CO2-lasertonsillotomi under lokalbedövning är en intressant alternativ behandlingsmetod för tonsillektomi under narkos för tonsill-relaterade klagomål hos vuxna. Denna rapport presenterar ett steg-för-steg-protokoll som beskriver genomförandet av CO2-lasertonsillotomy under lokalbedövning.
Tonsill-relaterade klagomål är mycket vanliga bland den vuxna befolkningen. Tonsillektomi under narkos är för närvarande den mest utförda kirurgisk behandling hos vuxna för sådana klagomål. Tyvärr, tonsillektomi är en invasiv behandling i samband med en hög komplikation takt och en lång återhämtningstid. Komplikationer och en lång återhämtningstid är oftast relaterade till att ta bort den vaskulära och tätt innerverade kapseln av tonsiller. Nyligen, CO2-lasertonsillotomi under lokalbedövning har visat sig vara en livskraftig alternativ behandling för tonsill-relaterad sjukdom med en betydligt kortare och mindre smärtsam återhämtningsperiod. Den mildare biverkningen profil av CO2-lasertonsillotomi är sannolikt i samband med att lämna tonsill kapseln intakt. Syftet med den aktuella rapporten är att presentera ett kortfattat protokoll som beskriver utförandet av CO2-lasertonsillotomi under lokalbedövning. Denna intervention har utförts framgångsrikt på vårt sjukhus i mer än 1 000 patienter och har visat sig vara säker och att associeras med en brant inlärningskurva.
Återkommande ton sill sjukdom är ett vanligt hälsoproblem som resulterar i täta besök på öppenvården kliniker, antimikrobiella behandlingar, och missade arbetsdagar1. Tonsillektomi2 är för närvarande den mest använda kirurgiska ingrepp för tonsill-relaterade klagomål hos vuxna. Under en tonsillektomi, patienten förs under narkos och hela tonsill, inklusive tonsill kapseln, avlägsnas följt av diatermy koagulering av eventuella blödningsställen. Denna intervention är ganska invasiv och förknippad med betydande postoperativ sjuklighet och en lång, typiskt smärtsam, återhämtnings period3,4. Ett alternativ till tonsillektomi är Tonsillotomi, som är den partiella intrakapsulär avlägsnande av tonsill vävnad.
Både tonsillektomi och Tonsillotomi har utförts i årtusenden 5,6. De första beskrivningarna av delsumma tonsill avlägsnande datum tillbaka till 1 F.Kr.6. Sedan dess har många tekniker för tonsill avlägsnande har utvecklats inklusive användning av skalpeller, microdebriders7, coblators8, elektrokirurgisk sax9, Diode-lasrar10, radiofrekvent sonder11 och co 2-lasrar12.
CO2-lasertonsillotomy under lokalbedövning (CO2LT) för behandling av tonsill-relaterade klagomål är en ganska ny kirurgisk behandling, som ökar i popularitet som ett alternativ för den klassiska tonsillektomi. Nyligen genomförda studier har visat en kortare och mindre smärtsam återhämtningsperiod, men liknande övergripande patient-tillfredsställelse med CO2LT behandling jämfört med konventionella tonsillektomi12,13. Under en CO2LT den tonsill är lokalt sövda och endast lobules av lymfatiska tonsillar vävnad avlägsnas. Den tonsillar kapseln, genom vilken blodkärl, nerver och lymfkärl passera, lämnas intakt. Lämnar tonsillar-kapsel intakt sannolikt leder till en reducerad frekvens av postoperativ blödning, minskad postoperativ smärta, och en kortare återhämtningstid14.
Ett potentiellt problem med att lämna tonsillar kapseln intakt kan vara ofullständig upplösning av tonsill-relaterade klagomål, vilket resulterar i behovet av en sekundär CO2LT i en delmängd av patienterna12. Vidare, för att vara berättigad till CO2LT behandling patienter måste kunna förbli lugn under behandlingen och deras gag reflex intensitet bör inte begränsa behandlingsmöjligheter. Den gag reflex är en fysiologisk reflex för att skydda luftvägarna15, som bara kan delvis avtrummade av lokalbedövning i munnen och svalget; en särskilt stark gag reflex kan äventyra en säker prestanda för en CO2LT. För att bedöma svårighetsgraden av reflex kan Gagging Severity Index (GSI) användas15. GSI är ett index som sträcker sig från 1 (mycket mild) till 5 (mycket svår) [tabell 1] och utvecklades ursprungligen inom tandvården för att klassificera intensiteten av munkavle reflex och dess konsekvenser för tandbehandlingar. I varje patient med en GSI grad 3 eller mer den munkavle reflex bör först reduceras för att öka oddsen att CO2LT förfarandet kommer att lyckas. Vi råder patienter att försöka tona ut sin gag-reflex genom att “borsta” deras tungan-bas och tonsiller varje gång de borstar tänderna. Vi har funnit denna övning för att kunna minska gag reflex intensitet hos de flesta patienter av 1-2 GSI poäng.
Detta dokument beskriver stegen för att utföra en CO2LT. Till vår kännedom är detta den första artikeln för att beskriva detta ingripande i en sådan detalj. Öppenvården CO2LT under lokalbedövning är en ny kirurgisk metod och därför de presenterade procedurmässiga detaljerna har främst utvecklats genom praktisk erfarenhet av författarna.
När det gäller kirurgiska ingrepp är det preoperativa patient urvalet viktigt. För CO2LT, en relativt lugn och samverkande patient utan ett förfarande-begränsande gag-reflex är önskvärt. Därför, en adekvat bedömning av begränsningar på grund av patientens ångest som hänför sig till förfarandet och gag-reflex är av stor betydelse för att nå konsekventa behandlingseffekter. Dessutom rekommenderar vi att inte utföra CO2LT på patienter med grad IV (Friedman gradering), eller “Kissing-tonsiller” på grund av riskerna för att skada omgivande vävnader med laserstrålen.
Enligt vår erfarenhet, lämnar tonsill kapseln intakt och begränsa vävnadsskador minskar postoperativ smärta, återhämtningstid och postoperativ sjuklighet jämfört med tonsillektomi under narkos. Detta är i samförstånd med aktuell litteratur16,17,18,19,20,21,22,23,24 ,25,26. Trots den potentiella ofullständiga upplösningen av ton sill sjukdom med CO2LT, många patienter föredrar CO2LT över tonsillektomi när informeras om deras alternativ. Denna preferens har konsekvent rapporterats prospektivt (före kirurgi) och retrospektivt (vid uppföljning)12. Vi anser därför att CO2LT fyller en lucka i behandlingsalternativ för tonsill-relaterad sjukdom, både från läkarna och patienternas perspektiv. Aktuella pågående studier bör ge ytterligare insikt i värdet av CO2LT hos vuxna med tonsill sjukdomar13.
Det finns en mängd olika tekniker och enheter tillgängliga för att utföra en tonsillotomy, var och en med sina egna potentiella för-och nackdelar. utnyttjade kirurgiska enheter förutom CO2-laser inkluderar microdebriders, coblators, kirurgisk sax, radiofrekvent ablations sonder, interstitiell termisk terapi instrument och Diodlasrar. Det finns inga avgörande bevis gynnar någon ett instrument över en annan för Tonsillotomi hos vuxna27. Microdebriders, coblators och co2-lasrar är bland de mest använda instrumenten för Tonsillotomi28. Rapporter om effektivitet, smärta och postoperativa komplikationer varierar, men aktuella bevis tyder på lika effekt av Tonsillotomi jämfört med tonsillektomi med mindre postoperativ smärta och komplikationer27,28, oberoende av metoden för Tonsillotomi.
Även om tonsill-kirurgi under lokalbedövning har beskrivits sedan årtionden, är det inte utförs ofta i nuvarande praxis16,29,30,31. Många otolaryngologer är obekväma med idén om tonsill kirurgi under lokalbedövning. Detta kan delvis bero på bristande erfarenhet av denna specifika form av tonsill kirurgi samt på grund av oro över luftvägarna och blödning kontroll30.
CO2LT har några tydliga logistiska fördelar. Först, med endast lokalbedövningsmedel undanrömer behovet av en anestesi team. För det andra kan operationen utföras i öppenvården och det finns inget behov av ett operationsrum. För det tredje, de kirurgiska instrument som används med CO2LT är icke-disponibel och endast laser penna måste steriliseras efter användning. Sterilisering av laser penna är ett enkelt förfarande för alla centrala sterila tjänster avdelning. Dessa faktorer leder alla till kostnadsminskningar. Å andra sidan kräver användning av en laser en specialiserad intervention rum som uppfyller de lokala laser säkerhetsstandarder.
Vi utesluter för närvarande patienter med en historia av peritonsillar abscess på grund av den inneboende risken hos de patienter av återkommande peritonsillar abscess (14%)32. Risken för recidiv är noll hos patienter efter tonsillektomi33. I Tonsillotomi, restvävnad kan leda till en upprepning av en abscess. Vi rekommenderar också att utesluta patienter på antikoagulantia eller med blödningsrubbningar från behandling med CO2LT. Även om vår erfarenhet är att blödande webbplatser lätt kan hanteras med CO2-laser, eller vid behov, med bipolär koagulation. Det faktum att patienten är medveten och inte intuberade kan komplicera per-operativ behandling av mer djupgående blödning på grund av minskad koagulation. Om det behövs, kan patienten föras under full anestesi och blödningen webbplats kan stoppas med diatermy eller ligering, liknande Postoperativ blödning efter tonsillektomi. I vår > 1000 patient erfarenhet har en sådan händelse aldrig inträffat. Vi uppskattar behovet av att använda bipolär koagulation under lokalbedövning att vara runt 2% av fallen.
Dessutom, från och med nu har vi aldrig haft att stoppa ett CO2LT fall tidigt på grund av en samarbetsvillig patient. Förresten en stark gag-reflex har lett till suboptimala laser-behandling av den nedre delen av tonsill. I dessa fall, skicka patienten hem med vår gag-reflex träningsprogram ledde till framgångsrik behandling av återstående tonsill vävnad under en efterföljande CO2LT förfarande. Det är viktigt att notera att dessa siffror och procedurmässiga egenskaper bygger på personlig erfarenhet av författarna på ett enda Center och bör utvärderas i ytterligare studier.
The authors have nothing to disclose.
Ingen.
Carpule syringe and local anesthetic (eg xylocaïne:adrenaline 1:80.000) | n/a | n/a | n/a |
CO2 Laser system | Lumenis | AcuPulse DUO CO2 laser | F125 CO2 Laser System |
Coagulation device | Erbe | Erbe ICC 80 Surgical Generator With Footswitch | n/a |
Laser safety goggles | Lumenis | Laservision goggles AX0000068 | n/a |
Operating chair | n/a | n/a | With possibilities for the patient to sit upright (eg opthalmic chair or dental chair) |
Operating room which meets the local laser-safety standards | n/a | n/a | n/a |
Suction device | TBH | TBH LN 100 or 2000 | Air suction and filtration device |
Surgical masks | 3M | 3M 7502 mask with 2138 P3 filters | n/a |
wooden tongue depressor | n/a | n/a | Do not use metal tongue depressors |