Målet med denne protokol er at beskrive brugen af esophageal temperatur modulering til at modvirke esophageal termisk skade fra venstre atrieablation til behandling af atrieflimren.
Ablation af venstre atrium ved hjælp af enten radiofrekvens (RF) eller krysomale energi er en effektiv behandling for atrieflimren (AF) og er den hyppigste form for hjerteablation procedure udført. Selv om det generelt er sikkert, er der fortsat et problem med følgeskader på de omkringliggende strukturer, især spiserøret. Køling eller opvarmning af spiserøret for at modvirke varmen fra RF ablation, eller kulden fra kryoablation, er en metode, der bruges til at reducere termisk esophageal skade, og der er stigende data til støtte for denne tilgang. Denne protokol beskriver brugen af en kommercielt tilgængelig esophageal temperatur management enhed til at køle eller varme spiserøret for at reducere esophageal skade under venstre atrieablation. Temperaturstyringsenheden drives af standard varmevekslere med vandtæppe og er formet som et standard orogastrisk rør, der er placeret til gastrisk sugning og dekompression. Vand cirkulerer gennem enheden i en lukket kredsløb, overføre varme over silikone vægge af enheden, gennem esophageal væggen. Placeringen af enheden svarer til placeringen af et typisk orogastrisk rør, og temperaturen justeres via den eksterne varmevekslerkonsol.
Venstre atrieablation til at udføre lungeveneisolation (PVI) er i stigende grad anvendes til behandling af atrieflimren1. Opnåelsen af PVI kan opnås med radiofrekvens (RF) energi til at brænde atrievæv eller med direkte anvendelse af kryoterm energi; Følgeskader på de omgivende strukturer er dog fortsat en risiko med begge metoder, idet skade i spiserøret er en af de alvorligste2,3,4. Den mest ekstreme esophageal skade, atrioesophageal fistel (AEF), er fortsat udfordrende at forebygge og diagnosticere, og bærer en meget høj dødelighed5,6.
En række teknikker er blevet anvendt til at reducere risikoen for AEF, herunder reducere magt anvendes til sårbare regioner, overvågning luminal esophageal temperatur (LET), afvige spiserøret under ablation, og køling eller opvarmning af spiserøret7. Direkte imødegå den termiske energi leveret til spiserøret, primært ved afkøling mod RF opvarmning, er blevet brugt i en række forskellige formater8,9,10,11,12,13,14,15,16. En fordel ved afkøling under RF ablation eller opvarmning under kryoablation er, at en forebyggende tilgang til skade er truffet, i modsætning til temperaturovervågning, som indebærer en reaktiv tilgang (stoppe ablation, når temperaturen stiger). Den reaktive tilgang, selv om den ofte anvendes, kan være af begrænset effekt17, med en nylig gennemgang bemærke, at øjeblikket tilgængelige diskrete sensor sonder, uanset om enkelt eller multiplum, synes ikke at reducere skadesatser7. Køling eller opvarmning undgår også behovet for proceduremæssige pauser og enhed manipulation kræves med esophageal afvigelse teknikker, som er blevet rapporteret til at forårsage esophageal traumer og involverer vanskeligheder i brug18,19. En nylig meta-analyse af esophageal køling med henblik på at beskytte spiserøret under RF ablation fundet en 61% reduktion i høj kvalitet læsiondannelse i alt 494 patienter20. Et nyligt randomiseret-kontrolleret forsøg fandt en statistisk signifikant 83% reduktion i endoskopisk identificerede læsioner, når du bruger en dedikeret køleanordning sammenlignet med standard LET overvågning21.
Målet med denne protokol er at påvise brugen af esophageal køling eller opvarmning under venstre atrieradiofrekvens eller kryo-ablation ved hjælp af en esophageal temperatur management enhed (Figur 1).
Ændring af anbringelsesproceduren kan være nødvendig ved at krympe vandudstrømningsrøret, hvilket øger varmeudskiftningsanordningens stivhed under placering. Identifikationen af, hvilket tilslutningsrør der er vandudstrømning, kan udføres ved at presse begge rør og undersøge, hvilke årsager enheden skal stivne, og hvilke der får enheden til at blødgøre. Hvis indløbsrøret krympes, vil vandindløbsflowet mindskes, og enheden blødgøres, og udtagningen vil øge vandmodtrykket og stivne den.
Begrænsninger af denne metode til esophageal temperatur modulering at modvirke termisk skade fra venstre atrieablation omfatter den iboende varme-overførsel begrænsning af enhver teknologi. Selv om hele kroppen temperatur modulering kan opnås med esophageal varmeudveksling, er der stadig potentiale til at overvinde denne varmeoverførselskapacitet, hvis tilstrækkelig energi udnyttes i ablation. Som sådan anbefales ændringer fra standardablationsparametre ikke, og den sædvanlige ablationsteknik bør opretholdes. Generelt anvendes enheden til patienter, der er endotracheally intuberet; men, en række steder udnytte denne protokol hos patienter under bevidst sedation uden problemer22. Endelig er der stadig en vis usikkerhed med hensyn til de faktorer, der er nødvendige for fisteldannelse, og aspekter ud over energiudveksling kan være involveret.
Brugen af direkte esophageal temperatur graduering for at forhindre esophageal skade under atrieablation har været anvendt i forskellige former i løbet af de sidste mange år. Den mest almindelige anvendelse har været i køling under RF ablation, ved hjælp af enten ballon enheder eller direkte inddrypning af kold væske8,9,10,11,12,13,14,15. Den seneste anvendelse har fokuseret på opvarmning for at modvirke kryotermskade under kryoablation23,24,25,26. Brug af en dedikeret esophageal varmeoverførselsenhed som beskrevet i denne protokol giver den fordel, at den målrettes mod specifikke temperaturer i spiserøret og samtidig undgår de betydelige risici og den logistiske arbejdsbyrde ved direkte inddrypning af fri væske i mave-tarmkanalen.
Fremtidige anvendelser af denne metode omfatter gearing af de kendte protean effekter af patientens temperatur modulering, især temperaturreduktion27,28. I betragtning af de velbeskrevne beskyttende virkninger af hypotermi på skadede neuroner, en yderligere anvendelse kan indebære en reduktion af post-operative kognitiv dysfunktion29,30,31,32. Nylige data i brænde litteratur gennemgå 2.495 patienter fremhæve betydningen af køling termisk skade i at reducere brænde dybde, podning, og operative krav, bemærke, at mekanismerne indebærer mere end blot spredning af varme, men også ændring af cellulære adfærd gennem faldende frigivelse af laktat og histamin, stabilisere tromboxan og prostaglandin niveauer, og hæmme kallikrein aktivitet33. Hvis lignende virkningsmekanismer er involveret i spiserøret, yderligere fordele for de omkringliggende strukturer kan forventes. Foreløbige resultater og anekdotiske data tyder på, at de antiinflammatoriske virkninger af køling kan reducere infarktstørrelse efter visse undersæt af myokardieskade, nyredysfunktion efter transplantation, forekomsten af postoperativ pericarditis og hastigheden af gastroparese efter proceduren34,35,36,37.
Kritiske trin omfatter sikring (a) korrekt placering af varmeoverførselsenheden (b) korrekt vandtemperatursetpunkt og (c) kontinuerlig vandcirkulation gennem varmeoverførselsenheden. Korrekt placering af enheden er let bekræftet med fluoroskopi, med særlig vægt på det epigastriske område i nærheden af, hvor spidsen af varmevekslen enhed forventes at opsige. Vandtemperaturen kan nemt justeres på varmevekslerkonsollen, idet der skal tages hensyn til, at der kan være behov for op til 7-10 min, for at det cirkulerende vand kan nå setpunktstemperaturen fra starttemperaturen. Kontinuerlig vandcirkulation er nødvendig for, at enheden kan overføre varme korrekt. Vand cirkulation kan bekræftes ved visualisering af spinning vand-flow pagaj hjul til stede på nogle varmeveksler modeller. På varmeveksler modeller, der mangler en vand-flow pagaj hjul, vil en alarm udløse, når strømmen er blokeret. En potentiel årsag til vandflow obstruktion er forkert placering af varmeveksleren (hvis placeret for dybt, forårsager bøjning / kinking af røret i den distale mave, eller i sjældnere tilfælde, hvis det er tilladt at spole op og bøje i oropharynx eller proksimale spiserøret under placering). Fejlfinding i dette tilfælde indebærer en simpel visualisering under fluoroskopi for at bestemme placeringsniveau og justere efter behov.
The authors have nothing to disclose.
Ingen
Cincinnati SubZero Blanketrol II | Gentherm | n/a | Compatible heat-exchanger with the ECD02 |
Cincinnati SubZero Blanketrol III | Gentherm | n/a | Compatible heat-exchanger with the ECD02 |
EnsoETM | Attune Medical | ECD01 | Device compatible with Gaymar/Stryker Medi-Therm III and Stryker Altrix Precision Temperature Management System |
EnsoETM | Attune Medical | ECD02 | Device compatible with Cincinnati SubZero Blanketrol II and Cincinnati SubZero Blanketrol III |
Gaymar/Stryker Medi-Therm III | Stryker | n/a | Compatible heat-exchanger with the ECD01 |
Stryker Altrix Precision Temperature Management System | Stryker | n/a | Compatible heat-exchanger with the ECD01 |
Water-soluble lubricant | Various | n/a | Standard water-soluble lubricant used to ease insertion of tubes, catheters, and digits |