Summary
פרוטוקול זה מתאר את הסרת הכולסטאטומה המולדת באמצעות ניתוח אוזניים אנדוסקופי חוצה ערוצים זעיר פולשני בגישה דו-צדדית ומחזיק אנדוסקופ רובוטי.
Abstract
כולסטאטומה מולדת מהווה 25% ממקרי הכולסטאטומה בילדים. ניתוח אוזן אנדוסקופית טרנסקנלית (TEES) אידיאלי עבור חולים אלה מכיוון שהוא מציע מבט אנדוסקופי רחב של האוזן התיכונה וגישה זעיר פולשנית. שתי המגבלות העיקריות הן אובדן יד ניתוחית אחת ותעלת שמע חיצונית צרה אצל ילדים צעירים יותר. כאן, אנו מציגים את המקרה של מטופל בן 3 עם כולסטאטומה מולדת פוטסית שלב III דבק אינקוס וענפים של stapes. בוצע הליך TEES בסיוע רובוטי, במהלכו זרוע רובוטית בעלת 6 דרגות חופש החזיקה אנדוסקופ ברוחב 0°, 2.9 מ"מ, המאפשר למנתח לעבוד בסביבה צרה בשתי ידיו. משך ההליך היה שעתיים ו-9 דקות, כולל 16 דקות להתקנה וגרירה של הזרוע הרובוטית. לאחר התקרבות טרנס-תעלה, כולסטאטומה נותחה מהאוסיקלס באמצעות מחט (או סכין חרמש) ויניקה כדי לייצב את האוסיקלס ולהגביל את הסיכון לטראומה לשמיעה. הכולסטאטומה פורקה כדי להקטין את גודלה, מה שאפשר לדחוף אותה מתחת למלאוס הקדמי ואז להפריד אותה מדבקים אחרים לפני הסרתה. שתל סחוס טרגלי שימש לחיזוק קרום הטימפאן.
Introduction
כולסטאטומה מולדת (CC) מהווה 25% ממקרי הכולסטאטומה בילדים, ושיעורם במקרי כולסטאטומה גדל בשנים האחרונות עקב שיפור אמצעי בריאות הציבור וגילוי מוקדם יותר ברחבי העולם 1,2. הגודל והמעורבות האוסיקולרית של CC משפיעים באופן משמעותי על הפרוגנוזה והאסטרטגיה הניתוחית. כתוצאה מכך, CC יכול להיות מסווג לפי סיווג Potsic3. כאשר הם מאובחנים מוקדם, נגעים אלה מוגבלים בדרך כלל לחלל הטימפאני או עשויים להתרחב לאפיטמפנום עם מטריצה שלמה, המערבת את האוסיקלס (שלב פוטסי III) או לא (שלב פוטסי I או II). במקרים מתקדמים יותר, הבחנה בין CC לבין cholesteatomas נרכש יכול להיות מאתגר, עם נגעים diffluent באזורי epitympanum או mastoid ושינוי קרומי tympanic (שלב Potsic IV).
חולים עם CC ללא מעורבות מסטואידית (שלב פוטסיק I עד III) הם מועמדים מצוינים לניתוח אוזניים אנדוסקופי כולל (TEES), הכולל חתך חוצה תעלה מינימלי ומציע תצוגה מצוינת של כל חלל הטימפאני ואזור האפיטמפני. מחקרים רבים הוכיחו כי TEES מניב שיעורים שיוריים דומים בהשוואה לגישה המיקרוסקופית המסורתית 4,5,6,7,8,9. TEES אומץ על ידי מרכזים רבים לרפואת ילדים ברחבי העולם, ומספק טכניקה בטוחה ויעילה שגם משפרת את הארגונומיה למנתחים, ומאפשרת להם לשבת זקוף מול המסך 5,7,8,10. עם זאת, במהלך TEES, ניתוח בטוח של האוסיקלס יכול להיות מאתגר בשלב III נגעים בשל היעדר ייצוב נגדי בעת שימוש במכשיר ביד השנייה, מה שמגדיל את הסיכון לסבלוקסציה אוסיקולרית וטראומה באוזן הפנימית מניוד יתר של האוסיקלס. בנוסף, חוסר יניקה במהלך הדיסקציה יכול להוביל לראות לקויה עקב דימום או ערפול אנדוסקופ. זרוע רובוטית המיועדת לניתוחי אוזן תיכונה והשתלת שבלול שימשה כמחזיק אנדוסקופ דינמי רובוטי, המספק שש דרגות חופש, כולל שלושה צירים תרגומיים ושלושה צירים סיבוביים לאורך כל ההליך. בטיחותו במהלך TEES בסיוע רובוט כבר דווחה באוכלוסייה הבוגרת11.
מאמר זה מדווח על התקנה רובוטית והליך כירורגי עבור כולסטאטומה מולדת שלב III בילד בן 3, באמצעות TEES בסיוע רובוטי. גישה זו מאפשרת דיסקציה של הכולסטאטומה בשתי ידיים תוך הנאה מראייה אנדוסקופית וגישה טרנס-תעלה.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
מחקר זה נערך בהתאם ל- GDPR האירופי ונרשם ב- AP-HP, Hôpital Necker - Enfants Malades (מספר 20200727144143). המחקר דבק בהנחיות CARE12, ושני ההורים נתנו הסכמה בכתב להקליט את הווידאו הכירורגי של ההליך ולפרסם דו"ח מקרה13,14. האסטרטגיה הניתוחית שיקפה את זו המשמשת בדרך כלל במרכז ההפניה השלישוני שלנו עם מיקרוסקופ, הכרוך בשימוש בשתי הידיים. ההבדל העיקרי היה הגישה הכירורגית, שהייתה טרנס-תעלה, וביטלה את הצורך באטיקוטומיה או בניתוח תעלה.
1. הליכים טרום ניתוחיים
- אבחן כולסטאטומה מולדת במהלך אוטוסקופיה במרפאה, שם נראית מסה לבנה מאחורי קרום טימפאני רגיל. לדון הליך טימפנופלסטיקה וגישה עם ההורים (ואת המטופל, בהתחשב בגילם), להסביר את היתרונות והסיכונים.
- בדוק את העבודה השמיעתית לפני הניתוח כדי להעריך מעורבות אוסיקולרית במקרים של ליקוי שמיעה הולכתי ולוודא היעדר ליקוי שמיעה תחושתי-עצבי נלווה.
- התכוננו להליך הטימפנופלסטיקה עם סריקת CT לפני הניתוח כדי להעריך את ההיתכנות של ניתוח אוזן אנדוסקופי כולל (TEES) ולבדוק מעורבות מסטואיד.
הערה: ניתן להעריך מעורבות אוסיקולרית גם כדי לקבוע את שלבפוטסיק 3. מטופלי שלב I ו- II הם מועמדים אידיאליים עבור TEES, בעוד שמקרים בשלב III עשויים להיות מאתגרים יותר בשל הקושי לנתח בבטחה את שרשרת הניתוח ביד אחת. נגעים פוטסיים בשלב IV דורשים כריתת מסטואידקטומיה, ובדרך כלל עדיפה גישה אנדאורלית או פוסטאוריקולרית מסורתית. - להעריך את גודל תעלת האוזן החיצונית באמצעות ספקולום (ראה טבלת חומרים), אשר חשוב במיוחד אצל תינוקות.
הערה: אם ניתן להכניס ספקולום בגודל 4, ניתן לבצע TEES בקלות. זה מאתגר יותר אך עדיין אפשרי לבצע TEES אם ניתן להכניס ספקולום בגודל 3 (רוחב התעלה הוא בין 3 ל -4 מ"מ הצרה ביותר).
2. הכנה לניתוח
- בצע רשימת תיוג כדי לאשר את הצד של הנגע ולוודא כי סריקת CT ותוצאות אודיומטריה זמינות לפני תחילת ההליך.
- התקן את הזרוע הרובוטית (מחזיק אנדוסקופ) (ראה טבלת חומרים) על הרובוט וודא שהוא נמצא במצב ניטרלי.
- לאחר אינטובציה13,14 של המטופל, הטו את ראשו של המטופל ואבטחו אותו בסיבוב של 30° הרחק מהמנתח. הטה את משענת הראש של המטופל לאחור והטה את מיטת הניתוח במצב אנטי טרנדלנבורג כדי למקם את ראשו של המטופל אופקית.
- הצמידו את ראשו של המטופל לשולחן באמצעות רצועה אלסטית דביקה המונחת על המצח.
- הגדר ניטור עצבי פנים (ראה טבלת חומרים).
- עטפו את המיקרוסקופ הכירורגי, לפחות עבור ההליכים הראשוניים, כדי להקל על המעבר למיקרוסקופ במהלך ההליך אם מתעוררים קשיים עם הרובוט.
הערה: זה חיוני כדי להבטיח את האיכות הגבוהה ביותר של טיפול בחולה תוך כדי התקדמות לאורך עקומת הלמידה. - עטפו את הזרוע הרובוטית ואת הרובוט.
- התקינו ועטפו את עכבר החלל לאחר חיבורו למיטת הניתוח שליד המנתח (ראו איור 1), השולט בתנועה הרב-כיוונית של הזרוע הרובוטית.
הערה: עכבר החלל יכול להיות מקובע משני צדי המנתח, אולם בחתיכה זו הוא ממוקם לכיוון רגלי המטופל, מה שמאפשר למנתח לשבת ישירות ליד אחות הפילינג (שממוקמת בראש המטופל, כפי שמוצג באיור 2). - יש לחטא את אתר הניתוח ולכסות אותו בווילונות כירורגיים, תוך חשיפת האוזן החיצונית בלבד.
- מקמו את הרובוט מול המנתח (בצד השני של המיטה) כך שהזרוע הרובוטית (מחזיק האנדוסקופ) תוכל להשתרע מעל ראשו של המטופל לכיוון המנתח, וליישר קו עם תעלת השמע החיצונית (כפי שמודגם באיור 1).
- מקם את מגדל הווידאו מול המנתח, רצוי משני צדי הרובוט (רצוי לכיוון רגלי המטופל), ומבטיח תצוגה נוחה של המסך. עבור טימפנופלסטיקה שמאלית, מקמו את מגדל הווידיאו מימין לרובוט (כפי שמוצג באיור 1 ובאיור 2).
3. תחילת הניתוח
- מקמו את מחזיק האנדוסקופ מעל תעלת השמע והכניסו את האנדוסקופ למחזיק האנדוסקופ. השתמש בטלסקופ באורך 25 ס"מ עם הזרוע הרובוטית כדי להפחית את הסיכון להתנגשויות עם ידיו של המנתח במהלך ההליך.
הערה: רוחב הטלסקופ הוא 2.9 מ"מ, ובדרך כלל משתמשים בטווח של 0°, אם כי טווחים של 30° או 45° עשויים להיות שימושיים עבור שלבים מסוימים. - נקו וחיטאו את תעלת האוזן, ובדקו היטב את קרום הטימפאן.
- יש לבצע הרדמה מקומית (באמצעות תמיסה המכילה 10 מ"ג/מ"ל קסילוקאין ו-0.005 מ"ג/מ"ל אדרנלין) לחלק העליון של תעלת השמע הגרמית (רצועת כלי הדם).
- קציר סחוס טרגלי (סחוס קונצ'אלי יכול לשמש כחלופה). מניחים גזה קטנה בתעלת האוזן בשלב זה כדי למנוע הצטברות של דם קרוש.
4. הליך כולסטאטומה מולדת (CC)
- בצע חתך משעה 12 עד השעה 8 עבור הגישה הטרנס-תעלה באמצעות מחט צווארית זוויתית עם הספק נמוך (4 וואט) (ראה טבלת חומרים) כדי למנוע נסיגה. השתמש יניקה כדי לנקות כל עשן או דם שעלול לחסום את הראייה.
- יש לפתוח את חלל הטימפאני בצורה נחותה, אחורית ועליונה לאורך האקורדה טימפאני עד לזיהוי צוואר המלאוס.
הערה: יש להרחיב את החתך בעור אם קיים מתח בדש כדי למנוע קריעה.
- יש לפתוח את חלל הטימפאני בצורה נחותה, אחורית ועליונה לאורך האקורדה טימפאני עד לזיהוי צוואר המלאוס.
- לזהות ולנפח את הנגע: לוודא כי החלק האחורי של cholesteatoma מולד (CC) גלוי בבירור, ואת מעורבותו עם incus ו stapes ניתן להעריך במדויק.
- הרימו את הטימפנום מהמנובריום כדי לדחוף את דש הטימפנו-בשר קדימה. פתח את מטריצת CC בחלק האחורי-נחות הניתן לשליטה ושחרר אותה באמצעות יניקה גדולה.
הערה: CC שלב III הוא בדרך כלל גדול מדי להסרה מבלי לגרום לטראומה אוסיקולרית או לסיכון של נקע.
- הרימו את הטימפנום מהמנובריום כדי לדחוף את דש הטימפנו-בשר קדימה. פתח את מטריצת CC בחלק האחורי-נחות הניתן לשליטה ושחרר אותה באמצעות יניקה גדולה.
- יש להפריד את ה-CC מהאינקוס והדבקים באמצעות וו או מחט ולדחוף אותו קדימה מתחת לקניון בעזרת מיקרו-דיסקטור של פיש (ראו טבלת חומרים).
הערה: יש לנקוט משנה זהירות כדי למנוע טראומה אוסיקולרית, ולהשתמש בשאיבה ככוח נגדי לייצוב העצם במהלך הדיסקציה. - נתחו את ה-CC מתהליך הצוק והשבלול והסירו את ה-CC.
הערה: היזהר במיוחד בעת ניתוח הצד המדיאלי-קדמי של המליאוס, באמצעות וו או מיקרודיסקטור פיש. - בדוק את חלל הטימפאני באמצעות אנדוסקופ זוויתי.
הערה: עם שרשרת נסתרת שלמה, יש לתפעל את האנדוסקופ בזהירות רבה, במיוחד עם מבט זוויתי. בקרה רובוטית של האנדוסקופ שימושית מאוד לסיבובו 360° תוך שמירה על הפיר באותו מיקום ובאותו עומק בדיוק. כדי לבדוק את האוסיקלס, השתמש בכדור צמר גפן ספוג בסבון כדי לנגב את הצד המדיאלי של המליאוס והאינקוס ובין הקרוס של הסטייפים כדי לזהות שאריות של תאי קשקש15. - חזקו את הקרום הטימפאני והכניסו את הסחוס למצב כיסוי תחתון כדי למנוע כיסי נסיגה בהמשך. החליפו את דש הטימפנו-בשר על התעלה הגרמית וארזו אותו בקצף נספג, החל מהחלק הקדמי של הטימפנום כדי למנוע כל צידיות לאחר מכן.
- יש לשחרר את המטופל על פי פרוטוקול אשפוז. יש ליטול טיפות אנטיביוטיות אוריקולריות במשך שלושה שבועות ולתזמן בדיקה לאחר הניתוח לחודש.
הערה: אין צורך בחבישה חיצונית.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
מחקר המקרה מדווח על ניתוח אוזן אנדוסקופית מלאה (TEES) בסיוע רובוטי עבור כולסטאטומה מולדת בשלב III של פוטסיק בילד בן 3. הזרוע הרובוטית צוידה ב-0° ו-30°, באורך 25 ס"מ ובהיקף רחב של 2.9 מ"מ, המחוברת למצלמת Full HD 1080p ולמסך.
העבודה שלפני הניתוח גילתה כולסטאטומה מולדת טיפוסית עם סריקת CT שהראתה מסה קדמית עגולה מדיאלית למליאוס, המשתרעת אחורית בין הקרוס הסטפדיאלי וקדמית לתוך ההפסקה העל-טבעית (איור 3). השרשרת נותרה שלמה. בדיקות אודיומטריות הצביעו על ליקוי שמיעה הולכתי קל של 10 dB בצד הנגע (איור 4). למטופל בן ה-3 הייתה תעלת שמע חיצונית צרה, שאפשרה החדרה של ספקולום בגודל 3 בלבד. לכן, המיקרוסקופ הוכן כגיבוי, והמשפחה עודכנה כי ייתכן שיהיה צורך בגישה אנדאורלית.
התקנת הזרוע הרובוטית ארכה 16 דקות, וזמן ההתקנה הכולל (מאינטובציה לחתך, כולל כל הגרירה והכנת המכשיר) היה 27 דקות. משך הניתוח הכולל (מאינטובציה לסגירה) היה שעתיים ו-9 דקות. כל ה-TEES נערך עם אנדוסקופ של 0°, למעט מרווח של 10 דקות שבו נעשה שימוש בהיקף של 30° כדי לבחון בין ה-stapedial crus לבין ה-epitympanum. המיקרוסקופ לא נוצל.
שתל טרגלי נקצר דרך חתך ישיר ונתפר לפני השלב האנדוסקופי. דש הטימפנו-בשר הורם מהמלאוס לאחר התקרבות טרנס-תעלה, שבעקבותיה כולסטאטומה מולדת (CC) פורקה, נותחה מהאינקוס והקרוס הסטפדיאלי, ונדחפה קדימה מתחת למלאוס (איור 5). לאחר מכן הוא הוסר עם מטריצה קדמית שלמה ומעולה. בשל גודלו הגדול של ה- CC, שתל טרגלי הונח בצורה תחתונה כדי למנוע נסיגה עתידית של הטימפאני לפני מיקום מחדש של דש הטימפנו-בשר.
ההליך התנהל ללא קשיים כירורגיים, במיוחד בכל הנוגע לשימוש ברובוט. תנועה פסיבית של האנדוסקופ יכולה להתרחש אם הוא נדחק הצידה על ידי מכשיר, אך זו הייתה הדרגתית ולא חסמה את הראייה. לעומת זאת, המכשירים נותרו בטוחים ויציבים לאורך כל ההליך.
במעקב של 6 שבועות, הקרום הטימפאני ותעלת השמע החיצונית נרפאו ללא כל ציסטה או דלקת מירינגיטיס של הכללת האפידרמיס. האודיומטריה 6 שבועות לאחר הניתוח הצביעה על ליקוי שמיעה הולכתי קל, ככל הנראה עקב שימוש בסחוס תחתון לחיזוק קרום הטימפאן. חשוב לציין, לא היה ליקוי שמיעה תחושתי-עצבי, שהיה הדאגה העיקרית לאחר מניפולציה ודיסקציה נרחבת. המטופל יעבור סריקות MRI משוקללות דיפוזיה ללא EPI בגיל 18 ו -36 חודשים לאחר הניתוח, יחד עם מעקב קליני ואודיולוגי במשך 8 עד 10 שנים1.
איור 1: הגדרת חדר ניתוח לטימפנופלסטיקה שמאלית. במערך המוצע הזה, הרובוט ממוקם מול המנתח, מיושר עם ציר תעלת השמע החיצונית של המטופל. עבור טימפנופלסטיקה שמאלית, מגדל הווידאו ממוקם מעט שמאלה, לכיוון רגלי המטופל. במקרה של טימפנופלסטיקה ימנית, שבה ציר תעלת השמע החיצונית שונה, הרובוט ימוקם לכיוון רגלי המטופל. שימו לב שהמיקרוסקופ הכירורגי צריך להיות עטוף וממוקם בפינת החדר, אם כי הוא אינו מתואר באיור. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: התקנה פרי-ניתוחית לטימפנופלסטיקה שמאלית. (A) מחזיק זרוע הרובוט מרכז את האנדוסקופ כדי לחלק משקל באופן שווה ולמזער את מתח הצינור. (B) שימו לב למיקום מגדל הווידיאו בצד שממול לשדה הניתוחי. למנתח יש מכשיר בקרה רב-כיווני, עכבר החלל, משמאל לשליטה במחזיק האנדוסקופ הרובוטי. (ג) המנתח מבצע ניתוח באוזן שמאל, מול מגדל הווידיאו, המוצב בצדו הנגדי של המטופל. (D) מבט מקרוב מנקודת מבטו של המנתח מראה את הזרוע הרובוטית האוחזת באנדוסקופ בקו אחד עם תעלת השמע החיצונית. שתי הידיים המנתחות נותרות חופשיות למניפולציה ולשאיבה של מכשירים, בדומה לטכניקה המיקרוסקופית המקובלת. האנדוסקופ מסוגל להטות, להסתובב ולתרגם במהירויות משתנות באמצעות עכבר החלל. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3: סריקת CT לפני הניתוח. הנגע מסומן בכוכבית (*). (A) המישור הרוחבי חושף כולסטאטומה מולדת נרחבת המערבת את המליאוס ונמשכת קדמית לתוך ההפסקה העל-טבעית. (B) במישור הרוחבי, ההפסקה העל-טבעית (§) נראית בבירור, יחד עם ההרחבה בין הקרוס של הסטפס, שנראית שלמה (שלב III כולסטאטומה מולדת). הרטרוטימפנום (מסומן ב- ¤) נטול נגעים. (C) מישור העטרה מציג מסה מדיאלית עגולה טיפוסית למליאוס. (D) במישור העטרה, הרחבת הנגע לתוך ההפסקה העל-קרקעית (§) מוצגת קדמית. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 4: אודיומטריה (לפני ואחרי ניתוח). משמאל: אודיומטריה טרום ניתוחית חושפת ליקוי שמיעה הולכתי קל של 10 dB באוזן שמאל, הגורם לאסימטריה קלה עם השמיעה הרגילה באוזן ימין. מימין: שישה שבועות לאחר הניתוח נצפה ליקוי שמיעה הולכתי של 10 dB באוזן שמאל (ככל הנראה בשל השתלת הסחוס בשכבה התחתונה), אך יש לציין כי אין ליקוי שמיעה תחושתי-עצבי. ציר ה-x מייצג ירידה בשמיעה בדציבלים (dB), ואילו ציר ה-y מציין תדרים בהרץ (Hz). אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 5: מבט אנדוסקופי (אנדוסקופ 0°). (A) זוהי תצוגה טרום ניתוחית מיידית, שבה הכולסטאטומה המולדת הקדמית לוחצת על קרום הטימפאני השלם. (B) דש הטימפנו-בשר הורם מהמליאוס, וחשף באופן מלא את הכולסטאטומה המולדת מהקרוס הסטפדיאלי מאחור ועד לשקע העל-גבי מלפנים. (C) לאחר הסרת הכולסטאטומה, השרשרת הנסתרת נשארת שלמה. שימו לב להיקף הרחב של תצוגת האנדוסקופ 0°, המשתרעת מצינור האוסטאצ'יאן מלפנים ועד לרצועות מאחור. ראש החץ השחור ב-(A) ו-(B) מצביע על הכולסטטומה המולדת, אשר מוסרת ב-(C). אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
מחקר זה מדווח על שימוש מוצלח בהליך אנדוסקופי לחלוטין בסיוע רובוט להסרת כולסטאטומה מולדת שלב III בילד בן 3. ניתוח אוזן אנדוסקופי כולל (TEES) מעניין במיוחד באוכלוסיית הילדים, שכן ביצוע טימפנופלסטיקה בגישה טרנס-תעלה חור המנעול מפחית את זמן הריפוי ואת כמות הטיפול המיידי לאחר הניתוח. לגבי ניתוח כולסטאטומה, מחקרים רבים הוכיחו כעת כי TEES מניב שיעורים דומים, אם לא קטנים יותר, בחולים נבחרים בהשוואה לגישות מיקרוסקופיות פוסטאוריקולריות או אנדאורליות 4,5,10.
שלב I או II כולסטאטומה מולדת (CC) הם, כמובן, מקרים אידיאליים עבור TEES, עם תוצאות מצוינות. במקרים אלה, אין מעורבות אוסיקולרית, הראות היא לעתים קרובות מצוינת, ואת CC אינו מתרחב לאזורים בסיכון גבוה של מחלה שיורית, כגון retrotympanum או epitympanum הקדמי 4,5,6,7,8. קשיים עשויים להתעורר בשלב III או IV CC, שבו ניתוח ossicles או הסרת נגעים נרחבים נדרש ביד אחת בלבד. בניתוח מיקרוסקופי מסורתי בשתי ידיים, היד השנייה בדרך כלל מחזיקה מכשיר יניקה, אשר יכול לשפר את הראייה על ידי הסרת דם, אך גם ממלא תפקיד מפתח במניפולציה של רקמות ושליטה אוסיקולית במהלך דיסקציה.
מחזיק האנדוסקופ הרובוטי מייצג פתרון חדשני ומאובטח לשילוב היתרונות של TEES עם הליך בשתי ידיים11. דו"ח מקרה זה מדגים את ההיתכנות של שימוש בטכנולוגיה זו בילד צעיר בן 3, שבו אנדוסקופ 2.9 מ"מ, שני מכשירים ומרחב עבודה מספיק יכולים להיות מאוכלסים בתוך תעלת השמע החיצונית הצרה של הילד, מה שמאפשר עבודה על הסטייפים וחקירה של האפיטמפנום.
מערכות אחרות שימשו לשילוב ראייה אנדוסקופית עם גישה בשתי ידיים, מה שמקל על מניפולציה דו-ידנית של שתלים ותותבות או שאיבת דם 16,17,18,19,20. למרות שחלק מהשלבים במהלך TEES הדורשים יד ניתוחית שנייה יכולים להיעשות בעזרת אדם אחר (החזקת המצלמה או יניקה), מחזיקי אנדוסקופ הופכים את כל הליך TEES לאפשרי בשתי ידיים, מה שיכול להיות יתרון עבור מנתחים הרגילים לתצורה זו עם המיקרוסקופ. מחזיקי אנדוסקופ מכני קשיח עשויים להתאים למחזיקי אנדרוסקופ קשיחים מסוג18 קצרים ופשוטים, אך הם מגבילים את התנועה ומונעים מהמנתח להתקרב במהירות לשדה הניתוח או להתאים את הראייה. לכן, מחזיקים דינמיים, כגון מחזיקי אנדוסקופ רובוטיים, מציעים תנועה דינמית, כמו גם את הדיוק והאבטחה הטובים ביותר בהשוואה למחזיקים דינמיים אחרים המוגדרים ידנית16,20, במיוחד באוזן התיכונה עם שרשרת אוסיקולרית שלמה. תנועות ראש מסוכנות עלולות להתרחש במהלך הליכים אוטולוגיים, ומהוות סיכון לטראומה משמעותית במהלך TEES21. כמו ברוב ההליכים האוטולוגיים ליד החלון הסגלגל, אנו ממליצים לאבטח את הראש באמצעות רצועה אלסטית דביקה (כמפורט בשלב 2.4) מכיוון שהזרוע הרובוטית אינה יכולה לנוע באופן אוטומטי עם ראשו של המטופל.
המגבלה העיקרית של השיטה הרובוטית היא תעלת האוזן הצרה מאוד בילדים עם אנומליות גולגולתיות (כגון תסמונת דאון), מה שעלול להפוך את החדרת האנדוסקופ ושני מכשירים ידניים בו זמנית. בנוסף, מחלות המשתרעות אחורית מעבר לתעלה החצי עגולה הצידית עשויות להצריך חתך גדול יותר. כאמור (ראו שלבים 1.3 ו-1.4), תכנון טרום ניתוחי קפדני והכנסת ספקולום במידה 3 מאפשרים בחירת מועמדים מתאימים לטכניקה.
TEES בסיוע רובוטי מציג אפשרות מבטיחה להרחיב את השימוש ב- TEES לנגעים מורכבים באוזן התיכונה תוך הנאה מהיתרונות של ניתוח בשתי ידיים ותנועה תוך ניתוחית דינמית. ההליך עבר בהצלחה מבלי להוסיף זמן ניתוח נוסף. מחקר בקנה מידה גדול על קבוצה של חולים נדרש לקבוע בצורה מדויקת יותר את הגבולות של TEES בסיוע רובוט ולדון באינדיקציות שלו בהשוואה לניתוח מיקרוסקופי מסורתי ו- TEES ביד אחת.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
יאן נגוין הוא יועץ עבור Collin Medical, Bagneux, צרפת. למחברים האחרים אין ניגודי עניינים להצהיר.
Acknowledgments
המחברים רוצים להודות לקולין מדיקל, Bagneux, צרפת, על תמיכתם ול-la Fondation des Gueules Cassées שעזרו לממן את רכישת ה-RobOtol ב-Hôpital Necker - Enfants Malades, APHP.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0° 2.9 mm 25 cm Endoscope | Collin | RBT-END-0 | Endoscope for otoendoscopy |
| Colorado MicroDissection Needle | Stryker | Pointed electrocautery | |
| Facial nerve monitoring | |||
| RobOtol | Collin | Robot dedicated to ear surgery | |
| Space mouse | 3DConnexion | RobOtol control arm | |
| Standard otology surgical material | Including amongst standard instruments: speculum, Fisch dissectors |
References
- Denoyelle, F., et al. International Pediatric Otolaryngology Group (IPOG) consensus recommendations: Congenital Cholesteatoma. Otology & Neurotology: Official Publication of the American Otological Society, American Neurotology Society [and] European Academy of Otology and Neurotology. 41 (3), 345-351 (2020).
- Distinguin, L., et al. Malformations associated with pediatric congenital cholesteatomas. Otology & Neurotology: Official Publication of the American Otological Society, American Neurotology Society [and] European Academy of Otology and Neurotology. 41 (9), e1128-e1132 (2020).
- Potsic, W. P., Samadi, D. S., Marsh, R. R., Wetmore, R. F. A staging system for congenital cholesteatoma. Archives of Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 128 (9), 1009-1012 (2002).
- Choi, Y., Kwak, M. Y., Kang, W. S., Chung, J. W. Endoscopic ear surgery for congenital cholesteatoma in children. The Journal of International Advanced Otology. 18 (3), 236-242 (2022).
- Jang, H. B., et al. Treatment results for congenital cholesteatoma using transcanal endoscopic ear surgery. American Journal of Otolaryngology. 43 (5), 103567 (2022).
- McCabe, R., Lee, D. J., Fina, M. The Endoscopic Management of Congenital Cholesteatoma. Otolaryngologic Clinics of North America. 54 (1), 111-123 (2021).
- Park, J. H., Ahn, J., Moon, I. J. Transcanal endoscopic ear surgery for congenital cholesteatoma. Clinical and Experimental Otorhinolaryngology. 11 (4), 233-241 (2018).
- Zeng, N., et al. Transcanal endoscopic treatment for congenital middle ear cholesteatoma in children. Medicine. 101 (29), e29631 (2022).
- Remenschneider, A. K., Cohen, M. S.
- Dixon, P. R., James, A. L. Evaluation of residual disease following transcanal totally endoscopic vs postauricular surgery among children with middle ear and attic cholesteatoma. JAMA Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 146 (5), 408-413 (2020).
- Veleur, M., et al. Robot-assisted middle ear endoscopic surgery: preliminary results on 37 patients. Frontiers in Surgery. 8, 740935 (2021).
- Gagnier, J. J., et al. The CARE guidelines: consensus-based clinical case reporting guideline development. BMJ Case Reports. 2013, bcr2013201554 (2013).
- Simon, F., Jankowski, R., Laccourreye, O.
- Simon, F., Laccourreye, O., Jankowski, R., Maisonneuve, H.
- Gyo, K., Sasaki, Y. Solubilization of keratin debris in conservative treatment of middle ear cholesteatoma: an in vitro study. The Journal of Laryngology and Otology. 108 (2), 113-115 (1994).
- Khan, M. M., Parab, S. R. Endoscopic cartilage tympanoplasty: A two-handed technique using an endoscope holder. The Laryngoscope. 126 (8), 1893-1898 (2016).
- Khan, M. M., Parab, S. R. Novel concept of attaching endoscope holder to microscope for two handed endoscopic tympanoplasty. Indian Journal of Otolaryngology and Head and Neck Surgery: Official Publication of the Association of Otolaryngologists of India. 68 (2), 230-240 (2016).
- De Zinis, L. O. R., Berlucchi, M., Nassif, N. Double-handed endoscopic myringoplasty with a holding system in children: Preliminary observations. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 96, 127-130 (2017).
- Jain, A., Dion, G. R., Howell, R. J., Friedman, A. D. A novel rigid telescope holder for endoscopic surgery in otolaryngology. The Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology. , 34894231206898 (2023).
- Michel, G., Bordure, P., Chablat, D. A new robotic endoscope holder for ear and sinus surgery with an integrated safety device. Sensors. 22 (14), Basel, Switzerland. 5175 (2022).
- Berges, A. J., et al. Characterization of patient head motion in otologic surgery: Implications for TEES. American Journal of Otolaryngology. 42 (2), 102875 (2021).
