Summary
このプロトコルでは、両手アプローチとロボット内視鏡ホルダーを備えた低侵襲経管内視鏡的耳手術を使用した先天性真珠腫の除去について説明します。
Abstract
先天性真珠腫は、小児の真珠腫症例の25%を占めています。経運河内視鏡的耳鼻咽喉科手術(TEES)は、中耳の広い内視鏡ビューと低侵襲アプローチを提供するため、これらの患者に最適です。2つの主な制限は、手術中の片方の手の喪失と、幼児の狭い外耳道です。ここでは、脊柱管のインカスと枝に付着したポチックステージIIIの先天性真珠腫の3歳の患者の症例を紹介します。ロボット支援TEES手術では、6自由度のロボットアームが0°、幅2.9mmの内視鏡を保持し、狭い環境でも両手で作業できるようにしました。手順の所要時間は2時間9分で、そのうち16分はロボットアームの取り付けとドレープでした。経管アプローチの後、針(または鎌状ナイフ)と吸引の両方を使用して骨小骨から真珠腫を解剖し、耳小骨を安定させ、聴覚外傷のリスクを制限しました。真珠腫は、そのサイズを小さくするために減量され、前方にくるぶしの下に押し込まれ、除去前に他の付着物から分離されました。鼓膜を補強するために、トラガル軟骨移植片が使用されました。
Introduction
先天性真珠腫(CC)は、小児の真珠腫症例の25%を占めており、世界的な公衆衛生対策の改善と早期発見により、近年、真珠腫症例における割合が増加しています1,2。CCの大きさと耳小骨の病変は、予後と手術戦略に大きな影響を与えます。その結果、CCはポシック分類3に従って分類することができる。早期に診断された場合、これらの病変は通常、鼓膜腔に限局するか、耳小骨を含む(ポトシックIII期)またはそうでない(ポトシックI期またはII期)無傷のマトリックスで上膜に広がることがあります。より進行した症例では、上膜または乳様突起領域に拡散病変がみられ、鼓膜の変化(ポトシックIV期)により、CCと後天性真珠腫との鑑別が困難な場合があります。
乳様突起病変のないCC患者(ポチックI期からIII期)は、最小限の経管切開を含み、鼓膜腔全体および上皮領域の優れた視野を提供する耳全摘下手術(TEES)の優れた候補となります。多くの研究により、TEESは従来の顕微鏡的アプローチと比較して同様の残存率をもたらすことが実証されています4,5,6,7,8,9。TEESは、世界中の多くの小児耳鼻咽喉科センターで採用されており、外科医の人間工学も向上させる安全で効率的な技術を提供し、画面5,7,8,10に面しながら直立して座ることができます。ただし、TEES中、ステージIIIの病変では、秒針で器具を使用する場合の反安定化が欠如しているため、耳小骨を安全に解剖することが困難になる可能性があり、耳小骨の過度の動員による小骨亜脱臼および内耳外傷のリスクが高まります。さらに、解剖中に吸引力が不足すると、出血や内視鏡の曇りによる視界不良につながる可能性があります。中耳手術や人工内耳移植用に設計されたロボットアームがロボット動的内視鏡ホルダーとして採用され、手術全体を通して3つの並進軸と3つの回転軸を含む6つの自由度を提供します。ロボット支援TEES中のその安全性は、すでに成人集団で報告されています11。
この記事では、3歳児のステージIIIの先天性真珠腫に対するロボット支援TEESを使用したロボットのセットアップと外科的処置について報告します。このアプローチは、内視鏡的視野と経管的アプローチの恩恵を受けながら、両手で真珠腫の解剖を可能にします。
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Protocol
この調査は、欧州のGDPRに準拠して実施され、AP-HP、Hôpital Necker - Enfants Malades(番号20200727144143)に登録されました。この研究はCAREガイドライン12に準拠しており、両親は手術の手術ビデオを記録し、症例報告を公表することに書面による同意を提供しました13,14。手術戦略は、両手を使用する顕微鏡を備えた三次紹介センターで通常使用されるものを反映していました。主な違いは、外科的アプローチが経管であり、開閉術や管形成術の必要性を排除したことでした。
1.術前処置
- クリニックでの耳鏡検査中に先天性真珠腫を診断し、正常な鼓膜の後ろに白い腫瘤が見えるようにします。鼓膜形成術の手順とアプローチについて、両親(および年齢を考慮して患者)と話し合い、利点とリスクを説明します。
- 伝音難聴の場合の耳骨病変を評価し、関連する感音難聴がないことを確認するために、術前の聴覚精密検査をチェックしてください。
- 耳内視鏡全摘術(TEES)の実現可能性を評価し、乳様突起の病変を確認するために、術前のCTスキャンで鼓膜形成術の準備をします。
注:小骨病変は、ポチックステージ3を決定するために評価することもできます。ステージIおよびIIの患者はTEESの理想的な候補ですが、ステージIIIの症例は、片手で耳小骨鎖を安全に解剖することが困難なため、より困難な場合があります。ポチックIV期病変は乳房切除術を必要とし、通常、従来の耳内または耳介後アプローチが好まれる。 - 乳児にとって特に重要な検鏡( 材料表を参照)を使用して外外耳道のサイズを評価します。
注:サイズ4のスペキュラムを挿入できる場合は、TEESを簡単に行うことができます。より困難ですが、サイズ3の検鏡を挿入できる場合は、TEESを実行することは可能です(運河の幅は最も狭い部分で3〜4mmです)。
2.手術の準備
- チェックリストを実行して病変の側面を確認し、CTスキャンと聴力検査の結果が利用可能であることを確認してから、手順を開始します。
- ロボットアーム(内視鏡ホルダー)( 材料表を参照)をロボットに取り付け、ニュートラル位置にあることを確認します。
- 患者の挿管13,14の後、患者の頭を傾け、外科医から30°回転させて固定します。患者のヘッドレストを後方に傾け、手術用ベッドを抗トレンデレンブルグ体位に傾けて、患者の頭を水平に配置します。
- 額に貼った粘着ゴムバンドを使用して、患者の頭をテーブルに固定します。
- 顔面神経モニタリングを設定します( 資料表を参照)。
- 少なくとも最初の処置では、手術用顕微鏡をドレープして、ロボットに問題が発生した場合に処置中に顕微鏡への移行を容易にします。
注:これは、最高品質の患者ケアを確保しながら、学習曲線に沿って前進するために不可欠です。 - ロボットアームとロボットをドレープします。
- スペースマウスは、外科医の隣の手術用ベッド( 図1参照)に取り付けた後、ロボットアームの多方向の動きを制御するように設置してドレープします。
注:スペースマウスは外科医の両側に固定できますが、このスタッドでは、患者の足に向かって配置されているため、外科医はスクラブ看護師( 図2に示すように、患者の頭に配置されている)のすぐ隣に座ることができます。 - 手術部位を消毒し、外科用ドレープで覆い、外耳のみを露出させます。
- ロボットアーム(内視鏡ホルダー)が患者の頭上から外科医に向かって伸び、外耳道と一直線に並ぶように、ロボットを外科医の反対側(ベッドの反対側)に配置します( 図1を参照)。
- ビデオタワーは、外科医の反対側、できればロボットの両側(理想的には患者の足元)に配置し、画面が快適に見えるようにします。左鼓膜形成術の場合は、ビデオタワーをロボットの右側に配置します( 図1 および 図2を参照)。
3.手術の開始
- 内視鏡ホルダーを耳道口の上に置き、内視鏡を内視鏡ホルダーに挿入します。ロボットアームを備えた長さ25cmの望遠鏡を使用して、手術中に外科医の手と衝突するリスクを軽減します。
注意: 望遠鏡の幅は2.9 mmで、通常は0°スコープが使用されますが、特定の手順では30°または45°のスコープが役立つ場合があります。 - 外耳道を洗浄して消毒し、鼓膜を注意深く調べます。
- 局所麻酔(10 mg / mLキシロカインと0.005 mg / mLアドレナリンを含む溶液を使用)を骨の耳道(血管帯)の上部に投与します。.
- 外皮軟骨を採取します(軟骨を代替として使用できます)。この段階で外耳道に小さなガーゼを置き、凝固した血液の蓄積を防ぎます。
4.先天性真珠腫(CC)の手順
- 12時から8時まで、低出力(4ワット)の角度付き焼灼針を使用して経管アプローチを行い( 資料表を参照)、引っ込みを防ぎます。吸引を使用して、視界を遮る可能性のある煙や血液を取り除きます。
- くるぶしの頸部が特定されるまで、鼓膜に沿って鼓膜腔を下、後、上方に開きます。
注意: 裂け目を防ぐために、フラップに張力がある場合は、皮膚切開を伸ばしてください。
- くるぶしの頸部が特定されるまで、鼓膜に沿って鼓膜腔を下、後、上方に開きます。
- 病変を特定して嵩切除する:先天性真珠腫(CC)の後部がはっきりと見え、インカスと茎との関与を正確に評価できることを確認します。
- 鼓膜を下顎から持ち上げて、鼓膜肉弁を前方に押し出します。制御可能な後下部分のCCマトリックスを開き、大きな吸引力を使用してバルクします。
注:III期のCCは通常、小骨外傷や脱臼のリスクを誘発せずに除去するには大きすぎます。
- 鼓膜を下顎から持ち上げて、鼓膜肉弁を前方に押し出します。制御可能な後下部分のCCマトリックスを開き、大きな吸引力を使用してバルクします。
- フックまたは針を使用してCCをインカスとステープから分離し、フィッシュマイクロディセクタでくるぶしの下に前方に押し込みます( 材料表を参照)。
注意: 耳小骨の外傷を避けるために細心の注意を払い、解剖中に耳小骨を安定させるための対抗力として吸引を使用します。 - 岬および蝸牛状突起からCCを解剖し、CCを除去します。
注意: フックまたはフィッシュマイクロディセクタを使用して、くるぶしの内側 - 前側を解剖するときは特に注意してください。 - 角度の付いた内視鏡を使用して鼓膜腔を検査します。
注:耳小骨鎖が無傷の場合、内視鏡は、特に斜めの視野で、非常に慎重に操作する必要があります。内視鏡のロボット制御は、シャフトを同じ位置とまったく同じ深さに保ちながら、内視鏡を360°回転させるのに非常に役立ちます。耳小骨を検査するには、石鹸に浸した綿球を使用して、くるぶしとインカスの内側、および茎の胴体の間を拭き取り、残っている扁平上皮細胞を検出します15。 - 鼓膜を補強し、軟骨を下敷き位置に挿入して、その後の収縮ポケットを防ぎます。骨管の鼓膜皮弁を交換し、鼓膜の前部から吸収性フォームを詰めて、その後の側方化を防ぎます。
- 外来プロトコルに従って患者を退院させます。耳介抗生物質の点眼薬を3週間投与し、術後検診を1か月後に予定します。
注意: 外部ドレッシングは必要ありません。
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Representative Results
このケーススタディでは、3歳児のポチックステージIIIの左先天性真珠腫に対するロボット支援内視鏡下耳関節全手術(TEES)が報告されています。ロボットアームには、0°と30°、長さ25cm、幅2.9mmのスコープが装備され、1080pのフルHDカメラとスクリーンに接続されました。
術前の精密検査では、典型的な先天性真珠腫が明らかになり、CTスキャンでは、くるぶしの内側に丸い前部腫瘤があり、ブドウ球状肘の間から前方に卵管上くぼみに伸びています(図3)。小骨鎖は無傷のままでした。聴力検査では、病変の側面に10dBの軽度の伝音難聴が認められました(図4)。3歳の患者は外耳道が狭く、サイズ3の鏡しか挿入できませんでした。そのため、顕微鏡はバックアップとして準備され、家族は耳内アプローチが必要かもしれないと知らされました。
ロボットアームの取り付けには16分かかり、全体の設置時間(挿管から切開まで、すべてのドレープと器具の準備を含む)は27分でした。総手術時間(挿管から閉鎖まで)は2時間9分であった。TEES全体は0°内視鏡で実施したが、10分間隔で30°のスコープを使用してブドウ球と上顎の間を検査した。顕微鏡は使用しませんでした。
直接切開から小枝移植片を採取し、内視鏡段階の前に縫合しました。経管アプローチの後、鼓膜-肉弁がくるぶしから上昇し、続いて先天性真珠腫(CC)が減量され、インカスとブドウ球状から解剖され、くるぶしの下で前方に押し出されました(図5)。その後、無傷の前部および上基質で除去しました。CCのサイズが大きいため、鼓膜皮弁を再配置する前に、将来の鼓膜の収縮を防ぐために、下敷きに小枝グラフトを配置しました。
手術は、特にロボットの使用に関して、外科的な困難なしに進行しました。内視鏡が器具で脇に押しやられると受動的な動きが起こることがありますが、これは緩やかで、視界を妨げることはありませんでした。逆に、器具は手順全体を通して安全で安定したままでした。
6週間のフォローアップでは、鼓膜と外耳道は、表皮封入嚢胞または脊髄炎なしに治癒しました。術後6週間の聴力検査では、鼓膜を補強するために下敷き軟骨を使用したためと思われる軽度の伝音難聴が認められました。重要なことは、広範な耳小骨マニピュレーションと解剖後の主な懸念事項であった感音難聴がなかったことです。患者は、手術後 18 か月と 36 か月で非 EPI 拡散強調 MRI スキャンを受け、8 年から 10 年間の臨床的および聴覚学的フォローアップを受けます1。
図1:左鼓膜形成術の手術室のセットアップ。 この提案されたセットアップでは、ロボットは外科医の反対側に配置され、患者の外耳道軸と位置合わせされます。左鼓膜形成術の場合、ビデオタワーは患者の足に向かってわずかに左に配置されます。外耳道の軸が異なる右鼓膜形成術の場合、ロボットは患者の足元に向かって配置されます。手術用顕微鏡は、図には描かれていませんが、部屋の隅にドレープして配置する必要があります。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図2:左鼓膜形成術の周術期設置。 (A)ロボットアームホルダーは、内視鏡を中央に置き、重量を均等に分散し、チューブの張力を最小限に抑えます。(B)術野の反対側にあるビデオタワーの位置を観察します。外科医は、ロボット内視鏡ホルダーを制御するための多方向制御装置であるスペースマウスを左側に持っています。(C)外科医は、患者の反対側に配置されたビデオタワーに面して、左耳の手術を行います。(D)外科医の視点からクローズアップした画像では、内視鏡を外耳道に沿って保持するロボットアームが示されています。手術の両手は、従来の顕微鏡技術と同様に、器具の操作と吸引のために自由のままです。内視鏡は、スペースマウスを使用して、さまざまな速度で傾けたり、回転させたり、移動させたりすることができます。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図3:術前のCTスキャン。 病変にはアスタリスク(*)が付いています。(A)横面は、くるぶしを含み、前方に卵管上くぼみに広がっている広範な先天性真珠腫を明らかにします。(B)横面では、卵管上くぼみ(§)がはっきりと見え、茎の皮の間の延長は無傷で見えます(ステージIII先天性真珠腫)。後鼓膜(¤でマーク)には病変がありません。(C)冠状面は、くるぶしの内側に典型的な円形の質量を示します。(D)冠状面では、病変の卵管上凹部への伸展(§)が前方に示されている。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図4:聴力検査(術前および術後)。 左:術前の聴力検査では、左耳に10dBの伝音難聴がわずかに認められ、右耳の正常な聴力とわずかな非対称性が生じています。右:術後6週間で、左耳に10dBの伝音難聴が認められますが(おそらく下敷き軟骨移植によるもの)、感音難聴はありません。x軸は難聴をデシベル(dB)で表し、y軸は周波数をヘルツ(Hz)で表します。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図5:内視鏡図(0°内視鏡)。 (A)これは、前先天性真珠腫が無傷の鼓膜を圧迫する術前直後の図です。(B)鼓膜皮弁がくるぶしから隆起し、先天性真珠腫が後部の腱状突起から前部の卵管上くぼみまで完全に露出している。(C)真珠腫の除去後、小骨鎖は無傷のままです。0°の内視鏡の視野は、前面の耳管から背面の茎管まで広範囲に及んでいることに注意してください。(A)と(B)の黒い矢印は、(C)で切除された先天性真珠腫を指しています。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
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Discussion
この研究は、3歳児のステージIIIの先天性真珠腫を切除するためのロボット支援完全内視鏡手術の成功を報告しています。耳の内視鏡下全手術(TEES)は、鍵穴経管アプローチで鼓膜形成術を行うことで、治癒時間と術後直後のケアの量を減らすことができるため、小児集団において特に興味深いものです。真珠腫の手術に関しては、現在、多くの研究が、TEESが顕微鏡的耳介後または耳内アプローチと比較して、選択された患者で同様の残存率をもたらすことを実証しています4,5,10。
ステージIまたはIIの先天性真珠腫(CC)は、もちろんTEESにとって理想的な症例であり、優れた結果が得られます。これらの症例では、耳小骨の病変はなく、視認性はしばしば良好であり、CCは後鼓膜や前上頭部などの残存病変の高リスク領域には及ばない4,5,6,7,8。III期またはIV期のCCでは、片手だけで耳小骨の解剖や広範囲の病変の切除が困難になることがあります。従来の顕微鏡による両手手術では、秒針に吸引装置が装着されているのが一般的で、吸引装置は血液を抜くことで視力を高めることができるだけでなく、解剖時の組織操作や耳小骨制御にも重要な役割を果たします。
ロボット内視鏡ホルダーは、TEESの利点と両手操作を組み合わせるための革新的で安全なソリューションです11。この症例報告は、2.9mmの内視鏡、2つの器具、および十分な作業スペースを子供の狭い外耳道内に収容できる3歳の子供にこの技術を使用することの実現可能性を実証しています。
他のシステムは、内視鏡視力と両手アプローチを組み合わせるために使用され、移植片とプロテーゼの両手操作または吸血を容易にします16,17,18,19,20。TEES中には、2人目の手術手を必要とするステップの中には、別の人の助けを借りて行うことができるものもありますが(カメラの保持や吸引)、内視鏡ホルダーはTEESの手術全体を両手で行うことができるため、顕微鏡を使ったこの構成に慣れている外科医にとって有利です。硬質の機械式内視鏡ホルダーは、短くて単純な1型顎関節形成術に適しているかもしれないが、動きを制限し、外科医がすぐに手術野に近づいたり、視野を調整したりするのを妨げる。したがって、ロボット内視鏡ホルダーなどの動的ホルダーは、特に無傷の小骨鎖を有する中耳において、他の手動で設定された動的ホルダー16,20と比較して、動的な動きならびに最高の精度および安全性を提供する。耳科手術中に危険な頭部運動が発生する可能性があり、TEES21 中に重大な外傷のリスクをもたらします。楕円形の窓の近くで行われるほとんどの耳鼻咽喉科手術と同様に、ロボットアームは患者の頭と一緒に自動的に動くことができないため、粘着性のゴムバンドで頭を固定することをお勧めします(ステップ2.4で詳しく説明します)。
ロボット法の主な制限は、頭蓋顔面異常(ダウン症など)のある子供の外耳道が非常に狭いため、内視鏡と2つのハンドヘルド器具を同時に挿入できない可能性があることです。さらに、外側三半規管を超えて後方に広がる疾患は、より大きな切開を必要とする場合があります。前述したように(ステップ1.3および1.4を参照)、慎重な術前計画とサイズ3の鏡の挿入により、この技術に適した候補を選択できます。
ロボット支援TEESは、両手手術と動的な術中運動の利点を享受しながら、複雑な中耳病変にTEESの使用を拡大するための有望な選択肢を提供します。手術時間は余計に増えることなく成功しました。従来の顕微鏡手術や片手TEESと比較して、ロボット支援TEESの限界をより正確に判断し、その適応症について議論するには、患者コホートを対象とした大規模な研究が必要です。
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Disclosures
Yann Nguyenは、フランスのBagneuxにあるCollin Medicalのコンサルタントです。他の著者は、宣言すべき利益相反を持っていません。
Acknowledgments
著者らは、支援してくれたCollin Medical(フランス、Bagneux)と、Hôpital Necker - Enfants Malades, APHPのRobOtolの買収資金を支援してくれたLa Fondation des Gueules Casséesに感謝します。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0° 2.9 mm 25 cm Endoscope | Collin | RBT-END-0 | Endoscope for otoendoscopy |
| Colorado MicroDissection Needle | Stryker | Pointed electrocautery | |
| Facial nerve monitoring | |||
| RobOtol | Collin | Robot dedicated to ear surgery | |
| Space mouse | 3DConnexion | RobOtol control arm | |
| Standard otology surgical material | Including amongst standard instruments: speculum, Fisch dissectors |
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