Esplenectomia Parcial Assistida por Robô

Apresentamos um relato de caso de uma esplenectomia parcial assistida por robô. A esplenectomia parcial surgiu como uma alternativa viável para o manejo de lesões benignas esplênicas, visando preservar a função imunológica. A cirurgia assistida por robô facilita isso ao fornecer visualização tridimensional, dissecação precisa, levando a um controle hemostático aprimorado.

Este caso envolve uma mulher de 38 anos cuja lesão esplênica aumentou gradualmente de tamanho no ultrassom ao longo de dois anos. Posteriormente, foi identificado como SANT na tomografia durante o acompanhamento, sem sintomas associados. Imagens pré-operatórias revelaram uma lesão exófita na face anterior do baço, medindo 4,0 centímetros.

Foi obtido consentimento informado por escrito. Todos os procedimentos cumpriram as diretrizes de bem-estar humano, incluindo a Declaração de Helsinque. O paciente é colocado em posição de decúbito lateral direito com o braço esquerdo abduzido para otimizar a exposição do campo cirúrgico.

Após a interflação, quatro trocartos robóticos de 8 milímetros e dois trocars assistentes são posicionados, conforme mostrado na imagem. A cirurgia começa. R1 segura uma pinça bipolar, R2 a câmera, R3 um gancho de cautério e R4 são pinças cadiere.

A1 contém um bisturi harmônico laparoscópico e A2 uma pinça laparoscópica. A mobilização do baço começa com o descolamento do flexor hepático do cólon, usando o gancho robótico de cautério no braço 3 e o bisturi harmônico laparoscópico controlado pelo cirurgião à beira da mesa. Continuamos com a divisão dos ligamentos cólico esplênico, gastroesplénico e frenospleno para proporcionar acesso ao hilo esplênico.

Durante a divisão do ligamento gastroesplénico, os vasos gástricos curtos são cuidadosamente seccionados para mobilizar totalmente o baço. Por fim, o ligamento frenosplénico é dividido para completar a mobilização do baço e permitir acesso livre ao hilúo. Um laço de vaso de 10 centímetros de comprimento é colocado ao redor do hilo esplênico para garantir controle completo de fluxo de entrada e saída.

Neste momento, todas as conexões vasculares entre baço e estômago já foram transectas. Após a mobilização completa do baço, a lesão é identificada em seu polo inferior. Uma ultrassonografia intraoperatória é realizada introduzindo a sonda de ultrassom por meio de uma porta assistente e identificando a lesão esplênica.

As margens tumorais são demarcadas usando o gancho de cauterização. Três pedículos esplênicos foram identificados, conforme observado anteriormente na tomografia. Antes de prosseguir com a dissecação, a cauda do pâncreas é identificada para evitar lesões inadvertidas. O pedículo esplénico inferior é então dissecado e seus ramos vasculares são isolados seletivamente usando o gancho robótico de cauterização no braço 3 e o bisturi harmônico laparoscópico.

A veia esplênica do pedículo inferior é cuidadosamente dissecada e isolada. Uma vez devidamente exposto, é ligado usando clipes Hem-o-lok para garantir controle vascular seguro. A artéria esplênica do pedículo inferior é isolada e exposta.

Após a identificação clara, é prendido com clipes Hem-o-lok para alcançar controle arterial eficaz e minimizar o risco de sangramento intraoperatório. Os elementos vasculares restantes do pedículo esplénico inferior são cuidadosamente isolados. Uma vez devidamente expostas, são ligadas com grampos Hem-o-lok para garantir controle vascular seguro.

A área da isquemia macroscópica esplênica é demarcada usando o gancho cauterizado. Uma pinça bulldog é aplicada no hilo esplênico antes da transecção do parênquima pelo cirurgião à beira da mesa. Devido à isquemia esplênica incompleta após o clampamento hilar, o saco menor é acessado para expor a artéria esplênica.

Embora opcional, essa etapa oferece controle vascular aprimorado em casos de isquemia incompleta e ajuda a antecipar possíveis complicações do sangramento. O parênquima esplênico é cortado com uma margem livre de tumor usando o bisturi harmônico laparoscópico controlado pelo cirurgião à mesa de segurança. A hemostase é realizada usando uma pinça bipolar no braço robótico 1.

Durante a transeção parênquima, o cirurgião segue a linha isquêmica demarcada com precisão para evitar lesão nas estruturas vasculares adjacentes. Essa etapa é crucial para preservar o máximo possível de parênquima esplênico viável, mantendo volume suficiente de tecido para apoiar a função imunológica após a operação. Uma mancha hemostática seca é colocada sobre o local de transeção parênquimata esplênica.

Uma gaze úmida de 10 x 10 centímetros é colocada por cima e retirada as gazes após 3 minutos. O esplénito ressecado é cuidadosamente extraído através do trocar assistente usando uma bolsa de recuperação endoscópica. Após a remoção de ambas as pinças bulldog, confirma-se perfusão adequada do baço remanescente.

O baço restante é fixado na posição usando um ponto de poliglactina 4-0 absorvível para evitar rotação ou isquemia. O curso pós-operatório foi tranquilo e recebi alta em boas condições no terceiro dia pós-operatório. A histologia revelou estruturas nodulares angiomatoides.

A imunohistoquímica foi positiva para o Fator VIII e mostrou baixa expressão de Ki67. Achados compatíveis com SANT. Em conclusão, a PS assistida por robô surge como uma estratégia cirúrgica segura e eficaz para o manejo de tumores benignos do esplénio, como o SANT.

Ela integra os benefícios da cirurgia minimamente invasiva com a precisão e destreza da tecnologia robótica. No entanto, estudos adicionais e acompanhamento de longo prazo são necessários para validar a adoção dessa abordagem na prática clínica.