Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

एक सुअर का मॉडल में थायराइड सर्जरी के अंतर को ऑपरेटिव तंत्रिका निगरानी

Published: February 11, 2019 doi: 10.3791/57919
Automatic Translation
1,2,3, 2, 4, 5, 2, 5, 2, 2, 6, 7, 7, 8, 9, 2,3, 5,10,11
1Department of Otorhinolaryngology, Kaohsiung Municipal Hsiao-Kang Hospital, Kaohsiung Medical University, 2Department of Otorhinolaryngology, Kaohsiung Medical University Hospital, Kaohsiung Medical University, 3Department of Otorhinolaryngology, Faculty of Medicine, College of Medicine, Kaohsiung Medical University, 4Department of Nursing, Kaohsiung Medical University Hospital, Kaohsiung Medical University, 5Department of Anesthesiology, Kaohsiung Medical University Hospital, Kaohsiung Medical University, 6Laboratory Animal Center, Kaohsiung Medical University Hospital, Kaohsiung Medical University, 7Department of Thyroid and Parathyroid Surgery, China-Japan Union Hospital and Jilin Provincial Key Laboratory of Surgical Translational Medicine, Jilin University, 8Division of Thyroid and Parathyroid Endocrine Surgery, Department of Otolaryngology, Massachusetts Eye and Ear Infirmary; Division of Surgical Oncology, Department of Surgery, Massachusetts General Hospital; Department of Otology and Laryngology, Harvard Medical School, 9Division for Endocrine Surgery, Department of Human Pathology in Adulthood and Child-hood "G. Barresi", University Hospital G. Martino, University of Messina, 10Department of Anesthesiology, Kaohsiung Municipal Hsiao-Kang Hospital, Kaohsiung Medical University, 11Department of Anesthesiology, Faculty of Medicine, College of Medicine, Kaohsiung Medical University

Summary

इस अध्ययन के लिए एक सुअर का मॉडल में थायराइड सर्जरी के अंतरराज्यीय ऑपरेटिव तंत्रिका निगरानी के एक मानक प्रोटोकॉल का विकास करना है । यहाँ, हम सामान्य संज्ञाहरण को प्रदर्शित करने के लिए एक प्रोटोकॉल मौजूद, इलेक्ट्रोड के विभिन्न प्रकार की तुलना करने के लिए, और सामान्य और घायल आवर्तक स्वरयंत्र नसों की electrophysiological विशेषताओं की जाँच करने के लिए.

Abstract

आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका (RLN) को Intraoperative चोट मुखर गर्भनाल पक्षाघात का कारण बन सकती है, जो भाषण के साथ हस्तक्षेप और संभावित सांस लेने के साथ हस्तक्षेप कर सकते हैं । हाल के वर्षों में, intraoperative तंत्रिका निगरानी (IONM) व्यापक रूप से एक सहायक तकनीक के रूप में अनुकूलित किया गया है RLN स्थानीयकृत, RLN चोट का पता लगाने, और कार्रवाई के दौरान मुखर कॉर्ड समारोह की भविष्यवाणी । कई अध्ययनों ने भी IONM प्रौद्योगिकी के नए अनुप्रयोगों की जांच करने के लिए और intraoperative RLN चोट को रोकने के लिए विश्वसनीय रणनीति विकसित करने के लिए पशु मॉडलों का इस्तेमाल किया है । इस लेख का उद्देश्य IONM अनुसंधान में एक सुअर का मॉडल का उपयोग करने के लिए एक मानक प्रोटोकॉल परिचय है । लेख सामान्य संज्ञाहरण उत्प्रेरण के लिए प्रक्रियाओं को दर्शाता है, सांस इंटुबैषेण प्रदर्शन, और RLN चोटों की electrophysiological विशेषताओं की जांच करने के लिए प्रयोगात्मक डिजाइन. इस प्रोटोकॉल के आवेदन सुअर का IONM अध्ययन में 3R सिद्धांत (प्रतिस्थापन, कमी और शोधन) को लागू करने में समग्र प्रभावकारिता में सुधार कर सकते हैं ।

Introduction

हालांकि thyroidectomy अब एक सामांय प्रक्रिया दुनिया भर में प्रदर्शन किया है, पश्चात आवाज शिथिलता अभी भी आम है । आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका (RLN) को Intraoperative चोट मुखर गर्भनाल पक्षाघात का कारण बन सकती है, जो भाषण के साथ हस्तक्षेप और संभावित सांस लेने के साथ हस्तक्षेप कर सकते हैं । इसके अतिरिक्त, बेहतर स्वरयंत्र तंत्रिका की बाहरी शाखा में चोट पिच और मुखर प्रक्षेपण को प्रभावित करने से एक प्रमुख आवाज परिवर्तन पैदा कर सकता है ।

थायराइड आपरेशन के दौरान Intraoperative तंत्रिका निगरानी (IONM) मानचित्रण और RLN की पुष्टि करने के लिए एक सहायक तकनीक के रूप में व्यापक लोकप्रियता प्राप्त की है, vagus तंत्रिका (VN), और बेहतर स्वरयंत्र तंत्रिका (EBSLN) के बाहरी शाखा । क्योंकि IONM पुष्टि और RLN चोट के elucidating तंत्र के लिए उपयोगी है और RLN में शारीरिक रूपांतरों का पता लगाने के लिए, यह thyroidectomy के बाद मुखर कॉर्ड समारोह की भविष्यवाणी करने के लिए इस्तेमाल किया जा सकता है । इसलिए, IONM थायराइड सर्जरी में एक नया कार्यात्मक गतिशील कहते है और जानकारी है कि प्रत्यक्ष दृश्य द्वारा प्राप्त नहीं किया जा सकता है के साथ सर्जन अधिकार1,2,3,4,5 , 6 , 7 , 8 , 9 , 10.

हाल ही में, कई भावी अध्ययन सुअर का मॉडल का इस्तेमाल किया है IONM प्रौद्योगिकी के उपयोग का अनुकूलन और intraoperative RLN चोट को रोकने के लिए विश्वसनीय रणनीति स्थापित करने के लिए11,12,13,14 ,15,16,17,18,19,20। सुअर का मॉडल भी IONM के नैदानिक अनुप्रयोगों में आवश्यक शिक्षा और प्रशिक्षण के साथ चिकित्सकों प्रदान करने के लिए इस्तेमाल किया गया है.

इसलिए, पशु मॉडल और IONM प्रौद्योगिकी के संयोजन RLN चोट21के pathophysiology अध्ययन के लिए एक महत्वपूर्ण उपकरण है । इस लेख के उद्देश्य के लिए IONM अनुसंधान में एक सुअर का मॉडल के उपयोग को प्रदर्शित किया गया । विशेष रूप से, लेख प्रदर्शित करता है कि कैसे सामांय संज्ञाहरण पैदा करने के लिए, सांस इंटुबैषेण प्रदर्शन, और विभिंन RLN चोट प्रकार की electrophysiological विशेषताओं की जांच के लिए प्रयोग की स्थापना की ।

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

पशु प्रयोगों काऊशुंग चिकित्सा विश्वविद्यालय, ताइवान (प्रोटोकॉल no: IACUC-१०२०४६, १०४०६३, १०५१५८) के संस्थागत पशु देखभाल और उपयोग समिति (IACUC) द्वारा अनुमोदित किया गया ।

1. पशु तैयारी और संज्ञाहरण

  1. सुअर का पशु मॉडल
    नोट: यह अध्ययन साहित्य में वर्णित प्रोटोकॉल लागूकरने के लिए IONM11,12,13,14,15,16के एक भावी सुअर का मॉडल की स्थापना, 17,18,19,22.
    1. खाप काले या Duroc-Landrace सूअरों (3-4 महीने पुरानी; वजनी 18-30 किग्रा) का उपयोग करें ।
    2. सुनिश्चित करें कि प्रायोगिक प्रोटोकॉल 3R सिद्धांतों (प्रतिस्थापन, कमी, और शोधन) सहित पशु प्रयोगों के लिए राष्ट्रीय/अंतरराष्ट्रीय नियमों और दिशानिर्देशों के अनुरूप है । प्रासंगिक संस्था में प्रायोगिक पशुओं की देखभाल और उपयोग के लिए समिति से प्रायोगिक प्रोटोकॉल की नैतिक अनुमोदन प्राप्त करें ।
  2. संज्ञाहरण प्रेरण
    1. पूर्व संज्ञाहरण की तैयारी
      1. संज्ञाहरण से पहले भोजन 8 घंटे रोक और पानी रोक 2 घंटे ।
      2. संज्ञाहरण से पहले 2 घंटे में इंट्रामस्क्युलर azaperone के साथ पूर्व औषधि (4 मिलीग्राम/ एक ५०० मिलीलीटर खारा बोतल का उपयोग करने के लिए प्रत्येक घेंटा के लिए एक चेहरा मुखौटा बनाना । ट्रिम के रूप में थूथन को एक सुरक्षित फिट सुनिश्चित करने की जरूरत है ।
      3. प्रत्येक घेंटा (आंकड़ा 1a)के निवल भार को मापने के लिए ऑपरेटिंग टेबल पर वजनी फंक्शन का प्रयोग करें ।
      4. एक परिचालित पानी ४० डिग्री सेल्सियस के लिए सेट गद्दे के साथ शरीर का तापमान बनाए रखें ।
    2. एक प्रवण स्थिति में घेंटा के साथ चेहरा मुखौटा के माध्यम से 3 एल/मिनट की एक ताजा गैस के प्रवाह में 2-4% sevoflurane के साथ सामान्य संज्ञाहरण (GA) प्रेरित । GA भी इंट्रामस्क्युलर tiletamine और zloazepam द्वारा प्रेरित किया जा सकता है । संज्ञाहरण के एक पर्याप्त गहराई आमतौर पर 3-5 मिनट में प्राप्त की है । परिधीय शिरापरक कैथीटेराइजेशन की वजह से दर्द के लिए कोई गंभीर आंदोलन द्वारा संज्ञाहरण की गहराई की पुष्टि करें ।
    3. एक कान के बाहरी हिस्से पर एक सतही नस की पहचान करें और चयनित क्षेत्र (लगभग 6 x 6 cm2) को ७५% अल्कोहल के साथ निष्फल । अधिकतम सुरक्षा के लिए, एक 24-गेज परिधीय नसों का कैथेटर का उपयोग करें ।
    4. प्रशासन ने नसों में संवेदनाहारी जैसे propofol (1-2 मिलीग्राम/किग्रा) या thiamylal (5-10 mg/हानिकारक उत्तेजना को दूर करने के लिए laryngoscopy ।
      नोट: neuromuscular ब्लॉकिंग एजेंट (NMBA) का उपयोग सुझाया नहीं है । बाद के प्रयोगों में, NMBA सहज श्वास निराशाजनक द्वारा इंटुबैषेण जटिल हो सकता है और electromyography (ईएमजी) संकेतों को कम कर सकते हैं. इसके अतिरिक्त, sevoflurane सांस लेना propofol या लघु अभिनय barbiturates के एक बोल्स के साथ संयुक्त कथित तौर पर सांस इंटुबैषेण की सुविधा के लिए पर्याप्त है ।
  3. सांस इंटुबैषेण (चित्रा 1b)
    1. उपकरण और सामग्री ईएमजी ट्यूब इंटुबैषेण के लिए आवश्यक तैयार: एक आकार #6 ईएमजी endotracheal ट्यूब, असिस्टेड वेंटिलेशन के लिए एक चेहरा मुखौटा, दो गोफन मुंह खुला पकड़ करने के लिए, एक धुंध पट्टी जीभ खींचने के लिए, एक कुंद टिप चूषण कैथेटर, एक पशु चिकित्सा laryngoscope 20cm सीधे ब्लेड के साथ, एक लोचदार bougie, एक 20 मिलीलीटर सिरिंज, एक स्टेथोस्कोप, और चिपकने वाला टेप ।
    2. ऑपरेटिंग तालिका पर एक प्रवण स्थिति में घेंटा स्थिति । ऊपरी airway का स्पष्ट दृश्य सुनिश्चित करने के लिए सिर और शरीर को संरेखित करें ।
    3. सहायक प्रत्यक्ष करने के लिए ऊपरी और निचले जबड़े के कर्षण लागू करने के लिए एक पर्याप्त मुंह खोलने को बनाए रखने और रोटेशन या सिर के विस्तार से बचने के लिए । धुंध के साथ जीभ को कवर और जीभ बाहर खींचने के लिए दृश्य क्षेत्र का अनुकूलन ।
    4. laryngoscope को पकड़कर जीभ को दबाना करने के लिए उसे सीधे ओरल कैविटी में रखें ।
    5. सीधे उपकंठ कल्पना और laryngoscope का उपयोग करने के लिए जीभ आधार की ओर नीचे उपकंठ प्रेस ।
    6. जब मुखर डोरियों स्पष्ट रूप से पहचाने जाते हैं, धीरे श्वासनली में लोचदार bougie अग्रिम । लोचदार bougie के मामूली रोटेशन प्रतिरोध को दूर करने के लिए आवश्यक हो सकता है । अगला, 24 सेमी की गहराई के लिए मुंह कोण पर ईएमजी ट्यूब अग्रिम ।
    7. एक मात्रा के लिए ईएमजी ट्यूब कफ फुलाना 3 मिलीलीटर से बड़ा नहीं है । मैनुअल सामान द्वारा वेंटिलेशन ईएमजी ट्यूब की सीटू संकुचन में कोई स्पष्ट हवा रिसाव, पता चलता है, संभव है.
    8. जब ईएमजी ट्यूब उचित गहराई पर रखा गया है, मैनुअल सामान द्वारा ताजा गैस के मुक्त पारित होने की पुष्टि करें । इसके अलावा श्रवण या अनजाने endobronchial की प्रारंभिक पहचान के लिए अंत में ज्वार कार्बन डाइऑक्साइड (etCO2) निगरानी (capnography) और छाती इंटुबैषेण द्वारा उचित सांस इंटुबैषेण की पुष्टि करें ।
      नोट: Capnography mmHg में etCO2 तरंग और डिजिटल मूल्य दोनों दिखाया. जब घेघा इंटुबैषेण हुई, etCO2 अनुपस्थित था या शूंय के पास 6 सांस के बाद । जब ईएमजी ट्यूब सही जगह में था, ठेठ etCO2 तरंग और पर्याप्त मूल्य (आमतौर पर > 30 mmHg) नोट किया गया था । इसके अलावा, एक द्विपक्षीय फेफड़ों भर के श्वास ध्वनि स्पष्ट और सममित के रूप में छाती श्रवण द्वारा निर्धारित है ।
    9. मुंह के कोण पर ईएमजी ट्यूब ठीक करने के लिए मेडिकल टेप का प्रयोग करें । के बाद से ट्यूब आमतौर पर IONM प्रयोगों के दौरान समायोजन की आवश्यकता है, थूथन करने के लिए ट्यूब जकड़ना नहीं.
    10. ईएमजी ट्यूब को वेंटीलेटर से कनेक्ट करें । सतत capnography etCO2 मूल्य और प्रयोग भर में वक्र निगरानी के लिए अनिवार्य है ।
  4. संज्ञाहरण रखरखाव (चित्रा 1C)
    1. के बाद ईएमजी ट्यूब तय हो गई है, गर्दन के साथ अपनी पीठ पर घेंटा स्थिति विस्तारित (चित्रा 1C) । 2 L/मिनट में ऑक्सीजन में 1-3% sevoflurane के साथ सामान्य संज्ञाहरण बनाए रखें ।
    2. 8-12 मिलीलीटर के ज्वार की मात्रा पर नियंत्रण मोड में फेफड़ों हवादार, और 12-14 सांसों के लिए श्वसन दर सेट/मिनट ।
    3. capnography सहित शारीरिक निगरानी शुरू, जी॰ (ईसीजी) और ऑक्सीजन की निगरानी (साओ2).

2. उपकरण की स्थापना और पशु ऑपरेशन (चित्रा 1 डी)

  1. उपकरण सेटअप
    1. चैनल से कनेक्ट ईएमजी ट्यूब से निगरानी प्रणाली के लिए सुराग ।
    2. ५० ms समय विंडो चलाने के लिए मॉनिटरिंग सिस्टम सेट करें । १०० μs और 4 हर्ट्ज के लिए स्पंदित उत्तेजनाओं सेट. इवेंट कैप्चर थ्रेशोल्ड १०० μV के लिए सेट करें ।
  2. सर्जिकल प्रक्रिया
    1. बाँझ सर्जिकल दस्ताने पहनें और कपास झाड़ू के साथ povidone आयोडीन का उपयोग गर्दन शल्य चिकित्सा साइट को संक्रमित करने के लिए ।
    2. गर्दन और गला बेनकाब करने के लिए एक स्केलपेल के साथ लंबाई में 10-15 सेमी के बारे में एक अनुप्रस्थ कॉलर चीरा बनाओ ।
    3. हंसली से hyoid हड्डी के लिए subplatysmal प्रालंब 1 सेमी कपाल उठाएं ।
    4. पट्टा मांसपेशियों को हटाने और सांस के छल्ले और नसों कल्पना । उपयोग monopolar और द्विध्रुवी electrocautery शल्य विच्छेदन और रक्तस्तम्भन की सहायता के लिए ।
    5. स्थानीयकरण, पहचान, और ध्यान से एक handheld उत्तेजना जांच के साथ EBSLN, RLN, और VN बेनकाब ।
    6. सतत IONM (CIONM) के दौरान उत्तेजक के लिए VN के एक तरफ एक स्वचालित आवधिक उत्तेजना (एपीएस) इलेक्ट्रोड की स्थिति । निगरानी प्रणाली के साथ अनुप इलेक्ट्रोड कनेक्ट. 1 हर्ट्ज, १०० µs, और 1 mA स्पंदित उत्तेजनाओं सेट करें ।
  3. प्रयोगों के अंत में, पशुचिकित्सा द्वारा सभी piglets euthanize ।

3. विद्युत उत्तेजना

नोट: सुअर का IONM अध्ययन में 3R सिद्धांत को लागू करने के लिए, हमेशा जो तंत्रिका चोट का कारण हो सकता है प्रयोगों प्रदर्शन करने से पहले तंत्रिका चोट का कारण नहीं है दोहराने इलेक्ट्रोफिजियोलॉजी अध्ययन करते हैं । यह तीव्रता, सुरक्षा, और कार्डियोपल्मोनरी प्रभाव11,17का अध्ययन करने के लिए इस्तेमाल किया जा सकता है । IONM उपकरण उत्तेजना उपकरण या रिकॉर्डिंग उपकरण (चित्रा 2a) के रूप में वर्गीकृत किया जा सकता है ।

  1. EBSLN, RLN, और VN (आंकड़े 2 बी, 2c)सहित लक्ष्य तंत्रिकाओं की आधारभूत ईएमजी प्रतिक्रियाओं का मूल्यांकन करें ।
    1. एक प्रारंभिक उत्तेजना के साथ शुरू वर्तमान ०.१-ma वर्तमान और वृद्धि में उत्तेजना ०.१-ma ईएमजी प्रतिक्रिया का पता चला है और दर्ज की जब तक ।
    2. इसके अलावा अधिक से अधिक ईएमजी प्रतिक्रिया प्राप्त की है जब तक वर्तमान वृद्धि हुई है ।
    3. ईएमजी प्रतिक्रिया की आधारभूत आयाम, विलंबता, और तरंग रिकॉर्ड.
    4. ंयूनतम वर्तमान (mA) के रूप में ंयूनतम प्रोत्साहन स्तर को परिभाषित है कि स्पष्ट रूप से > 100 µV के ईएमजी गतिविधि पैदा की । सबसे कम वर्तमान है कि अधिक से अधिक ईएमजी प्रतिक्रिया पैदा के रूप में अधिक से अधिक उत्तेजना स्तर को परिभाषित ।
  2. विद्युत उत्तेजना11,19 की सुरक्षा का मूल्यांकन
    1. VN या RLN के पांचवें सांस रिंग स्तर पर एक सतत 1 मिनट की उत्तेजना लागू करें ।
    2. उत्तरोत्तर 1 ma से 30 ma उत्तेजना वर्तमान वृद्धि हुई है ।
    3. VN उत्तेजना के दौरान, हृदय गति, ईसीजी, और आक्रामक धमनी रक्तचाप की निगरानी द्वारा hemodynamic स्थिरता का मूल्यांकन ।
    4. अंत में, पहले और उत्तेजना के प्रत्येक स्तर के बाद लागू किया जाता है तंत्रिका उत्तेजना साइट के समीपस्थ ईएमजी प्रतिक्रियाओं की तुलना करके तंत्रिका समारोह अखंडता का मूल्यांकन ।
  3. निश्चेतक का प्रभाव (मांसपेशी ढीला और उनके उत्क्रमण)12,20
    नोट: NMBAs का अनुचित उपयोग असफल IONM का एक संभावित कारण है । प्रस्तावित पशु मॉडल अलग ध्रुवीकरण NMBAs के बीच वसूली प्रोफाइल की तुलना करने के लिए इस्तेमाल किया गया था (जैसे, succinylcholine) और nondepolarizing NMBAs (जैसे, rocuronium) खुराक बदलती है और NMBA में उपयोग के लिए इष्टतम IONM की पहचान करने के लिए । पशु मॉडल भी तेजी से rocuronium द्वारा दबा neuromuscular समारोह बहाल करने के लिए NMBA उत्क्रमण दवाओं (जैसे, sugammadex) की प्रभावशीलता का मूल्यांकन करने के लिए इस्तेमाल किया जा सकता है ।
    1. सबसे पहले, सी-IONM लागू करें और नियंत्रण डेटा के रूप में स्वचालित रूप से नपे आधारभूत विलंब और ईएमजी के आयाम का उपयोग ।
    2. प्रशासन 10 मिलीग्राम/एमएल की एक मात्रा में ०.३ मिलीग्राम/किलो rocuronium का बोल्स इंजेक्शन और वास्तविक समय ईएमजी परिवर्तन का पालन करें ।
    3. इंजेक्शन के तीन मिनट बाद, एक तेजी से बोल्स के रूप में १०० मिलीग्राम/एमएल की मात्रा में 2 मिलीग्राम/किलो sugammadex का एक इंजेक्शन प्रदर्शन । 20 मिनट के लिए स्वरयंत्र ईएमजी की रिकवरी प्रोफ़ाइल रिकॉर्ड ।
  4. उत्तेजना इलेक्ट्रोड (उत्तेजना जांच/) (चित्रा 3)17
    नोट: वहां उत्तेजना इलेक्ट्रोड के विभिंन प्रकार है कि IONM के दौरान तंत्रिका उत्तेजना के लिए इस्तेमाल किया जा सकता है, जैसे, monopolar जांच (आंकड़ा 3ए), द्विध्रुवी जांच (चित्र 3बी), और उत्तेजना विरूपण ).
    1. सर्जरी के दौरान नसों की प्रत्यक्ष उत्तेजना नकल करने के लिए, EBSLN के लिए 1 मा उत्तेजना लागू, RLN, और VN बिना प्रावरणी ।
    2. अप्रत्यक्ष मानचित्रण की नकल और सर्जरी के दौरान दृश्य पहचान से पहले तंत्रिका स्थिति का स्थानीयकरण, 1 पर लागू 1-और 2 मिमी दूरी पर नसों से दूर प्रावरणी ।
    3. रिकॉर्ड और उत्तेजना इलेक्ट्रोड के विभिंन प्रकारों के बीच ईएमजी प्रतिक्रियाओं की तुलना करें ।
  5. रिकॉर्डिंग इलेक्ट्रोड (ईएमजी ट्यूबों/सुई इलेक्ट्रोड/पूर्व gelled त्वचा इलेक्ट्रोड) (चित्रा 4)
    1. ईएमजी ट्यूब इलेक्ट्रोड के रोटेशन या ऊपर की ओर विस्थापन कैसे का मूल्यांकन करने के लिए पशु मॉडल का उपयोग करें (चित्रा 4a) ईएमजी संकेत की स्थिरता को प्रभावित करता है. इसके अतिरिक्त, विभिन्न इलेक्ट्रोड प्रकार के बीच ईएमजी प्रतिक्रियाओं की तुलना करने के लिए पशु मॉडल का उपयोग करें (उदा., सुई इलेक्ट्रोड और चिपकने वाला प्री-gelled इलेक्ट्रोड, चित्रा 4B) और विभिन्न रिकॉर्डिंग दृष्टिकोण (उदा., transcutaneous/percutaneous और transcartilage दृष्टिकोण, आंकड़े 4c और 4d) IONM के दौरान व्यवहार्यता, स्थिरता और सटीकता के संदर्भ में ।
    2. एक व्यवहार्यता अध्ययन के लिए, एक 1 एमए प्रोत्साहन वर्तमान लागू करने के लिए द्विपक्षीय EBSLNs, VNs और RLNs. Record और ईएमजी प्रत्येक इलेक्ट्रोड (यानी, ईएमजी ट्यूब, transcutaneous, percutaneous, और transcartilage इलेक्ट्रोड) द्वारा पैदा प्रतिक्रियाओं की तुलना.
    3. एक स्थिरता अध्ययन के लिए, मूल्यांकन और सी में ईएमजी संकेत स्थिरता की तुलना-IONM के तहत प्रयोग प्रेरित cricoid/सांस उपास्थि विस्थापन ।
    4. एक सटीकता के अध्ययन के लिए, मूल्यांकन और RLN चोट के तहत ईएमजी संकेत गिरावट की पहचान के लिए सी-IONM में परीक्षण इलेक्ट्रोड की सटीकता की तुलना.

4. RLN चोट अध्ययन (चित्रा 5)

  1. 3R सिद्धांत के अनुसार, सभी दोहराने इलेक्ट्रोफिजियोलॉजी अध्ययन के बाद सुअर का मॉडल में RLN चोट प्रयोगों प्रदर्शन पूरा कर रहे हैं । बाहर तंत्रिका क्षेत्रों के लिए समीपस्थ तंत्रिका क्षेत्रों से तंत्रिका क्षेत्रों के परीक्षण प्रदर्शन (यानी, RLN के कपाल भाग के लिए RLN के caudal भाग से आगे बढ़ना) ।
  2. सी-IONM का उपयोग करने की पुष्टि करें और विभिंन चोट तंत्र (जैसे, कर्षण, clamping, transection, या थर्मल चोटों के साथ तीव्र RLN चोटों के बाद और के दौरान पैदा स्वरयंत्र ईएमजी संकेतों में वास्तविक समय परिवर्तन के पैटर्न की तुलना करने के लिए) (आंकड़े 5 ए और 5B) . प्रयोग (फिगर 5C) में निरंतर वास्तविक समय प्रदर्शन और ईएमजी परिवर्तन और अनुक्रमिक वसूली के रिकॉर्ड के लिए सी-IONM का प्रयोग करें ।
  3. तंत्रिका चोट प्रयोगों की वजह से रूपात्मक परिवर्तन के histopathological विश्लेषण के लिए घायल RLN क्षेत्रों लीजिए ।
  4. कर्षण संपीड़न/खिंचाव चोट
    नोट: कर्षण संपीड़न या खिंचाव चोटों सबसे आम intraoperative RLN चोटों हैं । प्रयोग कर्षण तनाव पैदा और परिणामी electrophysiological ईएमजी परिवर्तन और histopathological परिवर्तन का पालन करें ।
    1. कर्षण संपीड़न चोट13
      1. लपेटें एक पतली प्लास्टिक पाश (जैसे, एक संवहनी पाश १.३ मिमी चौड़ा) RLN के आसपास और तनाव के ५० जी के साथ कर्षण लागू करने के लिए एक बल गेज का उपयोग (चित्रा 5ए). इस योजना के एक घने, रेशेदार बैंड या थायरॉयड पालि के औसत दर्जे का कर्षण के दौरान बेरी के बंधन के क्षेत्र में एक पार धमनी के खिलाफ फंस RLN नकल ।
    2. कर्षण खिंचाव चोट16
      1. एक व्यापक लोचदार सामग्री के साथ RLN लपेटें (उदा., एक 10 मिमी चौड़ा सिलिकॉन पेनरोज़ नाली), और एक बल गेज का उपयोग करने के लिए तनाव के ५० जी के साथ RLN वापस लेना) इस योजना की नकल एक RLN का पालन या गण्डमाला कैप्सूल में डिब्बे और औसत दर्जे के दौरान आगे बढ़ाया कर्षण.
  5. चोट clamping
    नोट: Intraoperative RLN को यांत्रिक आघात आमतौर पर गरीब जोखिम या RLN के दृश्य की पहचान से परिणाम है । 13 , 16
    1. कर्षण संपीड़न RLN चोट प्रयोग के बाद, एक दूसरे के लिए hemostatic संदंश के साथ RLN के बाहर खंड चुटकी । इस योजना के आपरेशन के दौरान एक पोत के रूप में दृश्य पहचान के कारण अनजाने में clamped किया जा रहा तंत्रिका नकल । तंत्रिका नमूना के आगे histopathological निष्कर्षों के साथ तुलना के लिए साथ ईएमजी संकेत परिवर्तन रिकॉर्ड.
  6. थर्मल चोट
    नोट: थर्मल प्रसार से अधिकांश intraoperative RLN थर्मल चोटों परिणाम जब electrocautery उपकरणों और विभिन्न ऊर्जा आधारित उपकरणों (EBDs) रक्तस्तम्भन के पास RLN प्रेरित करने के लिए उपयोग किया जाता है । कर्षण चोट की तरह, थर्मल चोट शायद ही कभी नग्न आंखों को दिखाई है । इसलिए, RLN थर्मल चोट के pathophysiology के मूल्यांकन के लिए और थर्मल सहिष्णुता14 और EBDs15,18की सुरक्षा का परीक्षण करने के लिए सबसे अच्छा मॉडल का निर्धारण करने के लिए पशु IONM प्रयोगों का प्रदर्शन ।
    1. प्रयोग के दौरान लगातार ईएमजी परिवर्तन रजिस्टर करने के लिए C-IONM का उपयोग करें ।
    2. सक्रियण अध्ययन के लिए, जांच कैसे ऊर्जा आधारित उपकरणों (EBD) सुरक्षित रूप से सर्जरी (चित्रा 5B) के दौरान RLN के पास रक्तस्तम्भन और विच्छेदन के लिए लागू किया जा सकता है ।
      1. सक्रिय EBD (electrothermal द्विध्रुवी पोत सील प्रणाली, 2 स्तर पर बिजली सेट, और ऊर्जा 2 से 4 सेकंड से स्वचालित रूप से बंद) एक 5 मिमी दूरी पर RLN से दूर ।
      2. यदि ईएमजी संकेत कई परीक्षणों के बाद स्थिर रहते हैं, संकरा दूरी पर एक आगे परीक्षण प्रदर्शन (जैसे, 2 मिमी, और 1mm दूरी से पीछा किया) ।
      3. किसी भी परीक्षण के बाद किसी भी पर्याप्त ईएमजी परिवर्तन होता है, तो प्रयोग पूरा हो गया है और लगातार वास्तविक समय ईएमजी रिकॉर्डिंग के बाद कम से 20 मिनट के लिए.
    3. ठंडा अध्ययन के लिए, ठंडा करने के लिए पोस्ट-सक्रियकरण इष्टतम EBD ठंडा करने के मापदंडों निर्धारित समय का मूल्यांकन करें ।
      1. एक 5 दूसरा ठंडा समय के बाद सीधे RLN पर सक्रिय EBD से संपर्क करें ।
      2. यदि ईएमजी सिग्नल तीन परीक्षणों के बाद स्थिर रहते हैं, तो कम कूलिंग समय (उदा., 2 सेकंड, और 1 सेकंड के बाद) का परीक्षण करें ।
      3. यदि दोहराया परीक्षणों के बाद ईएमजी स्थिर रहता है, तो सक्रियण के तुरंत बाद RLN को छूने से EBD की सुरक्षा की पुष्टि करें ।

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

इलेक्ट्रोफिजियोलॉजी अध्ययन
आधारभूत ईएमजी डेटा, ंयूनतम/अधिक उत्तेजना स्तर, और उत्तेजना-प्रतिक्रिया घटता
एक मानक monopolar उत्तेजक जांच का प्रयोग, प्राप्त ंयूनतम उत्तेजना स्तर के लिए VN और RLN उत्तेजना पर्वतमाला से ०.१ ०.३ मा, क्रमशः । सामांय में, उत्तेजना वर्तमान परिणामस्वरूप ईएमजी amplituderesponse11,17के साथ सकारात्मक संबंधित । ईएमजी आयाम VN उत्तेजना के लिए ०.७ ma के अधिक से अधिक उत्तेजना के स्तर पर पठारित, और RLN उत्तेजना11के लिए ०.५ ma ।

विद्युत उत्तेजना (तीव्रता, सुरक्षा, और कार्डियोपल्मोनरी प्रभाव)
सुरक्षा अध्ययन में, 30 मा को 1 मा की सेटिंग में लगातार गुणवाला VN और RLN उत्तेजना के बाद मनाया ईएमजी सिगनल या hemodynamic स्थिरता पर कोई अवांछित प्रभाव नहीं पड़ता है । इसके अलावा, आधारभूत ईएमजी आयाम और VN या RLN के विलंब अपेक्षाकृत अपरिवर्तित थे के बाद नसों एक उच्च वर्तमान द्वारा उत्तेजित था । इसलिए, यह सुझाव दिया गया था कि एक आंतरायिक उच्च उत्तेजना वर्तमान IONM के दौरान VN या RLN19के लिए हानिकारक नहीं था ।

निश्चेतक के प्रभाव (मांसपेशी ढीला और उनके उत्क्रमण)
इस पशु मॉडल के NMBAs की प्रयोगात्मक तुलना से पता चला कि विभिंन प्रकार और मांसपेशी ढीला की खुराक अलग प्राकृतिक वसूली प्रोफ़ाइल है । उदाहरण के लिए, succinylcholine के लिए रिकवरी समय (1 मिलीग्राम/किग्रा) और कम-खुराक rocuronium (०.३ मिलीग्राम/किग्रा) मानक खुराक rocuronium (०.६ मिलीग्राम/) के लिए उस से काफी कम थे । NMBA उत्क्रमण के लिए प्रयोग की पुष्टि करते है कि sugammadex (rocuronium के उत्क्रमण) प्रभावी ढंग से और तेजी से neuromuscular20rocuronium द्वारा दबा समारोह पुनर्स्थापित करता है ।

उत्तेजक इलेक्ट्रोड (उत्तेजना जांच और विदारक उत्तेजित करता है)
आमतौर पर, IONM एक व्यावसायिक रूप से उपलब्ध ईटीटी आधारित सतह रिकॉर्डिंग इलेक्ट्रोड प्रणाली (यानी, एक तथाकथित ईएमजी ट्यूब) के साथ किया जाता है । हालांकि, ईएमजी ट्यूबों के नैदानिक उपयोग की सीमा सर्जरी के दौरान इलेक्ट्रोड और मुखर डोरियों के बीच निरंतर संपर्क बनाए रखने के लिए एक मजबूत ईएमजी संकेत प्राप्त करने की जरूरत है । गलत IONM परिणाम एक ईएमजी ट्यूब है कि इंटुबैषेण के दौरान गलत है (जैसे, ग़लत प्रविष्टि गहराई, गलत ट्यूब आकार, या इलेक्ट्रोड के रोटेशन के कारण) या एक ईएमजी ट्यूब है कि शल्य हेरफेर या गर्दन के दौरान विस्थापित है से परिणाम कर सकते हैं retraction (जैसे, रोटेशन या इलेक्ट्रोड के ऊपर की ओर विस्थापन के कारण) ।

उत्तेजक इलेक्ट्रोड की प्रयोगात्मक तुलना से पता चला कि उत्तेजना जांच/विEBSLN/RLN/VN से 1 एमए वर्तमान के साथ ठेठ ईएमजी waveforms पैदा की । उत्तेजक वर्तमान परिणामी ईएमजी आयाम के साथ सकारात्मक संबंधित । monopolar जांच और उत्तेजक विक्षेत्रों में, अधिकतम ईएमजी < 1 mA द्वारा बटोरा गया था । द्विध्रुवी जांच में, अधिकतम ईएमजी एक उच्च वर्तमान की आवश्यकता है । सभी समूहों में, पैदा ईएमजी आयाम जांच से दूरी के रूप में कमी आई/विक्षेत्री तंत्रिका वृद्धि हुई है । पैदा ईएमजी आयाम भी उत्तेजित नसों कि प्रावरणी पड़ा था में कमी आई है । इसलिए, पशु मॉडल की पुष्टि की है कि दोनों उत्तेजना विक्षेत्र और पारंपरिक जांच के लिए EBSLN, RLN, और VN waveforms पैदा करने के लिए प्रभावी रहे है सर्जरी के दौरान वास्तविक समय तंत्रिका समारोह पर नजर रखने के लिए17। विभिंन उत्तेजना जांच/अब विशिष्ट उत्तेजना आवश्यकताओं, शल्य चिकित्सा निगरानी आवेदन और उपयोगकर्ताओं की वरीयता के लिए IONM प्रणाली में उपलब्ध हैं ।

रिकॉर्डिंग इलेक्ट्रोड (ईएमजी ट्यूबों, सुई इलेक्ट्रोड, और पूर्व gelled त्वचा इलेक्ट्रोड)
व्यवहार्यता अध्ययन की पुष्टि की है कि vocalis पर ईएमजी ट्यूब इलेक्ट्रोड, transcutaneous/percutaneous सुई इलेक्ट्रोड, और transcutaneous/transcartilage पूर्व gelled इलेक्ट्रोड ठेठ पैदा स्वरयंत्र रिकॉर्डिंग के लिए प्रभावी थे ईएमजी VN और RLN 1 mA उत्तेजना के तहत से waveforms । चित्रा 6 से पता चलता है कि transcutaneous/transcartilage पूर्व gelled इलेक्ट्रोड आम तौर पर ईएमजी ट्यूब और सुई इलेक्ट्रोड की तुलना में कम ईएमजी आयाम दर्ज की गई.

स्थिरता अध्ययन में, वास्तविक समय ईएमजी tracings से पहले और बाद सांस विस्थापन प्रयोगात्मक प्रेरित किया गया था की तुलना में थे । चित्रा 7 से पता चलता है कि सांस विस्थापन के बाद ईएमजी ट्यूब इलेक्ट्रोड और मुखर परतों के बीच संपर्क में परिवर्तन काफी दर्ज ईएमजी संकेतों को बदल दिया । हालांकि, सांस विस्थापन इलेक्ट्रोड संपर्क गुणवत्ता या transcutaneous या transcartilage इलेक्ट्रोड से ईएमजी संकेत गुणवत्ता पर कोई स्पष्ट प्रभाव था ।
सटीकता अध्ययन RLN तनाव के दौरान प्रतिकूल ईएमजी गिरावट को प्रतिबिंबित करने में वास्तविक समय संकेतों की सटीकता का मूल्यांकन किया, ए पी एस इलेक्ट्रोड के साथ सतत VN उत्तेजना से प्रेरित. जब RLN कर्षण तनाव प्रयोगात्मक प्रेरित किया गया था, vocalis मांसपेशी पर ईएमजी ट्यूब इलेक्ट्रोड और transcartilage/percutaneous/transcutaneous इलेक्ट्रोड ईएमजी आयाम (चित्रा 8) में प्रगतिशील गिरावट के समान पैटर्न दर्ज की गई.

RLN चोट अध्ययन
कर्षण चोट
ठेठ वास्तविक समय RLN कर्षण के दौरान ईएमजी परिवर्तन एक प्रगतिशील आयाम एक विलंबता वृद्धि के साथ संयुक्त कमी का पता चला (तथाकथित "संयुक्त घटना") । इसके अलावा, ईएमजी संकेतों को धीरे से कर्षण (चित्रा 9A) के रिलीज के बाद बरामद किया । histopathology अध्ययन से पता चला है कि रूपात्मक परिवर्तन ऐसे महामारी और पेरि-neurium के रूप में बाहरी तंत्रिका संरचनाओं में ज्यादातर हुआ । endoneurium में संरचनाओं अपेक्षाकृत13,16बरकरार रहे ।

चोट clamping
सभी RLNs एक तत्काल लॉस दिखाया (से कम के भीतर 1 s) तीव्र यांत्रिक चोट के बाद प्रयोगात्मक प्रेरित किया गया था. इसके अलावा, चोट (चित्रा 9B) के बाद समय की एक छोटी सी अवधि में धीरे से ईएमजी रिकवरी नहीं मनाया जा सकता है । histopathology अध्ययन से पता चला है कि epineurium और perineurium की विकृति कर्षण चोट समूह13,16की तुलना में clamping चोट समूह में बड़ा था ।

थर्मल चोट

थर्मल चोट के अध्ययन के दौरान, वास्तविक समय ईएमजी एक संयुक्त घटना का पता चलता है, जो फिर तेजी से लॉस (चित्रा 9C) को नीचा दिखा । लॉस से पहले प्रतिक्रिया समय और electrophysiologic चोट की गंभीरता थर्मल तनाव14की खुराक से संबंधित हो सकता है । EBDs के अध्ययनों से पता चलता है कि सुरक्षित सक्रियकरण दूरी RLN और ठंडा करने के लिए समय EBD प्रकार के अनुसार बदलती हैं । उदाहरण के लिए, सुरक्षित सक्रियकरण दूरी और ठंडा बार 5 मिमी और 1 monopolar electrocautery (15 वाट), 3 मिमी और 1 द्विध्रुवी electrocautery के लिए दूसरा (30 वाट), 2 मिमी और 3 से 10 सेकंड के लिए हार्मोनिक स्केलपेल के लिए दूसरे हैं, और 2 मिमी और 2 के लिए 5 सेकंड के लिए Ligasur ई प्रणाली, क्रमशः । विशेष रूप से, हार्मोनिक स्केलपेल से अधिक 10 सेकंड के लिए ठंडा किया जाना चाहिए या यह RLN छू से पहले एक त्वरित (2 सेकंड) मांसपेशी स्पर्श पैंतरेबाज़ी द्वारा ठंडा. Ligasure प्रणाली से अधिक 2 सेकंड के लिए ठंडा किया जाना चाहिए या एक त्वरित मांसपेशी स्पर्श पैंतरेबाज़ी से ठंडा करने से पहले यह RLN15,18को छूता है । थर्मल घायल नसों की histopathological परीक्षा में बाहरी तंत्रिका संरचना16की कम विकृति के साथ भीतरी endoneurium को अपेक्षाकृत गंभीर नुकसान दिखाई दिया ।

Figure 1
चित्र 1. तैयारी और IONM अनुसंधान के लिए खाप काले/Duroc-Landrace सूअरों के संज्ञाहरण । (क) प्रत्येक घेंटा का शुद्ध वजन संज्ञाहरण से पहले मापा गया था । (ख) एक सहायक एक पर्याप्त मुंह खोलने बनाए रखा, जबकि कर्षण ऊपरी और निचले जबड़े के लिए लागू किया गया था । एक laryngoscope तो उपकंठ जीभ के आधार की ओर नीचे प्रेस करने के लिए इस्तेमाल किया गया था । जब मुखर डोरियों स्पष्ट रूप से पहचान की थी, लोचदार bougie धीरे श्वासनली में उंनत किया गया । ईएमजी ट्यूब तो उपयुक्त मुंह कोण पर 24 सेमी की गहराई में डाला गया था । (ग) घेंटा अपनी पीठ पर रखा था गर्दन के साथ बढ़ाया । चैनल से सुराग रिकॉर्डिंग इलेक्ट्रोड निगरानी प्रणाली से जुड़े थे. शारीरिक निगरानी अध्ययन के दौरान प्रदर्शन किया गया । (घ) गर्दन और गला प्रयोगों के लिए उजागर किया गया । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

Figure 2
चित्र 2. बहुमुखी इलेक्ट्रॉनिक उपकरण और IONM प्रणाली के सिद्धांत । (क) बुनियादी उपकरण शामिल तंत्रिका उत्तेजक इलेक्ट्रोड (उत्तेजित करता है) और रिकॉर्डिंग इलेक्ट्रोड (ईटीटी से जुड़ा). (ख) उत्तेजक इलेक्ट्रोड का उपयोग IONM के दौरान EBSLN, RLN, और VN के स्थान और कार्यात्मक स्थिति का निर्धारण करने के लिए किया जा सकता है. (ग) पैदा ईएमजी प्रतिक्रिया एक एलसीडी स्क्रीन पर प्रदर्शित होता है । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

Figure 3
चित्र 3. विभिंन उत्तेजना IONM में उपयोग के लिए उपलब्ध इलेक्ट्रोड । (क) Monopolar जांच (ख) द्विध्रुवी जांच, और (ग) उत्तेजना जांच प्रक्षेत्र/ उत्तेजना जांच के चयन/IONM के लिए इस्तेमाल किया विशिष्ट उत्तेजना आवश्यकताओं पर निर्भर करता है, विशिष्ट आवेदन वांछित और सर्जन की वरीयता । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

Figure 4
चित्र 4. विभिन्न रिकॉर्डिंग इलेक्ट्रोड प्रकार IONM में उपयोग के लिए उपलब्ध हैं. (क) ईएमजी ईटीटी इलेक्ट्रोड शामिल (1a) Trivantage (1b) संपर्क प्रबलित (1c)-मानक प्रबलित, और (1 डी)-फ्लेक्स ईएमजी ट्यूबों); (ख) (2)-चिपकने वाला पूर्व gelled इलेक्ट्रोड और (3)-सुई इलेक्ट्रोड. (सी और डी) ईएमजी ट्यूब मुखर इंटुबैषेण के माध्यम से गुना स्पर्श करने के लिए डिज़ाइन किया गया है (मैं), और चिपकने वाला पूर्व gelled या सुई इलेक्ट्रोड transcutaneous में इस्तेमाल किया जा सकता (II), percutaneous (III), या transcartilage (IV) IONM के दौरान ईएमजी रिकॉर्डिंग के लिए दृष्टिकोण । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

Figure 5
चित्रा 5. सतत IONM VN के ए पी एस के माध्यम से प्रदर्शन किया था (*) RLN में वास्तविक समय ईएमजी परिवर्तन की जांच के दौरान (एक) कर्षण और (ख) थर्मल चोट । (ग). प्रयोग के दौरान, सी-IONM प्रणाली प्रदर्शित और लगातार वास्तविक समय में प्रेरित ईएमजी परिवर्तन और अनुक्रमिक वसूली दर्ज की गई । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

Figure 6
चित्रा 6. इलेक्ट्रोड रिकॉर्डिंग के चार विभिन्न प्रकारों के बीच पैदा की गई ईएमजी प्रतिक्रियाओं की तुलना. व्यवहार्यता अध्ययनों से संकेत दिया है कि सभी इलेक्ट्रोड प्रकार (यानी, ईएमजी ट्यूब, transcutaneous, percutaneous, और transcartilage इलेक्ट्रोड) सही ढंग से 1 mA उत्तेजना के तहत स्वरयंत्र से ठेठ पैदा ईएमजी RLN waveforms दर्ज की गई. कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

Figure 7
चित्रा 7. प्रयोगात्मक सांस विस्थापन से पहले और बाद में वास्तविक समय ईएमजी अनुरेखण की तुलना. स्थिरता अध्ययन के लिए, सांस विस्थापन प्रयोगात्मक प्रेरित किया गया था । ईएमजी ट्यूब इलेक्ट्रोड और मुखर परतों के बीच संपर्क में परिवर्तन दर्ज ईएमजी संकेतों में महत्वपूर्ण भिन्नता का कारण बना. (एक) सामान्य स्थिति में इलेक्ट्रोड मजबूत ईएमजी संकेतों दर्ज की गई. (ख) मामूली ऊपर विस्थापन के साथ इलेक्ट्रोड (1 सेमी) अपेक्षाकृत कमजोर ईएमजी संकेतों दर्ज की गई. (ग) गंभीर ऊपर की ओर विस्थापन (2 सेमी) के लिए उदार के साथ इलेक्ट्रोड एक ईएमजी लॉस दिखाया । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

Figure 8
चित्र 8. प्रयोगात्मक RLN प्रयोगात्मक RLN कर्षण चोटों रिकॉर्डिंग इलेक्ट्रोड के चार विभिन्न प्रकार के बीच के दौरान वास्तविक समय ईएमजी अनुरेखण की तुलना. सटीकता अध्ययनों से पता चला है कि, जब RLN कर्षण तनाव प्रयोगात्मक प्रेरित किया गया था, सभी इलेक्ट्रोड प्रकार (यानी, ईएमजी ट्यूब, transcutaneous, percutaneous, और transcartilage इलेक्ट्रोड) उत्तरोत्तर अपमानजनक ईएमजी के समान पैटर्न दर्ज आयाम. कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

Figure 9
चित्र 9. विभिन्न RLN चोट प्रकार के बाद वास्तविक समय ईएमजी परिवर्तन और अनुक्रमिक वसूली की तुलना. (क) कर्षण की चोट में, ईएमजी संकेत धीरे तंत्रिका तनाव के तहत नीचा दिखा और धीरे से कर्षण के रिलीज के बाद बरामद किया । (ख) चोट clamping में, ईएमजी संकेतों एक तत्काल लॉस और कोई रिकवरी दिखाई । (ग) थर्मल चोट में, ईएमजी संकेतों को एक संयुक्त घटना का पता चला और फिर तेजी से धीरे से कोई वसूली के साथ लॉस को नीचा दिखाया । कृपया यहां क्लिक करें इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण को देखने के लिए ।

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

RLN और EBSLN को चोट थायराइड सर्जरी की वजह से रुग्णता का एक महत्वपूर्ण स्रोत बनी हुई है । हाल ही में जब तक, तंत्रिका चोट केवल आघात के प्रत्यक्ष दृश्य द्वारा पहचाना जा सकता है । IONM का उपयोग अब उत्तेजना लागू करने और लक्ष्य की मांसपेशियों के संकुचन रिकॉर्डिंग द्वारा RLN के आगे कार्यात्मक पहचान सक्षम बनाता है । वर्तमान में, तथापि, दोनों पारंपरिक आंतरायिक और निरंतर IONM प्रणालियों में कुछ तकनीकी सीमाएं है झूठी-सकारात्मक और झूठी नकारात्मक व्याख्या । इसलिए, उपयुक्त पशु मॉडल इन नैदानिक मुद्दों के लिए आवश्यक हैं ।

हाल ही में, पशु प्रयोगात्मक अध्ययन के बहुत से IONM के नुकसान पर काबू पाने और नए अनुप्रयोगों की जांच करने की कोशिश की है । इन अध्ययनों से अधिकांश का उपयोग किया है मध्यम आकार के जानवरों जैसे कुत्ते के रूप में23,24,25 और सुअर का/सूअर/मिनी सुअर11,12,13,14, 15,16,17,18,19,22,26,27,28, 29. RLN और स्वरयंत्र समारोह के कुत्ते मॉडल अच्छी तरह से स्थापित कर रहे है और अत्यधिक मानव शरीर रचना विज्ञान, आकार और फिजियोलॉजी की नकल । सुअर का मॉडल RLN अनुसंधान30,31में लागू सबसे पुराना जानवर है । जीवित सूअरों में पहली प्रयोग दूसरी सदी ईसवी में Galen द्वारा निष्पादित एक transected RLN में कार्यात्मक परिवर्तन का प्रदर्शन किया । वर्तमान में, सुअर का मॉडल सबसे अधिक IONM अनुसंधान के लिए प्रयोग किया जाता है क्योंकि इसकी शरीर रचना विज्ञान और फिजियोलॉजी बहुत मनुष्यों में उन लोगों के समान हैं । प्रयोगात्मक सूअरों एक मध्यम आकार है कि आसान से निपटने में सक्षम बनाता है और व्यापक रूप से एक अपेक्षाकृत कम लागत21पर उपलब्ध हैं ।

यह आलेख मानक प्रोटोकॉल सामान्य संज्ञाहरण और सांस इंटुबैषेण के लिए प्रोटोकॉल सहित IONM अनुसंधान में सुअर का मॉडल का उपयोग करने के लिए प्रदर्शित करता है । 3R सिद्धांत RLN चोटों की electrophysiological विशेषताओं की जांच के लिए प्रयोगों के डिजाइन में लागू किया गया है । प्रस्तावित सुअर का मॉडल के उपयोग में प्रमुख मुद्दों में शामिल हैं (1) ईएमजी पैरामीटर विशेषताओं और सुरक्षा विचार जब विद्युत उत्तेजना11,17,19, (2) मांसपेशी ढीला का उपयोग लागू करने और उलटा12,20,३२, (3) उत्तेजक और रिकॉर्डिंग इलेक्ट्रोड17, और सबसे महत्वपूर्ण बात (4) RLN चोटों के मॉडल13,14,15, 16,18 कि मनुष्यों में quantified सही नहीं हो सकता । प्रोटोकॉल सेट अप करने के लिए विभिंन गंभीरता और RLN चोटों के प्रकार प्रेरित किया गया । दर्ज वास्तविक समय ईएमजी डेटा पश्चात मुखर गर्भनाल समारोह और histopathology परीक्षाओं के साथ संबंधित थे । प्रयोगात्मक अध्ययन से कुछ डेटा नैदानिक अभ्यास के लिए लागू कर रहे हैं, हालांकि, हमारे सुअर का मॉडल IONM की प्रौद्योगिकी को समझने में एक मूल्यवान अनुसंधान मंच न केवल प्रदान करता है, लेकिन यह भी मार्गदर्शन भविष्य के प्रयोगों के लिए शल्य रणनीतियों में सुधार के लिए थायराइड सर्जरी के दौरान कम RLN चोटों ।

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

लेखकों का खुलासा करने के लिए कुछ नहीं है ।

Acknowledgments

इस अध्ययन काऊशुंग चिकित्सा विश्वविद्यालय अस्पताल, काऊशुंग चिकित्सा विश्वविद्यालय (KMUH106-6R49) और विज्ञान और प्रौद्योगिकी मंत्रालय से (सबसे 106-2314-B-037-042-MY2.) से अनुदान द्वारा समर्थित किया गया था, ताइवान

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Criticare systems nGenuity 8100E physiologic monitoring, including capnography, electrocardiography (ECG) and monitoring of oxygenation (SaO2)
Intraoperative NIM nerve monitoring systems Medtronic NIM-Response 3.0 monitor EMG activity from multiple muscles. If there is a change in nerve function, the NIM system may provide audible and visual warnings to help reduce the risk of nerve damage.
NIM TriVantage EMG Tube Medtronic 8229706 6 mm ID, 8.2 mm OD. The NIM TriVantage EMG Tube is a standard size, non-reinforced, DEHP-free PVC tube that features smooth, conductive silver ink electrodes and a cross-band to guide placement. It has reduced sensitivity to rotation and movement while offering increased EMG responses that facilitate improved nerve dissection.
NIM Contact Reinforced EMG Endotracheal Tube Medtronic 8229506 6 mm ID, 9 mm OD. The NIM Contact EMG Tube continuously monitors electromyography (EMG)
activity during surgery. An innovative design allows the tube to maintain contact,
even upon rotation. Vocal cords are more easily visible against the white band.
Recording electrode leads are twisted pair. Packaged sterile with one green and
one white subdermal needle. Single use.
NIM Standard Reinforced EMG Endotracheal Tube Medtronic 8229306 6 mm ID, 8.8 mm OD. The NIM Standard EMG Tube continuously monitors electromyography (EMG)
activity during surgery. Recording electrode leads are twisted pair. Packaged
sterile with one green and one white subdermal needle. Single use.
NIM Flex EMG Endotracheal Tube Medtronic 8229960 6 mm. The NIM Flex EMG Tube monitors vocal cord and recurrent laryngeal nerve EMG
activity during surgery. An updated, dual-channel design allows the tube to
maintain contact with the vocal cords, even upon rotation. Recording electrode
leads are twisted pair. Packaged sterile with one green and one white subdermal
needle. Single use.
Standard Prass Flush-Tip Monopolar Stimulator Probe Medtronic 8225101 Tips and Handles. For locating and mapping cranial nerves in the surgical field, the single-use
Standard Prass Monopolar Stimulating Probe features a flush 0.5 mm tip
diameter. The probe is insulated to the tip to prevent current shunting. Individually
sterile packaged.
Ball-Tip Monopolar Stimulator Probe Medtronic 8225275/ 8225276 Tip and Handle, 1.0 mm/ 2.3mm. Featuring a flexible ball tip and flexible shaft, the single-use Ball-Tip Monopolar
Stimulating Probe allows greater access to neural structures. The 1.0 mm tip
diameter allows atraumatic contact to larger neural structures. The probe is insulated
to the tip to prevent current shunting. Individually sterile packaged.
Yingling Flex Tip Monopolar Stimulator Probe Medtronic 8225251 Tips and Handles. The highly flexible single-use Yingling Monopolar Stimulating Probe allows
stimulation in areas outside the surgeon’s field of view. The platinum-iridium wire
of the probe is fully insulated to the ball tip to prevent current shunting. Individually
sterile packaged with one green subdermal electrode.
Prass Bipolar Stimulator Probe Medtronic 8225451 The single-use Prass Bipolar Stimulating Probe features a slim, flexible tip that
allows greater access to neural structures. The probe tip is 0.5 mm in distance
between cathode and anode for minimal shunting. Individually sterile packaged.
Concentric Bipolar Stimulator Probe Medtronic 8225351 The single-use Concentric Bipolar Stimulating Probe features a 360°
contact area. Insulation is complete to the active tip; cables and handles are
polarized. Individually sterile packaged.
Side-by-Side Bipolar Stimulator Probe Medtronic 8225401 The single-use Side-by-Side Bipolar Stimulating Probe features probe tips that
are 1.3 mm apart, allowing neural structures to be stimulated between the tips.
Insulation is complete to the active tip; cables and handles are polarized.
Individually sterile packaged.
APS (Automatic Periodic Stimulation) Electrode* Medtronic 8228052 / 8228053 2 mm/ 3mm. The APS Electrode offers continuous, real-time monitoring. The electrode is placed
on the nerve and can provide early warning of a change in nerve function.
Neotrode ECG Electrodes ConMed 1741C-003 The electrode is made of a clear tape material, which allows for continuous observation of the patient's skin during monitoring.
LigaSure Small Jaw Medtronic LF1212 A FDA-approved
electrothermal bipolar vessel sealing system for surgery

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Randolph, G. W., et al. Electrophysiologic recurrent laryngeal nerve monitoring during thyroid and parathyroid surgery: international standards guideline statement. Laryngoscope. 121, Suppl 1. S1-S16 (2011).
  2. Barczynski, M., et al. External branch of the superior laryngeal nerve monitoring during thyroid and parathyroid surgery: International Neural Monitoring Study Group standards guideline statement. Laryngoscope. 123, Suppl 4. S1-S14 (2013).
  3. Chiang, F. Y., et al. The mechanism of recurrent laryngeal nerve injury during thyroid surgery--the application of intraoperative neuromonitoring. Surgery. 143 (6), 743-749 (2008).
  4. Chiang, F. Y., et al. Standardization of Intraoperative Neuromonitoring of Recurrent Laryngeal Nerve in Thyroid Operation. World Journal of Surgery. 34 (2), 223-229 (2010).
  5. Chiang, F. Y., et al. Anatomical variations of recurrent laryngeal nerve during thyroid surgery: how to identify and handle the variations with intraoperative neuromonitoring. The Kaohsiung Journal of Medical Sciences. 26 (11), 575-583 (2010).
  6. Chiang, F. Y., et al. Intraoperative neuromonitoring for early localization and identification of the recurrent laryngeal nerve during thyroid surgery. The Kaohsiung Journal of Medical Sciences. 26 (12), 633-639 (2010).
  7. Chiang, F. Y., et al. Detecting and identifying nonrecurrent laryngeal nerve with the application of intraoperative neuromonitoring during thyroid and parathyroid operation. American Journal of Otolaryngology. 33 (1), 1-5 (2012).
  8. Wu, C. W., et al. Vagal nerve stimulation without dissecting the carotid sheath during intraoperative neuromonitoring of the recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery. Head Neck. 35 (10), 1443-1447 (2013).
  9. Wu, C. W., et al. Loss of signal in recurrent nerve neuromonitoring: causes and management. Gland Surgery. 4 (1), 19-26 (2015).
  10. Wu, C. W., et al. Recurrent laryngeal nerve injury with incomplete loss of electromyography signal during monitored thyroidectomy-evaluation and outcome. Langenbeck's Archives of Surgery. 402 (4), 691-699 (2017).
  11. Wu, C. W., et al. Investigation of optimal intensity and safety of electrical nerve stimulation during intraoperative neuromonitoring of the recurrent laryngeal nerve: a prospective porcine model. Head Neck. 32 (10), 1295-1301 (2010).
  12. Lu, I. C., et al. A comparison between succinylcholine and rocuronium on the recovery profile of the laryngeal muscles during intraoperative neuromonitoring of the recurrent laryngeal nerve: A prospective porcine model. The Kaohsiung Journal of Medical Sciences. 29 (9), 484-487 (2013).
  13. Wu, C. W., et al. Intraoperative neuromonitoring for the early detection and prevention of RLN traction injury in thyroid surgery: A porcine model. Surgery. 155 (2), 329-339 (2014).
  14. Lin, Y. C., et al. Electrophysiologic monitoring correlates of recurrent laryngeal nerve heat thermal injury in a porcine model. Laryngoscope. 125 (8), E283-E290 (2015).
  15. Wu, C. W., et al. Recurrent laryngeal nerve safety parameters of the Harmonic Focus during thyroid surgery: Porcine model using continuous monitoring. Laryngoscope. 125 (12), 2838-2845 (2015).
  16. Dionigi, G., et al. Severity of Recurrent Laryngeal Nerve Injuries in Thyroid Surgery. World Journal of Surgery. 40 (6), 1373-1381 (2016).
  17. Wu, C. W., et al. Optimal stimulation during monitored thyroid surgery: EMG response characteristics in a porcine model. Laryngoscope. 127 (4), 998-1005 (2017).
  18. Dionigi, G., et al. Safety of LigaSure in recurrent laryngeal nerve dissection-porcine model using continuous monitoring. Laryngoscope. 127 (7), 1724-1729 (2017).
  19. Lu, I. C., et al. Safety of high-current stimulation for intermittent intraoperative neural monitoring in thyroid surgery: A porcine model. Laryngoscope. , (2018).
  20. Lu, I. C., et al. Reversal of rocuronium-induced neuromuscular blockade by sugammadex allows for optimization of neural monitoring of the recurrent laryngeal nerve. Laryngoscope. 126 (4), 1014-1019 (2016).
  21. Wu, C. -W., et al. Intraoperative neural monitoring in thyroid surgery: lessons learned from animal studies. Gland Surgeryery. 5 (5), 473-480 (2016).
  22. Lu, I. C., et al. Reversal of rocuronium-induced neuromuscular blockade by sugammadex allows for optimization of neural monitoring of the recurrent laryngeal nerve. Laryngoscope. , (2016).
  23. Scott, A. R., Chong, P. S., Brigger, M. T., Randolph, G. W., Hartnick, C. J. Serial electromyography of the thyroarytenoid muscles using the NIM-response system in a canine model of vocal fold paralysis. Annals of Otology, Rhinology, and Laryngology. 118 (1), 56-66 (2009).
  24. Puram, S. V., et al. Vocal cord paralysis predicted by neural monitoring electrophysiologic changes with recurrent laryngeal nerve compressive neuropraxic injury in a canine model. Head Neck. 38, E1341-E1350 (2016).
  25. Puram, S. V., et al. Posterior cricoarytenoid muscle electrophysiologic changes are predictive of vocal cord paralysis with recurrent laryngeal nerve compressive injury in a canine model. Laryngoscope. 126 (12), 2744-2751 (2016).
  26. Brauckhoff, K., et al. Injury mechanisms and electromyographic changes after injury of the recurrent laryngeal nerve: Experiments in a porcine model. Head Neck. 40 (2), 274-282 (2018).
  27. Brauckhoff, K., Aas, T., Biermann, M., Husby, P. EMG changes during continuous intraoperative neuromonitoring with sustained recurrent laryngeal nerve traction in a porcine model. Langenbeck's Archives of Surgery. 402 (4), 675-681 (2017).
  28. Schneider, R., et al. A new vagal anchor electrode for real-time monitoring of the recurrent laryngeal nerve. The American Journal of Surgery. 199 (4), 507-514 (2010).
  29. Kim, H. Y., et al. Impact of positional changes in neural monitoring endotracheal tube on amplitude and latency of electromyographic response in monitored thyroid surgery: Results from the Porcine Experiment. Head Neck. 38, E1004-E1008 (2016).
  30. Sterpetti, A. V., De Toma, G., De Cesare, A. Recurrent laryngeal nerve: its history. World Journal of Surgery. 38 (12), 3138-3141 (2014).
  31. Kaplan, E. L., Salti, G. I., Roncella, M., Fulton, N., Kadowaki, M. History of the recurrent laryngeal nerve: from Galen to Lahey. World Journal of Surgery. 33 (3), 386-393 (2009).
  32. Lu, I. C., et al. In response to Reversal of rocuronium-induced neuromuscular blockade by sugammadex allows for optimization of neural monitoring of the recurrent laryngeal nerve. Laryngoscope. 127 (1), e51-e52 (2017).

Tags

चिकित्सा अंक १४४ Intraoperative तंत्रिका निगरानी आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका बेहतर स्वरयंत्र तंत्रिका की बाहरी शाखा vagus तंत्रिका थायराइड सर्जरी पशु अध्ययन सुअर का मॉडल
एक सुअर का मॉडल में थायराइड सर्जरी के अंतर को ऑपरेटिव तंत्रिका निगरानी
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Wu, C. W., Huang, T. Y., Chen, H.… More

Wu, C. W., Huang, T. Y., Chen, H. C., Chen, H. Y., Tsai, T. Y., Chang, P. Y., Lin, Y. C., Tseng, H. Y., Hun, P. C., Liu, X., Sun, H., Randolph, G. W., Dionigi, G., Chiang, F. Y., Lu, I. C. Intra-Operative Neural Monitoring of Thyroid Surgery in a Porcine Model. J. Vis. Exp. (144), e57919, doi:10.3791/57919 (2019).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter