Le but de ce protocole est de décrire l’utilisation de la modulation de température oesophagienne pour contrecarrer les dommages thermiques oesophagaux de l’ablation auriculaire gauche pour le traitement de la fibrillation auriculaire.
L’ablation de l’oreillette gauche utilisant la radiofréquence (RF) ou l’énergie cryothermale est un traitement efficace pour la fibrillation auriculaire (AF) et est le type le plus fréquent de procédure d’ablation cardiaque effectuée. Bien que généralement sûr, les dommages collatéraux aux structures environnantes, en particulier l’œsophage, demeurent une préoccupation. Le refroidissement ou le réchauffement de l’œsophage pour contrer la chaleur de l’ablation RF, ou le froid de la cryoablation, est une méthode qui est utilisée pour réduire les dommages thermiques oesophagien, et il ya des données croissantes à l’appui de cette approche. Ce protocole décrit l’utilisation d’un dispositif de gestion de la température oesophagienne disponible dans le commerce pour refroidir ou réchauffer l’œsophage pour réduire les dommages oesophagien pendant l’ablation atrial gauche. Le dispositif de gestion de la température est alimenté par des échangeurs de chaleur standard de couverture d’eau, et est formé comme un tube orogastricrique standard placé pour l’aspiration gastrique et la décompression. L’eau circule à travers l’appareil dans un circuit en boucle fermée, transférant la chaleur à travers les parois en silicone de l’appareil, à travers la paroi oesophagienne. Le placement de l’appareil est analogue au placement d’un tube orogastricrique typique, et la température est ajustée via la console externe d’échange de chaleur.
L’ablation auriculaire gauche pour effectuer l’isolement pulmonaire de veine (PVI) est de plus en plus employée pour le traitement de la fibrillation auriculaire1. La réalisation de l’ICP peut être réalisée avec l’énergie de radiofréquence (RF) pour brûler le tissu atrial ou avec l’application directe de l’énergie cryothermale ; cependant, les dommages collatéraux aux structures environnantes restent un risque avec l’une ou l’autre méthode, avec des dommages oesophagien étant l’un des plus graves2,3,4. La blessure oesophagienne la plus extrême, la fistule atrioesophagienne (AEF), reste difficile à prévenir et à diagnostiquer, et porte une mortalité très élevée5,6.
Un certain nombre de techniques ont été utilisées pour réduire le risque d’AEF, y compris la réduction de la puissance appliquée aux régions vulnérables, la surveillance de la température œsophagienne lumineuse (LET), la déviation de l’œsophage pendant l’ablation, et le refroidissement ou le réchauffement de l’œsophage7. Contrer directement l’énergie thermique fournie à l’œsophage, principalement en se refroidissant contre le chauffage RF, a été utilisé dans une variété de formats8,9,10,11,12,13,14,15,16. Un avantage pour le refroidissement pendant l’ablation ou le réchauffement de RF pendant la cryoablation est qu’une approche préventive des dommages est prise, contrairement à la surveillance de la température, qui implique une approche réactive (arrêt de l’ablation lorsque la température augmente). L’approche réactive, bien que souvent utilisée, peut être d’une efficacité limitée17, avec un examen récent notant que les sondes de capteurs discrets actuellement disponibles, qu’elles soient simples ou multiples, ne semblent pas réduire considérablement les taux de blessures7. Le refroidissement ou le réchauffement évite également la nécessité de pauses procédurales et de manipulation de dispositifs exigées avec des techniques de déviation oesophagienne, qui ont été rapportées pour causer des traumatismes oesophagien et impliquent des difficultés dans l’utilisation18,19. Une méta-analyse récente du refroidissement oesophagien dans le but de protéger l’œsophage pendant l’ablation RF a trouvé une réduction de 61% dans la formation de lésion de haute qualité dans un total de 494 patients20. Un essai randomisé récent a trouvé une réduction statistiquement significative de 83% des lésions identifiées endoscopically lors de l’utilisation d’un dispositif de refroidissement dédié par rapport à la surveillance STANDARD LET21.
L’objectif de ce protocole est de démontrer l’utilisation de refroidissement ou de réchauffement oesophagien pendant la radiofréquence auriculaire gauche ou la cryo-ablation à l’aide d’un dispositif de gestion de la température oesophagienne(figure 1).
La modification de la procédure de placement peut être nécessaire en sertissant le tube d’écoulement de l’eau, ce qui augmente la rigidité du dispositif d’échange de chaleur pendant le placement. L’identification de ce tube de connexion est sortie d’eau peut être effectuée en sertissant l’un ou l’autre tube et en examinant pour voir qui provoque le raidissement de l’appareil, et qui provoque l’appareil à ramollir. Le fait de faire grincer des dents le tube d’entrée diminuera l’écoulement des entrées d’eau et adoucira l’appareil, en sertissant la prise, augmentera la pression arrière de l’eau et la raidira.
Les limitations de cette méthode de modulation de température oesophagienne pour contrer les dommages thermiques de l’ablation auriculaire gauche incluent la limitation inhérente de transfert de chaleur de n’importe quelle technologie. Bien que la modulation de la température du corps entier puisse être réalisée avec l’échange de chaleur oesophagienne, il y a toujours le potentiel de surmonter cette capacité de transfert de chaleur si suffisamment d’énergie est utilisée dans l’ablation. En tant que tel, les changements par des paramètres d’ablation standard ne sont pas recommandés, et la technique habituelle d’ablation doit être maintenue. En général, l’appareil est utilisé chez les patients qui sont endotracheally intubated; cependant, un certain nombre de sites utilisent ce protocole chez les patients sous sédation consciente sans difficulté22. Enfin, il subsiste une certaine incertitude quant aux facteurs nécessaires à la formation des fistules, et des aspects au-delà de l’échange d’énergie peuvent être impliqués.
L’utilisation de la modulation directe de température oesophagienne pour empêcher des dommages oesophagien pendant l’ablation atrial a été employée sous diverses formes au cours des dernières années. L’utilisation la plus courante a été dans le refroidissement pendant l’ablation RF, en utilisant soit des dispositifs de ballon ou l’instillation directe du liquide froid8,9,10,11,12,13,14,15. L’utilisation plus récente a porté sur le réchauffement pour contrer les blessures cryothermales pendant la cryoablation23,24,25,26. L’utilisation d’un dispositif de transfert de chaleur oesophagien dédié tel que décrit dans ce protocole offre l’avantage de cibler des températures spécifiques dans l’œsophage tout en évitant les risques importants et la charge de travail logistique de l’instillation directe du liquide libre dans le tractus gastro-intestinal.
Les applications futures de cette méthode incluent l’effet de levier des effets protéitéens connus de la modulation de température du patient, en particulier la réduction de température27,28. Étant donné les effets protecteurs bien décrits de l’hypothermie sur les neurones blessés, une application supplémentaire peut impliquer la réduction du dysfonctionnement cognitif postopératoire29,30,31,32. Des données récentes dans la littérature de brûlure examinant 2 495 patients soulignent l’importance de refroidir les dommages thermiques dans la réduction de la profondeur de brûlure, de greffe, et des exigences opérationnelles, notant que les mécanismes impliquent plus que juste la dissipation de la chaleur, mais également l’altération du comportement cellulaire par la libération décroissante du lactate et de l’histamine, la stabilisation des niveaux de thromboxane et de prostaglandine, et inhibant l’activité de kallikrein33. Si des mécanismes d’action similaires sont impliqués dans l’œsophage, des avantages supplémentaires pour les structures environnantes pourraient être anticipés. Les résultats préliminaires et les données anecdotiques suggèrent que les effets anti-inflammatoires du refroidissement peuvent réduire la taille infarctus après certains sous-ensembles des dommages myocardiques, le dysfonctionnement rénal après la transplantation, l’occurrence de la péricardite postopératoire, et le taux de gastroparesis post-procédure34,35,36,37.
Les étapes critiques comprennent l’assurance (a) le placement approprié du dispositif de transfert de chaleur b) le point de régler approprié de la température de l’eau et c) la circulation continue de l’eau à travers le dispositif de transfert de chaleur. Le placement approprié de l’appareil est facilement confirmé avec la fluoroscopie, avec une attention particulière vers la région épigastrique près de l’endroit où la pointe du dispositif d’échange de chaleur devrait se terminer. La température de l’eau est facilement ajustée sur la console d’échangeur de chaleur, en gardant à l’esprit que jusqu’à 7 à 10 min peuvent être nécessaires pour que l’eau circulante atteigne la température du point fixe à partir de la température de départ. Une circulation continue de l’eau est nécessaire pour que l’appareil transfère correctement la chaleur. La circulation de l’eau peut être confirmée par la visualisation de la roue à pagaie à débit d’eau qui tourne sur certains modèles d’échangeurs de chaleur. Sur les modèles d’échangeurs de chaleur qui n’ont pas de roue à aubes à débit d’eau, une alarme se déclenche lorsque le débit est obstrué. Une cause potentielle d’obstruction à l’écoulement de l’eau est le mauvais placement du dispositif d’échange de chaleur (s’il est placé trop profond, provoquant la flexion/kinking du tube dans l’estomac distal, ou dans des cas plus rares, s’il est permis de s’enrouiller et de se plier dans l’oropharynx ou l’œsophage proximique pendant le placement). Le dépannage dans ce cas implique une visualisation simple sous la fluoroscopie pour déterminer le niveau de placement et l’ajustement au besoin.
The authors have nothing to disclose.
Aucun
Cincinnati SubZero Blanketrol II | Gentherm | n/a | Compatible heat-exchanger with the ECD02 |
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EnsoETM | Attune Medical | ECD01 | Device compatible with Gaymar/Stryker Medi-Therm III and Stryker Altrix Precision Temperature Management System |
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