Summary
Bu protokol, konjenital kolesteatomun minimal invaziv transkanal endoskopik kulak cerrahisi kullanılarak iki elle yaklaşım ve robotik endoskop tutucu ile çıkarılmasını açıklar.
Abstract
Konjenital kolesteatom, çocuklardaki kolesteatom vakalarının %25'ini oluşturur. Transkanal Endoskopik Kulak Cerrahisi (TEES), orta kulağın geniş bir endoskopik görüntüsünü ve minimal invaziv bir yaklaşım sunduğu için bu hastalar için idealdir. İki ana sınırlama, küçük çocuklarda bir ameliyat elinin kaybı ve dar bir dış kulak yoludur. Bu çalışmada, stapesin inkus ve dallarına yapışık Potsik evre III konjenital kolesteatomu olan 3 yaşındaki bir hasta sunulmuştur. 6 serbestlik derecesine sahip robotik bir kolun 0°, 2.9 mm genişliğinde bir endoskop tuttuğu ve cerrahın iki eliyle dar bir ortamda çalışmasını sağlayan robotik yardımlı bir TEES prosedürü gerçekleştirildi. Prosedürün süresi, robotik kolun takılması ve örtülmesi için 16 dakika dahil olmak üzere 2 saat 9 dakika idi. Trans-kanal yaklaşımından sonra, kemikçikleri stabilize etmek ve işitme travması riskini sınırlamak için kolesteatom hem bir iğne (veya orak bıçak) hem de emme kullanılarak kemikçiklerden diseke edildi. Kolesteatom, boyutunu küçültmek için debulkte edildi, malleusun altına öne doğru itilmesine ve daha sonra çıkarılmadan önce diğer yapışıklıklardan ayrılmasına izin verildi. Kulak zarını güçlendirmek için tragal kıkırdak grefti kullanıldı.
Introduction
Konjenital kolesteatom (CC), çocuklardaki kolesteatom vakalarının %25'ini oluşturur ve son yıllarda halk sağlığı önlemlerinin iyileştirilmesi ve dünya çapında daha erken teşhis edilmesi nedeniyle kolesteatom vakaları içindeki oranı artmıştır 1,2. CC'nin büyüklüğü ve kemikçik tutulumu prognozu ve cerrahi stratejiyi önemli ölçüde etkilemektedir. Sonuç olarak, CC Potsik sınıflandırma3'e göre sınıflandırılabilir. Erken teşhis edildiğinde, bu lezyonlar tipik olarak timpanik kavite ile sınırlıdır veya kemikçikleri içeren (Potsik evre III) veya içermeyen (Potsik evre I veya II) sağlam bir matris ile epitimpanuma kadar uzanabilir. Daha ileri vakalarda, epitimpanum veya mastoid bölgelerdeki farklı lezyonlar ve değişmiş timpanik membranlar (Potsik evre IV) ile CC'yi edinsel kolesteatomlardan ayırt etmek zor olabilir.
Mastoid tutulumu olmayan CC'li hastalar (Potsik evre I ila III), minimal bir trans-kanal insizyonu içeren ve tüm timpanik kavite ve epitimpanik bölgenin mükemmel bir görüntüsünü sunan total endoskopik kulak cerrahisi (TEES) için mükemmel adaylardır. Çok sayıda çalışma, TEES'in geleneksel mikroskobik yaklaşıma kıyasla benzer kalıntı oranları verdiğini göstermiştir 4,5,6,7,8,9. TEES, dünya çapında birçok pediatrik otoloji merkezi tarafından benimsenmiştir ve cerrahlar için ergonomiyi de geliştiren, ekranabakarken dik oturmalarına olanak tanıyan güvenli ve verimli bir teknik sağlar 5,7,8,10. Bununla birlikte, TEES sırasında, ikinci elde bir alet kullanırken karşı stabilizasyon eksikliği, kemikçik subluksasyonu ve aşırı kemikçik mobilizasyonundan kaynaklanan iç kulak travması riskini artırdığı için evre III lezyonlarda kemikçiklerin güvenli bir şekilde diseksiyonu zor olabilir. Ek olarak, diseksiyon sırasında emme eksikliği, kanama veya endoskop buğulanması nedeniyle zayıf görüşe neden olabilir. Orta kulak cerrahisi ve koklear implantasyon için tasarlanmış bir robotik kol, robotik dinamik endoskop tutucu olarak kullanıldı ve prosedür boyunca üç translasyonel ve üç rotasyonel eksen dahil olmak üzere altı serbestlik derecesi sağladı. Robot yardımlı TEES sırasındaki güvenliği yetişkin popülasyonda zaten bildirilmiştir11.
Bu makalede, 3 yaşındaki bir çocukta evre III konjenital kolesteatom için robotik kurulum ve cerrahi prosedür robotik yardımlı TEES kullanılarak bildirilmiştir. Bu yaklaşım, kolesteatomun iki elle diseksiyonuna izin verirken, endoskopik bir görünümden ve bir trans-kanal yaklaşımından yararlanır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Bu çalışma, Avrupa GDPR'ye uygun olarak yürütülmüştür ve AP-HP, Hôpital Necker - Enfants Malades'de (sayı 20200727144143) kayıtlıdır. Çalışma, CARE yönergelerine12 bağlı kaldı ve her iki ebeveyn de prosedürün cerrahi videosunu kaydetmek ve bir vaka raporu yayınlamak için yazılı onay verdi13,14. Cerrahi strateji, üçüncül sevk merkezimizde tipik olarak kullanılanı, her iki elin kullanımını içeren bir mikroskopla yansıtıyordu. Birincil fark, attikotomi veya kanal plastisi ihtiyacını ortadan kaldıran trans-kanal olan cerrahi yaklaşımdı.
1. Ameliyat öncesi prosedürler
- Normal bir timpanik membranın arkasında beyaz bir kitlenin görülebildiği klinikte otoskopi sırasında konjenital kolesteatom teşhisi koyun. Timpanoplasti prosedürünü ve yaklaşımını ebeveynlerle (ve yaşlarını göz önünde bulundurarak hastayla) tartışın, yararları ve riskleri açıklayın.
- İletim tipi işitme kaybı vakalarında kemikçik tutulumunu değerlendirmek ve ilişkili sensörinöral işitme kaybının olmadığını doğrulamak için ameliyat öncesi işitsel çalışmayı kontrol edin.
- Total endoskopik kulak cerrahisinin (TEES) fizibilitesini değerlendirmek ve mastoid tutulumu kontrol etmek için ameliyat öncesi BT taraması ile timpanoplasti prosedürüne hazırlanın.
NOT: Potsik evre3'ü belirlemek için kemikçik tutulumu da değerlendirilebilir. Evre I ve II hastalar TEES için ideal adaylar iken, evre III vakalar kemikçik zincirinin tek elle güvenli bir şekilde diseksiyonunun zorluğu nedeniyle daha zor olabilir. Potsik evre IV lezyonlar mastoidektomi gerektirir ve genellikle geleneksel endaural veya postauriküler yaklaşım tercih edilir. - Bebeklerde özellikle önemli olan bir spekulum kullanarak dış kulak kanalının boyutunu değerlendirin (bkz.
NOT: 4 numara spekulum takılabiliyorsa TEES rahatlıkla yapılabilir. 3 numara spekulum yerleştirilebiliyorsa (kanal en dar yerinde 3 ila 4 mm genişliğindedir) TEES yapmak daha zordur, ancak yine de mümkündür.
2. Ameliyat için hazırlık
- Lezyonun tarafını doğrulamak için bir kontrol listesi yapın ve işleme başlamadan önce BT taraması ve odyometri sonuçlarının mevcut olduğundan emin olun.
- Robotik kolu (endoskop tutucu) ( Malzeme Tablosuna bakın) robota takın ve nötr konumda olduğundan emin olun.
- Hasta entübasyonundan13,14 sonra, hastanın başını eğin ve cerrahtan 30° dönerek sabitleyin. Hastanın koltuk başlığını geriye doğru eğin ve hastanın başını yatay olarak konumlandırmak için ameliyat yatağını anti-Trendelenburg pozisyonunda eğin.
- Alnına yerleştirilen yapışkan bir elastik bant kullanarak hastanın başını masaya sabitleyin.
- Fasiyal sinir monitörizasyonunu ayarlayın (bkz.
- Robotla ilgili zorluklar ortaya çıkarsa, prosedür sırasında mikroskoba geçişi kolaylaştırmak için en azından ilk prosedürler için cerrahi mikroskobu örtün.
NOT: Bu, öğrenme eğrisi boyunca ilerlerken en yüksek kalitede hasta bakımı sağlamak için gereklidir. - Robotik kolu ve robotu örtün.
- Uzay faresini, robotik kolun çok yönlü hareketini kontrol eden cerrahın yanındaki cerrahi yatağa taktıktan sonra takın ve örtün (bkz. Şekil 1).
NOT: Uzay faresi cerrahın her iki tarafına da sabitlenebilir, ancak bu çivide hastanın ayaklarına doğru konumlandırılır ve cerrahın doğrudan fırçalama hemşiresinin yanına oturmasına izin verir ( Şekil 2'de gösterildiği gibi hastanın başında yer alır). - Ameliyat bölgesini dezenfekte edin ve sadece dış kulağı açığa çıkaracak şekilde cerrahi örtülerle örtün.
- Robotu cerrahın karşısına (yatağın diğer tarafına) yerleştirin, böylece robotik kol (endoskop tutucu) hastanın başının üzerinden cerraha doğru uzanabilir ve dış kulak yolu ile hizalanabilir ( Şekil 1'de gösterildiği gibi).
- Video kulesini cerrahın karşısına, tercihen robotun her iki tarafına (ideal olarak hastanın ayaklarına doğru) yerleştirin ve ekranın rahat bir şekilde görülmesini sağlayın. Sol timpanoplasti için video kulesini robotun sağına yerleştirin ( Şekil 1 ve Şekil 2'de gösterildiği gibi).
3. Ameliyatın başlangıcı
- Endoskop tutucuyu işitsel kanal etinin üzerine yerleştirin ve endoskopu endoskop tutucusuna yerleştirin. İşlem sırasında cerrahın elleriyle çatışma riskini azaltmak için robotik kol ile 25 cm uzunluğunda bir teleskop kullanın.
NOT: Teleskop 2,9 mm genişliğe sahiptir ve tipik olarak 0° dürbün kullanılır, ancak 30° veya 45° dürbünler belirli adımlar için yararlı olabilir. - Kulak kanalını temizleyin ve dezenfekte edin ve kulak zarını dikkatlice inceleyin.
- Kemikli işitsel kanalın (vasküler şerit) üst kısmına lokal anestezi (10 mg/mL ksilokain ve 0.005 mg/mL adrenalin içeren bir solüsyon kullanarak) uygulayın.
- Hasat tragal kıkırdak (alternatif olarak konkal kıkırdak kullanılabilir). Pıhtılaşmış kanın birikmesini önlemek için bu aşamada kulak kanalına küçük bir gazlı bez yerleştirin.
4. Konjenital kolesteatom (CC) prosedürü
- Trans-kanal yaklaşımı için saat 12'den saat 8'e kadar düşük güçte (4 Watt) açılı bir koter iğnesi kullanarak bir kesi yapın (Retraksiyonu önlemek için Malzeme Tablosuna bakınız). Görüşü engelleyebilecek duman veya kanı temizlemek için emiş kullanın.
- Malleus boynu tanımlanana kadar timpanik boşluğu korda timpani boyunca aşağı, arka ve üst olarak açın.
NOT: Yırtılmayı önlemek için flepte gerginlik varsa cilt kesisini uzatın.
- Malleus boynu tanımlanana kadar timpanik boşluğu korda timpani boyunca aşağı, arka ve üst olarak açın.
- Lezyonu tanımlayın ve boşaltın: konjenital kolesteatomun (CC) arka kısmının açıkça görülebildiğinden ve inkus ve stapes ile tutulumunun doğru bir şekilde değerlendirilebildiğinden emin olun.
- Timpano-meatal flebi öne doğru itmek için timpanumu manubriumdan kaldırın. CC matrisini kontrol edilebilir posterior-inferior kısımda açın ve büyük bir emme kullanarak boşaltın.
NOT: Evre III CC tipik olarak kemikçik travmasına veya çıkık riskine neden olmadan çıkarılamayacak kadar büyüktür.
- Timpano-meatal flebi öne doğru itmek için timpanumu manubriumdan kaldırın. CC matrisini kontrol edilebilir posterior-inferior kısımda açın ve büyük bir emme kullanarak boşaltın.
- Bir kanca veya iğne kullanarak CC'yi inkus ve stapes'ten ayırın ve bir Fisch mikrodisektörü ile malleusun altına öne doğru itin (bkz.
NOT: Kemikçik travmasını önlemek için çok dikkatli olun ve diseksiyon sırasında kemikçikleri stabilize etmek için emmeyi bir karşı kuvvet olarak kullanın. - CC'yi promontoryum ve kokleariform süreçten diseke edin ve CC'yi çıkarın.
NOT: Malleusun medial-anterior tarafını bir kanca veya Fisch mikrodisektör kullanarak diseksiyon yaparken özellikle dikkatli olun. - Açılı bir endoskop kullanarak timpanik boşluğu inceleyin.
NOT: Sağlam bir kemikçik zinciri ile endoskop, özellikle açılı bir görünümle çok dikkatli bir şekilde manipüle edilmelidir. Endoskopun robotik kontrolü, şaftı aynı pozisyonda ve tam olarak aynı derinlikte tutarken 360° döndürmek için oldukça kullanışlıdır. Kemikçikleri incelemek için, kalan skuamöz hücreleri tespit etmek için malleus ve inkusun medial tarafını ve stapesin kabukları arasını silmek için sabunla ıslatılmış bir pamuk top kullanın15. - Kulak zarını güçlendirin ve sonraki retraksiyon ceplerini önlemek için kıkırdağı altlık pozisyonuna yerleştirin. Kemikli kanaldaki timpano-meatal flebi değiştirin ve daha sonra herhangi bir lateralizasyonu önlemek için timpanumun ön kısmından başlayarak emilebilir köpükle paketleyin.
- Hastayı ayakta tedavi protokolüne göre taburcu edin. Üç hafta boyunca kulak antibiyotik damlaları uygulayın ve bir ayda ameliyat sonrası kontrol planlayın.
NOT: Harici pansuman gerekli değildir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Olgu çalışmasında, 3 yaşındaki bir çocukta Potsik evre III sol konjenital kolesteatom için robotik yardımlı total endoskopik kulak cerrahisi (TEES) bildirilmiştir. Robotik kol, 1080p full-HD kamera ve ekrana bağlı, 0° ve 30°, 25 cm uzunluğunda ve 2,9 mm genişliğinde bir dürbün ile donatıldı.
Preoperatif incelemede tipik bir konjenital kolesteatom saptandı ve BT taramasında malleusa karşı yuvarlak bir anterior kitle mediali gösterildi, posterior olarak stapedial crus arasında ve anterior olarak supratubal girintiye uzandı (Şekil 3). Kemikçik zinciri sağlam kaldı. Odyometrik testte lezyonun yan tarafında 10 dB'lik hafif iletim tipi işitme kaybı saptandı (Şekil 4). 3 yaşındaki hastada dar bir dış kulak yolu vardı ve sadece 3 numara spekulum yerleştirilmesine izin veriyordu. Bu nedenle yedek olarak mikroskop hazırlandı ve aileye endaural bir yaklaşımın gerekli olabileceği bilgisi verildi.
Robotik kolun kurulumu 16 dakika sürdü ve toplam kurulum süresi (entübasyondan insizyona kadar, tüm örtü ve alet hazırlığı dahil) 27 dakikaydı. Toplam ameliyat süresi (entübasyondan kapamaya kadar) 2 saat 9 dakika idi. Stapedial crus ve epitympanum arasında inceleme yapmak için 30°'lik bir skopun kullanıldığı 10 dakikalık bir aralık dışında, tüm TEES 0° endoskop ile gerçekleştirildi. Mikroskop kullanılmadı.
Direkt bir kesiden tragal greft alındı ve endoskopik aşamadan önce dikildi. Trans-kanal yaklaşımından sonra timpano-meatal flep malleustan yükseltildi, ardından konjenital kolesteatom (CC) debulke edildi, inkus ve stapedial crus'tan diseke edildi ve malleus altında ileri itildi (Şekil 5). Daha sonra sağlam bir anterior ve superior matriks ile çıkarıldı. CC'nin büyük boyutu nedeniyle, timpano-meatal flebi yeniden konumlandırmadan önce gelecekteki herhangi bir timpanik retraksiyonu önlemek için altlık şeklinde bir tragal greft yerleştirildi.
Prosedür, özellikle robotun kullanımı ile ilgili cerrahi zorluklar olmadan ilerledi. Endoskopun pasif hareketi, bir alet tarafından bir kenara itilirse meydana gelebilir, ancak bu kademeliydi ve görüşü engellemedi. Tersine, aletler prosedür boyunca güvenli ve stabil kaldı.
6 haftalık takipte kulak zarı ve dış kulak yolu epidermal inklüzyon kisti veya miringit olmaksızın iyileşti. Ameliyat sonrası 6 haftalık odyometri, muhtemelen timpanik membranı güçlendirmek için altlık kıkırdağının kullanılmasına bağlı olarak hafif bir iletim tipi işitme kaybı gösterdi. Daha da önemlisi, geniş kemikçik manipülasyonu ve diseksiyonundan sonra birincil endişe olan sensörinöral işitme kaybı yoktu. Hasta, ameliyattan 18 ila 36 ay sonra EPI olmayan difüzyon ağırlıklı MRI taramalarına tabi tutulacak ve 8 ila 10 yıl boyunca klinik ve odyolojik takip yapılacaktır1.
Şekil 1: Sol timpanoplasti için ameliyathane kurulumu. Önerilen bu kurulumda robot, hastanın dış kulak yolu ekseni ile hizalanacak şekilde cerrahın karşısına yerleştirilmiştir. Sol timpanoplasti için video kulesi hafifçe sola, hastanın ayaklarına doğru yerleştirilir. Dış kulak yolu ekseninin farklı olduğu sağ timpanoplasti durumunda, robot hastanın ayaklarına doğru konumlandırılacaktır. Cerrahi mikroskobun örtülmesi ve odanın bir köşesine yerleştirilmesi gerektiğini, ancak şekilde gösterilmediğini lütfen unutmayın. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Sol timpanoplasti için perioperatif kurulum. (A) Robot kol tutucu, ağırlığı eşit olarak dağıtmak ve tüp gerginliğini en aza indirmek için endoskopu merkezileştirir. (B) Video kulesinin cerrahi alanın karşısındaki taraftaki konumuna dikkat edin. Cerrah, robotik endoskop tutucuyu kontrol etmek için solda çok yönlü bir kontrol cihazı olan uzay faresine sahiptir. (C) Cerrah, hastanın karşı tarafına yerleştirilen video kulesine bakacak şekilde sol kulaktan ameliyat yapar. (D) Cerrahın bakış açısından yakından bakıldığında, endoskopu dış kulak yolu ile aynı hizada tutan robotik kol görülür. Her iki cerrahi el, geleneksel mikroskobik tekniğe benzer şekilde, alet manipülasyonu ve emme için serbest kalır. Endoskop, uzay faresini kullanarak değişen hızlarda eğilebilir, dönebilir ve çevirebilir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: Ameliyat öncesi BT taraması. Lezyon yıldız işareti (*) ile işaretlenmiştir. (A) Transvers düzlem, malleusu içeren ve anterior olarak supratubal girintiye uzanan geniş bir konjenital kolesteatom ortaya çıkarır. (B) Enine düzlemde, supratubal girinti (§), sağlam görünen stapesin crus'u arasındaki uzantı ile birlikte açıkça görülebilir (evre III konjenital kolesteatom). Retrotimpanum (¤ ile işaretlenmiş) herhangi bir lezyondan yoksundur. (C) Koronal düzlem, malleusa tipik bir yuvarlak kütle mediali gösterir. (D) Koronal planda, lezyonun supratubal girintiye (§) uzanması anteriorda gösterilir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: Odyometri (ameliyat öncesi ve sonrası). Sol: Ameliyat öncesi odyometri, sol kulakta 10 dB'lik hafif bir iletim tipi işitme kaybı ortaya çıkarır ve sağ kulaktaki normal işitme ile küçük bir asimetriye neden olur. Sağ: Ameliyattan altı hafta sonra, sol kulakta 10 dB'lik bir iletim tipi işitme kaybı gözlenir (muhtemelen alttaki kıkırdak grefti nedeniyle), ancak özellikle sensörinöral işitme kaybı yoktur. X ekseni desibel (dB) cinsinden işitme kaybını temsil ederken, y ekseni Hertz (Hz) cinsinden frekansları gösterir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 5: Endoskopik görünüm (0° endoskop). (A) Bu, anterior konjenital kolesteatomun sağlam timpanik membrana baskı yaptığı acil bir cerrahi öncesi görünümdür. (B) Timpano-meatal flep malleustan yükselmiştir ve konjenital kolesteatomu arkadaki stapedial crustan öndeki supratubal girintiye kadar tamamen açığa çıkarmıştır. (C) Kolesteatom çıkarıldıktan sonra kemikçik zinciri sağlam kalır. Öndeki östaki borusundan arkadaki stapeslere kadar uzanan 0° endoskop görünümünün geniş kapsamına dikkat edin. (A) ve (B)'deki siyah ok ucu, (C)'de çıkarılan konjenital kolesteatoma işaret eder. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Bu çalışma, 3 yaşındaki bir çocukta evre III konjenital kolesteatomu çıkarmak için robot yardımlı tamamen endoskopik bir prosedürün başarılı bir şekilde kullanıldığını bildirmektedir. Total endoskopik kulak cerrahisi (TEES) özellikle pediatrik popülasyonda ilgi çekicidir, çünkü timpanoplastilerin anahtar deliği trans-kanal yaklaşımıyla yapılması iyileşme süresini ve ameliyat sonrası acil bakım miktarını azaltır. Kolesteatom cerrahisi ile ilgili olarak, birçok çalışma, TEES'in seçilmiş hastalarda mikroskobik postauriküler veya endaural yaklaşımlara kıyasla daha küçük olmasa da benzer rezidüel oranlar verdiğini göstermiştir 4,5,10.
Evre I veya II konjenital kolesteatom (CC) elbette TEES için ideal vakalardır ve mükemmel sonuçlar verirler. Bu durumlarda, kemikçik tutulumu yoktur, görünürlük genellikle mükemmeldir ve CC, retrotimpanum veya anterior epitimpanum 4,5,6,7,8 gibi yüksek riskli rezidüel hastalık alanlarına yayılmaz. Evre III veya IV CC'de, kemikçiklerin diseksiyonunun veya geniş lezyonların çıkarılmasının sadece bir elle yapılması gereken zorluklar ortaya çıkabilir. Geleneksel mikroskobik iki elle yapılan cerrahide, ikinci el tipik olarak kanı çıkararak görüşü artırabilen, aynı zamanda diseksiyon sırasında doku manipülasyonu ve kemikçik kontrolünde önemli bir rol oynayan bir aspirasyon cihazı tutar.
Robotik endoskop tutucu, TEES'in avantajlarını iki elle yapılan bir prosedürle birleştirmek için yenilikçi ve güvenli bir çözümü temsil eder11. Bu olgu sunumu, bu teknolojinin 3 yaşındaki küçük bir çocukta kullanılmasının fizibilitesini göstermektedir, burada 2.9 mm'lik bir endoskop, iki alet ve yeterli çalışma alanı, çocuğun dar dış kulak kanalına yerleştirilebilir, bu da stapes üzerinde çalışmayı ve epitympanumun keşfedilmesini sağlar.
Endoskopik görmeyi iki elle yaklaşımla birleştirmek için başka sistemler de kullanılmış, greftlerin ve protezlerin iki manuel manipülasyonunu veya kan emilimini kolaylaştırmıştır 16,17,18,19,20. TEES sırasında ikinci bir ameliyat eli gerektiren bazı adımlar başka bir kişinin yardımıyla (kamerayı tutarak veya emerek) yapılabilse de, endoskop tutucular tüm TEES prosedürünü iki elle yapılabilir hale getirir, bu da mikroskopla bu konfigürasyona alışkın cerrahlar için avantajlı olabilir. Sert mekanik endoskop tutucular, kısa ve basit tip 1 miringoplastiler18 için uygun olabilir, ancak cerrahın cerrahi alana hızla yaklaşmasını veya görüşü ayarlamasını engelleyerek hareketi kısıtlar. Bu nedenle, robotik endoskop tutucular gibi dinamik tutucular, özellikle sağlam bir kemikçik zincirine sahip bir orta kulakta, manuel olarak ayarlanan diğer dinamik tutuculara16,20 kıyasla dinamik hareketin yanı sıra en iyi hassasiyet ve güvenliği sunar. Otolojik prosedürler sırasında tehlikeli baş hareketleri meydana gelebilir ve TEES21 sırasında önemli travma riski oluşturur. Oval pencerenin yakınındaki çoğu otoloji prosedüründe olduğu gibi, robotik kol hastanın kafasıyla otomatik olarak hareket edemediğinden, kafayı yapışkan bir elastik bantla (adım 2.4'te ayrıntılı olarak açıklandığı gibi) sabitlemenizi öneririz.
Robotik yöntemin ana sınırlaması, kraniyofasiyal anomalileri (Down sendromu gibi) olan çocuklarda kulak kanalının çok dar olmasıdır, bu da endoskop ve iki el aletinin aynı anda yerleştirilmesini imkansız hale getirebilir. Ek olarak, lateral semisirküler kanalın ötesine posterior olarak uzanan hastalıklar daha büyük bir insizyon gerektirebilir. Daha önce de belirtildiği gibi (bkz. adım 1.3 ve 1.4), dikkatli bir ameliyat öncesi planlama ve 3 numara spekulumun yerleştirilmesi, teknik için uygun adayların seçilmesini sağlar.
Robotik yardımlı TEES, TEES'in kullanımını karmaşık orta kulak lezyonlarına genişletmek için umut verici bir seçenek sunarken, iki elle cerrahi ve dinamik intraoperatif hareketin avantajlarından yararlanır. İşlem, ekstra cerrahi süre eklemeden başarılı oldu. Robot yardımlı TEES'in sınırlarını daha kesin olarak belirlemek ve geleneksel mikroskobik cerrahi ve tek elle TEES ile karşılaştırıldığında endikasyonlarını tartışmak için bir hasta grubu üzerinde büyük ölçekli bir çalışma gereklidir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yann Nguyen, Collin Medical, Bagneux, Fransa'da danışmandır. Diğer yazarların beyan edecek herhangi bir çıkar çatışması yoktur.
Acknowledgments
Yazarlar, destekleri için Collin Medical, Bagneux, Fransa'ya ve Hôpital Necker - Enfants Malades, APHP'de RobOtol'un satın alınmasının finanse edilmesine yardımcı olan la Fondation des Gueules Cassées'e teşekkür eder.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0° 2.9 mm 25 cm Endoscope | Collin | RBT-END-0 | Endoscope for otoendoscopy |
| Colorado MicroDissection Needle | Stryker | Pointed electrocautery | |
| Facial nerve monitoring | |||
| RobOtol | Collin | Robot dedicated to ear surgery | |
| Space mouse | 3DConnexion | RobOtol control arm | |
| Standard otology surgical material | Including amongst standard instruments: speculum, Fisch dissectors |
References
- Denoyelle, F., et al. International Pediatric Otolaryngology Group (IPOG) consensus recommendations: Congenital Cholesteatoma. Otology & Neurotology: Official Publication of the American Otological Society, American Neurotology Society [and] European Academy of Otology and Neurotology. 41 (3), 345-351 (2020).
- Distinguin, L., et al. Malformations associated with pediatric congenital cholesteatomas. Otology & Neurotology: Official Publication of the American Otological Society, American Neurotology Society [and] European Academy of Otology and Neurotology. 41 (9), e1128-e1132 (2020).
- Potsic, W. P., Samadi, D. S., Marsh, R. R., Wetmore, R. F. A staging system for congenital cholesteatoma. Archives of Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 128 (9), 1009-1012 (2002).
- Choi, Y., Kwak, M. Y., Kang, W. S., Chung, J. W. Endoscopic ear surgery for congenital cholesteatoma in children. The Journal of International Advanced Otology. 18 (3), 236-242 (2022).
- Jang, H. B., et al. Treatment results for congenital cholesteatoma using transcanal endoscopic ear surgery. American Journal of Otolaryngology. 43 (5), 103567 (2022).
- McCabe, R., Lee, D. J., Fina, M. The Endoscopic Management of Congenital Cholesteatoma. Otolaryngologic Clinics of North America. 54 (1), 111-123 (2021).
- Park, J. H., Ahn, J., Moon, I. J. Transcanal endoscopic ear surgery for congenital cholesteatoma. Clinical and Experimental Otorhinolaryngology. 11 (4), 233-241 (2018).
- Zeng, N., et al. Transcanal endoscopic treatment for congenital middle ear cholesteatoma in children. Medicine. 101 (29), e29631 (2022).
- Remenschneider, A. K., Cohen, M. S.
- Dixon, P. R., James, A. L. Evaluation of residual disease following transcanal totally endoscopic vs postauricular surgery among children with middle ear and attic cholesteatoma. JAMA Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 146 (5), 408-413 (2020).
- Veleur, M., et al. Robot-assisted middle ear endoscopic surgery: preliminary results on 37 patients. Frontiers in Surgery. 8, 740935 (2021).
- Gagnier, J. J., et al. The CARE guidelines: consensus-based clinical case reporting guideline development. BMJ Case Reports. 2013, bcr2013201554 (2013).
- Simon, F., Jankowski, R., Laccourreye, O.
- Simon, F., Laccourreye, O., Jankowski, R., Maisonneuve, H.
- Gyo, K., Sasaki, Y. Solubilization of keratin debris in conservative treatment of middle ear cholesteatoma: an in vitro study. The Journal of Laryngology and Otology. 108 (2), 113-115 (1994).
- Khan, M. M., Parab, S. R. Endoscopic cartilage tympanoplasty: A two-handed technique using an endoscope holder. The Laryngoscope. 126 (8), 1893-1898 (2016).
- Khan, M. M., Parab, S. R. Novel concept of attaching endoscope holder to microscope for two handed endoscopic tympanoplasty. Indian Journal of Otolaryngology and Head and Neck Surgery: Official Publication of the Association of Otolaryngologists of India. 68 (2), 230-240 (2016).
- De Zinis, L. O. R., Berlucchi, M., Nassif, N. Double-handed endoscopic myringoplasty with a holding system in children: Preliminary observations. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 96, 127-130 (2017).
- Jain, A., Dion, G. R., Howell, R. J., Friedman, A. D. A novel rigid telescope holder for endoscopic surgery in otolaryngology. The Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology. , 34894231206898 (2023).
- Michel, G., Bordure, P., Chablat, D. A new robotic endoscope holder for ear and sinus surgery with an integrated safety device. Sensors. 22 (14), Basel, Switzerland. 5175 (2022).
- Berges, A. J., et al. Characterization of patient head motion in otologic surgery: Implications for TEES. American Journal of Otolaryngology. 42 (2), 102875 (2021).
