Målet med detta protokoll är att beskriva användningen av matstrupstemperaturmodulering för att motverka matstrupen termisk skada från vänster förmaksflimmer för behandling av förmaksflimmer.
Ablation av vänster atrium med antingen radiofrekvens (RF) eller cryothermal energi är en effektiv behandling för förmaksflimmer (AF) och är den vanligaste typen av hjärt ablation förfarande utförs. Även om det i allmänhet är säkert, är säkerheter skada på omgivande strukturer, särskilt matstrupen, fortfarande ett problem. Kylning eller uppvärmning av matstrupen för att motverka värmen från RF ablation, eller kylan från kryoablation, är en metod som används för att minska termisk matstrupsskada, och det finns ökande data för att stödja detta tillvägagångssätt. Detta protokoll beskriver användningen av en kommersiellt tillgänglig matstrupen temperaturhanteringsanordning för att kyla eller värma matstrupen för att minska matstrupen skada under vänster förmaksning ablation. Temperaturhanteringsenheten drivs av vanliga vattenfiltvärmeväxlare och är formad som ett vanligt orogasrör placerat för magsugning och dekompression. Vatten cirkulerar genom enheten i en sluten krets, överföra värme över silikonväggarna i enheten, genom matstrupen väggen. Placeringen av enheten är jämförbar med placeringen av ett typiskt orogastric rör, och temperaturen justeras via den externa värmeväxlarkonsolen.
Vänster förmaksflimmer ablation för att utföra pulmonell venisolering (PVI) används alltmer för behandling av förmaksflimmer1. Uppnåendet av PVI kan uppnås med radiofrekvent (RF) energi för att bränna density vävnad eller med direkt tillämpning av cryothermal energi; Indirekta skador på omgivande strukturer är dock fortfarande en risk med endera metoden, med matstrupsskada är en av de allvarligaste2,3,4. Den mest extrema matstrupen skada, atrioesophageal fistel (AEF), är fortfarande utmanande att förebygga och diagnostisera, och bär en mycket hög dödlighet5,6.
Ett antal tekniker har utnyttjats för att minska risken för AEF, inklusive att minska den ström som tillämpas på utsatta regioner, övervaka luminal matstrupstemperatur (LET), avvika matstrupen under ablation, och kyla eller värma matstrupen7. Direkt motverka termisk energi levereras till matstrupen, främst genom kylning mot RF uppvärmning, har använts i en mängd olika format8,9,10,11,12,13,14,15,16. En fördel med kylning under RF ablation eller uppvärmning under kryoablation är att en förebyggande inställning till skada vidtas, i motsats till temperaturövervakning, vilket innebär en reaktiv inflygning (stoppa ablation när temperaturen stiger). Den reaktiva metoden, även om den ofta används, kan vara av begränsad effekt17, med en nyligen genomförd översyn notera att för närvarande tillgängliga diskreta sensor sonder, vare sig singel eller flera, verkar inte avsevärt minska skadefrekvensen7. Kylning eller uppvärmning undviker också behovet av procedurpauser och enhetsmanipulering som krävs med esofagusavvikelsetekniker, som har rapporterats orsaka matstrupstrauma och innebär svårigheter vid användning18,,19. En nyligen meta-analys av matstrupen kylning för att skydda matstrupen under RF ablation fann en 61% minskning av höggradig lesion bildning i totalt 494 patienter20. En nyligen randomiserad kontrollerad studie fann en statistiskt signifikant 83% minskning av endoscopically identifierade skador när du använder en särskild kylanordning jämfört med standard LET övervakning21.
Målet med detta protokoll är att visa användningen av esofagus kylning eller uppvärmning under vänster density radiofrekvens eller cryo-ablation med hjälp av en matstrupstemperaturhanteringsanordning (figur 1).
Det kan vara nödvändigt att ändra placeringsproceduren genom att pressa utflödesröret för vatten, vilket ökar värmeutbytesanordningens styvhet under placeringen. Identifieringen av vilket anslutningsrör som är vattenutflöde kan utföras genom att antingen slangen pressas och undersöka vilka som gör att enheten stelnar och som gör att enheten mjuknar. Genom att pressa inloppsröret minskar vatteninloppsflödet och mjukgör enheten, vilket pressar utloppet ökar tillbakatrycket på vattnet och förstyver det.
Begränsningar av denna metod för matstrupstemperaturmodulering för att motverka termisk skada från vänster förmaksning sablation inkluderar den inneboende värmeöverföringsbegränsningen av all teknik. Även om helkroppstemperaturmodulering kan uppnås med matstrupsvärmeutbyte, finns det fortfarande potential att övervinna denna värmeöverföringskapacitet om tillräcklig energi används vid ablation. Som sådan rekommenderas inte ändringar från standardablationsparametrar, och vanlig ablationsteknik bör bibehållas. I allmänhet används enheten hos patienter som är endotracheally intubated; emellertid, ett antal platser använder detta protokoll hos patienter under medveten sedering utan svårighet22. Slutligen finns det fortfarande en viss osäkerhet om de faktorer som krävs för fistelbildning, och aspekter utöver energiutbyte kan vara inblandade.
Användningen av direkt matstrupstemperaturmodulering för att förhindra matstrupsskada under förmaksflimmer ablation har använts i olika former under de senaste åren. Den vanligaste användningen har varit vid kylning under RF ablation, med hjälp av antingen ballongenheter eller direkt instillation av kall vätska8,,9,,10,11,12,13,14,15. Nyare användning har fokuserat på uppvärmning för att motverka kryannanmala skador under kryoablation23,24,2525,26. Användning av en särskild matstrupsvärmeöverföringsenhet som beskrivs i detta protokoll ger fördelen av att rikta specifika temperaturer i matstrupen samtidigt som man undviker de betydande riskerna och den logistiska arbetsbelastningen för direkt instillation av fri vätska i mag-tarmkanalen.
Framtida tillämpningar av denna metod inkluderar hävstångseffekten av de kända proteaneffekterna av patienttemperaturmodulering, särskilt temperatursänkning27,28. Med tanke på de väl beskrivna skyddande effekterna av hypotermi på skadade nervceller, en ytterligare ansökan kan innebära minskning av postoperativ kognitiv dysfunktion29,30,31,32. Färska uppgifter i bränna litteraturen över 2.495 patienter belysa vikten av kylning termisk skada för att minska brännskada, ympning och operativa krav, notera att mekanismerna innebär mer än bara avledning av värme, men också förändringen av cellulära beteende genom att minska frisättningen av laktat och histamin, stabilisera trombokrin och prostaglandin nivåer, och hämma kallikrein aktivitet33. Om liknande verkningsmekanismer är inblandade i matstrupen kan ytterligare fördelar för omgivande strukturer förväntas. Preliminära resultat och anekdotiska data tyder på att de antiinflammatoriska effekterna av kylning kan minska infarct storlek efter vissa undergrupper av hjärtinfarkt skada, njurmedicinska dysfunktion efter transplantation, förekomsten av postoperativa hjärtsäcksinflammation, och graden av efterbehandling gastroparesis34,35,36,37.
Kritiska steg är att säkerställa (a) korrekt placering av värmeöverföringsanordningen (b) korrekt börstpunkt för vattentemperatur och (c) kontinuerlig vattencirkulation genom värmeöverföringsanordningen. Korrekt placering av enheten bekräftas lätt med fluoroskopi, med särskild uppmärksamhet mot epigastriska regionen nära där spetsen på värmeutbytesanordningen förväntas avslutas. Vattentemperaturen justeras enkelt på värmeväxlarkonsolen, med tanke på att upp till 7–10 min kan behövas för att det cirkulerande vattnet ska uppnå börstemperaturen från starttemperaturen. Kontinuerlig vattencirkulation är nödvändig för att enheten ska kunna överföra värme på rätt sätt. Vattencirkulationen kan bekräftas genom visualisering av det snurrande vattenflödespaddlehjulet som finns på vissa värmeväxlarmodeller. På värmeväxlarmodeller som saknar ett vattenflödespaddlehjul utlöses ett larm när flödet blockeras. En potentiell orsak till vattenflödeshinder är felaktig placering av värmeutbytesanordningen (om den placeras för djup, vilket orsakar böjning/kinking av röret i den distala magen, eller i ovanligare fall, om det tillåts att linda upp och böja i svalget eller proximala matstrupen under placeringen). Felsökning i det här fallet innebär en enkel visualisering under fluoroskopi för att bestämma placeringsnivå och justera efter behov.
The authors have nothing to disclose.
Ingen
Cincinnati SubZero Blanketrol II | Gentherm | n/a | Compatible heat-exchanger with the ECD02 |
Cincinnati SubZero Blanketrol III | Gentherm | n/a | Compatible heat-exchanger with the ECD02 |
EnsoETM | Attune Medical | ECD01 | Device compatible with Gaymar/Stryker Medi-Therm III and Stryker Altrix Precision Temperature Management System |
EnsoETM | Attune Medical | ECD02 | Device compatible with Cincinnati SubZero Blanketrol II and Cincinnati SubZero Blanketrol III |
Gaymar/Stryker Medi-Therm III | Stryker | n/a | Compatible heat-exchanger with the ECD01 |
Stryker Altrix Precision Temperature Management System | Stryker | n/a | Compatible heat-exchanger with the ECD01 |
Water-soluble lubricant | Various | n/a | Standard water-soluble lubricant used to ease insertion of tubes, catheters, and digits |