الجمع بين استخدام المباشر Transcranial التحفيز الحالية والعلاج الروبوتية للطرف العلوي

Summary

قد يؤدي استخدام التيار المباشر transcranial التحفيز والعلاج الروبوتية مجتمعة كوظيفة إضافية لعلاج إعادة التأهيل التقليدية في تحسين النتائج العلاجية بسبب تحوير اللدونة الدماغ. في هذه المقالة، يصف لنا الجمع بين الأساليب المستخدمة في معهدنا لتحسين أداء المحرك بعد السكتة الدماغية.

Abstract

اضطرابات الجهاز العصبي مثل الشلل الدماغي والسكتة الدماغية وهي الأسباب الرئيسية للإعاقة طويلة الأجل، ويمكن أن يؤدي إلى العجز الشديد، وتقييد الأنشطة اليومية بسبب ضعف في أطرافهم السفلي والعلوي. البدنية المكثفة والعلاج المهني تزال تعتبر العلاجات الرئيسية، ولكن تجري دراسة العلاجات مساعد جديد للتأهيل القياسية التي يمكن تحسين النتائج الفنية.

Transcranial التحفيز التيار المباشر (تدكس) هو أسلوب تحفيز الدماغ موسع نمطين مناطق الدماغ الكامنة من خلال تطبيق ضعف التيارات المباشرة من خلال أقطاب كهربائية على فروة الرأس، تحوير استثارة القشرية. زيادة الاهتمام بهذا الأسلوب يمكن أن يعزى إلى انخفاض التكلفة، وسهولة الاستخدام، والآثار على اللدونة العصبية البشرية. وقد أجريت البحوث التي أجريت مؤخرا لتحديد إمكانات تدكس في ظروف متنوعة مثل الاكتئاب، ومرض باركنسون، وإصلاح السيارات بعد السكتة الدماغية السريرية. يساعد على تعزيز الدماغ اللدونة تدكس ويبدو أن تقنية واعدة في برامج إعادة التأهيل.

قد وضعت عددا من الأجهزة الآلية للمساعدة في إعادة التأهيل لوظيفة الطرف العلوي بعد السكتة الدماغية. إعادة تأهيل حالات العجز الحركي غالباً عملية طويلة تتطلب اتباع نهج متعدد التخصصات لمريض لتحقيق أقصى قدر من الاستقلالية. هذه الأجهزة لا تنوي استبدال العلاج اليدوي إعادة التأهيل؛ بدلاً من ذلك، أنها صممت كأداة إضافية لبرامج إعادة التأهيل، مما يتيح تصور فوري للنتائج وتتبع من التحسينات، مما يساعد المرضى على البقاء بدافع.

تدسك والعلاج بمساعدة روبوت إضافات واعدة لإعادة تأهيل السكتة الدماغية وتستهدف تحوير اللدونة الدماغ، مع عدة تقارير تصف استخدامها لتكون مرتبطة مع العلاج التقليدي، وتحسين النتائج العلاجية. ومع ذلك، في الآونة الأخيرة، بعض التجارب السريرية الصغيرة وضعت التي تصف استخدام المرتبطة تدكس والعلاج بمساعدة الروبوت في إعادة تأهيل السكتة الدماغية. في هذه المقالة، يصف لنا الجمع بين الأساليب المستخدمة في معهدنا لتحسين أداء المحرك بعد السكتة الدماغية.

Introduction

الاضطرابات العصبية مثل السكتة الدماغية والشلل الدماغي وإصابات الدماغ الرضية، هي الأسباب الرئيسية للعجز الطويل الأجل، بسبب الآفات والأعراض العصبية اللاحقة التي يمكن أن يؤدي إلى العجز الشديد، وتقييد الأنشطة اليومية¹. اضطرابات الحركة تقلل نوعية حياة المريض. استرداد السيارات أساسا تحركها أعصاب، الآلية الأساسية الكامنة وراء اكتسابها للمهارات الحركية التي فقدت بسبب آفات الدماغ^2،3. وهكذا، علاجات إعادة التأهيل تستند بقوة جرعة عالية التدريب المكثف والمكثف تكرار الحركات لاستعادة قوة ونطاق الحركة. وتستند هذه الأنشطة المتكررة حركات الحياة اليومية، والمرضى قد تصبح دوافع أقل بسبب بطء الانتعاش موتور والتدريبات المتكررة، والتي يمكن أن تنال من نجاح نيوروريهابيليتيشن⁴. البدنية المكثفة والعلاج المهني تزال تعتبر العلاجات الرئيسية، ولكن تجري دراسة أحدث العلاجات مساعد لإعادة التأهيل القياسية لتحسين النتائج الفنية¹.

لقد ثبت مجيء الروبوتية ساعدت العلاجات لها قيمة كبيرة في إعادة تأهيل السكتة الدماغية، التأثير على العمليات العصبية اللدونة متشابك وإعادة التنظيم. قد حقق لتدريب المرضى مع دالات العصبية التالفة، ومساعدة الأشخاص ذوي الإعاقة⁵. واحدة من أهم مزايا إضافة التكنولوجيا روبوت إلى تدخلات ريهابيليتيفي هو قدرتها على تقديم التدريب عالية الكثافة والجرعة العالية، التي لولا ذلك ستكون عملية ذات العمالة الكثيفة جداً⁶. استخدام العلاجات الروبوتية، جنبا إلى جنب مع برامج الكمبيوتر واقع افتراضي، يسمح بتصور فوري وتقييم لاستعادة السيارات وتغيير الإجراءات المتكررة إلى مهام وظيفية ذات مغزى، والتفاعلية مثل التنظيف stovetop⁷ . وهذا يمكن رفع الحافز المرضى والانضمام إلى عملية إعادة تأهيل طويلة ويسمح، من خلال إمكانية القياس والتحديد الكمي للحركات، وتتبع التقدم المحرز على⁵. دمج العلاج الروبوتية في الممارسات الحالية قد زيادة كفاءة وفعالية لإعادة تأهيل وتمكين تطوير وسائط جديدة لممارسة⁸.

ويمكن تقسيمها إلى نهاية-المستجيب من نوع الأجهزة والهيكل الخارجي من نوع الأجهزة⁹الروبوتات التأهيل العلاجي توفير التدريب الخاصة بالمهمة. الفرق بين هذه التصنيفات تتصل بكيفية نقل الحركة من الجهاز إلى المريض. الأجهزة المستجيب نهاية لها هياكل أبسط، الاتصال بأطرافهم للمريض إلا في جانبها الأكثر البعيدة، مما يزيد من صعوبة عزل حركة واحدة مشتركة. يكون للأجهزة المستندة إلى الهيكل الخارجي تصاميم أكثر تعقيداً مع بنية ميكانيكية التي تعكس الهيكل العظمى من أطرافهم، حيث تحرك مشترك للجهاز سوف تنتج نفس الحركة على المريض أطرافهم^7،9.

تي-ريكس هو روبوت القائم على الهيكل الخارجي أن يساعد حركات الذراع كله (الكتف والكوع والساعد، المعصم وحركات الأصابع). ذراع ميكانيكية للتعديل يسمح مستويات متغيرة من الدعم الجاذبية، وتمكين المرضى الذين لديهم بعض وظيفة أطرافهم العليا المتبقية لتحقيق أكبر مجموعة نشطة من الحركة في علاج مكانية تريديمينسيونال^7،9. معهد ماساتشوستس للتكنولوجيا--مانوس هو نهاية-المستجيب من نوع روبوت الذي يعمل في خطة واحدة (س-والمحور ص) ويسمح خطورة ثنائي الأبعاد يعوض العلاج ومساعدة الكتف والكوع حركات بتحريك اليد للمريض في الطائرة الأفقي أو الرأسي^{9 , 10}-كلا الروبوتات لديها أجهزة استشعار موقف المضمنة التي يمكن تحديدها كمياً الطرف العلوي التحكم في المحركات والانتعاش وواجهة لتكامل الكمبيوتر تسمح 1) تدريب المهام الوظيفية ذات مغزى محاكاة في بيئة تعلم الإلكتروني و 2) ألعاب ممارسة علاجية، والتي تساعد على ممارسة التخطيط وعيوب العين واليد التنسيق والاهتمام، والمجال البصري للسيارات أو يهمل^7،9. كما تسمح للتعويض عن آثار الجاذبية على الطرف العلوي وهي قادرة على تقديم الدعم والمساعدة للحركات المتكررة والنمطية في المرضى الذين يعانون ضعف شديد. وهذا يقلل تدريجيا المساعدة كما يحسن هذا الموضوع ويطبق الحد الأدنى من المساعدة أو المقاومة للحركة للمرضى أقل ما يقال البصر^9،11.

تقنية جديدة أخرى نيوروريهابيليتيشن هو transcranial التحفيز التيار المباشر (تدكس). تدكس هو أسلوب تحفيز الدماغ غير الغازية التي يدفع استثارة القشرية التغييرات من خلال استخدام السعة منخفضة التيارات مباشرة تطبيقها عن طريق ق أقطاب فروة الرأس الدولي^12،13. اعتماداً على الأقطاب التدفق الحالي، يمكن زيادة التحفيز أنودال استثارة الدماغ أو انخفض بمقدار التحفيز كاثودال².

هناك في الآونة الأخيرة اهتماما متزايداً في تدكس، كما أنه ثبت أن تكون لها آثار مفيدة على مجموعة واسعة من الأمراض مثل السكتة الدماغية، الصرع، مرض باركنسون، ومرض الزهايمر، فيبروميالغيا، والاضطرابات النفسية مثل الاكتئاب، والعاطفية اضطرابات، وانفصام الشخصية². تدكس له بعض المزايا، مثل تكلفة منخفضة نسبيا، وسهولة الاستخدام، والأمان، وآثار جانبية نادرة¹⁴. تدكس هو أيضا طريقة غير مؤلمة، ويمكن أن يكون أعمى موثوق في التجارب السريرية، كما أنه قد وضع شام¹³. تدكس المرجح ليس الأمثل لاسترداد الفنية بمفردها؛ ومع ذلك، أنها تظهر وعد زيادة العلاج المرتبطة بها في إعادة التأهيل، كما أنه يعزز الدماغ اللدونة¹⁵.

في هذا البروتوكول، نبدي العلاج مجتمعة ساعدت روبوت (مع اثنين من أحدث الروبوتات) وغير الغازية نيورومودوليشن مع تدكس كطريقة لتحسين نتائج إعادة التأهيل، بالإضافة إلى العلاج الطبيعي التقليدي. معظم الدراسات التي تشمل العلاجات الروبوتية أو تدكس قد استخدمها كتقنيات معزولة وقليلة وقد تضافرت على حد سواء، مما قد يعزز الآثار المفيدة بعد كل تدخل وحدها. أثبتت هذه التجارب أصغر تأثير تآزر ممكنة بين الإجراءين، مع تحسين استرداد الحركية والقدرة الوظيفية^{8،15،16،،}من^{1718، 19}. ولذلك، قد تعزز العلاج المتعدد الوسائط رواية انتعاش حركة تتجاوز الإمكانيات الحالية.

Protocol

هذا البروتوكول يتبع المبادئ التوجيهية التي وضعتها لجنة أخلاقيات البحوث البشرية لمؤسستنا.

1-تدكس

1. موانع واعتبارات خاصة
   ملاحظة: تدكس هو تقنية آمنة أن يرسل التيار المباشر المستمر ومنخفضة من خلال أقطاب كهربائية، حمل تغييرات في استثارة الخلايا العصبية في منطقة يجري حفز.
   1. قبل إعداد الجهاز، تأكد من أن المريض ليس لديه أي موانع تدكس، مثل ردود الفعل السلبية السابقة تدكس المعاملة، والأجهزة الطبية المخ مزروع، أو وجود المعادن يزرع في الرأس.
   2. استخدام معايير الاشتمال التالية: مرضى السكتة الدماغية تحت الحاد والمزمن مع خفيفة إلى معتدلة الطرف العلوي هيميباريسيس. موانع أخرى تشمل عيوب الجمجمة، التي يمكن أن تغير كثافة وموقع التدفق الحالي، ويجب أن تكون المواضيع خالية من عدم استقرار الظروف الطبية مثل الصرع غير المنضبط.
   3. فحص فروة الرأس المريض جيدا للآفات الجلدية، مثل اضطرابات الجلد الحادة أو المزمنة، والتخفيضات، أو علامات التهابات أخرى. تجنب وضع أقطاب كهربائية وتحفيز المناطق مع مثل هذه الآفات كإجراء احترازي سلامة.
2. مواد تدكس
   1. هي معرفة ما إذا كان كل ما يلي قائمة بالمواد المتاحة (الشكل 1) قبل البدء في هذا الإجراء: تدكس الجهاز مشجعا، 9 البطارية الخامس، 2 موصل أقطاب أقطاب الأسفنج 2، والكابلات، 2 المطاط عصابات الرأس (أو الأشرطة Velcro، الأشرطة غير موصل) ، حل كلوريد الصوديوم (NaCl)، وقياس الشريط
3. القياسات
   1. عادة ما يتم تعريف مواقع القطب كوظائف التخطيط الدماغي 10/20، كما هو موضح في منشور سابق²⁰. تأكد من أن هذا الموضوع هو يجلس بشكل مريح.
   2. أولاً، ترجمة الذروة (تشيكوسلوفاكيا).
      1. قياس المسافة من ناسيون (جسر الآنف) أو تقاطع عظم جبهي وعظام الآنف اثنين إلى إينيون (الناشزة والقفويه الخارجية أو الإسقاط الأكثر بروزا من الناشزة)، وعلامة 50% من هذا الطول. وضع علامة على هذا الموقع تشيكوسلوفاكيا الأولية كخط، باستخدام قلم رصاص النفط أو العلامة المائية غير سام.
      2. قياس المسافة النقاط اليسار واليمين قبل إذني (أي المنطقة عرفت tragus). تقسيم هذه المسافة إلى النصف وعلامة النقطة المحسوب مع خط.
      3. قم بتوصيل كل الخطوط لإنشاء شكل متصالب. سوف تقابل تقاطع خطوط على حد سواء إلى الذروة (تشيكوسلوفاكيا) (الشكل 2).
   3. تحديد الموقع المستهدف على رأسه.
      ملاحظة: يزيد التحفيز أنودال استثارة القشرية في أنسجة المخ حفز، حين التحفيز كاثودال يقلل من ذلك. الدراسات السابقة استخدمت التحفيز أنودال في نصف الكرة الغربي ليسيونيد أو التحفيز كاثودال في نصف الكرة الغربي كونتراليسيونال من أجل إنقاص استثارة القشرية في القشرة الحركية غير متأثرة وزيادته في قشرة السيارات المتضررة. في هذا البروتوكول، سوف يمكننا وصف التحفيز بيهيميسفيريك (مع تحفيز أنودال وكاثودال على حد سواء في نفس الدورة) والتحفيز أنودال عبر القشرة الحركية الأولية.
      1. لتحديد موقع القشرة الحركية الأولية (M1)، استخدم 20% المسافة من تشيكوسلوفاكيا إلى اليسار أو اليمين قبل إذني النقطة (الشكل 3). يجب أن تتوافق مع هذا المجال إلى الموقع EEG C3/C4.
      2. ضع اﻷنود على مركز M1 موتور قشرة نصف الكرة الغربي إيبسيليسيونال والكاثود عبر منطقة سوبراوربيتال كونترالاتيرال (Fp) (الشكل 3).
      3. وبدلاً من ذلك، ضع اﻷنود عبر مركز M1 موتور قشرة نصف الكرة الغربي إيبسيليسيونال والكاثود على كونتراليسيونال M1. وتوجد مواقف M1 لأقطاب تدكس في قنوات C3 و C4 (الشكل 3).
4. إعداد الجلد
   1. فحص الجلد وتجنب إثارة أكثر الآفات أو تلف الجلد.
   2. نقل الشعر بعيداً عن الموقع للتحفيز على تحسين الموصلية. تنظيف سطح الجلد، وإزالة أية علامات من محلول وجل. للمواضيع مع الشعر أكثر سمكا، قد يكون استخدام هلام موصلة اللازمة.
5. قطب كهربائي لتحديد المواقع وجهاز إعداد²⁰
   1. بعد إعداد البشرة وإضفاء الطابع المحلي على الموقع التحفيز، وضع حزام الرأس واحد تحت إينيون، حول محيط الرأس. توفر الأشرطة الرأس المصنوعة من مواد غير إجراء وغير ماصة مثل مطاطا، Velcro، أو الأشرطة المطاطية.
   2. نقع في الأسفنج مع المحلول الملحي. للاسفنج 35 سم² ، قد تكفي حوالي 6 مل من محلول كل جانب. تجنب أوفيرسواكينج الأسفنج. تجنب إنتاج تسرب السوائل حول هذا الموضوع. إذا لزم الأمر، استخدم حقنه لإضافة المزيد من الحل.
   3. قم بتوصيل الكابلات الجهاز تدكس. تأكد من الأقطاب الكابلات بشكل صحيح، نظراً لآثار تدكس قطبية محددة (موحدا: الأحمر يناظر قطب اﻷنود، والأسود أو الأزرق يتوافق مع القطب السالب).
   4. إدراج pin سلك موصل بشكل أمن في اقحم المطاط موصلة.
   5. إدراج اقحم المطاط موصلة في الأسفنج. ضمان أن اقحم المطاط موصل أكمله مغطى بالاسفنج وأن دبوس موصل سلك غير مرئية.
   6. ضع مسرى الأسفنج الأولى تحت حزام الرأس وضمان أن لا يتم تحرير السائل المفرط من الأسفنج.
   7. قم بتوصيل كلا حمالة مطاطا الرأس، حسب المونتاج القطب المخطط.
   8. ضع مسرى الأسفنج الثانية على رأسه فوق منطقة يجري حفز، تحت حزام ثاني مطاطا الرأس.
   9. إذا كانت المقاومة الكهربائية عموما من أقطاب والجسم عالية، قد يشير إلى إنشاء قطب كهربائي غير كافية. توفر بعض أجهزة قياس المقاومة، التي ينبغي أن تكون تحت 5 kΩ، من الناحية المثالية.
   10. بعض الأجهزة توفير إشارة مستمرة من المقاومة خلال التحفيز، والذي وسيلة مفيدة للكشف عن حالات يحتمل أن تكون خطرة (مثل قطب جافة). في مثل هذه الحالات، قد إنهاء الجهاز أو الحد من كثافة التحفيز إذا كان يزيد المقاومة تتجاوز عتبة معينة.
6. التحفيز
   1. تأكد من أن المريض مستيقظا، استرخاء، ويجلس بشكل مريح أثناء الإجراء²¹.
   2. ضبط إعدادات مشجعا تدكس (كثافة والوقت شرط الشام، إذا كان ذلك ممكناً). وفقا للدراسات السابقة، تطبيق التيار المباشر لمدة 20 دقيقة في شدتها 1 اماه.
      ملاحظة: لتدخل الشام، الحالي تطبق عادة فقط لأول 30 s لإعطاء هذا الموضوع ضجة التحفيز. أنشئت هذه المدة في عدة دراسات أنها فعالة في العمى منهم إلى التدخل المعينة، دون استثارة القشرية تحفيز²².
   3. بدء تنشيط تدكس. بدء تدفق الحالية التي تكثف الحالية لتجنب الآثار الضارة الأكثر. تكثف يتم تلقائياً على بعض الأجهزة، ولكن إذا لم يكن كذلك، زيادة الحالية ببطء خلال 30 الأولى المبرمجة s للوصول إلى الحد الأقصى الحالي (في أن البروتوكول، حتى 1 mA).
   4. بعد بدء التحفيز الكهربائي، قد يرى بعض المرضى الأحاسيس حكة طفيف مؤقت أو الدوخة أو الدوار. ويمكن تجنب هذا التعلية الحالي صعودا وهبوطاً في بداية ونهاية كل دورة.
   5. في نهاية هذا الإجراء، تدريجيا منحدر قبالة الحالية لمدة 30 ثانية.
7. بعد هذا الإجراء
   1. لتسجيل وتقييم سلامة التحفيز، اسأل المريض بملء استبيان للآثار الضارة الشائعة وعلى كثافة بعد ذلك الإجراء. وهذه قد تشمل تهيج الجلد، الغثيان، الصداع، وحرق الأحاسيس، دوخة، وخز أو المضايقات الأخرى.
   2. اشرح للمريض أن أي من الآثار الجانبية المحتملة عادة من كثافة خفيفة أو معتدلة وعادة ما تكون مؤقتة.
   3. بعد تدكس، إحالة المرضى على الخضوع للمعالجة الآلية.
      ملاحظة: في الأقسام التالية من هذا البروتوكول، ونحن سوف تصف استخدام إصدارات تجارية من معهد ماساتشوستس للتكنولوجيا--مانوس وتي-ريكس.

2-الروبوتية العلاج مع معهد ماساتشوستس للتكنولوجيا--مانوس

1. لتحديد المواقع
   ملاحظة: هذا الروبوت روبوت تفاعلي لإعادة تأهيل الطرف العلوي. الصيغة المستخدمة في هذه الدراسة تتيح التدريب لحركة الرسغ في الطائرة الأفقي (مستو).
   1. تأكد من أن هذا الموضوع هو جالس على كرسي مريح ومريح، مضمونة حزام الأمان أربع نقاط، والتي تواجه شاشة الفيديو.
   2. تأكد من أن معالج مدربين هو الإشراف على تدريب الروبوتية.
   3. قم بوضع اليد التي ستخضع للتدريب في قبضة المقبض الروبوتية. ضبط كل الأشرطة حول الذراع في هذا الموضوع. ضبط الدعم على الجزء الخلفي الذراع بحيث يبقى مستقرا أثناء التدريب.
   4. ضع الطرف العلوي بارتك كما هو مبين: الكتف في الانحناء 30°، الانحناء الكوع 90°، والساعد في موقف عرضه منتصف الرسغ في موقف محايد.
   5. أثناء تشغيل الجهاز، تأكد من حركة المفاصل الكتف والكوع نطاق يقتصر على حوالي 45°. تأكد من أن يتم تثبيت الذراع، والمعصم حرية الحركة. من الممكن الحركة في الطائرة الأفقي (في جميع الاتجاهات الممكنة).
2. التدريب
   1. عدد الحركات في دورة تدريبية روبوتية متغير؛ ومع ذلك، أنها مشتركة لتنفيذ حوالي 320 من التكرار في كل اتجاه ممكن طائرة داخل طائرة نفسها.
   2. يظهر على الشاشة فيديو العظة المهام أن هذا الموضوع يحتاج إلى أداء ويعطي تغذية مرتدة مستمرة الموقف للذراع.
   3. وقد برمجيات الروبوت العديد من الألعاب الممارسة العلاجية للتدريب الحركي. الملاحظات البصرية يتكون عادة من الكرة الصفراء التي يجب نقل المريض بين الأهداف. وتتوفر السيناريوهات التدريب الأخرى.
   4. الروبوت سوف تساعد فقط المريض إذا لزم الأمر؛ على سبيل المثال، إذا كان الموضوع لا تدرك الحركة المقصودة داخل 2 s، سيساعد الجهاز إكمال حركتها. إذا لم يكن هذا الموضوع يكفي التنسيق الحركي القيام بحركة المقصود، ستوجه الروبوت الذراع في هذا الموضوع لتنفيذ حركة المناسبة.

3-تدريب مع معهد ماساتشوستس للتكنولوجيا--مانوس الذراع

ملاحظة: يسمح هذا الذراع الروبوتية تدريب الانحناء الكوع والتمديد وتأخير الكتف وتراجع، ودوران الكتف الداخلية والخارجية على متن طائرة أفقي.

1. لتحديد المواقع
   1. "الذراع" مانوس معهد ماساتشوستس للتكنولوجيا، والتأكد من هذا الموضوع هو يجلس بشكل مريح. ضبط أحزمة المقاعد وفقا لذلك. موقف المريض في اليمين أو اليسار الذراع على الروبوت، وضبط كل الأشرطة.
   2. ضبط ارتفاع الروبوت حسب الضرورة. ضبط ارتفاع الجدول حسب الضرورة.
   3. إذا كان هناك أي إزعاج أو ألم، اضغط زر الإيقاف الطوارئ إيقاف تشغيل الروبوت فورا.
2. التدريب
   1. معايرة الجهاز بطرح هذا الموضوع لتحريك الذراع لها على غرار.
   2. وستساعد الروبوت فقط المريض إذا لزم الأمر. على سبيل المثال، إذا كان الموضوع لا تدرك الحركة المقصودة داخل 2 s، سيساعد الجهاز إكمال حركتها. إذا لم يكن هذا الموضوع يكفي التنسيق الحركي القيام بحركة المقصود، ستوجه الروبوت الذراع في هذا الموضوع لتنفيذ حركة المناسبة.
      ملاحظة: برنامج الروبوت لديها العديد من الألعاب الممارسة العلاجية للتدريب الحركي. الملاحظات البصرية يتكون عادة من الكرة الصفراء التي يجب نقل المريض بين الأهداف. وتتوفر السيناريوهات التدريب الأخرى.

4-التدريب مع تي-ريكس

1. لتحديد المواقع
   ملاحظة: تي-ريكس يتكون من الهيكل الخارجي أنه يناسب الذراع للموضوع ويتيح حرية حركة الكتف والكوع والمعصم المفاصل في وضع تريديمينسيونال.
   1. التأكد من أن هذا الموضوع هو جالس على كرسي مريح ومريح تواجه شاشة الفيديو، التي توفر التغذية المرتدة السمعية والبصرية في واقع الافتراضي، مساعدة المريض تحقيق هدف له أو لها.
   2. مكان المريض جالساً أمام الروبوت الوحدة النمطية الرئيسية. استخدام قدمت جهاز التحكم عن بعد لضبط الارتفاع للهيكل الخارجي تبعاً لذلك. ضبط ذراع الروبوت الهيكل الخارجي إلى الجانب المقابل من أطرافهم للمريض التي سيتم تدريب (يسار أو يمين).
   3. ترك حوالي 4 أصابع من الارتفاع فوق الكتف.
   4. ضبط أطرافهم بالمريض في الهيكل الخارجي، ضبط الأشرطة في الذراع والساعد.
   5. ضبط طول الذراع للهيكل الخارجي والساعد تبعاً لذلك، فضلا عن تعويض الوزن (الثقل) اللازمة للذراع (أ إلى وأنا) والساعد (من ألف إلى هاء). وهو يتألف من مقياس خطي من دعم الجاذبية، حيث لديه أي دعم الجاذبية.
   6. إدخال هذه القياسات للكمبيوتر.
   7. قبل البدء التدريب، ضبط ومعايرة نطاق حدود حركة الروبوت، وفقا لقدرات المريض.
   8. لاختبار معايرة نطاق الحركة، أطلب من المريض تحريك المكعب في جميع الاتجاهات من الشاشة.
2. التدريب
   1. في كل دورة، يكون الفرد أداء التكرار حوالي 72 من التحرك نحو أهداف وظيفية مختلفة (دورة تدريبية تي-ريكس عادة ما تستغرق حوالي 60 دقيقة).
   2. بين كل حركة، والسماح بفترة 10-الثانية لمنع التعب. وتنقسم إلى 3 كتل من حركات 24 كل التكرار 72. السماح بفاصل زمني قدرة 5 دقيقة بين كل كتلة من حركات 24.

Representative Results

تحفيز المخ عدم الغازية مع تدكس مؤخرا اهتماما بسبب آثارها المحتملة نيوروبلاستيك والمعدات غير مكلفة نسبيا وسهولة الاستخدام وقليلة الآثار الجانبية²². وقد أظهرت الدراسات أن نيورومودولاتيون من تدكس قد يمكن أن تعدل استثارة القشرية واللدونه، وبالتالي تعزيز التحسينات في الأداء الحركي من خلال اللدونة متشابك بتحفيز قشرة المحرك الأساسي⁴. التحفيز أنودال زيادة استثارة القشرية بتيسير ديبولاريزيشن من الخلايا العصبية في منطقة قشرة المحرك الرئيسي، في حين أن التحفيز كاثودال هايبربولاريزيس إمكانات غشاء يستريح ويقلل من إطلاق الخلايا العصبية، مما يقلل إينتيرهيميسفيريك تثبيط من القشرة الحركية الأولية كونتراليسيونال. تدكس مزدوج يجمع بين هذه المونتاج اثنين بتيسير النشاط في منطقة إيبسيليسيونال، وتثبيط ال^12،الكرة كونتراليسيونال²³.

وأفادت الدراسات السابقة الكهربية آثار تدكس دائم يصل إلى 90 دقيقة والتأثيرات السلوكية دائم يصل إلى 30 دقيقة، وبعد 20 دقيقة واحدة تدكس دورة (الشكل 4)^24،32. الأدلة لا تزال مثيرة للجدل، حيث أن هذه النتائج الإيجابية ليست متسقة. لندنبيرج et al. ²⁵ العثور على تحسين الحركية الوظيفية بعد التحفيز بيهيميسفيريك التي فاقت فترة التدخل (الشكل 5)، واقترح تحليل تلوي ونشرت في عام 2012 أن الاستخدام غير الغازية الدماغ التحفيز مثل مركز التقنيات التربوية و TMS المتكررة كانت ترتبط بتحسينات في استرداد السيارات، كلا على حدة، وعند مقارنة الغفل التحفيز². لمحاكمة تجريبية التي فوسكو et al. ²⁶ العثور على أي تحسن الوظيفية تدكس كاثودال في المراحل المبكرة من السكتة الدماغية؛ ومع ذلك، فريجني et al. ¹³ تبين أن كليهما معزولة كاثودال أو التحفيز أنودال (ولكن ليس من الشام) وظيفة الحركة تحسنت بدرجة كبيرة. هذه النتائج المثيرة للجدل على الأرجح بسبب عدم تجانس خصائص المريض (أي الحاد مقابل مرضى السكتة الدماغية المزمنة، معتدل مقابل العاهات الحركية الشديدة) وخصائص التحفيز (أي، عدد من الدورات تدكس، مدة الدورة، أنودال مقابل كاثودال مقابل المزدوج التحفيز).

الأدلة للعلاج الروبوتية في إعادة التأهيل أكثر بروزا، مما يدل على تخفيضات تدريجية واضحة لإعاقة حركية²⁷. ومع ذلك، نظراً لعدد كبير من الشركات المصنعة وأنواع عديدة من الأجهزة الروبوتية، قد كل جهاز خصائص فريدة من نوعها، والصفات، والقيود. جمعية القلب الأمريكية تشير إلى أن العلاج بمساعدة روبوت للأطراف العليا حققت الفئة الأولى مستوى الأدلة لمرضى السكتة الدماغية في الإعدادات للمرضى الخارجيين و "فئة معهد مراجعي الحسابات الداخليين" في المستشفيات إعدادات¹. استعراض التجارب 19 والمرضى 666 وجدت أن المواضيع الذين تلقوا التدريب ذراع الروبوت بعد السكتة الدماغية أكثر من المحتمل أن تظهر تحسينات في أنشطة الحياة اليومية والذراع باريتيك الدالة⁶. محاكمة واحدة-أعمى وجد أن الأطفال المصابين بالشلل الدماغي تحسنا في التدابير من البراعة اليدوية بالمقارنة مع عنصر تحكم مجموعة²⁸، بينما تيمرمانز et al. ²⁹ وجد أن مرضى السكتة الدماغية المزمنة أظهرت تحسينات هامة في التدريب ذراع مهمة المنحى الذي استمر لمدة 6 أشهر بعد التدخل. بالإضافة إلى ذلك، تبين تجربة مركز متعدد معشاة أن مرضى السكتة الدماغية المزمن المعتدل إلى ضعف شديد في أطرافهم العليا أظهرت تحسينات هامة لكنها متواضعة في الذراع التدابير الدالة، والحركة، ونوعية الحياة بعد إليه (روبوت) التدريب على مدى فترة الدراسة 36 أسبوعا مقارنة بالمعيار لرعاية المرضى ولكن العلاج الطبيعي المكثف غير المرضى (الشكل 6)⁵.

في حين تم إجراء محاكمات نيوروريهابيليتيشن مع تدكس أو العلاج الروبوتية، قليلة تم إجراء الجمع بين هذه العلاجات. هيس et al. ¹⁶ إجراء دراسة تجريبية أولية، ووجدت أن تدكس أنودال لنصف الكرة الغربي المتضررة جنبا إلى جنب مع التدريب ذراع الروبوت تسبب لا تحسينات كبيرة في وظيفة الحركة في مرضى السكتة الدماغية شبه حادة. دراسة أخرى أجراها تحظى et al. ¹⁹ أظهرت أن كلا من تدكس أنودال لنصف الكرة الغربي المتضررة والتحفيز كاثودال لنصف الكرة الأرضية لم تتأثر يمكن تحقيق تحسن السيارات حجم محدود ولكن مماثلة. وأخيراً، إدواردز et al. ¹⁸ وجدت أن التحسينات في استثارة القشرية وتثبيط القشرية انخفاض في المجموعات النشطة من العلاج تدكس بالإضافة إلى روبوت أدت إلى مكاسب أكبر في الوظيفة الحركية.

تشير الأبحاث الأخيرة إلى أن تسلسل التحفيز مهم لتحسين وظيفة. جياكوبي et al. ¹⁵ تقييم البعد لتوقيت في العلاج الروبوتية مجتمعة مع تدكس لإعادة تأهيل الرسغ في مرضى السكتة الدماغية المزمنة، ووجدت أن تحسنت سرعة حركة المعصم والنعومة (> 15%) عندما سلمت تدكس قبل انعقاد دورة 20 دقيقة الروبوتية التدريب لكن ليس عند تسليم أثناء أو بعد التدريب (الشكل 7). التباين هذه النتائج مع دراسات أخرى وجدت أن العلاج المهني المتزامنة وتدكس تؤدي إلى تحسينات كبيرة في السيارات³¹. وأخيراً، ناير et al. ³¹ وجدت أن استخدام تدكس كاثودال المتزامن والعلاج المهني أدى إلى تغييرات أكبر بكثير من استرداد السيارات مقابل العلاج بتحفيز الشام (الشكل 8).

الشكل 1 : مواد تدكس. الرجاء انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم-

الشكل 2 : موضع الرأس. وتتميز المناطق القشرية وفقا لنظام 10/20. الرجاء انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم-

الشكل 3 : موقف السيارات اللحاء. وتتميز المناطق القشرية وفقا لنظام 10/20. الرجاء انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم-

الشكل 4 : الآثار الكهربية لجلسة واحدة تدكس. بعد جلسة واحدة تدكس من 20 دقيقة، آثار الكهربية يمكن آخر يصل إلى 90 دقيقة، والسلوكية آثار يصل إلى 30 دقيقة بعد التحفيز. طبع من نيتش et al_. ³²، بإذن من "طبيعة سبرينغر". الرجاء انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم-

الشكل 5 : التغيرات في النتائج الأولية والثانوية خلال فترة الدراسة 36 أسبوعا بالمقارنة مع خط الأساس- لو et al. ⁵ العثور على تحسينات هامة لكنها متواضعة في وظيفة الذراع والحركة، ونوعية الحياة بعد تدريب الروبوت. هذا الرقم هو طبع بإذن من "ولاية ماساتشوستس الطبية المجتمع"⁵. الرجاء انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم-

الرقم 6 : التغيرات في مؤشر laterality الرنين المغناطيسي الوظيفي وعشرات الإعاقات الحركية- لندنبيرج et al. ²⁵ العثور على تغييرات وظيفية في عشرات الإعاقات الحركية وتحسين وظيفة من الأطراف المتضررة بعد تدكس بيهيميسفيريك. طبع من لندنبيرج وآخرون. بإذن من يبينكوت وليامز ويلكنز²⁵. الرجاء انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم-

الشكل 7 : تأثير نوع التدخل في أداء المحرك الكينماتيكا. جيكوب et al. ¹⁵ وجدت أن تدكس سلمت قبل حركات الرسغ الروبوتية العلاج تحسنت والنعومة. طبع من جيكوب وآخرون. ¹⁵ مع الحصول على إذن من "دائرة الرقابة الداخلية الصحافة". يتوفر المنشور في "الصحافة دائرة الرقابة الداخلية" من خلال 10.3233/NRE-130927 الرجاء انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم-

الشكل 8 : تأثير تدكس كاثودال بالإضافة إلى العلاج المهني³¹ . تدكس المتزامنة والعلاج المهني أسفر إلى حد كبير (*) أعلى تغييرات لتحسين الحركية. طبع مننير et al. ³¹ مع الحصول على إذن من "دائرة الرقابة الداخلية الصحافة". يتوفر المنشور في "الصحافة دائرة الرقابة الداخلية" من خلال 10.3233/رن-2011-0612 الرجاء انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم-

Discussion

في هذا البروتوكول، يمكننا وصف بروتوكول علاج قياسي لتحفيز تدكس المجمعة المرتبطة والعلاج الروبوتية، تستخدم كعنصر مكمل لبرامج إعادة التأهيل التقليدية في المرضى الذين يعانون من ضعف في الذراع. البروتوكول يهدف إلى تحسين وظيفة الحركة والتنقل. من المهم أن نلاحظ تكثف في وتكثف إيقاف الجهاز تدكس لتجنب أي خطر الآثار السلبية. تدكس أسلوب آمنة مع عدد قليل من الآثار الجانبية الموصوفة في الأدب².

يمكن تعديل البروتوكول بطرق ثانوية. وتصف التقارير السابقة في الأدب تدكس المطبق قبل أو أثناء أو بعد التدريب الحركي (أما مع الروبوتات أو المساعدة الإنسانية). لدينا بروتوكول، وصفت لنا جلسة 20 دقيقة من تدكس تليها مباشرة العلاج الروبوتية. وقد وجدت بعض الدراسات نتائج أفضل بالنسبة تدكس المتزامنة والتدريب الروبوتية.

بعد السكتة دماغية، استناداً إلى نموذج المنافسة إينتيرهيميسفيريك، العجز الحركي وتقترح أن يكون جزئيا نظراً لانخفاض الناتج من القشرة الحركية الأولية (M1) تلف نصف الكرة الغربي، وازدياد نفوذ المثبطة من كونتراليسيونال M1 نصف الكرة الأرضية. في هذا البروتوكول، نحن اختار التحفيز أنودال لل M1 ليسيونال ووصف إمكانية التحفيز بيهيميسفيريك. التحفيز تدكس أنودال يزيد من استثارة القشرية من M1 التالفة، في حين كاثودال التحفيز يقلل استثارة القشرية في M1 سليمة؛ ومع ذلك، التطبيق المزدوج تدكس ستستهدف هذه كلا المجالين في أن واحد. أيضا اختيار بروتوكولات أخرى لحفز بيهيميسفيريك، كما أفادت بعض الدراسات الدالة موتور أكبر المكاسب^18،25.

قيمت الدراسات السابقة جرعة وحيدة أو الدورات القليلة من تدكس نيوروريهابيليتيشن، مع الآثار القصيرة الأجل دائم يصل إلى 90 دقيقة بعد دورة تحفيز 20-30 دقيقة. قد يكون الدورات المتكررة أكبر مدة وحجم الآثار بحمل تلاعب أكثر أهمية في فعالية متشابك وحجم أكبر من آثار، كإعادة التأهيل البدني لاضطرابات الحركة عادة عملية طويلة. وهناك توافق في آراء، بيد أن تدكس ينبغي تفضيلي إجراء للسيارات تحسينات دائمة، بالاقتران مع التدريب³⁰.

الروبوتية العلاج المرتبطة بتحفيز المخ غير الغازية لا يزال ليس حتى الآن متاحة على نطاق واسع، نظراً لارتفاع تكاليف العلاج الروبوتية. بيد أن معظم الروبوتات، ولا تزال تكلفة باهظة على العديد من خدمات إعادة التأهيل، مما أدى إلى استخدام محدود. قد إنقاص تكاليف التكنولوجيا الروبوتية في المستقبل بدلاً من تكلفة العمل البشري، والفعالية من حيث التكلفة كما هو ميزة للعلاج الروبوتية ممكن⁷. هذا البروتوكول مثيرة للاهتمام لإعادة التأهيل البدني مع العلاجات الروبوتية أظهرت وعدا كبيرا في كونه عامل مساعد للعلاج التقليدي، والسماح للمرضى الداخليين والعيادات الخارجية القيام بالمزيد من المهام المتكررة مع كثافة أعلى وأجل فترات أطول، أسفر عن برنامج تأهيل أمثل. وتشمل المزايا الأخرى ردود الفعل الفورية وقياسات موضوعية الكينماتيكا والقوى المحركة لأداء الحركة التي من الممكن بعد كل دورة تدريبية، يساعد على الحفاظ على دوافع المريض للمشاركة النشطة.

المزيج من تدكس وإعادة التأهيل البدني يساعده الروبوتات قد تعزز آثار التدخل أما تستخدم وحدها، أدى إلى مكاسب المحركات الإضافية للمرضى. مزيج الأنشطة حسي حركي الطرفية روبوت-التدريب التي توفر زيادة ردود الفعل الحسية للقشرة جنبا إلى جنب مع تحوير استثارة القشرية بسبب تدكس قد يؤدي إلى نتائج أكثر إيجابية، بسبب اللدونة متشابك. الأدلة على هذا النهج التوافقي يبشر بالخير، أن كان لا يزال محدودا وغير حاسمة، إذا ما قورنت العلاجات عند تطبيقها على حدة. المزيد من الدراسات ضرورية لمواصلة التحقيق بالتآزر والآثار الإضافية المحتملة للعلاج مجتمعة، مثل العدد الأمثل للدورات وتوقيت كل العلاج وما إذا كان ينبغي تطبيق تدكس قبل أو أثناء أو بعد إعادة التأهيل أنشطة لتأثير النتائج الفنية.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
tDCS device	Soterix Medical		Soterix Medical 1x1
9V Battery (2x)
Two rubber head bands
Two conductive rubber electrodes
Two sponge electrodes
Cables
NaCl solution
Measurement tape
Armeo Spring Robot	Hocoma
inMotion ARM	Interactive Motion Technologies