O objetivo deste protocolo é descrever o uso da modulação da temperatura do esôfago para neutralizar a lesão térmica esofágica da ablação atrial esquerda para o tratamento da fibrilação atrial.
A ablação do átrio esquerdo utilizando radiofrequência (RF) ou energia criotérmica é um tratamento eficaz para fibrilação atrial (AF) e é o tipo mais freqüente de procedimento de ablação cardíaca realizado. Embora geralmente seguro, a lesão colateral nas estruturas circundantes, particularmente o esôfago, continua a ser uma preocupação. O resfriamento ou aquecimento do esôfago para neutralizar o calor da ablação rf, ou o frio da crioablação, é um método que é usado para reduzir lesões térmicas do esôfago, e há dados crescentes para apoiar essa abordagem. Este protocolo descreve o uso de um dispositivo de gerenciamento de temperatura esofágica comercialmente disponível para resfriar ou aquecer o esôfago para reduzir a lesão esofágica durante a ablação atrial esquerda. O dispositivo de gerenciamento de temperatura é alimentado por trocadores de calor padrão da manta de água, e tem a forma de uma sonda orogástrica padrão colocada para sucção gástrica e descompressão. A água circula pelo dispositivo em um circuito de circuito de circuito fechado, transferindo calor através das paredes de silicone do dispositivo, através da parede esofágica. A colocação do dispositivo é análoga à colocação de uma sonda orogástrica típica, e a temperatura é ajustada através do console externo do trocador de calor.
A ablação atrial esquerda para a realização do isolamento da veia pulmonar (ViS) é cada vez mais utilizada para o tratamento da fibrilação atrial1. A obtenção de PVI pode ser alcançada com energia de radiofrequência (RF) para queimar tecido atrial ou com aplicação direta de energia criotérmica; no entanto, os danos colaterais às estruturas circundantes permanecem um risco com qualquer método, sendo a lesão esofágica uma das mais graves2,3,4. A lesão esofágica mais extrema, a fístula atrioesofágica (AEF), permanece desafiadora para prevenir e diagnosticar, e carrega uma mortalidade muito alta5,6.
Uma série de técnicas têm sido utilizadas para reduzir o risco de AEF, incluindo a redução da energia aplicada em regiões vulneráveis, o monitoramento da temperatura do esôfago luminal (LET), o desvio do esôfago durante a ablação e o resfriamento ou aquecimento do esôfago7. Contrariar diretamente a energia térmica fornecida ao esôfago, principalmente pelo resfriamento contra o aquecimento RF, tem sido utilizado em uma variedade de formatos88,9,,10,,11,,12,,13,,14,,15,,16. Uma vantagem para o resfriamento durante a ablação ou aquecimento rf durante a crioablação é que uma abordagem preventiva para a lesão é tomada, em contraste com o monitoramento da temperatura, que envolve uma abordagem reativa (parar a ablação quando a temperatura sobe). A abordagem reativa, embora frequentemente utilizada, pode ser de eficácia limitada17, com uma revisão recente observando que atualmente disponíveis sondas discretas de sensores, sejam elas simples ou múltiplas, não parecem reduzir significativamente as taxas de lesões7. O resfriamento ou aquecimento também evita a necessidade de pausas processuais e manipulação de dispositivos necessárias com técnicas de desvio esofágico, que foram relatadas como causadores de trauma esôfago e envolvem dificuldades no uso18,19. Uma metanálise recente do resfriamento esofágico com o objetivo de proteger o esôfago durante a ablação rf encontrou uma redução de 61% na formação de lesões de alto grau em um total de 494 pacientes20. Um estudo recente randomizado-controlado encontrou uma redução estatisticamente significativa de 83% nas lesões até o dia, endoscopicamente identificadas, ao utilizar um dispositivo de resfriamento dedicado em comparação com o monitoramento let padrão21.
O objetivo deste protocolo é demonstrar o uso de resfriamento ou aquecimento esofágico durante a radiofrequência atrial esquerda ou crio-ablação usando um dispositivo de controle de temperatura esofágica(Figura 1).
A modificação do procedimento de colocação pode ser necessária ao abater o tubo de saída de água, aumentando a rigidez do dispositivo de troca de calor durante a colocação. A identificação de qual tubo de conexão é o fluxo de água pode ser realizada amassando qualquer tubo e examinando para ver o que faz com que o dispositivo endureça, e o que faz com que o dispositivo amoleça. Afinar o tubo de entrada diminuirá o fluxo de entrada de água e suavizará o dispositivo, amassando a saída aumentará a pressão da água e endurecerá-a.
As limitações deste método de modulação da temperatura esofágica para neutralizar lesões térmicas da ablação atrial esquerda incluem a limitação inerente de transferência de calor de qualquer tecnologia. Embora a modulação da temperatura do corpo inteiro possa ser alcançada com a troca de calor esofágico, ainda há o potencial para superar essa capacidade de transferência de calor se a energia suficiente for utilizada na ablação. Como tal, mudanças dos parâmetros de ablação padrão não são recomendadas, e a técnica usual de ablação deve ser mantida. Em geral, o dispositivo é utilizado em pacientes endotracheally entubados; no entanto, vários locais utilizam esse protocolo em pacientes sedação consciente sem dificuldade22. Finalmente, ainda há alguma incerteza quanto aos fatores necessários para a formação da fístula, e aspectos além da troca de energia podem estar envolvidos.
O uso de modulação direta da temperatura do esôfago para prevenir lesões no esôfago durante a ablação atrial tem sido usado de várias formas ao longo dos últimos anos. O uso mais comum tem sido no resfriamento durante a ablação rf, utilizando dispositivos de balão ou instilação direta de fluido frio8,,9,,10,,11,,12,,13,,14,,15. O uso mais recente se concentrou no aquecimento para combater a lesão criotérmica durante a crioablação23,24,25,26. O uso de um dispositivo dedicado de transferência de calor esofágico, como descrito neste protocolo, oferece a vantagem de direcionar temperaturas específicas no esôfago, evitando os riscos significativos e a carga de trabalho logística da instilação direta de líquido livre no trato GI.
As aplicações futuras deste método incluem a alavancagem dos efeitos proteanos conhecidos da modulação da temperatura do paciente, em particular a redução da temperatura27,28. Dado os efeitos protetores bem descritos da hipotermia nos neurônios feridos, uma aplicação adicional pode envolver a redução da disfunção cognitiva pós-operatória29,30,31,32. Dados recentes na literatura de queimaduras que revisam 2.495 pacientes destacam a importância do resfriamento da lesão térmica na redução da profundidade de queimaduras, enxerto e requisitos operacionais, observando que os mecanismos envolvem mais do que apenas dissipação do calor, mas também a alteração do comportamento celular através da diminuição da liberação de lactato e histamina, estabilização dos níveis de trombocano e prostagonina, e inibição da atividade de kallikrein33. Se mecanismos semelhantes de ação estiverem envolvidos no esôfago, benefícios adicionais às estruturas circundantes podem ser antecipados. Achados preliminares e dados anedóticos sugerem que os efeitos anti-inflamatórios do resfriamento podem reduzir o tamanho do infarto após certos subconjuntos de lesão miocárdica, disfunção renal após o transplante, a ocorrência de pericardite pós-operatória e a taxa de gastroparesis pós-procedimento34,35,36,37.
As etapas críticas incluem garantir (a) a colocação adequada do dispositivo de transferência de calor (b) ponto de partida adequado da temperatura da água e (c) circulação contínua de água através do dispositivo de transferência de calor. A colocação adequada do dispositivo é prontamente confirmada com fluoroscopia, com especial atenção para a região epigástrica perto de onde se espera que a ponta do dispositivo de troca de calor termine. A temperatura da água é facilmente ajustada no console do trocador de calor, tendo em mente que até 7-10 min pode ser necessário para que a água circulante atinja a temperatura de ponto de partida a partir da temperatura inicial. A circulação contínua de água é necessária para que o dispositivo transfira adequadamente o calor. A circulação da água pode ser confirmada pela visualização da roda de pás giratória de fluxo de água presente em alguns modelos de trocadores de calor. Em modelos de trocadores de calor que não possuem uma roda de remo de fluxo de água, um alarme acionará quando o fluxo estiver obstruído. Uma causa potencial de obstrução do fluxo de água é a colocação inadequada do dispositivo de troca de calor (se colocado muito fundo, causando dobra/dobra do tubo no estômago distal, ou em casos mais raros, se permitido enrolar e dobrar no orofaringe ou esôfago proximal durante a colocação). A solução de problemas neste caso envolve uma visualização simples fluoroscopia para determinar o nível de colocação e ajuste conforme necessário.
The authors have nothing to disclose.
Nenhum
Cincinnati SubZero Blanketrol II | Gentherm | n/a | Compatible heat-exchanger with the ECD02 |
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EnsoETM | Attune Medical | ECD01 | Device compatible with Gaymar/Stryker Medi-Therm III and Stryker Altrix Precision Temperature Management System |
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Stryker Altrix Precision Temperature Management System | Stryker | n/a | Compatible heat-exchanger with the ECD01 |
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