبلة باستخدام نهج ثقب المفتاح عبر القناة يقلل من وقت الشفاء ومقدار الرعاية الفورية بعد الجراحة. فيما يتعلق بجراحة الورم الكوليسترولي ، أظهرت العديد من الدراسات الآن أن TEES تنتج معدلات متبقية مماثلة ، إن لم تكن أصغر ، في مرضى مختارين مقارنة بالنهج المجهري بعد الأذن أو داخل السمع4،5،10.
المرحلة الأولى أو الثانية من الورم الكوليسترولي الخلقي (CC) هي ، بالطبع ، حالات مثالية ل TEES ، مع نتائج ممتازة. في هذه الحالات ، لا توجد إصابة عظمية ، وغالبا ما تكون الرؤية ممتازة ، ولا يمتد CC إلى المناطق عالية الخطورة من المرض المتبقي ، مثل طبلة الأذن الخلفية أو epitympanumالأمامية 4،5،6،7،8. قد تنشأ صعوبات في المرحلة الثالثة أو الرابعة CC ، حيث يلزم تشريح العظميات أو إزالة الآفات الواسعة بيد واحدة فقط. في الجراحة المجهرية التقليدية بكلتا اليدين ، تحمل اليد الثانية عادة جهاز شفط ، والذي يمكن أن يعزز الرؤية عن طريق إزالة الدم ولكنه يلعب أيضا دورا رئيسيا في معالجة الأنسجة والتحكم في العظم أثناء التشريح.
يمثل حامل المنظار الروبوتي حلا مبتكرا وآمنا للجمع بين مزايا TEES وإجراء بيدين11. يوضح تقرير الحالة هذا جدوى استخدام هذه التقنية في طفل صغير يبلغ من العمر 3 سنوات ، حيث يمكن استيعاب منظار داخلي مقاس 2.9 مم ، وأداتين ، ومساحة عمل كافية داخل القناة السمعية الخارجية الضيقة للطفل ، مما يتيح العمل على الركابي واستكشاف epitympanum.
تم استخدام أنظمة أخرى للجمع بين الرؤية بالمنظار ونهج اليدين ، مما يسهل التلاعب اليدوي الثنائي بالطعوم والأطراف الاصطناعية أو شفط الدم16،17،18،19،20. على الرغم من أن بعض الخطوات أثناء TEES التي تتطلب يدا جراحية ثانية يمكن القيام بها بمساعدة فرد آخر (يحمل الكاميرا أو الشفط) ، فإن حاملي المنظار الداخلي يجعلون إجراء TEES بأكمله ممكنا بيدين ، مما قد يكون مفيدا للجراحين الذين اعتادوا على هذا التكوين باستخدام المجهر. قد تكون حوامل المناظير الميكانيكية الصلبة مناسبة لعمليات رأب النخاع من النوع 1 القصيرة والبسيطة18 ، لكنها تقيد الحركة ، وتمنع الجراح من الاقتراب بسرعة من المجال الجراحي أو ضبط الرؤية. لذلك ، توفر الحوامل الديناميكية ، مثل حوامل المنظار الروبوتية ، حركة ديناميكية بالإضافة إلى أفضل دقة وأمان مقارنة بالحوامل الديناميكية الأخرى التي تم ضبطها يدويا 16,20 ، خاصة في الأذن الوسطى بسلسلة عظمية سليمة. قد تحدث حركات رأس خطيرة أثناء إجراءات طب الأذن ، مما يشكل خطر حدوث صدمة كبيرة خلال TEES21. كما هو الحال في معظم إجراءات طب الأذن بالقرب من النافذة البيضاوية ، نوصي بتأمين الرأس بشريط مطاطي لاصق (كما هو مفصل في الخطوة 2.4) لأن الذراع الروبوتية لا يمكنها التحرك تلقائيا برأس المريض.
القيد الرئيسي للطريقة الروبوتية هو قناة الأذن الضيقة جدا عند الأطفال الذين يعانون من تشوهات قحفية وجهية (مثل متلازمة داون) ، مما قد يجعل من المستحيل إدخال المنظار وجهازين محمولين باليد في وقت واحد. بالإضافة إلى ذلك ، قد تتطلب الأمراض التي تمتد إلى ما وراء القناة نصف الدائرية الجانبية شقا أكبر. كما ذكرنا سابقا (انظر الخطوتين 1.3 و 1.4) ، فإن التخطيط الدقيق قبل الجراحة وإدخال منظار بحجم 3 يتيح اختيار المرشحين المناسبين لهذه التقنية.
يقدم TEES بمساعدة الروبوت خيارا واعدا لتوسيع استخدام TEES لآفات الأذن الوسطى المعقدة مع الاستفادة من مزايا الجراحة ثنائية اليدين والحركة الديناميكية أثناء الجراحة. كان الإجراء ناجحا دون إضافة وقت جراحي إضافي. مطلوب دراسة واسعة النطاق على مجموعة من المرضى لتحديد حدود TEES بمساعدة الروبوت بشكل أكثر دقة ومناقشة مؤشراتها مقارنة بالجراحة المجهرية التقليدية و TEES بيد واحدة.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
يان نجوين هو مستشار في كولين ميديكال ، بانيو ، فرنسا. المؤلفون الآخرون ليس لديهم تضارب في المصالح للإعلان عنه.
Acknowledgments
يود المؤلفون أن يشكروا Collin Medical ، Bagneux ، فرنسا ، على دعمهم ومؤسسة Gueules Cassées التي ساعدت في تمويل الاستحواذ على RobOtol في Hôpital Necker - Enfants Malades ، APHP.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0° 2.9 mm 25 cm Endoscope | Collin | RBT-END-0 | Endoscope for otoendoscopy |
| Colorado MicroDissection Needle | Stryker | Pointed electrocautery | |
| Facial nerve monitoring | |||
| RobOtol | Collin | Robot dedicated to ear surgery | |
| Space mouse | 3DConnexion | RobOtol control arm | |
| Standard otology surgical material | Including amongst standard instruments: speculum, Fisch dissectors |
References
- Denoyelle, F., et al. International Pediatric Otolaryngology Group (IPOG) consensus recommendations: Congenital Cholesteatoma. Otology & Neurotology: Official Publication of the American Otological Society, American Neurotology Society [and] European Academy of Otology and Neurotology. 41 (3), 345-351 (2020).
- Distinguin, L., et al. Malformations associated with pediatric congenital cholesteatomas. Otology & Neurotology: Official Publication of the American Otological Society, American Neurotology Society [and] European Academy of Otology and Neurotology. 41 (9), e1128-e1132 (2020).
- Potsic, W. P., Samadi, D. S., Marsh, R. R., Wetmore, R. F. A staging system for congenital cholesteatoma. Archives of Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 128 (9), 1009-1012 (2002).
- Choi, Y., Kwak, M. Y., Kang, W. S., Chung, J. W. Endoscopic ear surgery for congenital cholesteatoma in children. The Journal of International Advanced Otology. 18 (3), 236-242 (2022).
- Jang, H. B., et al. Treatment results for congenital cholesteatoma using transcanal endoscopic ear surgery. American Journal of Otolaryngology. 43 (5), 103567 (2022).
- McCabe, R., Lee, D. J., Fina, M. The Endoscopic Management of Congenital Cholesteatoma. Otolaryngologic Clinics of North America. 54 (1), 111-123 (2021).
- Park, J. H., Ahn, J., Moon, I. J. Transcanal endoscopic ear surgery for congenital cholesteatoma. Clinical and Experimental Otorhinolaryngology. 11 (4), 233-241 (2018).
- Zeng, N., et al. Transcanal endoscopic treatment for congenital middle ear cholesteatoma in children. Medicine. 101 (29), e29631 (2022).
- Remenschneider, A. K., Cohen, M. S.
- Dixon, P. R., James, A. L. Evaluation of residual disease following transcanal totally endoscopic vs postauricular surgery among children with middle ear and attic cholesteatoma. JAMA Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 146 (5), 408-413 (2020).
- Veleur, M., et al. Robot-assisted middle ear endoscopic surgery: preliminary results on 37 patients. Frontiers in Surgery. 8, 740935 (2021).
- Gagnier, J. J., et al. The CARE guidelines: consensus-based clinical case reporting guideline development. BMJ Case Reports. 2013, bcr2013201554 (2013).
- Simon, F., Jankowski, R., Laccourreye, O.
- Simon, F., Laccourreye, O., Jankowski, R., Maisonneuve, H.
- Gyo, K., Sasaki, Y. Solubilization of keratin debris in conservative treatment of middle ear cholesteatoma: an in vitro study. The Journal of Laryngology and Otology. 108 (2), 113-115 (1994).
- Khan, M. M., Parab, S. R. Endoscopic cartilage tympanoplasty: A two-handed technique using an endoscope holder. The Laryngoscope. 126 (8), 1893-1898 (2016).
- Khan, M. M., Parab, S. R. Novel concept of attaching endoscope holder to microscope for two handed endoscopic tympanoplasty. Indian Journal of Otolaryngology and Head and Neck Surgery: Official Publication of the Association of Otolaryngologists of India. 68 (2), 230-240 (2016).
- De Zinis, L. O. R., Berlucchi, M., Nassif, N. Double-handed endoscopic myringoplasty with a holding system in children: Preliminary observations. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 96, 127-130 (2017).
- Jain, A., Dion, G. R., Howell, R. J., Friedman, A. D. A novel rigid telescope holder for endoscopic surgery in otolaryngology. The Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology. , 34894231206898 (2023).
- Michel, G., Bordure, P., Chablat, D. A new robotic endoscope holder for ear and sinus surgery with an integrated safety device. Sensors. 22 (14), Basel, Switzerland. 5175 (2022).
- Berges, A. J., et al. Characterization of patient head motion in otologic surgery: Implications for TEES. American Journal of Otolaryngology. 42 (2), 102875 (2021).
